CLÍNICA MÉDICA. Infectologia

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1 CLÍNICA MÉDICA Infectologia

2 Autoria e colaboração INFECTOLOGIA Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Atualização 2016 Durval Alex Gomes e Costa Assessoria didática Natália Varago Franchiosi

3 Apresentação O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos!

4 Índice Capítulo 1 - Pneumonia adquirida na comunidade Introdução e definições Etiologia Diagnóstico Tratamento Profilaxia Resumo...44 Capítulo 2 - Patogênese do HIV e AIDS Introdução Conhecendo o vírus Epidemiologia Patogênese Resumo Capítulo 3 - Infecção pelo HIV e AIDS Tipos de infecção HIV agudo síndrome do HIV agudo Diagnóstico Resumo...64 Capítulo 4 - Manifestações oportunistas na AIDS Doenças oportunistas Doenças oportunistas específicas Sistemas nervosos central e periférico Doenças pulmonares associadas ao HIV Doenças gastrintestinais associadas ao HIV Manifestações dermatológicas Lesões oculares associadas ao HIV Outros órgãos acometidos Resumo Capítulo 5 - Tratamento da AIDS Tratamento antirretroviral Síndrome de reconstituição imune HIV e transmissão vertical Profilaxias no HIV E a cura? Resumo Capítulo 6 - Hepatites virais Introdução Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E Em gestantes Resumo Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis Sífilis adquirida Cancro mole Uretrite gonocócica Linfogranuloma venéreo Donovanose Herpes genital Infecção pelo HPV Abordagem sindrômica Resumo Capítulo 8 - Infecção hospitalar Introdução Infecção do trato urinário Pneumonia hospitalar Infecção relacionada a cateteres venosos Resumo Capítulo 9 - Tuberculose Epidemiologia Fisiopatologia Apresentação clínica Procura de casos busca ativa Tratamento Efeitos colaterais Situações especiais Seguimento Prevenção Resumo Capítulo 10 - Hanseníase Introdução Histórico Agente etiológico Imunopatogenia e fatores genéticos Classificação Diagnóstico Tratamento Estados reacionais Prevenção e vigilância epidemiológica Hanseníase e gravidez Resumo Capítulo 11 - Paracoccidioidomicose Introdução Mecanismo de infecção Diagnóstico Tratamento Resumo...259

5 Capítulo 12 - Doença de Chagas Introdução Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença Fisiopatologia da infecção e formas clínicas Diagnóstico Tratamento Prevenção de novos casos Resumo Capítulo 13 - Dengue Etiologia Transmissão Epidemiologia Fisiopatogenia Quadro clínico e classificação Avaliação laboratorial e diagnóstico Tratamento Prevenção Outras arboviroses de importância crescente no Brasil Resumo Capítulo 14 - Ebola Introdução Conhecendo o vírus Período de transmissão Ciclo de ação e fisiopatologia Sinais e sintomas Diagnóstico Tratamento Profilaxia de novos casos e vacina Resumo Capítulo 15 - Infecção pelo vírus influenza pandêmico Introdução Histórico Patogênese e transmissão Quadro clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico diferencial Tratamento e quimioprofilaxia antiviral Indicações de internação hospitalar Resumo Capítulo 16 - Febre amarela Icterícias febris Epidemiologia Ciclo da doença e fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia Resumo Capítulo 17 - Malária Introdução Ciclo de vida e fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia e vacina Resumo Capítulo 18 - Leptospirose Introdução Ciclo de vida e fisiopatologia Quadro clínico e formas Diagnóstico Tratamento Profilaxia e medidas de controle Resumo Capítulo 19 - Febre tifoide Introdução Ciclo e transmissão Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia Resumo Capítulo 20 - Hepatoesplenomegalias crônicas Introdução Leishmaniose visceral Esquistossomose Resumo Capítulo 21 - Síndrome da mononucleose infecciosa Introdução Epidemiologia Virologia e fisiopatologia Manifestações clínicas Complicações Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 22 - Citomegalovírus Introdução Infecção aguda Infecção em AIDS Infecção em transplantados Infecção congênita Tratamento Resumo...390

6 Capítulo 23 - Toxoplasmose Introdução Etiologia e transmissão Imunocompetentes Imunossuprimidos Pacientes com AIDS Toxoplasmose ocular em imunocompetentes Toxoplasmose congênita Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 24 - Endocardite infecciosa Introdução Importância do agente etiológico Fisiopatologia e quadro clínico Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Complicações Indicações de profilaxia Resumo Capítulo 25 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Definição Fisiopatologia Apresentação clínica Etiologia Complicações e prognóstico Diagnóstico Tratamento Quimioprofilaxia das meningites bacterianas Imunização ativa Resumo Capítulo 26 - Neutropenia febril Introdução Causas Definições e epidemiologia Manifestações clínicas Investigação diagnóstica Classificação do episódio Estratificação de risco Tratamento Principais tópicos do capítulo Resumo Capítulo 27 - Sepse Introdução Manifestações clínicas Diagnóstico etiológico Tratamento Febre de origem indeterminada Resumo Capítulo 28 - Imunizações e terapia pós-exposição Introdução Mordeduras de animais domésticos Tétano acidental Raiva Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição Acidente com material biológico Calendário nacional de vacinação Resumo Capítulo 29 - Acidentes por animais peçonhentos Introdução Acidentes por serpentes Acidentes por aranhas Acidentes causados por escorpiões Acidentes causados por insetos Resumo Capítulo 30 - Parasitoses intestinais Introdução Helmintos Ancilostomíase Estrongiloidíase Toxocaríase Teníase e cisticercose Himenolepíase Enterobíase Tricuríase Protozoários Giardíase Cólera Resumo Capítulo 31 - Principais antimicrobianos Antibióticos Antifúngicos Antiparasitários Antivirais Resumo...578

7 Casos clínicos Questões Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS Cap. 5. Tratamento da AIDS Cap. 6. Hepatites virais Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis Cap. 8. Infecção hospitalar Cap. 9. Tuberculose Cap. 10. Hanseníase Cap. 11. Paracoccidioidomicose Cap. 12. Doença de Chagas Cap. 13. Dengue Cap. 14. Ebola Cap. 15. Infecção pelo vírus influenza pandêmico Cap. 16. Febre amarela Cap. 17. Malária Cap. 18. Leptospirose Cap. 19. Febre tifoide Cap. 20. Hepatoesplenomegalias crônicas Cap. 21. Síndrome da mononucleose infecciosa Cap. 22. Citomegalovírus Cap. 23. Toxoplasmose Cap. 24. Endocardite infecciosa Cap. 25. Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Cap. 26. Neutropenia febril Cap. 27. Sepse Cap. 28. Imunizações e terapia pós-exposição Cap. 29. Acidentes por animais peçonhentos Cap. 30. Parasitoses intestinais Cap. 31. Principais antimicrobianos Outros temas Comentários Cap. 1. Pneumonia adquirida na comunidade Cap. 2. Patogênese do HIV e AIDS Cap. 3. Infecção pelo HIV e AIDS Cap. 4. Manifestações oportunistas na AIDS Cap. 5. Tratamento da AIDS Cap. 6. Hepatites virais Cap. 7. Doenças sexualmente transmissíveis Cap. 8. Infecção hospitalar Cap. 9. Tuberculose Cap. 10. Hanseníase Cap. 11. Paracoccidioidomicose Cap. 12. Doença de Chagas Cap. 13. Dengue Cap. 14. Ebola Cap. 15. Infecção pelo vírus influenza pandêmico Cap. 16. Febre amarela Cap. 17. Malária Cap. 18. Leptospirose Cap. 19. Febre tifoide Cap. 20. Hepatoesplenomegalias crônicas Cap. 21. Síndrome da mononucleose infecciosa Cap. 22. Citomegalovírus Cap. 23. Toxoplasmose Cap. 24. Endocardite infecciosa Cap. 25. Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Cap. 26. Neutropenia febril Cap. 27. Sepse Cap. 28. Imunizações e terapia pós-exposição Cap. 29. Acidentes por animais peçonhentos Cap. 30. Parasitoses intestinais Cap. 31. Principais antimicrobianos Outros temas Referências bibliográficas

8 Durval A. G. Costa A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados optase por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica. 1 Pneumonia adquirida na comunidade

9 20 R3 CLÍNICA MÉDICA - INFECTOLOGIA 1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo. Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia normal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: - Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; - Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos; Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia) - Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; - Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo. Dica As 4 fases da pneumonia vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e resolução. Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)

10 Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ralcyon F. A. Teixeira Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari Neste capítulo, serão abordados os principais tipos de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), bem como os tratamentos indicados para cada uma delas. Dentre as DSTs abordadas, tem-se a sífilis, causada pelo Trep onema pallidum, cuja manifestação inicial é com um cancro duro, e seu tratamento é feito com penicilina benzatina. Outra doença presente neste capítulo é o cancro mole, que se apresenta como lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregulares, envolta por halo eritematoso, constituindo um importante diagnóstico diferencial com sífilis primária. Além dessas 2 causas de DSTs, o texto aborda outras, como a donovanose, o linfogranuloma venéreo e o herpes genital. Há um enfoque no tratamento sindrômico dessas doenças (síndrome da úlcera genital, síndrome do corrimento uretral e síndrome do corrimento vaginal), uma vez que a presença de DSTs aumenta o risco de infecção concomitante pelo HIV. 7 Doenças sexualmente transmissíveis

11 158 R3 CLÍNICA MÉDICA - INFECTOLOGIA B - Etiologia Doença produzida por bacilo Gram negativo denominado Haemophilus ducreyi. Importante O cancro mole apresentase como lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregulares, envolta por halo eritematoso e recoberta por exsudato necrótico e purulento. As lesões são dolorosas e têm odor fétido. Importante No caso do cancro mole, deve-se lembrar que as lesões têm aspecto mais raso e são muito dolorosas, com a base mole e irregular. Além disso, pode haver mais de 1 lesão, e existe cicatriz residual, o que não ocorre nasífilis. C - Achados clínicos Apresenta período de incubação curto, que varia de 3 a 5 dias, surgindo, posteriormente, lesão ulcerada de base mole, rasa, com bordas irregulares, envolta por halo eritematoso vivo e recoberta por exsudato necrótico e purulento. As lesões são dolorosas, geralmente múltiplas, com apresentação em número, formas e tamanhos variados, devido à sua característica de autoinoculação. A borda é irregular, apresentando contornos eritematoedematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido que, removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. Nos homens, as lesões localizam-se, principalmente, junto ao frênulo, sulco balanoprepucial, glande e face interna do prepúcio. Nas mulheres, acomete, preferencialmente, a região do fórnice vaginal e pequenos e grandes lábios. Em 30 a 50% dos casos, ocorre enfartamento ganglionar regional, formando o chamado bubão ; 2/3 destes evoluem com flutuação e fistulização, com drenagem de material purulento, caracteristicamente através de um único orifício. São unilaterais na maioria dos casos. As lesões não evoluem para cura espontânea e, geralmente, deixam pequena cicatriz após a cura. Figura 8 - Lesões genitais de cancro mole Figura 9 - Lesões de cancro mole em prepúcio e glande

12 CLÍNICA MÉDICA INFECTOLOGIA CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS

13 Casos Clínicos Infectologia Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Casos Clínicos R3 Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas SUS-BA - CLÍNICA MÉDICA 1. Uma mulher de 22 anos é internada em hospital de referência com quadro de tosse seca há 10 dias. Referiu febre de 38 C no período, quase diária, mialgia e dispneia. Nega tabagismo. Ao exame físico, estava febril, com Tax = 38,5 C, desidratada, FR = 28irpm, AR = MVBD, sem ruídos adventícios. Foi solicitado raio x de tórax, que evidenciou infiltrado intersticial bilateral. Leucograma = /mm 3 (75% de segmentados, 5% de bastões, 6% de eosinófilos). Gasometria arterial com ph = 7,46, po 2 = 68, pco 2 = 30, HCO 2 = 23, SatO 2 = 91%. Diante do quadro apresentado, indique: a) Duas possibilidades etiológicas que podem ser responsáveis pelo diagnóstico da paciente. b) Duas medidas de suporte clínico, não farmacológico, para a paciente. c) A opção terapêutica específica mais adequada, considerando a suspeita principal SUS-BA - CLÍNICA MÉDICA 2. Uma mulher de 23 anos, moradora de bairro de periferia em Salvador, deu entrada na Emergência com relato de cefaleia intensa, adinamia, artralgia difusa, mialgia intensa, 2 episódios de vômitos não borráceos e febre de 39 C há 5 dias. Nega sintomas respiratórios. Informa casos semelhantes no bairro onde mora e que sua irmã está com os mesmos sintomas há 2 dias. Ao exame físico, encontra-se lúcida e auto-orientada, PR = 100bpm, rítmico e cheio, PA = 110x80mmHg, FR = 24irpm, Tax = 39 C, extremidades quentes e coradas, bulhas regulares em 2 tempos, MVBD sem RA ou sinais de desconforto respiratório. A prova do laço foi negativa. Diante desse quadro, indique: a) A principal suspeita diagnóstica.

14 600 sic R3 infectologia os positivos, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis; membros inferiores = pulsos positivos, sem edema. O paciente apresenta, ainda, à inspeção, 2 sinais clínicos, um que ocorre na doença e outro induzido: d) Quais exames complementares se devem realizar para o diagnóstico? e) Qual é o tratamento? a) Qual é a alteração notada ao e xame físico? RESPOSTAS b) Qual é a suspeita diagnóstica inicial? Caso 1 a) Mycoplasma, Chlamydia e Legionella. Pneumonias por atípicos e tuberculose. b) Hidratação com soro fisiológico a 0,9% ou hidratação oral e oxigenoterapia. c) Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou quinolona respiratória (moxifloxacino ou levofloxacino) ou associação de betalactâmico e macrolídeo. R3 Casos Clínicos - Hb = 12,5g/dL; - Ht = 49%; leucócitos; plaquetas/mm 3 ; - TGO = 30, TGP = 36; - Bilirrubina total = 1mg/dL, ureia = 47mg/dL, creatinina = 1,3mg/dL. c) Qual é o diagnóstico diferencial? Caso 2 a) Dengue. b) Avalia a fragilidade capilar/lesão endotelial. c) Hidratação oral vigorosa em domicílio, uso de antitérmicos (indicando evitar Aspirina /AAS ) ou Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINHs). Orientação para observação de manifestações hemorrágicas espontâneas e outros sinais de alarme (dor abdominal, dispneia, síncope). Caso 3 a) Qualquer paciente com quadro de obstipação crônica com risco de dificuldade de manejo deve ter a investigação de doença de Chagas no Brasil, pelo alto risco de megacólon chagásico. Portanto, um dos exames iniciais nessa investigação deve ser a sorologia para doença de Chagas. Além da doença de Chagas, outros exames que podem estar alterados em uma paciente com obstipação crônica devem ser pedidos. A avaliação do perfil da tireoide é um deles, já que o hipotireoidismo é uma condição que leva a obstipação crônica.

15 Questões Infectologia Pneumonia adquirida na comunidade PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA 1. Durante um plantão noturno no pronto-socorro, você atende um rapaz de 23 anos com queixa de febre de até 39 C, tosse com secreção amarelada e dor torácica à direita. Ao exame físico, o paciente encontra-se em regular estado geral. Seguem os dados vitais: PA = 130x82mmHg, FC = 100bpm, T = 38,6 C e FR = 20irpm. O exame do tórax revela aumento do frêmito toracovocal, submacicez e estertores finos na base direita. A alternativa mais adequada para o tratamento domiciliar é: a) levofloxacino 500mg/d, por 7 dias b) levofloxacino 750mg/d, por 7 dias c) moxifloxacino 400mg/d, por 5 dias d) amoxicilina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias e) claritromicina 500mg/d, por 5 dias b) velamento em vidro fosco na radiografia de tórax c) elevação persistente da galactomanana d) detecção de hifas em escarro Tenho domínio do assunto Reler o comentário UFG - CLÍNICA MÉDICA 4. Leia reportagem a seguir: Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Infectologia - R3 Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMP - CLÍNICA MÉDICA 2. Um paciente de 23 anos, com quadro de tosse, expectoração amarelada, mialgia e febre, apresenta radiografia com consolidação na base direita. Para esse caso, assinale a alternativa incorreta: a) raio x não é frequentemente necessário no diagnóstico diferencial de pneumonia b) a identificação do agente etiológico é questionável, isto é, não é essencial na prática c) uma opção terapêutica para o caso seria doxiciclina 100mg VO cada 12 horas d) a hemocultura é um exame que não está indicado devido ao baixo rendimento e à grande chance de crescimento de bactéria que já é coberta no esquema empírico e) as principais etiologias para o quadro são vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e bactérias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFG - CLÍNICA MÉDICA 3. Qual é o sinal mais precoce de aspergilose em um paciente com neutropenia febril? a) sinal do halo na tomografia de tórax Caso esse paciente tivesse apresentado um quadro de tosse com secreção purulenta, febre e dor torácica antes de completar 48 horas de internação, o diagnóstico de pneumonia deveria considerado. Diante dessa hipótese, qual seria o antibiótico preconizado? a) claritromicina 500mg, de 12/12h b) cefepima 1g, de 12/12h

16 Comentários Infectologia Pneumonia adquirida na comunidade Questão 1. O caso descreve um padrão de pneumonia adquirida na comunidade em paciente jovem sem indicação de internação. A pressão está boa, não há sinais de sepse nem alteração de consciência, e o paciente é jovem (CURB 65 não fecha critérios de internação). Não há descrição de comorbidades que aumentem o risco de pneumonia atípica (idade abaixo de 18 anos, bronquite ou asma). Nesse tipo de paciente, o principal causador de pneumonia comunitária é o pneumococo (S. pneumoniae), e o tratamento indicado é com betalactâmico, como amoxicilina, na dose de 500mg a cada 8 horas. Tanto levofloxacino como claritromicina seriam usados se houvesse risco aumentado de atípicos, o que não se justifica a um jovem de 23 anos sem comorbidades descritas. Gabarito = D Questão 2. O exame radiológico é essencial no diagnóstico de pneumonia e no descarte de complicações como derrame pleural ou cavitações. Por isso, apesar de não ser obrigatório para o início do tratamento, é citado em todos os protocolos de tratamento de pneumonia da comunidade ou hospitalar como um critério importante para fechar o diagnóstico a alternativa a é a incorreta. A identificação do agente etiológico é muito importante, especialmente em pacientes que não respondem bem a terapias iniciais ou com complicações como diabetes, fibrose pulmonar etc. Porém, na prática, o tratamento é iniciado com a cobertura para a bactéria que mais causa pneumonia de comunidade (S. pneumoniae). Na maioria dos casos (80%), o tratamento tem êxito sem necessidade da cultura. A doxiciclina é uma tetraciclina de boa cobertura para o pneumococo e pode, sim, ser usada para o tratamento de pneumonia comunitária. Apesar da baixa sensibilidade (em torno de 23%) da hemocultura, sempre que possível é importante coletar, porque a especificidade é grande em caso de pneumonia (1 em cada 4 pacientes terá cultura positiva). Pensando em um jovem de 23 anos, a 1ª hipótese é sempre o pneumococo (S. pneumoniae). Os vírus são frequentes causadores (influenza, entre eles), e as bactérias que causam pneumonias de apresentação atípica aumentam nessa fase, sendo muito frequentes Moraxella (talvez a atípica mais frequente em jovens), Mycoplasma e Chlamydia. O Haemophilus influenzae é cada vez mais raro por conta da vacina HiB da infância, feita há 20 anos na rede pública. Mas ainda é possível haver tal infecção ainda nessa fase da vida. Gabarito = A Questão 3. A galactomanana é um exame de ELISA que detecta parte da parede do fungo filamentoso Aspergillus. Isso é um bom sinal quando é persistentemente aumentada, pois indica infecção que está no início. É importante saber que a galactomanana pode vir positiva em pacientes com uso de antifúngicos previamente, ou alguns antibióticos como piperacilina/tazobactam. Esse é o sinal mais precoce da infecção a melhor resposta é a c. As hifas no escarro não confirmam a infecção por Aspergillus, o sinal do halo ocorre após a infecção já ter causado lesão pulmonar, e o vidro fosco é mais característico de outra infecção por fungo, Pneumocystis jirovecii. Gabarito = C Questão 4. A claritromicina pode ser utilizada para tratar um paciente com infecção pulmonar por estreptococo, com a possibilidade de fazer, ainda, cobertura para bactérias atípicas. Desde que não se tenham passado mais de 48 horas de internação, o tratamento pode ser feito com espectro para essas bactérias, de comunidade. Após 48 horas de internação, deveria ser usada uma droga com espectro hospitalar, como a cefepima, da alternativa b, mas não na dose descrita; seria necessário dose maior. A cefuroxima é uma cefalosporina de 1ª geração que não trata adequadamente pneumonias, e a ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração com cobertura para Pseudomonas, que pode ser utilizada na suspeita de infecção por essa bactéria, não sendo aplicada a essa questão. Gabarito = A Questão 5. Trata-se de um caso de pneumonia bacteriana comunitária. Neste caso, diversos são os métodos que podem ser utilizados para determinar a necessidade de internação ou não. Uma das escalas mais conhecidas é a CURB-65: Infectologia - R3 Comentários