CÂNCER RENAL DIRETRIZES PARA A PRÁTICA CLÍNICA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 16 a 18 de dezembro de 2004

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2 AUTORIA: Antonio Carlos Lima Pompeo Antonio Carlos Pereira Martins Antonio Euclides Pereira de Souza Junior Armando dos Santos Abrantes Antônio Carlos Buzaid (*) Arnaldo de Castro Dubeux (*) Eric Roger Wroclawski Eduardo Franco Carvalhal (*) Fabrício Borges Carrerette Fernando Maluf Flavio Luis O. Hering (*) Gustavo Franco Carvalhal Jorge Sabaneeff José Cocisfran A. Milfont José Roberto Colombo Jr. (*) Marcus Vinicius Sadi Omar El Hayek Otávio Clark Renato Scaletsky Ronaldo Hueb Baroni Rodrigo Loureiro de Marins (*) Ubirajara Ferreira Wagner Eduardo Matheus (*) (*) Colaboradores Diretrizes em Urologia CÂNCER RENAL DIRETRIZES PARA A PRÁTICA CLÍNICA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA 16 a 18 de dezembro de 2004 CAPÍTULOS: 1. DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER RENAL 2. TRATAMENTO DO CÂNCER RENAL 3. FATORES PROGNÓSTICOS E SEGUIMENTO DO CÂNCER RENAL Data final da elaboração: Março/2005

3 METODOLOGIA DESCRIÇÃO DO MÉTODO DA COLETA DE EVIDÊNCIAS: Levantamento bibliográfico de artigos que apresentam níveis de evidências de 1 a 5 com grau de recomendação de A a D segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine, de acordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/ FCM. Esta revisão buscou a padronização sobre os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e profiláticos sobre o tema, apontando informações científicas que permitem recomendações e contra-indicações. No final de cada capítulo haverá um quadro destacado do texto com as Diretrizes e os seus respectivos graus de recomendação. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A Estudos experimentais e observacionais de maior consistência (randomizados, prospectivos). B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C Relatos ou séries de casos. D Publicações baseadas em opinião de especialistas ou consensos. OBJETIVOS: Oferecer um guia prático adequado à realidade brasileira destacando as melhores evidências disponíveis relacionadas a avaliação, tratamento e seguimento dos pacientes com tumores renais. CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU e não tem nenhum vínculo com qualquer empresa ÍNDICE Diagnóstico e Estadiamento do Câncer Renal Epidemiologia e Classificação Diagnóstico Clínico-Laboratorial Diagnóstico por Imagem Ultra-som (US) Tomografia Computadorizada (TC) Ressonância Magnética (RM) Medicina Nuclear Arteriografia Estadiamento Clínico Diretrizes Diagnóstico e Estadiamento Tratamento do Câncer Renal Nefrectomia Radical Aberta Nefrectomia Parcial Aberta Linfadenectomia Retroperitoneal Nefrectomia Radical Laparoscópica Nefrectomia Parcial Laparoscópica Adrenalectomia: Quando Indicar? Ressecção de Metástases (Metastasectomia) Papel da Nefrectomia em Tumores de Rim Metastáticos Tratamento Adjuvante Tratamento da Doença de Estádio IV ou Recorrente Diretrizes - Tratamento Carcinoma Renal: Fatores Prognósticos e Seguimento Fatores Prognósticos Clínicos e Laboratoriais Fatores Prognósticos Ligados à Biologia do Tumor Fatores Prognósticos Ligados ao Estadiamento Sistemas Prognósticos Integrados Seguimento de Pacientes com Câncer de Rim Diretrizes Prognóstico e Seguimento

4 1 - DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER RENAL EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO O câncer renal parenquimatoso em adultos corresponde a 2-3% de todas as neoplasias malignas, acometendo anualmente Norte- Americanos e matando ao ano 1,2. No Brasil, a incidência desta neoplasia varia de 7 a 10 casos por habitantes/ano nas áreas mais industrializadas, com taxas menores em regiões menos desenvolvidas 2. Devido à baixa prevalência do câncer renal 3, o rastreamento populacional para detecção precoce não é justificável (NE 5). O câncer renal é duas vezes mais freqüente em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos 1. Pode ter incidência esporádica, ou estar associado a fatores genético/hereditários (como a doença de Von-Hippel-Lindau e o carcinoma renal hereditário), insuficiência renal crônica em hemodiálise, e esclerose tuberosa, situações onde apresenta incidência aumentada 4,5 (NE 5). O termo carcinoma de células renais (CCR) designa as neoplasias renais de origem epitelial com potencial maligno. A Tabela-1 apresenta os tipos histológicos de CCR, com suas respectivas prevalências. Tabela 1 - Tipos histológicos de CCR 6. Convencional (células claras) 70 80% Papilar 10 15% Cromófobo 4 5% Ducto coletor < 1% Medular < 1% Obs: Oncocitomas, cistos não neoplásicos, angiomiolipomas e adenomas não estão incluídos na tabela acima por serem tumores benignos, porém são importantes no diagnóstico diferencial. Diferenciação sarcomatóide pode ocorrer em todos os tipos histológicos de CCR e tem valor prognóstico adverso. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL A maior disponibilidade e aperfeiçoamento dos métodos de imagem, aliados à tardia e inespecífica instalação de sintomas, levaram a um grande aumento na porcentagem de tumores renais incidentais. Atualmente, até 50% dos CCR são achados incidentais 3. Os sinais e sintomas mais comuns são hematúria, dor lombar ou no flanco e massa palpável, associados ou não a outros menos específicos, como emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertensão e varicocele 7 (NE 3). As síndromes paraneoplásicas e alterações 7

5 sistêmicas ocorrem em 20% dos pacientes com CCR, sendo as principais manifestações hipertensão, disfunção hepática, anemia, caquexia e perda de peso 7,8 (NE 2). As alterações laboratoriais mais comuns são: elevação da VHS, hipercalcemia, hemoglobina < 10 em mulheres e < 12 em homens, eritrocitose, trombocitose e fosfatase alcalina elevada 8,9 (NE 2). Marcadores moleculares urinários e sanguíneos poderão auxiliar no diagnóstico do CCR, porém ainda não estão em uso clínico DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Radiografia Simples e Urografia Excretora (UE) Devido à incapacidade de visualização direta e caracterização de lesões expansivas renais, a radiografia simples de abdome e a UE passaram a ser cada vez menos utilizadas no diagnóstico destes tumores. Entretanto, eventuais massas parenquimatosas renais podem ser identificadas em estudos radiográficos realizados por outros motivos. A presença de uma massa renal parenquimatosa calcificada visível à radiografia simples deve levantar a suspeita de neoplasia 13 (NE 4). Já os achados de UE dependerão do tamanho e localização do tumor, podendo incluir abaulamento do contorno ou deslocamento da imagem renal, compressão ou amputação calicinal, etc. Porém, é importante salientar que a UE não tem eficácia adequada para detecção de tumores renais, e toda e qualquer alteração parenquimatosa deve ser estudada por outros métodos de imagem mais específicos 14,15 (NE 2). Ultra-Som (US) A US é o método de imagem mais comumente empregado para rastreamento de patologias renais. O principal papel da US consiste em detectar lesões parenquimatosas focais e classificá-las em 3 categorias: definitivamente um cisto simples, definitivamente um nódulo sólido, ou indeterminada (cística, porém não um cisto simples). Cistos simples, com paredes finas e conteúdo anecóico, são considerados benignos, não sendo necessário nenhum seguimento ou exame complementar para afastar neoplasia 16 (NE 4). Os CCR são lesões primariamente sólidas com ecogenicidade variada na US, embora aproximadamente 40% apresentem áreas císticas decorrentes de necrose ou hemorragia, e menos de 5% sejam predominantemente císticos. Lesões císticas com septações, contornos irregulares, nódulos murais, paredes espessas ou calcificações são suspeitos para CCR 17 (NE 4). Alguns CCR são difíceis de ser identificados ao estudo ultra-sonográfico, especialmente 9

6 aqueles pequenos, isoecogênicos e que não abaulam o contorno renal 18 (NE 5). Além disso, alguns CCR podem apresentar-se como nódulos hiperecogênicos, simulando um angiomiolipoma, podendo a TC ser realizada em caso de dúvida 19 (NE 4). Em resumo, qualquer nódulo ou lesão cística que não preencha os critérios ultra-sonográficos de cisto simples ou pequeno angiomiolipoma típico, deve ser estudada por outros métodos de imagem mais específicos, preferencialmente a TC 20 (NE 4). Tomografia Computadorizada (TC) A TC, em virtude de sua capacidade de acessar a densidade tecidual e vascularização de massas renais, possibilita a diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, além de estadiar e auxiliar na programação cirúrgica de tumores 21. Visto que muitas lesões císticas renais não preenchem os critérios de um cisto simples, e também não são francamente sólidas, Bosniak et al. propuseram uma classificação tomográfica dos cistos renais (Tabela-2 e Figura-1) 14,22,23. Tabela 2 - Classificação tomográfica de Bosniak para cistos renais (modificado das referências 14, 22, 26 ). Conduta proposta Características % de malignidade Classificação de Bosniak 0 Sem necessidade de prosseguir a investigação I Cistos simples Conteúdo hipoatenuante homogêneo de 0 a 20 unidades Hounsfield (27), contornos regulares. Ausência de calcificações, espessamentos parietais, septações ou realce pelo contraste Sem necessidade de prosseguir a investigação Próximo a 0 II Cistos minimamente complicados Finas septações (< 1 mm), pequenas calcificações lineares parietais ou septais, cistos hiperdensos (> 20 UH) menores que 3 cm, sem realce pelo contraste. 5% Reavaliação em 6 meses, e seguimento anual Cistos minimamente complicados que requerem seguimento Maior nº de septações finas, septos ou paredes minimamente espessados porém regulares, calcificações espessas ou nodulares, cistos hiperdensos intrarrenais 3 cm II F (de follow-up ) 45 a 60% Exploração cirúrgica III Cistos indeterminados Espessamento parietal ou septações espessas e irregulares com realce pelo contraste, com ou sem calcificações 90 a 100% Exploração cirúrgica IV Neoplasias císticas Espessamento parietal ou septal grosseiro e nodular, tecido sólido junto às paredes ou septos 11

7 I IIF IV II III Figura 1 - Exemplos de lesões císticas renais na TC conforme a classificação de Bosniak. I: cistos simples II: cisto hiperdenso < 3cm IIF: Cisto com fina septação e calcificação parietal nodular III: cisto com septações grosseiras IV: cisto com nodulações sólidas parietais Os CCRs sólidos apresentam aspecto tomográfico variado, dependendo de sua vascularização, tipo histológico, padrão de crescimento, e aspecto macroscópico. Todos apresentam algum grau de realce pelo meio de contraste, o que os diferencia de cistos simples. No entanto, sabe-se que pequenos cistos simples (menores que 1 cm) podem apresentar pseudo-realce pelo contraste devido a artefatos técnicos inerentes ao método, e, portanto, apenas realces pós-contraste superiores a 15UH devem ser considerados como positivos para lesão sólida 28,29 (NE 4). Em caso de dúvida, complementação com US ou Ressonância Magnética (RM) é indicada 30 (NE 5). A fase pré-contraste do exame deve ser avaliada, para afastar a presença de focos de gordura macroscópica (< -20UH) que são considerados praticamente diagnósticos de angiomiolipomas 31 (NE 5). Focos de calcificação, necrose e hemorragia também podem ser observados em alguns CCR, especialmente naqueles de maiores dimensões 32 (NE 5). O advento das técnicas de TC helicoidal e multislice possibilitou um significativo incremento no diagnóstico e estadiamento de tumores renais, permitindo estudos em múltiplas fases de contrastação parenquimatosa e da via excretora, com cortes mais finos e menor tempo de apnéia, e possibilidade de reconstruções multiplanares e tridimensionais (3D) 21,33 (NE 4) (Figura-2). 13

8 Ressonância Magnética (RM) Embora a TC seja considerada o principal método de imagem na avaliação renal, a RM progrediu substancialmente nos últimos anos em relação ao diagnóstico e estadiamento de tumores sólidos, além de ser o método de escolha em pacientes nefropatas crônicos ou com alergia ao contraste iodado 34 (NE 5). Os CCR podem apresentar características de sinal e contrastação variadas à RM, sendo imprescindível a identificação de realce póscontraste para caracterização definitiva de uma lesão sólida. A utilização de seqüências 3D dinâmicas pós-contraste, além de possibilitar uma adequada identificação de áreas sólidas, permite a avaliação vascular para fins de estadiamento e planejamento cirúrgico em um mesmo estudo 34 (NE 5) (Figura-3). Figura 2 - Reconstruções multiplanar e 3D de TC multislice em um paciente com CCR, demonstrando a relação do tumor (T) com duas artérias renais (setas) e com a veia renal (v) à esquerda Figura 3 - CCR avaliado através de RM 3D pós-contraste, mostrando a relação do nódulo sólido (cabeça de seta) com duas artérias renais (setas pretas) e com a veia renal retroaórtica à esquerda (seta branca). Achado incidental: aneurisma da aorta infra-renal (*). 15

9 Os mesmos critérios da classificação de Bosniak utilizados na avaliação por TC (com exceção de calcificações, que não são visíveis à RM) podem ser empregados de maneira análoga em exames de RM, com a ressalva de que a RM pode identificar alguns espessamentos parietais ou septais não visíveis na TC, com isso classificando certas lesões com maior grau 35 (NE 4). Uma utilização cada vez mais freqüente da RM consiste na avaliação de pequenos cistos hiperdensos menores que 2 cm ou lesões císticas complexas de difícil caracterização pela TC 30,34 (NE 5). Em resumo, a RM consiste em um método diagnóstico alternativo à TC, sendo especialmente indicada nos casos de lesões duvidosas à tomografia, em pacientes nefropatas ou com alergia ao contraste iodado, naqueles com rim único ou com necessidade de repetidos exames de seguimento 32 (NE 5). Arteriografia Com a melhora dos métodos diagnósticos por imagem menos invasivos, a arteriografia passou a ser cada vez menos utilizada no diagnóstico de tumores renais. Da mesma forma, a possibilidade de obtenção de estudos vasculares por TC e RM acabou também por eliminar a necessidade de estudos arteriográficos préoperatórios para guiar a ressecção cirúrgica, ou para caracterizar lesões vasculares que pudessem simular tumores 37 (NE 5). Estadiamento Clínico Dois sistemas são utilizados no estadiamento de CCR, Robson e TNM (Tabela-3). O sistema TNM é o mais utilizado. Medicina Nuclear A tomografia de emissão de pósitrons 16 com utilização da 18-fluoro-2-desoxiglicose (FDG) tem pouca aplicabilidade em tumores do trato urinários em geral, devido à excreção urinária do radiofármaco e possivelmente também à reduzida atividade metabólica destes tumores, não tendo indicação na detecção de CCR 36 (NE 4). 17

10 Tabela 3 - Sistemas Robson e TNM (2002) de estadiamento de CCR (adaptado das referências 21,38-40 ). Robson I II IIIa Tumor primário não avaliado Sem evidência de tumor primário Tumor < 7cm confinado à cápsula renal Tumor 4 cm Tumor entre 4 e 7 cm Tumor 7 cm confinado à cápsula renal Tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou à adrenal ipsilateral, porém limitado à fáscia de Gerota Invasão da veia renal ou invasão da veia cava inferior (infradiafragmática) Invasão da veia cava inferior (supradiafragmática) TNM IIIb Envolvimento linfonodal N IIIc IVa Linfonodos não podem ser avaliados Sem metástase em linfonodo regional Linfonodo isolado regional. Linfonodo em mais de um linfonodo regional. Envolvimento venoso e linfonodal Extensão além da fáscia de Gerota (exceto adrenal ipsilateral) IVb Metástase à distância M Metástase à distância não pode ser avaliada Sem metástase à distância Tx T0 T1 T1a T1b T2 T3a T3b T3c Nx N0 N1 N2 T4 Mx M0 IVb Metástase à distância M1 O estadiamento clínico do câncer renal se faz basicamente por TC ou RM. A realização do US-Doppler e da arteriografia fica limitada apenas à avaliação vascular em situações de exceção 41,42 (NE 3). O FDG-PET também não é utilizado, devido à sua baixa sensibilidade 36. Invasão da gordura perirrenal: A acurácia na identificação de invasão gordurosa perirrenal por TC e RM é moderada, com melhores resultados em aparelhos de última geração 43 (NE 2). Invasão vascular: Embora alguns estudos tenham demonstrado que a RM é discretamente superior à TC na avaliação de invasão vascular em CCR (especialmente quanto à avaliação da veia cava inferior), trabalhos mais recentes com utilização de tomógrafos helicoidais e multislice obtiveram resultados similares a RM (valores preditivos positivo e negativo superiores a 92% para ambos os métodos) 43,44 (NE 3). Acometimento linfonodal: O diagnóstico por imagem de acometimento linfonodal em pacientes com CCR baseia-se na identificação de linfonodos maiores que 1 cm no seu menor diâmetro. A utilização deste critério na TC associase a apenas 4% de resultados falso-negativos para acometimento linfonodal regional, porém 19

11 mais de 50% destes linfonodos aumentados são inflamatórios 21 (NE 5). Assim, a existência de linfonodomegalias regionais associadas a um CCR em um exame de TC ou RM só deve ser valorizada após confirmação histológica do acometimento linfonodal. A radiografia simples de tórax é usada de rotina no estadiamento do CCR. A TC de tórax é indicada nos casos de alterações radiográficas ou extensa doença regional 45,46 (NE 2). Cintilografia óssea é indicada nos casos de tumores localmente avançados (estádio clínico/ tomográfico T3b), ECOG 1, presença de dor óssea, hipercalcemia ou elevação de fosfatase alcalina (NE 2). DIRETRIZES DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 1. O rastreamento populacional para detecção precoce do CCR não é justificável, pela baixa prevalência destes tumores (NE 5; GR C). 2. O rastreamento periódico com ultra-som pode estar indicado em populações com alto risco para CCR: pacientes em hemodiálise há mais de 3 anos, diagnóstico de Von-Hippel-Lindau ou esclerose tuberosa, ou história familiar de CCR hereditário (NE 5; GR D). 3. Pacientes com suspeita clínica de CCR devem ser investigados por meio de US ou TC (NE 2; GR A). 4. O estadiamento do CCR se faz por TC de abdome e raio-x de tórax (NE 2; GR A). 5. Nos casos onde não é possível realizar o TC ou em lesões duvidosas vistas ao TC, a RM pode estar indicada (NE 5; GR C). 6. Cintilografia óssea é indicada nos casos de tumores localmente avançados (estádio clínico/tomográfico T3b), ECOG 1, presença de dor óssea, hipercalcemia ou elevação de fosfatase alcalina (NE 2; GR B). 7. Quando se detecta uma lesão parenquimatosa renal na US, recomenda-se seguir o fluxograma, que se encontra na próxima página: 21

12 FLUXOGRAMA DE CONDUTA EM NÓDULOS RENAIS DIAGNOSTICADOS POR MÉTODOS DE IMAGEM ULTRA-SOM LESÃO PARENQUIMATOSA CISTO SIMPLES CISTO COMPLEXO SÓLIDA (*) CISTO BOSNIAK I/II BOSNIAK IIF AVALIAÇÃO EM 6 MESES BOSNIAK III/IV CISTO SEGUIMENTO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA TC INDEFINIDO RM INDEFINIDO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA/ SEGUIMENTO SÓLIDA COM GORDURA (ANGIOMIOLIPOMA) CONDUTA INDIVIDUALIZADA SEM GORDURA EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA SÓLIDO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA (*): exceto nódulo hiperecogênico homogêneo < 1,5 cm com características ultra-sonográficas típicas de angiomiolipoma, onde pode-se realizar seguimento ou complementação com TC TRATAMENTO DO CÂNCER RENAL NEFRECTOMIA RADICAL ABERTA A base do tratamento dos tumores malignos de rim é a cirurgia, a qual tem por objetivo remover completamente a neoplasia. Historicamente, o padrão-ouro do tratamento cirúrgico dos pacientes com neoplasia maligna renal e rim contralateral normal tem sido a nefrectomia radical. A nefrectomia também pode ser utilizada para o tratamento de pacientes selecionados com comprometimento metastático, em casos de realização de tratamentos sistêmicos ou na necessidade de abordagem paliativa, tais como hematúria significativa e dor severa 51. Os princípios da nefrectomia radical foram estabelecidos por Robson et al. 38 e incluem: - Ligadura precoce da artéria e veia renais; - Remoção completa do rim envolto pela gordura perirrenal e fáscia de Gerota; - Remoção da glândula adrenal ipsilateral; - Linfadenectomia regional desde a crura diafragmática até a bifurcação da aorta. Ainda não existe na literatura um ensaio clínico randomizado que comprove a superioridade da nefrectomia radical sobre a nefrectomia simples. Contudo, seguindo a maioria dos princípios 23

13 originais da nefrectomia radical, a sobrevida para pacientes com estádios T1 e T2 nas séries contemporâneas é superior a 75%. Dentre estes, a remoção da gordura perirrenal parece ser um procedimento consensual, uma vez que aproximadamente 25% dos tumores de rim apresentam comprometimento desta estrutura 52 (NE 5). A via de acesso para a nefrectomia radical aberta depende da preferência do cirurgião, das características do tumor e das condições clínicas do paciente. O acesso pode ser por via transperitoneal ou extraperitoneal. NEFRECTOMIA PARCIAL ABERTA Várias têm sido as motivações para a realização de nefrectomia parcial. Dentre elas, o incremento no diagnóstico de lesões sólidas pequenas e cistos complexos (Bosniak III e IV), as melhores condições de planejamento pré-operatório possibilitadas pelos métodos de imagem recentes, o conhecimento sobre a anatomia vascular do rim e técnicas de prevenção de isquemia trans-operatória, e as excelentes taxas de sobrevida observadas em séries recentes. Além disso, aproximadamente 15% a 20% das lesões de dimensões inferiores a 4 cm tem se mostrado benignas nas séries contemporâneas 53,54 (NE 3). As indicações clássicas para a nefrectomia parcial são aquelas que na realização da nefrectomia radical resultaria a necessidade de diálise, tais como rim único ou tumores bilaterais. Indicações relativas são pacientes com lesões unilaterais, mas com rim contralateral associados a alterações que podem comprometer sua função (p.ex., estenose de artéria renal, litíase, hidronefrose, refluxo vésico-ureteral, pielonefrite crônica ou doenças sistêmicas como diabete melitus ou nefroesclerose). Atualmente, a nefrectomia parcial deverá ser indicada nos casos de lesões pequenas (< 4 cm) e periféricas, as quais apresentam baixas taxas de multifocalidade, e nos cistos complexos (Bosniak III e IV), mesmo quando o rim contralateral for normal e sempre que se obtiver uma margem mínima de segurança 54. As taxas de recorrência no rim submetido à nefrectomia parcial variam de 4-6%, semelhantes às taxas de recorrência com a cirurgia radical 54 (NE 3). LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL Ainda hoje, a linfadenectomia no câncer renal tem como objetivo apenas o estadiamento local da lesão. O acometimento linfonodal representa um fator de mau prognóstico, uma vez que na maioria absoluta dos casos já existe a presença de metástases concomitantes. Desta forma, a necessidade da realização de linfadenectomia 25

14 retroperitoneal e os seus limites permanecem incertos. No entanto, existe um estudo randomizado de nefrectomia radical com ou sem linfadenectomia retroperitoneal, com resultados ainda não definitivos, sugerindo que possa haver benefício na sobrevida de um pequeno subgrupo de pacientes linfadenectomizados com comprometimento linfonodal mínimo 55. Os limites da linfadenectomia retroperitoneal para pacientes com carcinoma de células renais podem ser variáveis. A linfadenectomia hilar se restringe à remoção dos linfonodos do hilo renal, os quais geralmente saem juntamente com o espécime de nefrectomia radical; a linfadenectomia regional incluiria os linfonodos do hilo e também os relacionados ao grande vaso ipsilateral (aorta ou cava) pelo menos desde a altura de L1 a L3; a linfadenectomia ampliada deveria ser feita desde a crura diafragmática até a bifurcação dos grandes vasos, bilateralmente. A maioria dos autores preconiza que a linfadenectomia ampliada, a qual se estende desde a crura diafragmática até a bifurcação da aorta, deve ser restrita a pacientes com comprometimento linfonodal macroscópico. No restante dos pacientes, a linfadenectomia hilar parece ser o suficiente 56 (NE 2). No entanto, quando realizada a nefrectomia parcial, não existem evidências suficientes que confirmem a necessidade de linfadenectomia. NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA As indicações formais de ciru rgia radical laparoscópica são para tumores ct1 (4,0 7,0 cm) e relativas para tumores ct2 57 (NE 3), já havendo relato em ct3 com envolvimento de veia renal e veia cava inferior 58 (NE 5). Para tumores ct1, os resultados de longo prazo são semelhantes aos da cirurgia aberta. A sobrevida livre de doença em 5 anos é semelhante nas duas técnicas (91% na laparoscópica e 87% na cirurgia aberta) 59 (NE 2). As vantagens da técnica laparoscópica na nefrectomia radical em mãos experimentadas são: menor necessidade de analgesia pósoperatória, menor tempo de internação hospitalar, com retorno mais rápido às atividades habituais, além de efeito cosmético superior ao da cirurgia aberta 60 (NE 4). As taxas de complicações da cirurgia laparoscópica chegam a 16% com 5% de conversão 61. Até a presente data, existem raros casos relatados de implante tumoral, associados ao morcelamento de tumores de alto grau e ou à presença de ascite 62. A nefrectomia radical laparoscópica também tem sido utilizada para controle da lesão primária em doença metastática, por apresentar menor morbidade e tempo de internação, propiciando o uso precoce de imunoterapia sistêmica 63 (NE 4). A nefrectomia laparoscópica assistida com a mão 27

15 apresenta as vantagens de poder ser usada pelo cirurgião com menos experiência em laparoscopia, permitindo melhor controle vascular nos grandes tumores, maior facilidade de remoção da peça inteira, com menor risco de implante tumoral e maior rapidez no ato cirúrgico em doentes que apresentam co-morbidades 64 (NE 4). NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Os melhores casos para a NPL são os tumores menores do que 4 cm, exofíticos e localizados no pólo inferior, que geralmente permitem a NPL sem clampeamento do pedículo renal. Quando houver necessidade de clampeamento do pedículo, faz-se necessário a adoção de medidas para a preservação da função renal, tais como o uso de manitol e o controle do tempo de isquemia quente, o qual não deverá ultrapassar 30 minutos. Os tumores profundos e os dos seios renais, que necessitam clampeamento do pedículo renal por mais de 30 minutos, deverão ser tratados com a associação de hipotermia renal e por cirurgião laparoscopista de grande experiência 65,66 (NE 3). As complicações da nefrectomia parcial são: fístulas (7,4%), necrose tubular aguda, com necessidade de diálise temporária (6,3%) ou definitiva (4,9%), e sangramento (1,9%) 67. A crioablação e a ablação por rádio-freqüência são alternativas minimamente invasivas cujos resultados iniciais necessitam de maior tempo de seguimento 68. ADRENALECTOMIA: QUANDO INDICAR? A incidência de metástases adrenais em câncer de rim gira em torno de 4,3 a 5,7% 69,70 (NE 4). O estádio clínico da doença se correlaciona diretamente com a incidência de acometimento da adrenal, sendo este de 40% nos tumores T4, 7,8% nos T3 e 0,6% nos T Outros fatores de risco como tumores do pólo superior e lesões com grande volume de doença, são responsáveis por aproximadamente 58,6% dos tumores que acometem as adrenais. Em conclusão, a remoção da glândula adrenal só se faz necessária quando a mesma estiver alterada em tamanho ou textura no exame de imagem, quando houver acometimento renal extenso, ou em casos de tumor de pólo superior (NE 4). RESSECÇÃO DE METÁSTASES (METASTASECTOMIA) A maior série retrospectiva da literatura incluiu 278 pacientes. Nesse trabalho, as taxas de sobrevida de cinco anos para pacientes com ressecção completa foram de 44% (n = 141), 14% para pacientes após ressecção incompleta 29

16 (n = 70), e somente 11% para pacientes não operados (n = 67). A análise multivariada demonstrou que os fatores prognósticos favoráveis foram: recorrência em sítio único, ressecção completa, tempo para a recorrência maior que 12 meses e aparecimento da lesão não sincrônica ao tumor primário. Quanto à localização, as lesões solitárias do cérebro apresentaram pior prognóstico. Quando se considerou recorrências múltiplas, a cada ressecção de metástases, a chance de sobrevida em cinco anos se assemelhou aos resultados obtidos com a ressecção inicial da primeira recidiva. Em conclusão, a ressecção cirúrgica pode estar indicada em pacientes com lesões metastáticas solitárias ou em sítio único ressecável, independentemente da lesão já haver recidivado previamente 72 (NE 4). PAPEL DA NEFRECTOMIA EM TUMORES DE RIM METASTÁTICOS A cirurgia citoredutora para tumor de rim metastático em pacientes selecionados tem função no tratamento dos sintomas locais, melhora na qualidade de vida e como demonstram estudos mais recentes, parece melhorar a resposta ao tratamento sistêmico 73. A publicação combinada dos dois maiores grupos de estudo (EORTC - estudo e SWOG estudo 8949) demonstrou um benefício na sobrevida e no tempo de progressão da doença, favorável à cirurgia associada ao tratamento sistêmico (imunoterapia com interferon) sobre o tratamento sistêmico exclusivo, em pacientes com boas condições clínicas. A sobrevida média no tratamento combinado foi de 13,6 meses e de 7,8 meses na imunoterapia isolada 63 (NE 1). Estes resultados foram confirmados por uma recente revisão sistemática da Colaboração Cochrane 74 (NE 1). Pacientes tratados somente com cirurgia, sem o uso de interferon, apresentam sobrevida em geral menor que um ano, e o tratamento sistêmico exclusivo não mostrou resposta significativa no tumor primário 63,73,75-77 (NE 2). Em conclusão, a nefrectomia radical em pacientes com doença metastática está indicada quando os mesmos apresentam bom desempenho físico, ausência de co-morbidades significativas, doença primária ressecável, ou em caráter paliativo. TRATAMENTO ADJUVANTE Com relação ao tratamento adjuvante, dois estudos de fase III randomizados com interferon-alfa (IFN) adjuvante versus observação, incluindo mais de 500 pacientes com estádios II e III, não demonstraram aumento da sobre- 31

17 vida 78,79 (NE 2). Um pequeno estudo randomizado, com somente 69 pacientes tratados com interleucina-2 (IL-2) adjuvante em altas doses, também não demonstrou benefício na taxa de sobrevida 80 (NE 2). Em relação à radioterapia pós-operatória, dois estudos randomizados também não demonstraram benefício de sobrevida com esse tipo de tratamento 81,82 (NE 2). Finalmente, no que diz respeito à quimioterapia, não existem estudos adequados sobre esse tipo de tratamento quando utilizado de forma adjuvante. Em conclusão, não existe indicação de quimioterapia, imunoterapia ou radioterapia adjuvante, após cirurgia definitiva, mesmo para tumores localmente avançados 78,80-82 (NE 2). TRATAMENTO DA DOENÇA DE ESTÁDIO IV OU RECORRENTE Os resultados gerais do tratamento sistêmico para pacientes com câncer renal metastático são ainda limitados. Em 2000, uma metaanálise com pacientes submetidos a protocolos com imunoterapia, concluiu que o INF forneceu um benefício modesto de sobrevida quando comparado aos outros tratamentos, sendo um esquema que deveria ser o modelo de teste contra novos tratamentos e que a IL-2 ainda não havia sido validada em estudos randomizados 83. Uma atualização desta revisão sistemática com meta-análise, recentemente publicada 74, incluiu estudos com dados mais maduros, inclusive estudos randomizados cujos resultados isolados haviam sugerido um benefício do uso de interleucina 84. A meta-análise incluiu também os estudos que compararam nefrectomia mais interferon contra nefrectomia apenas 76,77. Houve várias avaliações, sobre várias estratégias de tratamento, inclusive sobre a adição de quimoterapia ao interferon. As principais conclusões foram: que o uso de Interferon isolado promove um pequeno aumento de sobrevida, que a adição de outros medicamentos não promove melhora de sobrevida e que a abordagem terapêutica que tem melhor chance de sucesso é a nefrectomia seguida de interferon 74 (NE 1). Um outro ponto de relevância nos pacientes com envolvimento ósseo é o uso do ácido zoledrônico, na dose de 4 mg IV a cada quatro semanas. Estudo randomizado comparando ácido zoledrônico com placebo demonstrou redução de 61% de eventos ósseos adversos, no braço que recebeu o ácido zoledrônico 85 (NE 2). 33