DIRETRIZES EM URO-ONCOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Departamento de Uro-Oncologia

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1 DIRETRIZES EM URO-ONCOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Departamento de Uro-Oncologia

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3 2005 DIRETRIZES EM URO-ONCOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Departamento de Uro-Oncologia Editores Walter José Koff Antonio Carlos Lima Pompeo Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette

4 Revisão: Antonio Carlos Lima Pompeo Otávio Clark Lucia Maria de Oliveira Diagramação: Andréia Garcia Arte-final da Capa: Sidnei R. Ramos Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Diretrizes em uro-oncologia / editores Walter José Koff... [ et al. ]. - - Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Outro editores : Antonio Carlos Lima Pompeo, Ronaldo Damião, Fabrício Borges Carrerette Vários colaboradores. 1. Órgãos urinários 2. Oncologia I. Koff, Walter José. II. Pompeo, Antonio Carlos Lima. III. Damião, Ronaldo. IV. Carrerette, Fabrício Borges CDD NLM-WJ 101 Índices para catálogo sistemático: 1. Uro-oncologia : Diretrizes : Medicina

5 SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA Gestão Diretoria Presidente: Walter J. Koff Vice-presidente: Luiz Carlos de Almeida Rocha Secretário geral: Ronaldo Damião 1º secretário: Jorge Sabaneeff 2º secretário: João Luiz Schiavini 3º secretário: José Fernando Callijão Araújo 1º tesoureiro: Fabrício Borges Carrerette 2º tesoureiro: Fernando Augusto F. Dias 3º tesoureiro: Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Bibliotecário: Eloisio Alexsandro da Silva Presidente eleito: Sidney Glina Departamento de Uro-Oncologia Diretor: Antonio Carlos Lima Pompeo Membros Gustavo Franco Carvalhal Henrique Sarmento Barata Paulo Ricardo Monti

6 PARTICIPANTES Aluízio Gonçalves da Fonseca (TiSBU) Professor de Urologia UEPA Mestrado em Urologia HC-FMUSP Alvaro Sadek Sarkis (TiSBU) Professor Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo André A. G. Moraes Jr Oncologista clínico Campinas Antonio Augusto Ornellas Souza (TiSBU) Doutorado em Urologia USP Chefe do Serviço de Urologia Hospital Mário Kröeff Antônio Carlos Buzaid (colaborador) Oncologista clínico Hospital Sírio Libanês São Paulo Antonio Carlos Lima Pompeo (TiSBU) Professor Livre Docente em Urologia Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo Diretor do Departamento de Uro-Oncologia SBU Gestão 2003/2005 Antonio Carlos Pereira Martins (TiSBU) Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Antonio Euclides Pereira de Souza Junior Antonio Francisco Junquilho Vinhaes (TiSBU) Professor Adjunto Universidade Federal Bahia Chefe do Serviço de Urologia Hospital São Rafael BA Chefe do Serviço de Transplante Renal do Hospital Português BA Antonio Otero Gil (TiSBU) Doutor em Urologia FMUSP Armando dos Santos Abrantes (TiSBU) Membro da Comissão de Honorários SBU Chefe do Serviço de Urologia Hospital São Francisco -Ribeirão Preto

7 Arnaldo de Castro Dubeux (colaborador) Carlos Ary Vargas Souto (TiSBU) Professor Livre Docente e Titular de Urologia Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Carlos Augusto Vasconcelos de Andrade (TiSBU) Diretor da Oncoclínica Centro de Tratamento Oncológico RJ Carlos Eduardo Corradi Fonseca (TiSBU) Professor Assistente de Urologia Universidade Federal de Minas Gerais Carlos Manoel Araújo Célia Viégas Doutorada em Medicina pela UFRJ Médica do Instituto Nacional do Câncer Médica do Centro Radioterápico Gávea Claudio Ambrogini (colaborador) Demerval Mattos Junior (TiSBU) Diretor do Serviço de Urologia do Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo Eduardo César C. de Gouvêa e Silva (TiSBU) Professor Adjunto da UERJ Livre Docente da UERJ (Urologia) Eduardo Franco Carvalhal (colaborador) (TiSBU) Urologista PUCRS Eduardo J. Andrade Lopes (TiSBU) Mestre em Urologia USP Professor da Residência Médica de Urologia Hosp. Prof. Edgard Santos UFB Fellow em Urologia Univ. Minnesota, EUA Eloísio Alexsandro da Silva (TiSBU) Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP Emerson Zani Eric Roger Wroclawski (TiSBU) Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Responsável pelos Serviços de Urologia dos Hospitais de Ensino da Fundação do ABC

8 Fabricio Borges Carrerette (TiSBU) Professor de Urodinâmica da UERJ Responsável pelo Setor de Vídeo Urodinâmica da Clínica Fragoso Borges Petrópolis Felipe Dubourcq (TiSBU) Mestre em Urologia FMUSP Urologista Recife, PE Fernando Maluf Doutor em Urologia FMUSP Oncologista Clínica Urológica HC-FMUSP e do Hospital Sírio Libanês Fernando Pires Vaz (TiSBU) Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Chefe do Serviço de Urologia Hospital dos Servidores do Estado Flavio Luís O. Hering (TiSBU) Doutor em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina Fellow in Urologic Oncology Roswell Park-New York University USA Francisco Flávio Horta Bretas (TiSBU) Coordenador do Departamento de Urologia do Hospital Mater Dei Belo Horizonte MG Ex-Fellow em Oncologia Urológica, Baylor College of Medicine, Houston, EUA Francisco Paulo da Fonseca (TiSBU) Médico Assistente do Serviço de Urologia Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital do Câncer de São Paulo Fundação Antonio Prudente Doutorado em Oncologia pela Faculdade de Medicina da USP Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes Gilvan Neiva Fonseca (TiSBU) Professor de Urologia Faculdade de Medicina da UFG Doutor em Urologia pela UNIFESP-EPM Gustavo Cardoso Guimarães Gustavo Franco Carvalhal (TiSBU) Professor da Faculdade de Medicina da PUCRS Doutor em Urologia pela FMUSP Fellow em Uro-Oncologia Washington Universit School of Medicine

9 Henrique Sarmento Barata (TiSBU) Professor Titular de Urologia Faculdade de Medicina PUCRS Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas PUCRS Homero Oliveira de Arruda (TiSBU) Professor Assistente UNIFESP Escola Paulista de Medicina Igor Snitcovsky Doutorado Oncologia FMUSP Oncologista Clínica Urológica HC-FMUSP Jorge Sabaneeff (TiSBU) 1º Secretário da SBU ( ) Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Campos RJ Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP-EPM José Carlos Stumpf Souto Médico Urologia Mestre em Patologia pela Fundação Fac. Fed. de Ciência Medicas RS Fellow em Patologia Experimental pela Universidade do Alabama Birminghan EUA José Carlos Stumpf Souto (TiSBU) Urologia Porto Alegre José Cocisfran A. Milfont (TiSBU) Chefe do Serviço de Urologia do Hospital do Corpo de Bombeiros RJ Mestre em Urologia UERJ José Eduardo Fernandes Távora (TiSBU) Coordenador da Clínica de Urologia Hosp. Servidores do Estado de MG José Ricardo Tuma Ponte (TiSBU) Professor de Urologia Chefe da Cadeira de Clínica Cirúrgica I UEPA Mestrado em Urologia HC-FMUSP José Roberto Colombo Jr (TiSBU) Urologista Kátia C. F. Loureiro (colaboradora) Leandro Koifman (colaborador) Médico do Serviço de Urologia do Hosp. Souza Aguiar Médico do Serviço de Urologia Hosp. Mário Kroëff

10 Limirio Leal da Fonseca Filho (TiSBU) Responsável pela Enfermaria e Chefe do Grupo de Tumores Urológicos do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Doutor em Urologia FMUSP Luciana Louzada (colaboradora) Luiz Antonio Corrêa (TiSBU) Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP Luiz Carlos de Almeida Rocha (TiSBU) Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paraná e Universidade Católica do Paraná Marcelo Luiz Bendhack (TiSBU) Doutor em Uro-Oncologia Univ. Heinrich-Heine Düsseldorf Alemanha Doutor e Mestre em Cirurgia UFPR Marcio Maia Lamy de Miranda (TiSBU) Professor Universidade Federal do Espírito Santo Fellow em Urologia Instituto de Urologia da Fundación Puigvert Barcelona Espanha Marcos Francisco Dall Oglio (TiSBU) Professor assistente Clínica Urológica HC-FMUSP Urologista do Hospital Sírio-Libanês SP Marcus Vinicius Sadi (TiSBU) Professor Titular de Urologia Universidade de Santo Amaro UNISA Professor Livre Docente de Urologia Escola Paulista de Medicina UNIFESP Maria Ângela Santos Nothaft Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Chefe do Serviço de TC-RM do Multiscan Vitória ES Milton Berger Assistente do Serviço de Urologia Hospital das Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Mestre em Urologia Curso de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Assistant Etranger Clinique Urologique, Hôpital Necker Université René Descartes Paris

11 Misael Wanderley dos S. Júnior (TiSBU) Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco Pós-graduação em uro-oncologia for the University of Texas e Baylor College of medicine, Houston USA Chefe do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco Modesto Antonio de O. Jacobino (TiSBU) Docente-Livre de Urologia da Faculdade de Medicina da Bahia / UFBA Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Bahia / UFBA Presidente SBU Bahia Nelson Rodrigues Netto Jr (TiSBU) Professor Titular chefe da Disciplina de Urologia UNICAMP Omar El Hayek (TiSBU) Profesor assistente de Urologia HC-FMUSP Osmar Eustáquio Ribeiro de Souza (colaborador) Otávio Clark Professor Oncologia PUC Campinas Diretor do Núcleo Brasileiro de Oncologia Baseada em Evidências Paulo César Viegas Martins (TiSBU) Médico Assistente Clínica de Urologia Hospital das Clínicas UFMG Paulo Ricardo Monti (TiSBU) Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Uberaba MG Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP São Paulo SP Paulo Roberto Martins Rodrigues (TiSBU) Membro do Instituto Albarran de Urologia Renato Prado Costa Chefe do Serviço de Urologia Hospital Amaral Carvalho (Jaú-SP) Renato Scaletsky (TiSBU) Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Ricardo Caponero Oncologista clínico São Paulo

12 Rodolfo Borges Reis (TiSBU) Responsável pelo Ambulatório de Uro-Oncologia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP Mestre em Urologia FMRP, USP Doutor em Urologia FMRP, USP Fellow in Urology, Columbia University, EUA Rodrigo Loureiro de Marins (colaborador) Rogério de Moraes Mattos (TiSBU) Mestre em Urologia UERJ Doutor em Urologia FMUSP Ronaldo Damião (TiSBU) Professor Titular de Urologia Hospital Universitário Pedro Ernesto UERJ Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Ronaldo Hueb Baroni Médico Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Médico Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Rui Teófilo F. Filho Mestre em Urologia UERJ Médico do Serviço de Urologia HUPE Sami Arap (TiSBU) Professor Emérito de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Professor Assistente Estrangeiro da Faculdade de Medicina de Paris Sidney Glina (TiSBU) Presidente eleito SBU gestão Chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo Doutor em Urologia FMUSP Stênio de Cássio Zequi (TiSBU) Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Câncer São Paulo Thiago Prattes da Nova (colaborador) Ubirajara Ferreira (TiSBU) Professor Associado de Urologia da UNICAMP Responsável pelo Setor de Uro-oncologia do HC da UNICAMP

13 Valdemar Ortiz (TiSBU) Professor Titular da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Wagner Eduardo Matheus (colaborador) Mestre e Assistente Disciplina de Urologfia UNICAMP Walter J. Koff (TiSBU) Professor Titular e Chefe de Serviço do Hospital das Clínicas Universidade Federal do Rio Grande do Sul Presidente SBU ( ) Wladimir Nadalin Professor da Disciplina de Radioterapia da FMUSP Diretor dos serviços de Radioterapia dos Hospitais Albert Einstein e Oswaldo Cruz

14 PREFÁCIO O Projeto Diretrizes da SBU, que se insere no grande Projeto Diretrizes da AMB, possui imensa importância para a urologia brasileira. Em primeiro lugar beneficia os pacientes que contarão com atendimento mais adequado, pois as diretrizes são orientadas pela medicina baseada em evidências e, portanto, cada recomendação é fundamentada no maior nível de evidência disponível. O projeto também beneficia o sistema de saúde porque permite melhor aproveitamento dos escassos recursos disponíveis alocados para a saúde e orienta quanto às condutas mais adequadas e pertinentes em cada caso, barateando o custo da investigação e tratamento. Finalmente, ajuda os urologistas a se orientarem pelas evidências mais importantes existentes na literatura mundial e, desta maneira, a se manterem atualizados, numa época em que a produção e divulgação de conhecimentos têm crescido de forma exponencial. O Dr. Antonio Carlos Lima Pompeo, através do nosso Departamento de Uro-Oncologia, e com o auxilio de dezenas de colegas de todo Brasil, realizou um magnífico trabalho criando, pela primeira vez no Brasil diretrizes em uro-oncologia, abrangendo todos os tumores malignos da área urológica. Considerando que os tumores malignos de nosso âmbito de atuação compreendem quase 40% dos cânceres da humanidade em número de pacientes assistidos, pode-se bem compreender o gigantesco trabalho realizado consultando toda literatura mundial com nível de evidência adequado para traçar diretrizes. O resultado aqui está num único volume para facilitar a consulta e será entregue a todos os nossos associados como mais um serviço prestado pela nossa SBU. Estas diretrizes foram entregues à AMB e passam agora a fazer parte das diretrizes brasileiras em oncologia e, como tal, estão sendo enviadas ao Ministério da Saúde, SUS, UNIMED e demais empresas prestadoras de serviços na área da saúde.

15 Com esta publicação damos um gigantesco passo para inserir a nossa especialidade na medicina brasileira como uma das mais atuantes e organizadas. A diretoria da SBU agradece ao Dr. Pompeo e demais colaboradores que, durante muitos fins de semana, doaram o seu tempo de lazer para ajudar nesta obra e se dedicaram, gratuitamente, para a melhora da medicina brasileira e engrandecimento da nossa sociedade. Walter J. Koff Presidente SBU

16 APRESENTAÇÃO O câncer urológico transformou-se, nos últimos anos, em tema dos mais importantes e controversos, ultrapassando as fronteiras da Urologia, para adentrar em profundidade, outras especialidades. A evolução, neste campo, foi muito expressiva e a atualização torna-se uma necessidade fundamental. Ciente dessa realidade a AMB tem solicitado, há tempos, que todas as sociedades realizem reuniões de diretrizes orientadas pelas novas tendências, ou seja, as da Medicina baseada em evidências adequando-as ao nosso meio. Ao assumirmos a Diretoria do Departamento de Uro-Oncologia aceitamos o desafio da Diretoria da SBU, na pessoa do Presidente Walter J. Koff, para programar e coordenar estas reuniões com o objetivo de padronizar, de maneira oficial, condutas para a Uro-Oncologia. Sabíamos, por experiência anterior, que esta seria uma missão complexa e desgastante, porém de suma importância para a Urologia Brasileira. Apoiados de maneira incondicional, sob o ponto de vista logístico e material, dentro do que o bom senso permitia realizamos em setembro/ 2004 o Consenso Brasileiro de Câncer da Próstata, baseado nos princípios já referidos. Esta reunião teve lugar em Angra dos Reis e contou com a inestimável força-tarefa representada por 45 urologistas com grande experiência no tema. Foi um sucesso! Esta diretriz recebeu a aprovação integral da AMB. Conscientes do valor de nossos companheiros oriundos de diferentes entidades brasileiras, partimos com todo entusiasmo e determinação, para a realização de novas reuniões. Desta feita, buscando minimizar custos de maneira significativa, decidimos realizá-las na sede da SBU nacional, com mão de obra primorosa de nossas secretárias e demais funcionários. Assim, com equipes que se revezaram nos diferentes tópicos, decididos levar a cabo uma missão que parecia inatingível a de realizar

17 reuniões de diretrizes ainda dentro da nossa gestão, sobre os temas: câncer da próstata, dos rins, da bexiga, dos testículos e, finalmente, do pênis. Para o desenvolvimento de cada tema eram formados grupos sob a coordenação de um colega com a responsabilidade de pesquisar a literatura pertinente e elaborar o texto preliminar que era discutido em assembléia com a presença de todos os membros. Assim surgia o documento que, após o devido polimento de forma e conteúdo era finalizado para divulgação à Sociedade. Estas cinco reuniões somente se concretizaram graças ao trabalho fecundo, de muita colaboração e desprendimento dos participantes e, por que não, de dedicação à nossa Sociedade. A estes colegas deixamos aqui registrado nosso profundo reconhecimento. Temos agora a enorme satisfação de entregar à nossa Sociedade esta coletânea que contém uma parcela de cada participante. Dedicamos este trabalho à coletividade médica brasileira, principalmente aos nossos colegas urologistas. Com o sentimento pleno da missão cumprida, agradecemos o apoio recebido da direção da SBU. Antonio Carlos Lima Pompeo Diretor Departamento de Uro-Oncologia SBU Coordenador Geral das Reuniões de Diretrizes Gestão

18 SUMÁRIO METODOLOGIA I. CÂNCER RENAL Diagnóstico e estadiamento Tratamento Fatores prognósticos e seguimento II. CÂNCER DA BEXIGA Diagnóstico e estadiamento Tratamento Fatores prognósticos e seguimento III. CARCINOMA DA PRÓSTATA Diagnóstico e estadiamento Tratamento Prevenção e rastreamento Fatores prognósticos e seguimento IV. CARCINOMA DE CÉLULAS GERMINATIVAS DO TESTÍCULO Diagnóstico e estadiamento Tratamento Fatores prognósticos e seguimento V. CARCINOMA DO PÊNIS Diagnóstico e estadiamento Tratamento Fatores prognósticos e seguimento...253

19 Metodologia O uso de elementos de medicina baseada em evidências nos consensos e diretrizes de sociedades médicas tem crescido e sido cada vez mais aceito (1). Sabe-se hoje que pacientes tratados de acordo com diretrizes baseadas em evidências têm prognóstico melhor que aqueles tratados sem estas orientações (2). Nestas reuniões de diretrizes utilizamos métodos explícitos de classificação das evidências (1, 3). Durante as reuniões, o responsável por cada tema e os integrantes do seu grupo fizeram uma revisão da literatura pertinente com discussão entre os membros e elaboração de um texto que foi submetido à assembléia geral onde participavam todos os membros presentes à reunião. O texto final resultou da concordância explícita de todos. Este foi revisto e as referências classificadas de acordo com seu grau de confiabilidade, com base nos níveis de evidências (NE) (1,3). A classificação do NE foi feita pelos níveis de hierarquia do Centre for Evidence Based Medicine of Oxford (4). Quando pertinente, os níveis de evidências foram transformados em graus de recomendação (GR), de acordo com a discussão do consenso. A tabela abaixo mostra os NE e GR para estudos de tratamento. O uso de NE e GR permite que o leitor identifique com facilidade a qualidade da informação científica que sustenta as recomendações feitas pelos especialistas. Um NE 1 ou 2 (GR A/B), significa que a informação é baseada em estudos de alta qualidade científica e deveria ser adotada na prática médica na absoluta maioria dos casos, salvo naqueles que fujam do habitual. Já recomendações com NE mais baixo são baseadas em informações científicas de qualidade menor e o julgamento do especialista no cotidiano deve ter um papel preponderante sobre adotá-la ou não. Ao estar explicitamente baseando sua conduta em NE, o urologista está assegurando a si mesmo e a seu paciente que a conduta escolhida é a melhor disponível naquele momento. Evita-se também a adoção de novas práticas antes que se comprove que estas são realmente eficazes situação relativamente comum quando usamos fontes de informações oferecidas por terceiros, como propaganda de laboratórios, outros colegas e mesmo informações obtidas em palestras e conferências (1). 21

20 REFERÊNCIAS 1. Guyatt G, Rennie D: User s Guide to the Medical Literature a Manual for Evidence Based Clinical Practice. 1 ed. Chicago-IL. 2002; AMA press. 2. Hebert-Croteau N, Brisson J, Latreille J, Rivard M, Abdelaziz N, Martins G: Compliance with consensus recommendations for systemic therapy is associated with improved survival of women with node-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2004, 22(18): Egger M, Smith GD, Altman D: Systematic Reviews in Health Care. 2 ed. London: BMJ Books Centre for Evidence Based Medicine. Oxford University. minerva.minervation.com/cebm/docs/levels.html. In;

21 Capítulo I CÂNCER RENAL Coordenação geral: Antonio Carlos Lima Pompeo Coordenadores: Walter José Koff Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette Coordenadores de temas: Diagnóstico: Antonio Carlos Pereira Martins Tratamento: Ubirajara Ferreira Prognóstico e seguimento: Eric Roger Wroclawski Autores: Antônio Carlos Buzaid * Antonio Carlos Lima Pompeo Antonio Carlos Pereira Martins Antonio Euclides Pereira de Souza Junior Armando dos Santos Abrantes Arnaldo de Castro Dubeux* Eduardo Franco Carvalhal* Eric Roger Wroclawski Fabrício Borges Carrerette Fernando Maluf Gustavo Franco Carvalhal Jorge Sabaneeff José Cocisfran A. Milfont José Roberto Colombo Jr.* Marcus Vinicius Sadi Omar El Hayek Otávio Clark Renato Scaletsky Rodolfo Borges Reis Rodrigo Loureiro de Marins* Ronaldo Hueb Baroni Ubirajara Ferreira Wagner Eduardo Matheus* *Colaboradores Revisor técnico-científico: Otávio Clark

22 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO O câncer renal parenquimatoso em adultos corresponde a 2%-3% de todas as neoplasias malignas, acometendo anualmente norte-americanos e matando /ano (1, 2). No Brasil, a incidência desta neoplasia varia de 7 a 10 casos/ habitantes/ano nas áreas mais industrializadas, com taxas menores em regiões menos desenvolvidas (2). Devido à baixa prevalência do câncer renal (3), o rastreamento populacional para detecção precoce não é justificável (NE 5). O câncer renal é duas vezes mais freqüente em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos (1). Pode ter incidência esporádica, ou estar associado a fatores genético/hereditários (como a doença de Von-Hippel- Lindau e o carcinoma renal hereditário), insuficiência renal crônica em hemodiálise e esclerose tuberosa, situações em que apresenta incidência aumentada (4, 5) (NE 5). O termo carcinoma de células renais (CCR) designa as neoplasias renais de origem epitelial com potencial maligno. A tabela 1 apresenta os tipos histológicos de CCR, com suas respectivas prevalências. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL A maior disponibilidade e aperfeiçoamento dos métodos de imagem, aliados à tardia e inespecífica instalação de sintomas, levaram a um grande aumento na porcentagem de tumores renais incidentais. Atualmente, até 50% dos CCR são achados incidentais (3). Os sinais e sintomas mais comuns são hematúria, dor lombar ou no flanco e massa palpável, associados ou não a outros menos específicos, como emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertensão e varicocele (7) (NE 3). 25

23 As síndromes paraneoplásicas e alterações sistêmicas ocorrem em 20% dos pacientes com CCR, sendo as principais manifestações: hipertensão, disfunção hepática, anemia, caquexia e perda de peso (7, 8) (NE 2). As alterações laboratoriais mais comuns são: elevação da VHS, hipercalcemia, hemoglobina <10 em mulheres e <12 em homens, eritrocitose, trombocitose e fosfatase alcalina elevada (8, 9) (NE 2). Marcadores moleculares urinários e sangüíneos poderão auxiliar no diagnóstico do CCR, porém ainda não estão em uso clínico (10-12). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Radiografia simples e urografia excretora (UE) Devido à incapacidade de visibilização direta e caracterização de lesões expansivas renais, a radiografia simples de abdome e a UE passaram a ser cada vez menos utilizadas no diagnóstico destes tumores. Entretanto, eventuais massas parenquimatosas renais podem ser identificadas em estudos radiográficos realizados por outros motivos. Presença de massa renal parenquimatosa calcificada visível à radiografia simples deve levantar a suspeita de neoplasia (13) (NE 4). Já os achados de UE dependerão do tamanho e localização do tumor, podendo incluir abaulamento do contorno ou deslocamento da imagem renal, compressão ou amputação calicinal, etc. Porém, é importante salientar que a UE não tem eficácia adequada para detecção de tumores renais e toda e qualquer alteração parenquimatosa deve ser estudada por outros métodos de imagem mais específicos (14, 15) (NE 2). Ultra-sonografia (US) A US é o método de imagem mais comumente empregado para rastreamento de patologias renais. O principal papel US consiste em detectar lesões parenquimatosas focais e classificá-las em 3 categorias: definitivamente cisto simples, definitivamente nódulo sólido, ou indeterminada (cística, porém não cisto simples). Cistos simples com paredes finas e conteúdo anecóico são considerados benignos, não sendo necessário nenhum exame complementar para afastar neoplasia (16) (NE 4). Os CCR são lesões primariamente sólidas com ecogenicidade variada na US, embora aproximadamente 40% apresentem áreas císticas decorrentes de necrose ou hemorragia, e menos de 5% sejam predominantemente císticos. Lesões císticas com septações, contornos irregulares, nódulos murais, paredes espessas ou calcificações são suspeitos para CCR (17) (NE 4). Al- 26

24 guns CCR são difíceis de ser identificados à US, especialmente aqueles pequenos, isoecogênicos e que não abaulam o contorno renal (18) (NE 5). Além disso, alguns CCR podem apresentar-se como nódulos hiperecogênicos, simulando angiomiolipoma, podendo a TC ser realizada em caso de dúvida (19) (NE 4). Em resumo, qualquer nódulo ou lesão cística que não preencha os critérios ultra-sonográficos de cisto simples ou pequeno angiomiolipoma típico, deve ser estudada por outros métodos de imagem mais específicos, preferencialmente a TC (20) (NE 4). Tomografia computadorizada (TC) A TC, em virtude de sua capacidade de acessar a densidade tecidual e vascularização de massas renais, possibilita a diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, além de estadiar e auxiliar na programação cirúrgica de tumores (21). Visto que muitas lesões císticas renais não preenchem os critérios de cisto simples e também não são francamente sólidas, Bosniak et al. propuseram uma classificação tomográfica dos cistos renais (figura 1 e tabela 2) (14, 22, 23). Figura 1 Exemplos de lesões císticas renais na TC conforme a classificação de Bosniak I: cistos simples; II: cisto hiperdenso <3cm; IIF: cisto com fina septação e calcificação parietal nodular; III: cisto com septações grosseiras; IV: cisto com nodulações sólidas parietais 27

25 > Os CCRs sólidos apresentam aspecto tomográfico variado, dependendo de sua vascularização, tipo histológico, padrão de crescimento, e aspecto macroscópico. Todos apresentam algum grau de realce pelo meio de contraste, o que os diferencia de cistos simples. No entanto, sabe-se que pequenos cistos simples (menores que 1 cm) podem apresentar pseudo-realce pelo contraste devido a artefatos técnicos inerentes ao método, e, portanto, apenas realces pós-contraste superiores a 15UH devem ser considerados como positivos para lesão sólida (28, 29) (NE 4). Em caso de dúvida, complementação com US ou Ressonância Magnética (RM) é indicada (30) (NE 5). A fase pré-contraste do exame deve ser avaliada, para afastar a presença de focos de gordura macroscópica < 20 unidades Hounsfield (UH) que são considerados praticamente diagnósticos de angiomiolipomas (31) (NE 5). Focos de calcificação, necrose e hemorragia também podem ser 28

26 observados em alguns CCR, especialmente naqueles de maiores dimensões (32) (NE 5). O advento das técnicas de TC helicoidal e multislice possibilitou significativo incremento no diagnóstico e estadiamento de tumores renais, permitindo estudos em múltiplas fases de contrastação parenquimatosa e da via excretora, com cortes mais finos e menor tempo de apnéia, e possibilidade de reconstruções multiplanares e tridimensionais (3D) (21, 33) (NE 4) (figura 2). Figura 2 Reconstruções multiplanar em 3D de TC multislice em um paciente com CCR, demonstrando a relação do tumor (T) com duas artérias renais (setas) e com a veia renal (v) à esquerda Ressonância magnética (RM) Embora a TC seja considerada o principal método de imagem na avaliação renal, a RM progrediu substancialmente nos últimos anos em relação ao diagnóstico e estadiamento de tumores sólidos, além de ser o método de escolha em pacientes nefropatas crônicos ou com alergia ao contraste iodado (34) (NE 5). Os CCR podem apresentar características de sinal e contrastação variadas à RM, sendo imprescindível a identificação de realce pós-contraste para caracterização definitiva de lesão sólida. A utilização de seqüências 3D dinâmicas pós-contraste, além de possibilitar adequada identificação de áreas sólidas, permite a avaliação vascular para fins de estadiamento e planejamento cirúrgico em um mesmo estudo (34) (NE 5) (figura 3). 29

27 Figura 3 CCR avaliado através de RM 3D pós-contraste, mostrando nódulo sólido (seta) e duas artérias renais (setas pretas). Achado incidental: aneurisma da aorta infrarenal (*). Os mesmos critérios da classificação de Bosniak utilizados na avaliação por TC (com exceção de calcificações, que não são visíveis à RM) podem ser empregados de maneira análoga em exames de RM, com a ressalva de que esta pode identificar alguns espessamentos parietais ou septais não visíveis na TC, com isso classificando certas lesões com maior grau (35) (NE 4). Utilização cada vez mais freqüente da RM consiste na avaliação de pequenos cistos hiperdensos <2 cm ou lesões císticas complexas de difícil caracterização pela TC (30, 34) (NE 5). Em resumo, a RM consiste em um método diagnóstico alternativo à TC, sendo especialmente indicada nos casos de lesões duvidosas à tomografia, em pacientes nefropatas ou com alergia ao contraste iodado, ainda naqueles com rim único ou que requerem repetidos exames de seguimento (32) (NE 5). Medicina nuclear A tomografia de emissão de pósitrons (16) com utilização da 18- fluoro-2-desoxiglicose (FDG) tem pouca aplicabilidade em tumores do trato urinário em geral, devido à excreção urinária do radiofármaco e, possivelmente, também à reduzida atividade metabólica destes tumores, não tendo, portanto, indicação na detecção de CCR (36) (NE 4). Arteriografia Com a melhora dos métodos diagnósticos por imagem menos invasivos, a arteriografia passou a ser cada vez menos utilizada no diagnóstico de tumores renais. Da mesma forma, a possibilidade de obtenção de estudos vasculares por TC e RM eliminou a necessidade de estudos 30

TUMORES RENAIS. Benignos. Malignos. Angiomiolipoma; Oncocitoma. Adenocarcinoma renal (90%); Tumor de Wilms; Carcinomas uroteliais da pelve renal.

TUMORES RENAIS. Benignos. Malignos. Angiomiolipoma; Oncocitoma. Adenocarcinoma renal (90%); Tumor de Wilms; Carcinomas uroteliais da pelve renal. Benignos Angiomiolipoma; Oncocitoma. Adenoma papilar renal; Fibroma renal ou hamartoma; Malignos TUMORES RENAIS Adenocarcinoma renal (90%); Tumor de Wilms; Carcinomas uroteliais da pelve renal. Prof. Fabricio

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