EMBOLIA PULMONAR. Eurival Soares Borges Roberto Marchesi. FATORES DE RISCO PARA TVP e TEP QUADRO CLÍNICO. ESCORE DE WELLS original e simplificado

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1 Eurival Soares Borges Roberto Marchesi EMBOLIA PULMONAR FATORES DE RISCO PARA TVP e TEP QUADRO CLÍNICO ESCORE DE WELLS original e simplificado DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CIRÚRGICO RESUMO PRÁTICO PARA DIAGNÓSTICO PROFILAXIA Exames: eletrocardiograma, Ecocardiograma e Arteriografía Página 205

2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TEP FATORES DE RISCO PARA TVP e TEP a) Alto Risco (95% provém de MMII) Idade > 40 anos, doença tromboembólica recente, cirurgia prolongada como por exemplo maior que 30 minutos. Cirurgia de câncer abdominal e pélvico Traumatismo múltiplo das extremidades inferiores Cirurgia ortopédica, ICC, Imobilização Obesidade, uso de estrógenos, policitemias F.A. e gravidez (período pós parto) b) Risco Moderado Idade > 40 anos, cirurgias Ginecológica, Torácica, Urológica e Neurológica, com anestesia geral > 30 min. com um dos seguintes fatores associados: câncer, obesidade, veias varicosas e paralisia. c) Baixo Risco Idade < 40 anos, cirurgias sem ser por anestesia geral e duração < 30 minutos. d) Fatores Genéticos Estudos de hipercoagulabilidade Deficiência antitrombina III - 1 4% Deficiência proteína C - 5 6% Deficiência proteína S - 5 6% Resistência proteína C % - Dor torácica 88% - Taquipnéia (> 16/minutos) 92% - Dispnéia 84% - Estertores 48% - Dor pleurítica 74% - Hiperfonese P2 53% - Apreensão 59% - Taquicardia (> 100 bpm) 44% - Tosse 53% - Febre > 37,8`C 43% - Hemoptise 30% - Flebite 32% QUADRO - Síncope 13% - Cianose 19% CLÍNICO * Sindorme do infarto pulmonar: dor torácica tipo pleurítica de início súbito, dispnéia, hemoptise e presença de atrito pleural. * Cor pulmonale agudo e choque cardiogênico, mais frequentemente com embolias grandes, po dendo ser acompanhado de dor torácica e ou síncope. Em casos graves pode-se instalar um quadro de cor pulmonale agudo. Quando os pacientes são anteriormente hígidos, há necessidade de pelo menos 60 % de obstrução da circulação pulmonar, porém, quando existe doenças prévias (cardiológicas, pulmonares TEP anterior etc.) pode ocorrer cor pulmonale agudo em casos de pequenos TEP. Página 206

3 ESCORE DE WELLS original e simplificado O escore de Wells utiliza a combinação de sete variáveis obtidas através de história clínica e exame físico. Esta probabilidade pré-teste quando combinada com os resultados de dímero-d tem implicação significativa na condução diagnóstica dos pacientes com suspeita clínica de TEP, se o resultado for normal e a suspeita clínicabaixa ou intermediária, o diagnóstico de TEP é excluído, enquanto que se o nível do dímero-d for alto, recomenda-se investigação de TEP por exames de imagem. Em pacientes classificados como TEP improvável com a dosagem de dímero-d normal, o diagnóstico pode ser afastado e a realização de exames de imagem é desnecessária. VARIÁVEIS PONTUAÇÃO SIMPLIFICADA Sinais clínicos de TVP 3 Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5 Imobilização ou cirurgia recente 1,5 TEP ou TVP prévias 1,5 Hemoptise 1 Câncer 1 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 TEP provável > 4 TEP improvável < /= 4 TVP: trombose venosa profunda; bpm: batimentos por minuto; TEP: tromboembolia pulmonar Escore de Wells, D-dímero, Angiotomografia: Escore Wells/TEP D-dímero Angiotomo improvável normal não improvável alto sim provável normal/alto sim Página 207

4 DIAGNÓSTICO DA TROMBOEMBOLIA PULMONAR ECG - Decepcionante - São comuns as alterações tipo T negativas em precordiais direita. - SIQ3T3 (sinal Mcguin e White), sobrecarga de ventrículo direito, desvio de eixo - Distúrbio na condução de ramo direito e arritmias supra e ou ventriculares GASOMETRIA - Diminuição da PO2 e da PCO2 - principalmente em pacientes > 40 anos ARTERIAL * 55% casos ( PO ) - 13% casos ( PO2 maior 80 ) LABORATÓRIO - Triade Wacker: aumenta DHL, BT e TGO normal, em até 4%. - Hemograma, leucócitos de , VHS aumenta em 40% dos casos - PDF (produtos degradação de fibrina) diminui, se < 500 mg/l afasta TEP - D-dímero (elisa) afasta TEP se negativo e baixa probabilidade de TEP. RX TÓRAX - Achados: Elevação do hemidiafragma, infiltrado pleural basal, oligoemia focal, diminuição da trama vascular periférica. Derrame pleural hemorrágico. * alguma alteração Aumento da área cardíaca e do tronco da pulmonar. em até 80% dos casos. HAMPTON condensação, densidade homogênea com ápice voltado para o hilo. Atelectasias segmentares * Resolução do TEP em aproximadamente 3 semanas e das pneumonias em mais ou menos 10 dias. ECO MAPEAMENTO VENT/PERFUSÃO Aumenta das câmaras direitas, Insuficiência tricúspide, Movimento paradoxal do septo, Trombos intracavitários ou nas artérias pulmonares principais. Duplex de MMII é de grande ajuda no diagnóstico das TVP. Usa xenônio 133 (vent.) Macroagregados com albumina com tecnécio emitindo raios gama (perfusão). * Se (+) 80% probabilidade de TEP, se temos alta suspeita pode aumetar para 96% * Mapeamento vent/perfusão normais pode excluir TEP As alterações sugestivas são zonas de hipo ou não perfusão, porém ventiladas ARTERIOGRAFIA - Mapeamento V/Q anormal sem quadro clínico. PULMONAR - Mapeamento indeterminado com grande suspeita clínica. (quando fazer?) - Mapeamento com alta probabilidade, mas há contra indicação à anti-coagulação. - Para confirmação do TEP, a fim de utilizar terapêutica trombolítica, embolectomia ou interrupção da veia cava inferior. - Apesar de ser padrão ouro a TC helicoidal tem crescido e mostrado bons resultados. ANGIOTOMO DE TORAX - Método de escolha em moderada à alta probabilidade de TEP e mesmo nos de baixa probabilidade porém com D-dímero aumentado DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA CLÍNICO VENOGRAFIA CONTRASTADA - Somente 50% dos trombos produzem sintomas clínicos e são detectadas, sinal de Homans aparece em menos de 10% casos. - TVP proximal (coxa, pelve) é a principal causa da TEP. - Melhor diagnóstico. - Alto custo, invasiva, difícil realizar e interpretar. - Complicações: toxidade renal, reação ao contraste e tromboflebite Página 208

5 DOPPLER E - U.S. com Doppler muito usado. PLESTMOGRAFIA - TVP panturrilhas diagnóstico em menos de 20%. IMPEDÂNCIA - TVP proximal diagnóstico em 94-96%. CINTILOGRAFIA MI - Isolada não tem valor COM FIBINOGÊNIO - Diagnóstico em 95% dos trombos das panturrilhas e de 60 a 80% nos de vasos MARCADO COM I-125 proximais. TRATAMENTO CLÍNICO Medidas Gerais : - Oxigenioterapia (2-3 l/min), diminui o espasmo da artéria pulmonar e também de arritmias. - Sedação : Meperidina, Valium se necessário. I = Heparina: - Indicar UTI se houver agravamento cárdio-respiratório. - Dor e ansiedade serão tratadas com morfina, meperidina, e se necessário ansiolíticos. - Heparina EV iniciar EV e manter 1000 a 2000 U/hora (Bomba Infusão) usar 7 10 dias, mantendo o TTPa de Seg., com dosagem de 6/6 h até o ideal. * Se < 60 segundos, aumentar a dose inicial em 20%, no máximo 2 xx. * Se > 100 segundos, diminuir em 20 % por 2 xx, e se mantiver >100, suspender a infusão. Ação: Evitar a liberação serotonina e troboxane A2 dos trombos que embolizaram. Não afeta a lise do trombo já formado. Na grávida usar via subcutânea após uso EV de 5 a 7 dias. Controle Laboratorial: - TC : 2 3 X - TTPa de segundos. - Dosagens seriadas de : HT, HB, plaquetas e creatinina (2,0-2,5 diminuir em 50% a dosagem de heparina e se maior que 2,5 suspender a medicação. Complicações: - Hemorragia Plaquetopenia (parar infusão) Osteoporose Hiperpotassemia. Contra-Indicação: Absoluta Hemorragia ativa, história recente de AVC, cirurgia recente SNC ( 15 dias ), HAS importante não controlada. História recente de cirurgia oftálmica, traumas ou cirurgia com grandes descolamentos, insuficiência hepática ou renal severa e diástase hemorrágica. Antídoto: Sulfato de Protamina Cada ml neutraliza 1000 U, fazer lento (hipotensão anafilaxia). Em altas doses age como antitrombínico, aumentando o risco de hemorragia. Resistência Heparina: Pacientes que necessitem mais de U/24 horas podem ter: - TTP curto aumenta concentração pró-coagulante - Resistência verdadeira à heparina - Afastar causas como medicação vencida e erro laboratorial. - Pesquisar Antitrombina III Página 209

6 HBPM = Heparina de Baixo Peso Molecular: Fraxiparina - Usados em pacientes selecionados ou Clexame - Vantagens: - Não liga com proteínas plasmáticas e células. - Boa disponibilidade em baixas doses. - Monitorização dispensável, por apresentar resposta estável. - Meia vida plasmática mais longa. - Dosagem : Enoxiparina = 1 mg/kg 2x/dia SC II = Anti-Coagulante Oral (ACO) : - Cumarínicos (Marevan Marcoumar) indonedionas dindevan. - Nunca iniciar o uso sem heparina (TVP/TEP), pode causar aumento na atividade trombótica paradoxal, por interferir com síntese dos anticoagulantes. - Iniciar após aproximadamente 5-7 dias do início do uso da Heparina. - Parar com a heparina somente quando a ação dos ACO estiver estável por 02 dias. - Levam de 48 a 72 horas para agirem. - Agem inibindo os fatores Vit K dependentes (II, VII, IX, X) - Controle Laboratorial TAP = ideal %, INR = 2,5 4 - Tempo de tratamento: enquanto manter a fonte embólica. Deverá ser constante em alguns casos como : FA + Valvulopatia etc., porém na maioria das vezes usá-los por 3 6 meses. - Complicações: sangramento, leucopenia, fébre, diarréia, púrpura vascular, toxidade renal * Início: (cp/dia) -Warfarínico: 2, e 1 até INR = 3; - Femprocumon: 2-1,5-1,5-1 até INR = 3. Interação medicamentosa dos ACO: (Quanto a sua ação?) Diminui Diuréticos Barbitúricos Antiepiléticos - Estrogêneo - Plasma e alimentos ricos em vitamina K (repolho, espinafre, vagem, couve, e chá verde). Aumenta AINH Alopurinol Antibióticos - Hipoglicemiante Oral Cimetidinas Insuficiência Hepática, Anti Depressivos e Quinidina. Antídotos Vitamina K e Plasma fresco. ** Em caso de sangramento, sempre que possível devemos primeiro diminuir ou suspender a dose para evitar resistência posterior. ** Outras indicações de ACO: próteses metálicas, FA crônica ou que entram e saem em FA com EM ou dupla lesão, FA com prótese biológica mitral, passado de embolias sistêmicas, IAM e aneurismas de VE, IAM com trombo intracavitário. Como manter os INRs em situações diferentes da ACO: INR Tipo de Tratamento 2-3 F.A. com valvulopatia 2,5-3,5 Prótese mecânica *Bioprotese não usar ACO mais que 03 mêses* 2-3 Presença de trombo 2-3 Embolia prévia Como atuar em situações especiais na ACO de nossos pacientes: Tratamento dentário não suspender manter INR de 2-2,5 Cateterismo cardíaco suspender 72 h antes manter INR 1,5 p/ paciente de baixo risco de embolia manter INR 2,0 p/ de alto risco de embolia - usar HBPM Pós operatório suspender após 12h iniciar c/ heparina EV p/ pacte de altíssimo risco de cirurgia cardíaca após 24h iniciar c/ heparina EV p/ pacte de alto risco Página 210

7 Como atuar em cirurgias não cardíacas quanto ao nível de risco de embolia e ACO: -Alto e médio risco embolia suspender ACO Até INR de 2,0 Iniciar HBPM Reiniciar com ACO no primeiro dia PO III = Trombolíticos: -Baixo risco embolia diminuir ACO Até INR de 1,7-2,0 Retornar no PO imediáto -Grandes cirurgias suspender ACO Até de 3 à 5 dias antes ou INR<1,5 retornar no PO imediáto -Biópsia suspender ACO HBPM -Cirurgias de emergência suspender ACO Vitamina K EV Plasma fresco Fatores coagulação s/n Odontoprocedimento Artrocentese Medicação intra-articular Não suspender porém aproximar Endoscopia digestiva alta INR de 2,0 Cirurgia de catarata ou HBPM 3 dias antes Colonoscopia s/ biópsia O que significa alto, médio e baiso de risco de embolia: Alto risco > 6% de embolia Médio risco 2-6% de embolia Baixo risco < 2% de embolia Como atuar com INRs > 5,0: 5-9 Sem Hemorragia Ajustar a dose Usar vitamina K - VO > 9 Sem Hemorragia Suspender ACO Vitamina K - VO > 9 Com Hemorragia Suspender ACO Vitamina K EV e Plasma fresco Indicações : - para pacientes na UTI com instabilidade hemodinâmica e TEP confirmado. - melhores resultados com coágulos com menos de 3 dias de evolução, podendo usar até com 14 dias. - usar hidrocortisona no início para prevenir reação alérgica. Suspender heparina 6 h antes e reiniciar após 12 h da trombólise ou TTPa < 80 seg. 1- Estreptoquinase u- 30min /h em 24 horas (variando de hs, a depender da resposta e idade do trombo). * tempo do trombo x tempo de uso skn: fresco (dispnéia recente)-30 h, intermediário-40 h, antigo-60 h 2 rtpa 50 u na primeira hora, correr mais 50 u nas 6 h seguintes. Complicações: Sangramento 3X mais frequente que com a heparina, AVC 1%, febre 25% - erupção 6%. Página 211

8 Contra-Indicações: Vantagens: Absolutas: Restaura precocemente a perfusão pulmonar - Infecção do SNC há 2 meses Reduz a resposta neuro-humoral - Sangramento ativo Reduz a gravidade da H.P.- objetivo < 30 mmhg Relativas: Melhora o desempenho do ventrículo esquerdo - Procedimentos cirúrgicos há 2 semanas. Pode reverter o Choque Cardiogênico - Condições potenciais de sangramento. Reduz o risco de Hipertensão Pulmonar - FA Endocardite HAS. Reduz as sequelas da TVP - Gestação Idade superior a 75 anos. Reduz a recorrência de TEP Melhora a capacidade física e qualidade de vida Reduz a mortalidade em 30 dias Sangramento pós estreptoquinase: - crioprecipitado10 unidades, plasma fresco 02 a 04 unidades, plaquetas se o tempo decoagulação for maior que 9 min., ácido épislon aminocapróico (antifibrinolítico), concentrado de hemáceas se anemia. TRATAMENTO CIRÚRGICO Interrupção da Veia Cava Inferior: Indicações absolutas: - TVP ou TEP associado à contra-indicação ao uso de anticoagulantes - TEP recidivante apesar da anticoagulação eficaz - Presença de complicações com a terapia anticoagulante - TEP imediatamente após embolectomia pulmonar Indicações relativas: - Presença de trombo flutuante no sistema venoso ílieofemural ou na veia cava - Crescimento de trombo íleofemural apesar da anticoagulação eficaz - TEP em um paciente com hipertensão pulmonar e cor pulmonale - Presença de embolia pulmonar séptica recorrente Complicações precóces: embolia gasosa, mal posicionamento do filtro, impossibilidade de cateterização do sistema venoso, distúr bios do rítmo cardíaco, hematomas, fístulas arteriovenosas, pseudo-aneurisma Complicações tardias: perda da pérviedade do filtro e embolia recorrente, perda da pérviedade com estase venosa podendo provocar trombose da cava inferior, embolia recorrente por mal posicionamento do filtro ou por alteração anatômica Embolectomia: Indicações: TEP confirmado, muito grande com instabilidade hemodinâmica e refratário às medidas de rotina, contra-indicação a anticoagulantes, alta mortalidade. RESUMO PRÁTICO PARA DIAGNÓSTICO a) Iniciar com : fatores de risco + exame clínico + ECG + gases arteriais + RX tórax. b) Outro diagnóstico foi estabelecido: sim - tratar, não - seguir tabela (Escore Wells, D-dímero, Angiotomo) D-dímero usar em baixa probablidade de TEP se (-) alto valor preditivo negativo - sensibilidade de %. Ventilação/Perfusão especificidade de 80% se existir alta suspeita atinge 96% de diagnóstico - vide pag seguinte Angiotomografia de torax especificidade de 95%, alto valor preditivo positivo Escore de Wells, D-dímero, Angiotomo: Escore Wells/TEP D-dímero Angiotomo improvável normal não improvável alto sim provável normal/alto sim Página 212

9 Mapeamento Ventilação/Perfusão (V/P) ou Tomografia Helicoidal com contraste (TC) Qual a probabilidade clínica de TEP? V/P normal Baixa Moderada Alta Excluir TEP V/P alta suspeita e não V/P baixa suspei- V/P alta suspeita tem contra indica- ta s/ TEP prévio sem TEP prévio ção anti-coagulantes sem contra-indicação ao uso ACO V/P baixa suspeita Observar Tem doença Não Cardiovascular Sim IPG seriados Arteriografia ou IPGS Doppler Seriados ou Doppler (-) (-) (+) (+) Observar Tratar ACO Obs. Conforme as possibilidades do serviço usar no fluxograma Ventilação/Perfusão e/ou Tomografia Helicoidal com contraste II - Orientação para o tratamento clínico baseado na hemodinâmica e na clínica : ( Heparina x Trombolíticos) TEP Instabilidade Instabilidade Estabilidade Hemodinâmica? Clínica? Clínica? (PA < 90 mmhg) (PA>90mmhg) (PA>90mmhg) PaO2 < 60 mmhg? FC >120 bpm? FR > 28/min? PPM > 20 mmhg? (invasiva, ECO) Disfunção de VD ao ECO? troponina SAQRS > 90? (+) TROMBOLÍTICO HEPARINA Página 213

10 PROFILAXIA: Mortalidade: 30% nos não tratados e 10% nos tratados Cuidados Gerais: Mobilização ativa e passiva dos MMII, elevação dos pés e deambulação precoce. Medidas mecânicas: enfaixamento compressivo Medicamentosa: Heparina comum : SC de 8/8 ou 12/12 horas, fraxiparina 7500 u SC de 24/24 h., enoxiparina: 40 U/dia. *HBPM é melhor. Iniciar 6 h após a cirurgia, ou antes 2 ou 12 h (se há grande risco). Estudo multicêntrico confirma regressão em TEP de 27 a 40% com liquemine SC de 12/12h e meias elásticas. Cirúrgicas: Trombectomia venosa ligadura venosa filtração transvenosa da cava inferior. Técnicas Anestésicas: Peri-dural reduz em 50% o TEP em cirurgia do quadril. Página 214

11 Eletrocardiograma Cor-pulmonale agudo (TEP) = S1Q3T3 + BRD, paciente em choque cardiogênico: Ecocardiograma Alteração no ecocardiograma: aumento da cavidade ventricular direita Página 215

12 Arteriografia pulmonar: Arteriografia mostrando importante comprometimento das artérias pulmonares: Leituras recomendadas: 1. Goldhaber SZ, Braunwald E. Pulmonary embolism. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1995;p Dalen JE, Alpert JS. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Arch Intem Med 1997;157: Heart Disease - Braunwald, 5 Edition 4. Greenfield LJ, Proctor MC, Interrupçãovenosa. IN: Haimovici H. Cirurgia Vascular: Princípios e Técnicas, Di- Livros Editora Ltda.; 2000.p Página 216