Curso de Fisioterapia. Daniel Silveira França

Transcrição

1 0 Curso de Fisioterapia Daniel Silveira França BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Rio de Janeiro 2007

2 1 DANIEL SILVEIRA FRANÇA BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof.: Nelson Marques Rio de Janeiro 2007

3 2 DANIEL SILVEIRA FRANÇA BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2007. BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 3 DEDICATÓRIA A minha namorada que muito me incentivou e ajudou sempre que eu precisei, que está sempre ao meu lado nos momento bons e ruins.te amo muito.

5 4 AGRADECIMENTOS A todos que colaboraram para que eu chegasse até aqui, principalmente meus amigos, minha família pelo apoio, namorada pelo carinho nos momentos mais difíceis e a meu amigo Jorge Fernandes pela ajuda e apoio para a construção deste trabalho. Também ao meu orientador pela colaboração no meu trabalho e por tudo a que me foi ensinado.

6 5 EPÍGRAFE Erros são no final das contas, fundamentos da verdade. Se um homem não sabe o que uma coisa é, já é um avanço do conhecimento saber o que ela não é. (Carl Gustav Jung)

7 6 RESUMO O trabalho a seguir apresenta uma revisão bibliográfica da literatura a respeito da lesão do ligamento cruzado anterior e seu tratamento. Esta revisão tem por objetivo ressaltar a intervenção do fisioterapeuta utilizando-se de exercícios em cadeia cinética fechada como uma forma de tratamento pós-operatório imediato em paciente que foram submetidos a reconstrução do LCA, além de esclarecer as etapas que devem ser seguidas pelo fisioterapeuta afim de obter uma reabilitação completa e o retorno as atividades de vida diária do paciente. No capitulo 1 será destacada a biomecânica juntamente com o mecanismo de lesão, e a fisiologia articular; no 2º capitulo vão ser abordados os aspectos clínicos da lesão, ou seja, como chegar ao diagnóstico, que exames podem ser utilizados e os tipos de cirurgia; já no capitulo 3 e 4 será abordado a atuação do fisioterapeuta na reabilitação do LCA, definindo o conceito de cadeia cinética fechada e diferenciando de cadeia cinética aberta, e serão vistas as formas de intervenção fisioterapeuticas e os recursos para que se possa obter uma boa reabilitação pós-reconstrução do LCA. Palavras chave: Ligamento Cruzado Anterior, reabilitação, treinamento, exercícios, cadeia cinética fechada.

8 7 ABSTRACT This research presents an up-to-date review as literature regarding to the front cruciate ligament injury and its treatment. The research work to follow has the objective to stand out the physiotherapy intervention, considering exercises in the closed kinetic chain as on of its resources in the immediate postoperative treatment in patients submitted to the reconstruction of the crossed ligament previous, besides, clarifying the stages that must be followed by a physiotherapist, for a complete whitewashing and the return its activities. In the chapter 1 be de tached the biomechanics, joint physiology and injury mechanism; on the chapter 2 will be seen the diagnosis, witch types of exams can be used, and the types of the ciurgires can be used. On the chapter 3 and 4, will be seen the actuation of the physiotherapist in the rehabilitation of anterior cruciate ligament, differing the closed kinetic chain of the open kinetic chain, will be seen too the forms of intervention physiotherapies and the recourses for can be bather rehabilitation postoperative of the anterior cruciate ligament. Key words: Anterior Cruciate Ligament, rehabilitation, treatment, exercises, closed kinetic chain.

9 8 LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de Movimento AVDs Atividades de Vida diária AEDI Adaptação Específica as Demandas Impostas CCA - Cadeia Cinética Aberta CCF Cadeia Cinética Fechada CPM - Contimuous Passive Motion-Stryker-Leg FNP Facilitação Neuroproprioceptiva LCA Ligamento Cruzado Anterior LCM Ligamento Colateral Medial PRICE - Proteção, repouso, gelo, compressão e elevação RM Ressonância Magnética VMO Vasto Medial Oblíquo

10 9 OBJETIVOS Objetivos gerais Identificar os mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior além de apresentar a cadeia cinética fechada como recurso no tratamento da lesão do LCA. Objetivos específicos Destacar o tratamento pós-cirúrgico utilizando a cadeia cinética fechada como recurso terapêutico para a reabilitação, e o papel do fisioterapeuta dentro do programa de tratamento destacando: Os princípios para o tratamento da lesão; A reabilitação específica do joelho pós-cirúrgico; Os objetivos do tratamento.

11 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS Anatomia Mecanismo de Lesão Características Clínicas CAPÍTULO 2 ASPECTOS CLÍNICOS Diagnóstico Clínico Exames Complementares Abordagem Cirurgica CAPÍTULO 3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAÇÃO EM CCF Definindo Cadeia Cinética Fechada (CCF) Cadeia Cinética Fechada Versus Cadeia Cinética Aberta Treinamento em Cadeia Cinética Fechada Contração Muscular Biomecânica Fatores Neurofisiológicos CAPÍTULO 4 OS BENEFÍCIOS DA CADEIA CINÉTICA FECHADA NO TRATAMENTO DA LESÃO DO LCA Diretrizes Acerca de Dosagens Considerações Sobre as Posturas Contra Indicações da CCF CAPÍTULO 5 PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO Princípios Gerais para a Reabilitação do Joelho Reabilitação Específica do Joelho no Pós-operatório da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Objetivos do Tratamento CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 52

12 11 INTRODUÇÃO A lesão e o tratamento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) têm sido muito discutidos nos últimos anos e, sem dúvida, são o destaque entre as patologias que acometem a articulação do joelho. Este fato deve-se ao importante papel biomecânico que este ligamento exerce sobre o joelho e de sua grande incidência de lesões. A lesão do LCA pode alterar de forma marcante a performance do atleta ou de um indivíduo comum em suas atividades do dia-a-dia. (Hebert, 2003). O objetivo deste estudo é mostrar uma revisão atualizada sobre tal assunto e mostrar os benefícios de se realizar atividades em cadeia cinética fechada para a total reabilitação funcional do joelho, descrevendo os principais pontos de atuação fisioterapêutica e descrever, observando-se os detalhes, os princípios básicos para a reabilitação do Ligamento Cruzado Anterior. O LCA é o principal restritor da translação anterior da tíbia sobre o fêmur, sendo a sua lesão e a reconstrução associadas a mudanças neuromusculares, como por exemplo, a diminuição da propriocepção, alteração dos reflexos musculares que são iniciados pelo Ligamento Cruzado Anterior, diminuição de força muscular do quadríceps e alterações de marcha e posturais. Essas alterações parecem ser decorrentes da redução das informações sensoriais que são fornecidas pelos mecanorreceptores que estão presentes no LCA. (Andrews, 2000). Apesar das diferenças biológicas, os exercícios em cadeia cinética fechada acabam por trazer inúmeros benefícios aos pacientes com o diagnóstico de lesão do LCA, quando são aplicados de forma correta, isto é, nas fases certas, e de forma precisa, evitando a translação anterior da tíbia. (Andrews, 2000).

13 12 CAPÍTULO 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS 1.1 ANATOMIA Os ligamentos são estruturas responsáveis pela estabilização estática das articulações, sendo estes formados por tecido conjuntivo denso e organizado. Alguns ligamentos prendem-se primeiro ao periósteo, que então se liga ao osso. O local de falência dessas estruturas é em função da carga que ela experimenta. Os ligamentos apresentam maior resistência a uma carga lenta do que a uma carga rápida, assim uma carga rápida pode produzir uma lesão intra-ligamentar enquanto que uma carga mais lenta causa lesões ao nível ou próximo a interface osso-ligamento. (Hebert, 2003). (anexo 1, p. 44) Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por Galeno em 170 d.c., não sendo abordado acerca de sua função. O primeiro registro sobre uma ruptura de ligamento cruzado foi descrito em 1850, juntamente com a exposição inicial da tríade de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura, originando-se na face póstero-medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na interespinha da tíbia, e a maior parte do seu suprimento sangüíneo é fornecida pela artéria genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial. Dângelo e Fattini (2000), afirmam que os ligamentos cruzados se estendem da fossa intercondilar do fêmur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência intercondilar. Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão. Desta maneira, o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia para frente. A configuração óssea incongruente da articulação pouco contribui para a estabilidade ou para a integridade da articulação. Os meniscos melhoram a estabilidade estática porém, não têm efeito sobre o componente cinético; além disso os músculos que

14 13 concedem movimento às articulações também pouco contribuem para a sua estabilidade. Somente os ligamentos da articulação do joelho oferecem a estabilidade estática e cinética à articulação. (Cailliet, 2001). O LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extra-capsulares do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral. O ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe ântero-medial menor e um feixe póstero-medial mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe ântero-medial fica mais tenso em flexão, enquanto o feixe póstero-lateral torna-se mais tenso em extensão. (Andrews, 2000) (anexo 2, p. 44). O Ligamento Cruzado Anterior apresenta um comportamento mecânico individualizado e estudos demonstraram variações de 35 a 159 kgf para sua resistência máxima à tração. Cabe ressaltar que este ligamento é o responsável por 85% da estabilização anterior do joelho. (Herbert, 2003). É importante destacar a importância dos ligamentos tanto no processo mecânico de estabilização do joelho, quanto na propriocepção. Os ligamentos apresentam mecanorreceptores responsáveis por informar ao sistema nervoso central sobre em que posição se encontra a perna, qual a velocidade do movimento que está sendo realizado e os limites de tais movimentos. Além disso, são encontradas também terminações nervosas livres, responsáveis pela informação de dor. A lesão dos ligamentos pode levar a instabilidades que poderão ser corrigidas cirurgicamente, levando-se em conta qual o ligamento lesado, grau de instabilidade, idade, atividade de vida diária que o paciente exerce e o desejo do paciente em manter o mesmo grau de atividade anteriormente à lesão. (Grinberg,1995). Os ligamentos funcionam para limitar o movimento articular e para guiar os ossos dentro do movimento, em geral apresentando uma estrutura interna dupla, de maneira que podem estabilizar a articulação nos extremos do movimento. (Herbert, 2003). O joelho é essencialmente instável, devido a sua localização entre os dois ossos mais longos do corpo. A estabilidade do joelho é mantida através de contenções dinâmicas e estáticas. (Andrews, 2000).

15 14 O LCA é composto por uma banda ântero-medial, que é tencionada com a flexão do joelho e relaxada com a extensão, e outro feixe póstero-lateral que tensiona na extensão e relaxa na flexão. Também se pode identificar uma banda intermediária que fica em tensão durante todo o alcance de movimento da extensão e flexão do joelho. (Peterson e Renstrom, 2002). As duas faixas seguem juntas e são interligadas ao longo de seu comprimento por um material maleável, permitindo sua movimentação de forma diferente. Isto implica no fato de que porções distintas do ligamento podem se contrair e afrouxar durante o movimento do joelho, onde fibras deste ligamento permanecem constantemente tensas durante tal movimento. (Calliet, 2001). Kapanji (2000), considera três fatores sobre os ligamentos: a espessura do ligamento, onde quanto mais espesso mais resistente ele é, porém terá menor capacidade de alongamento; a estrutura do ligamento, onde o recrutamento das fibras ligamentares se dá de forma seletiva, pois leva-se em conta as suas inserções que apresentam comprimentos diferentes; a extensão e direção das inserções, pois como a maioria das fibras não se insere de forma paralela e sim oblíqua, faz com que fiquem torcidas sobre si mesmas, possibilitando uma modificação na direção do movimento. Segundo Hall, (2000), o fêmur e a tíbia apresentam grande capacidade de gerar torque na articulação do joelho, visto que são as maiores alavancas do corpo. O LCA está diretamente relacionado à restrição da anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, sendo responsável por 85% da estabilização anterior. (Camanho et al., 1999). Além de controlar a translação tibial anterior, o LCA exerce outras funções que incluem o mecanismo de trava ou parafuso, o controle do estresse em valgo, varo e hiperextensão e uma função guia durante a extensão e a flexão do joelho. (Andrews, 2000). A importância do LCA ainda permanece controversa; existem várias opiniões onde alguns acreditam que ele é relativamente pouco importante como um estabilizador essencial do joelho, porém a maioria dos pesquisadores concorda que o LCA previne a luxação anterior e limita a rotação tibial sobre o fêmur, além de promover a diminuição do estresse em valgo e varo sobre o joelho. (Calliet, 2001).

16 15 A participação cada vez maior de indivíduos em atividades desportivas nos anos mais recentes, acabou por aumentar a incidência deste tipo de lesão no ligamento cruzado anterior. (Whiting, 2001). 1.2 MECANISMO DE LESÃO A lesão do ligamento cruzado anterior freqüentemente ocorre após uma desaceleração brusca e mudança de direção ao nível do joelho. Essa lesão destrói o papel do ligamento cruzado anterior que é o de restringir a translação anterior da tíbia sobre o fêmur, e que gera em torno de 86% a força de resistência contra esse movimento. (Pereira, 1998). O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento do joelho que apresenta ruptura completa com maior freqüência, sendo responsável por 50% de todas as lesões ligamentares. A maioria das lesões do LCA ocorre em atividades esportivas, principalmente naquelas que envolvem movimentos de desaceleração, rotação e saltos. No caso de atletas, após uma lesão do LCA, muitos não conseguem retornar ao esporte e aqueles que o conseguem apresentam algumas deficiências funcionais. Estas deficiências estão relacionadas à instabilidade e à inabilidade para a realização de determinados gestos desportivos. (Bonfim e Paccola, 2000). As lesões ligamentares na articulação do joelho decorrem principalmente de colisões contra oponentes em esportes de contato, mas também sem contato corporal, como por exemplo, correr em ziguezague entre outros movimentos. Os diversos ligamentos que compõem a articulação do joelho cooperam de maneira a manter a estabilidade da articulação. Dessa forma, ao ser realizado grande força sobre a articulação, maior será o grau de envolvimento desses ligamentos. As lesões combinadas podem acontecer como resultado de impactos violentos, sendo o tipo de lesão diretamente proporcional à força exercida sobre a articulação. Assim, quanto maior o impacto, mais sérias e complicadas serão as lesões. (Peterson 2002).

17 16 Podem ocorrer lesões por avulsão óssea em LCA, ocasionadas por hiperextensão ou hiperflexão do joelho em indivíduos em crescimento. A avulsão da inserção da tíbia é muito comum em atletas jovens. (Renstrom, 2002). A ruptura do LCA ocorre comumente pela lesão por torção forçada externa em valgo. A lesão deste ligamento que ocorra por tal mecanismo está quase sempre associada com outras lesões de outras estruturas de suporte, como ligamentos colaterais e mediais. Pode existir uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido rotação interna forçada do fêmur, onde nesse movimento o ligamento comprimiria a face anterior de chanfradura intercondilar o que causa a lesão do ligamento. (Calliet, 2001). A lesão do LCA ocorre com maior freqüência em resposta a uma carga em valgo em combinação a uma rotação externa da tíbia ou a hiperextensão com uma rotação tibial interna. (Whiting, 1998). O movimento excessivo da articulação, isto é, que ultrapasse a amplitude fisiológica do movimento, ocorre às custas da resistência ligamentar. Quando esta articulação é exposta a um trauma pode-se considerá-la subluxada ou luxada, dependendo da gravidade da lesão e da resposta ao trauma. O termo luxação é aplicado ao deslocamento das superfícies articulares, ou seja, ao deslocamento de uma articulação. Já o termo subluxação refere-se a um grau menor de luxação, onde as superfícies articulares alteram suas relações, mas continuam associadas em comparação a luxação total, onde as superfícies articulares estão completamente dissociadas. (Calliet, 2001). Expressões que foram aplicadas a essas subluxações mecânicas incluem a distensão e a torção. Distensão significa lesar ao fazer esforço muito forte ou uso excessivo. Nesse conceito, lesar é um verbo que indica uma ação sobre o tecido; no caso específico a reação do tendão à subluxação ou à luxação de uma articulação. (ibidem). A torção implica em trauma em uma articulação causando dor e incapacidade, dependendo do grau de lesão dos ligamentos. Na torção grave, os ligamentos podem estar completamente rotos. (ibidem). O movimento articular excessivo, que resulta em uma lesão ligamentar, constitui uma torção. A lesão, com a reação articular resultante, é a distensão; assim pode-se considerar a distensão como uma força física imposta aos tecidos ligamentares, provavelmente excedendo a elasticidade normal, mas sem causar ou resultar, por si só, uma

18 17 deformação ou lesão residual dos tecidos. A recuperação normal pode ser antecipada por uma simples distensão. (ibidem). Torção, semanticamente, é a reação do tecido à distensão, com deformidade ou lesão dos tecidos (articulações). A recuperação esperada neste caso era depender da extensão da deformação estrutural, da lesão estrutural incorrida e do tratamento. (ibidem). A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, onde o joelho pode sofrer um trauma direto quanto atingido por algum objeto ou corpo externo, ou indireto quando forças que são originadas a distancia do joelho são transmitidas a ele e dissipadas pelos ligamentos. O segundo caso é o mais comum, onde ocorre um trauma por torção, onde o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior com um leve valgismo do joelho. Tal movimento forçado sob carga do corpo acaba por determinar a lesão. (Herbert, 2003). As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento; seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão. (Rockwood, 1994). 1.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Uma ruptura isolada do ligamento cruzado anterior é considerada incomum, e o aparecimento desta deve ser associado com roturas intersticiais de outras estruturas estabilizadoras. Uma lesão mais antiga complicada através de outras lesões ligamentares ou meniscais geralmente apresenta resíduos. (Dionísio, 1996). O paciente pode sentir dor repentina ou ouvir um estalo, o joelho pode falsear. O paciente pode desenvolver com o tempo falseamento recorrente, onde o indivíduo sente instabilidade que faz com que ele sinta que vai cair. Isso com freqüência indica uma lesão séria no LCA que pode ser corrigida através de cirurgia. (Peterson, 2002).

19 18 Segundo Fatarelli (2003), no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão do ligamento cruzado anterior, é demonstrado que na maioria das vezes eles são caracterizados como dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a lesão inicial, estalido no momento da lesão, limitação da amplitude de movimento (ADM) e dificuldade para realizar outros tipos de atividades. Com a melhora do quadro, o paciente pode voltar às atividades da vida diária, podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crônicas. Normalmente as lesões crônicas são descritas por falseios articulares, tendo como principal problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesão inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do quadro e relatar dificuldades em suas atividades de vida diária (AVDs) (ibidem). A lesão de LCA está frequentemente associada com LCM, do menisco medial e do menisco lateral. Qualquer alteração da cinemática normal pode produzir áreas focais de maiores cargas impostas à cartilagem articular, gerando certas seqüelas. Pode resultar em limitação funcional significativa e potencial incapacidade e alguns indivíduos apresentam episódios de instabilidade. (Brody, 2001). A dor é um sintoma importante na lesão ligamentar aguda do joelho, pois é extrema no momento do impacto, diminuindo em seguida. É recorrente com o movimento e a sobrecarga da articulação. Muitas vezes o indivíduo apresenta uma sensação dolorida sobre o ligamento lesado. Quando há efusão do joelho, a articulação se apresenta edemaciada e a instabilidade da articulação é um sintoma importante que o individuo lesionado não nota enquanto está em fase aguda, mas que se torna aparente mais tarde, sobretudo quando a articulação é forçada e exercitada. (Renström, 1993).

20 19 CAPITULO 2 ASPECTOS CLÍNICOS 2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO É de grande importância um conhecimento da anatomia humana em indivíduos normais e patológicos a fim de diagnosticar as afecções do joelho. Além disso, o exame do joelho deve ser sempre realizado comparando o lado lesado com o lado sadio. A pesquisa da estabilidade do joelho de um portador de lesão ligamentar crônica deve seguir os mesmos procedimentos da fase aguda, levando-se em conta que a dor nas fases é diferente. Esta é de maior intensidade na fase aguda, permitindo então na fase crônica um exame adequado com total movimento do joelho limitando-se apenas pela dor do paciente e pelo estado de relaxamento da musculatura. (Stronbel e Stedtfeld, 2000). Deve-se inicialmente investigar sobre o movimento que causou a lesão, onde o paciente deverá explicar na anamnese como foi o ocorrido. O aumento de volume na articulação também deve ser investigado e se este edema não for evidente pode-se relacionar ao fato de que não houve extravasamento deste líquido. É importante ressaltar que a presença da hemartrose aguda é indicadora de lesão do LCA, que pode ser confirmada por exames complementares. (Rockwood, 1994). A inspeção visual deve ser iniciada assim que o paciente chega para ser avaliado. Deve-se realizar uma análise cinesiológica da marcha em todas as fases, observando as alterações, como o paciente deambula e se este apresenta todas as fases da marcha íntegras. Deve ser investigada a presença de edema, simetria de todos os músculos, verificando se não há existência de hipotrofias, e anormalidades na angulação denominadas de joelho em valgo, varo e recurvato. (Hoppenfeld, 2002). Os procedimentos do exame clínico para identificação da lesão do LCA devem ser precisos, pois além de uma boa anamnese também deve se realizar o teste de Lachman que continua sendo padrão de ouro para avaliar a translação tibial anterior excessiva. (Brody, 2001). (anexos 3 e 4, p. 45)

21 20 O teste de Lachman, já descrito em 1976 por Torg et al.(apud Cleber, Mello e Husseman, 2003) como o mais fidedigno para diagnóstico das lesões do cruzado anterior, é de difícil mensuração clinica. É possível sua quantificação através de dispositivos nos quais conseguimos causar um estresse na articulação e medirmos a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Esta medida pode ser feita com o joelho em 90º de flexão, como o usado por Kennedy e Fowler. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003), ou com 20º de flexão como o método utilizado por Lerat et al. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003). Um histórico cuidadoso é importante; deve-se sempre suspeitar de lesão no LCA se houver histórico de qualquer tipo de lesão por rotação ou flexão, trauma direto, ou desaceleração rápida. (Peterson, 2002). A lesão do ligamento é freqüentemente observada pelo indivíduo no momento em que ele escuta um estalido. Na maioria dos pacientes, isto é seguido por um derrame agudo, incapacidade profunda intensa, além de limitação dolorosa dos movimentos do joelho. O exame, mesmo em um estágio muito precoce, torna-se difícil e pouco informativo devido ao derrame, o que limita o valor do teste da gaveta ou até mesmo do teste de Lachman, embora este último seja o mais preciso. O exame sobre anestesia e após a aspiração da hemartrose é valioso. A presença de derrame e/ou hemartrose pode escapar ao examinador se o derrame for relativamente pequeno. (Calliet, 2001). A confirmação da presença do derrame é obtida pelo uso do teste de abaulamento. A pressão para baixo no espaço suprapatelar força o fluido sob a patela, produzindo um teste do abaulamento positivo, enquanto a pressão para baixo sob a patela pode simplesmente afastar o fluido resultando em um teste falso negativo. O derrame articular causa paresia do quadríceps a partir de um reflexo de base neurológica e deve, por esta razão ser logo removido ou reduzido. (ibidem) O diagnóstico clínico de suspeita de um rompimento do ligamento cruzado anterior foi inicialmente determinado pela obtenção de um sinal positivo da gaveta. Esse teste revela a translação excessiva da tíbia sobre o fêmur quando o joelho está fletido em 90º. A translação em excesso indica que a ação restritiva que o LCA apresenta está prejudicada; o examinador, segurando firme o pé do paciente à mesa de exame, aplica uma força na tíbia em uma direção anterior. (ibidem).

22 21 Calliet (2001), afirma que os resultados falso negativos para o teste do sinal de gaveta são atribuídos aos seguintes fatos: hemartrose habitual resultante da ruptura do LCA impede a flexão do joelho até 90º, bem como a tensão de toda a cápsula da articulação do joelho; um espasmo protetor dos músculos isquitibiais em atletas musculosos evita qualquer translação anterior significativa; anatomicamente, as concavidades das duas superfícies articulares inibem a translação de 90º da flexão do joelho. O aspecto posterior dos côndilos femorais é intensamente convexo quando comparado à superfície articular oposta da tíbia. O menisco medial move-se com a tíbia de modo que, executando a translação da tíbia sobre o fêmur, a largadura posterior do menisco atua como trava-porta impedindo mecanicamente uma translação anterior. (ibidem). Foi proposto, em 1976, por Lachman (apud Guiter et al ano), um sinal diagnóstico mais específico, o qual foi aceito subsequentemente como seguro e preciso. O teste de Lachman é executado da seguinte forma: o paciente é deitado na posição supina sobre a mesa com o membro acometido pela lesão próximo ao examinador. Em seguida, segura-se o joelho do paciente entre a extensão total e de 15º de flexão; estabiliza-se o fêmur com uma das mãos enquanto se aplica uma pressão firme para cima contra a face posterior da porção proximal da tíbia com a outra mão, tentando a translação anterior da tíbia. (ibidem). Outros testes podem ser empregados para auxilio no diagnóstico como, por exemplo, o teste da gaveta anterior, Pivot-Shift e Jerk Test. (Dionísio, 1996). 2.2 EXAMES COMPLEMENTARES O exame radiográfico inicial é muito importante para demonstrar eventuais fraturas ou arrancamentos ósseos. A ressonância magnética é o exame que oferece melhores subsídios ao diagnóstico do joelho agudo, permitindo visualizar lesões ligamentares, meniscais e fraturas. (Hebert, 2003). As radiografias simples não demonstram lesões no ligamento, mas são feitas para avaliar a presença de corpos livres, fragmentos osteocondrais e fratura por avulsão que caracteriza lesão de natureza grave, como é o caso da fratura de Segond (conhecida como

23 22 sinal capsular lateral), onde há o arrancamento do rebordo antero-lateral da tíbia e da cápsula lateral, caracterizando a lesão do ligamento cruzado anterior. (Hebert, 2003; Weinstein, 2000). Também podem ser feitas radiografias em estresse para avaliar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, o que também pode ser avaliado através do artrômetro. (Hebert, 2003). Uma RM pode ajudar a diagnosticar lesões combinadas e lesões ósseas, favorecendo para um melhor planejamento de tratamento. (Peterson, 2002). A artroscopia fornecerá o diagnóstico definitivo, principalmente quando combinada com sondagem do LCA. No entanto, a artroscopia diagnóstica é em geral desnecessária, uma vez que o diagnóstico pode ser confirmado no período do tratamento. (ibidem). 2.3 ABORDAGEM CIRÚRGICA Quando o diagnóstico de lesão no LCA for confirmado, existem várias vias para o tratamento. A intervenção cirúrgica é necessária se existir uma condição não resolvida através da recuperação fisiológica, ou seja, há primeiro uma tentativa conservadora através da reabilitação ativa dos músculos. Caso não haja sucesso neste tratamento conservador, poderá ser indicado um tratamento cirúrgico. (Gould, 1993; Andrews, 2000; Corrigan e Maitland, 2000). Hebert (2003), alerta que para o tratamento da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente, profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. Inúmeras opções de tratamento, cirúrgicas e não cirúrgicas, foram relatadas ao longo dos anos. A tendência atual para o tratamento da instabilidade anterior parece ser a reconstrução intra-articular do LCA, utilizando variados tipos de enxerto e sistemas de fixação; a respeito de tantas opções, há consenso geral de que ainda se está muito longe de se encontrar um substituto ideal para o LCA. Em contrapartida, alguns autores têm obtido

24 23 bons resultados com o tratamento conservador, principalmente para atletas recreacionais, para os indivíduos que concordaram em diminuir o nível de atividade física ou mesmo aqueles que não aceitaram procedimentos cirúrgicos. (Camanho, Pires e Cobra, 1999). O prognóstico das rupturas do LCA dos pacientes sem cirurgia é subjetivamente favorável, pois os estes retornam às atividades atléticas, não ficando claro em que extensão, intensidade e duração. Com isso pode-se dizer que o tratamento indicado para atletas é o cirúrgico, pois o que se objetiva é o retorno pleno à atividade. (Calliet, 2001; Hebert, 2003; Carril et al, 2001; Weinstein e Buckwalter, 2000). Dependendo da gravidade e do tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos podem ser: de reparação, reinserção, ou de substituição, podendo-se realizar estas intervenções através de artroscopia ou via aberta. A via artroscópica vem sendo muito utilizada devido ao fato de esta ser pouco agressiva, o que acarretará em uma sintomatologia pós-cirúrgica mínima, com conseqüente recuperação mais rápida e com melhores resultados funcionais. (Carril, 2001; Andrews, et al 2000). Na reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior varias técnicas foram desenvolvidas com o uso de ligamentos sintéticos, biológicos e associação de ambos. (Cohen, 1994). Cohen, (1994), ressalta que o uso do ligamento sintético possui a vantagem de não utilizar estruturas nobres e de dar ao paciente a volta mais rápida a sua atividade esportiva; no entanto, existem críticas quanto a sua durabilidade. Já o ligamento autógeno apresenta vantagens em seu comportamento biológico, porém o retorno as atividades esportivas é bastante prolongado. O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. (Lima e Guimarães, 1999).

25 24 CAPITULO 3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAÇÃO EM CCF 3.1 DEFININDO CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) O treinamento em CCF é um método de exercício no qual o segmento terminal está fixo e encontra considerável resistência externa, o que impede ou limita sua movimentação livre. Essa abordagem resulta em um padrão previsível de movimento das articulações incluídas na cadeia (Hall e Brody, 2001). Steindler (apud Andrews, 2000) foi o primeiro a sugerir os termos cadeia cinética fechada (CCF) e cadeia cinética aberta (CCA) e definiu uma cadeia cinética do corpo humano como a combinação de juntas organizadas sucessivamente, constituindo uma unidade motora complexa. Descreveu que na CCF o segmento distal da articulação é fixo e suporta uma considerável resistência externa, o que impede ou reduz o seu movimento livre. (Andrews, 2000). O conceito de cadeia cinética fechada se refere às relações anatômicas funcionais que existem nas extremidades superiores e inferiores. Em uma posição com apoio do peso corporal, a cadeia cinética das extremidades inferiores envolve a transmissão de forças entre o pé, o tornozelo, a perna, o joelho, a coxa e o quadril. (Arnhein e Prentice, 2002). 3.2 CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) VERSUS CADEIA CINÉTICA ABERTA (CCA) Quando os conceitos de cadeias cinéticas e cadeias cinemáticas foram introduzidos na literatura de biomecânica e cinesiologia humana por Steindler e Brunnstrom, respectivamente, tais termos foram usados para descrever como as forças ocorrem durante o movimento humano e como os seguimentos do corpo se unem. (Kisner e Colby, 2005).

26 25 Em sua análise do movimento, Steindler propôs que o movimento em uma CCA aplicava-se ao movimento completamente irrestrito no espaço de um segmento periférico do corpo, como ao acenar com a mão ou balançar a perna. Em contraste, sugeriu que os movimentos em CCF realizados pelos segmentos periféricos deparavam-se com considerável resistência externa. Afirmou ainda que se o segmento terminal permanecia fixo, a resistência encontrada movia os segmentos proximais sobre os distais estacionários. (ibidem). Brunnstrom, (apud Kisner e Colby, 2005) concordava, mas usava o termo cadeia cinemática fechada. Ambos observaram que a ação de um músculo se modificava quando o segmento distal está livre para se mover em comparação a quando estava fixo no lugar. Por exemplo, o tibial posterior funciona em cadeia aberta para inverter e flexionar plantarmente o pé e tornozelo. Na fase de apoio da marcha, quando o pé está plantado no solo em cadeia fechada, o tibial posterior contrai-se para desacelerar a pronação da articulação subtalar durante o inicio da sustentação de peso e para supinar o pé. Ambos os autores salientam que em cadeia fechada o movimento em uma articulação é acompanhado por movimentos das articulações adjacentes que ocorrem em padrões razoavelmente previsíveis. Na literatura atual, as descrições de cadeia cinética fechada geralmente incluem, mas nem sempre, apoio de peso como elemento necessário em exercícios em cadeia fechada. Kisner e Colby sugerem que todos os exercícios com apoio de peso envolvem alguns elementos de movimentos em cadeia fechada, mas nem todos os exercícios em cadeia fechada são realizados em posições de apoio de peso. (ibidem). Uma cadeia cinética aberta existe quando o pé ou a mão não estão em contato com o solo ou alguma outra superfície. Em uma cadeia cinética fechada, o pé ou a mão estão sustentando o peso corporal. Os movimentos dos segmentos anatômicos mais proximais são afetados pelas posições de cadeia cinética aberta e fechada. Por exemplo, os componentes rotacionais do tornozelo, joelho e quadril invertem a direção quando se muda de uma atividade em cadeia cinética aberta para fechada. Em uma CCF, as forças começam no solo e agem no sentido ascendente através de cada articulação. Em uma cadeia cinética fechada, as forças devem ser absorvidas por vários tecidos e estruturas anatômicas em vez de serem isoladas em um único ponto. (Arnhein e Prentice, 2002).

27 26 O treinamento cinético aberto é um método de exercício no qual o segmento terminal pode movimentar-se livremente. O movimento de uma articulação não resulta em um padrão de movimento previsível de qualquer uma das outras articulações incluídas na cadeia. Os exemplos incluem chutar uma bola ou colocar os braços para cima da cabeça para apanhar um objeto. O objetivo do exercício em CCF consiste em usar as forças da sustentação do peso e o efeito da gravidade para simular as atividades funcionais, o que acaba permitindo aos pacientes o retorno às suas atividades de vida diária com total segurança. (Hall e Brody, 2001). Palmitier (apud Button, 2001) recomenda pensar em termos de exercício de isolamento articular e de exercícios de cadeia cinética. Exercícios de isolamento articular envolvem atividades desenvolvidas por uma única articulação. O movimento produzido por esses exercícios ocorre apenas distalmente ao eixo da articulação. Esses exercícios não levam em conta nem dependem da posição de outras articulações dentro do mesmo membro. Entre vários exemplos pode-se incluir a flexão do joelho em decúbito ventral. Como alternativa, os exercícios em cadeia cinética envolvem todo o segmento. O movimento produzido pela contração muscular ocorre proximal e distalmente ao eixo do movimento de todas as articulações que estão conectadas em série. Os agachamentos com apoio na parede são uns exemplos de exercício em cadeia cinética. (ibidem) Inicialmente o exercício em CCF caracterizava-se pela posição fixa do segmento distal e com o corpo sendo sustentado pela extremidade; o exercício em CCA se caracterizava por um segmento distal que não era fixo, com o peso corporal não sendo apoiado, e com uma resistência externa pouco considerável. (Andrews, 2000). Teoriza-se que as atividades promotoras de contração dos isquiostibiais e do quadríceps minimizam a translação tibial, e essas atividades são preconizadas para as reabilitações das lesões ligamentares do joelho. (Hebert, 2003). É importante incluir nos programas de reabilitação do joelho tanto exercícios de CCF quanto de CCA. Deve-se ter cuidado ao usar extensão do joelho em CCA nos ângulos de 45º a 0º pelo estresse no LCA, pelo aumento das forças de cisalhamento e para não irritar a articulação patelofemoral. (ibidem). Kisner e Colby, (2005), optaram por continuar descrevendo que os exercícios resistidos ocorrem em cadeia aberta, fechada ou em ambas.

28 TREINAMENTO EM CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) CONTRAÇÃO MUSCULAR Os exercícios em CCF estimulam as contrações musculares, aproximação articular e a congruência articular, proporcionando assim estabilização dinâmica e contenção postural em volta da articulação. A estabilidade é aprimorada em uma posição com apoio do peso, por exemplo, as atividades com apoio do peso reduzem o grau de cisalhamento anterior através do LCA. Estas atividades estimulam a contração dos músculos isquiotibiais, proporcionando estabilização dinâmica que resulta em uma melhor contenção postural e apoio adicional para a articulação. (Hall e Brody, 2001). Os exercícios de CCF são excelentes para proporcionar um aumento da resistência e força dos músculos que são trabalhados e além disso, não provocam anteriorização da tíbia, sendo por isso os mais indicados. (Nunes et al., 2005). Há evidências substanciais de que, de fato tanto os exercícios em cadeia cinética aberta quanto em cadeia cinética fechada são efetivos na reeducação do déficit no desempenho muscular dos membros inferiores. (Kisner e Colby, 2005). Em um estudo sobre a real eficácia de um programa de treinamento resistido em que eram utilizados apenas exercícios em CCF, após reconstrução do ligamento cruzado anterior, foi identificada uma fraqueza residual na musculatura do quadríceps femoral. Os pesquisadores sugeriram que este déficit residual de força, que acabava por alterar a marcha, poderia ter sido evitado com a inclusão do treinamento em cadeia cinética aberta do quadríceps no programa de reabilitação pós-operatória. (ibidem).

29 BIOMECÂNICA Os fatores biomecânicos que contribuem para a estabilidade articular, agem através da geometria das superfícies articulares, da aproximação articular e da estimulação dos neuroreceptores articulares. A geometria das superfícies articulares parece ajudar na redução do deslocamento tibial anterior da articulação submetida a uma carga. As atividades em cadeia cinética fechada fazem aumentar a aproximação da articulação do tornozelo, aprimorando a congruência articular e contribuindo para a estabilidade articular. (Hall e Brody, 2001). Um apoio para o uso de exercícios em cadeia cinética fechada na reabilitação é proporcionado pela remodelagem constante dos tecidos. A lei de Wolff estabelece que o osso é remodelado de conformidade com os estresses que lhe são impostos. As áreas de maior estresse resultam em deposição óssea. (ibidem). Essa teoria foi estendida a remodelagem dos tecidos moles. As fibras colágenas se organizam ao longo de linhas de estresse mecânico. Isto é particularmente importante na reabilitação dos pacientes após lesões ligamentares. Uma mudança gradual no estresse biomecanicamente consistentes podem favorecer o fortalecimento do tecido lesionado e ajudá-lo a resistir a uma nova lesão. É importante impor um estresse mecânico gradual aos tecidos moles em fase de cicatrização, colocando-os em uma posição funcional durante todo o processo de reabilitação. (ibidem). O fato de que a força do quadríceps e a área de contato mudam com os ângulos de flexão do joelho tem implicações significativas na prescrição de diferentes tipos de exercícios terapêuticos. Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce papel fundamental sobre a força do quadríceps. Em um exercício de extensão do joelho sentado, o centro de gravidade será encontrado no lado tibial do joelho. Portanto, para estender o joelho nesta posição o quadríceps terá que produzir uma quantidade de força crescente, atingindo seu ápice quando o joelho estiver em extensão máxima. (Hebert, 2003). Esse aumento da força também é atribuído a desvantagem mecânica do mecanismo extensor. Além disso, ao aumentar a força do quadríceps com a extensão do joelho, a área de contato diminui, e esta combinação resulta em aumento da pressão na articulação

30 29 femoropatelar em uma pequena área. Em exercícios de agachamento (CCF), a força do quadríceps é relativamente mínima quando o joelho se apresenta em extensão e aumenta gradualmente quando este se dirige para a flexão. Este aumento de força é distribuído através de uma grande área de contato e essa grande área previne uma pressão excessiva durante as atividades de flexão do joelho. (ibidem). A aproximação articular ocorre durante o apoio de peso e está associada a niveis mais baixos de forças de atrito, um aumento na congruência articular que, por sua vez, contribui para a estabilidade. Como a maioria dos exercícios em cadeia fechada é feita em posições de apoio de peso, tem-se admitido e comumente relatado que os exercícios em cadeia cinética fechada estimulam os mecanorreceptores articulares e musculares, facilitam a coativação dos agonistas e antagonistas (co-contração) e subsequentemente promovem a estabilidade dinâmica. Durante um agachamento em pé, por exemplo, acredita-se que o quadríceps e os músculos isquiotibiais se contraem ao mesmo tempo para controlar o joelho e o quadril. (Kisner e Colby, 2005). 3.3 FATORES NEUROFISIOLÓGICOS Após uma lesão de tecidos moles ou articulação, a propriocepção e a cinestesia são comprometidas e alteram o controle neuromuscular. Pensa-se que o treinamento em cadeia cinética fechada proporciona um maior feedback proprioceptivo e cinestésico do que o realizado em cadeia aberta. Teoricamente, como múltiplos grupos musculares que cruzam centenas de articulares são ativados durante o exercício em cadeia fechada, para controlar o movimento são ativados mais receptores sensoriais em um número maior de músculos e estruturas intra e extra-articulares do que durante os exercícios em cadeia aberta. (Kisner e Colby, 2005). A justificativa neurofisiológica para o uso das atividades em CCF na reabilitação é proporcionada pela estimulação do sistema proprioceptivo. A propriocepção é uma forma especializada de toque, representada pela sensação de movimento articular e de posição articular. (Button, 2001).

31 30 Os receptores sensoriais consistem em mecanorreceptores e nociceptores encontrados nos músculos, nas articulações, nas estruturas periarticulares e na pele. A deformação e as cargas impostas aos tecidos moles que circundam uma articulação induzem os mecanorreceptores a transformar essa energia mecânica em impulsos elétricos. Os impulsos elétricos são transmitidos e integrados pelo sistema nervoso central (SNC) de forma a produzir uma resposta motora. (ibidem). As atividades executadas com o apoio do peso corporal estimulam os receptores articulares dos tipos II e III a gerarem um sinal. As atividades em CCF utilizam a força da gravidade para estimular esses receptores, pelo encorajamento das co-contrações musculares, onde pode ser rompido o ciclo de lesões ligamentares repetidas. Em um movimento de CCF, as forças indiretas dos músculos e dos segmentos adjacentes são transferidas para e recebidas dos seguimentos contíguos. A posição de um segmento contíguo de cadeia cinética pode ajudar com o influxo proprioceptivo, facilitado a manutenção do equilíbrio. As atividades em CCF com enfoque no equilíbrio e no controle postural devem constituir uma parte importante de qualquer programa de tratamento para as extremidades inferiores. (Hall e Brody, 2001).

32 31 CAPITULO 4 OS BENEFÍCIOS DA CADEIA CINÉTICA FECHADA NO TRATAMENTO DA LESÃO DO LCA Segundo Hall e Brody, (2001) os benefícios desta abordagem terapêutica podem ser: interdependência do movimento articular; recrutamento das contrações musculares que são predominantemente excêntricas, com estabilização muscular dinâmica na forma de contração; maiores forças compressivas articulares que resultem em menor cisalhamento; estabilização proporcionada pela congruência articular; e propriocepção aprimorada em virtude do maior número de mecanorreceptores estimulados. Já Andrews, (2000) ainda acrescenta os seguintes: grandes resistências e baixas forças de aceleração; exercícios funcionais; aprimoramento da capacidade do sistema nervoso em recrutar grupos de músculos para trabalharem em conjunto; estímulo do ciclo de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de funcionamento; e diminuição das forças sobre a articulação femoropatelar. Já Hebert, (2003) considera que: diminuem a translação tibial e diminuem a tensão no LCA, enquanto Kisner e Colby, (2005) acrescentam que há ativação muscular em múltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente à articulação em movimento; controle postural, compressão articular e congruência; e estabilização interna por meio de ação muscular. 4.1 DIRETRIZES ACERCA DE DOSAGENS Quando é preciso restringir o apoio de peso, uma alternativa segura aos exercícios em cadeia aberta pode ser realizar os exercícios em cadeia fechada com o apoio de peso parcial. As estratégias mais práticas são o uso de exercícios aquáticos ou diminuição da porcentagem de peso corporal sustentada pelo membro inferior envolvido entre barras paralelas. Uma boa opção é usar um sistema de suspensão no tronco para aliviar a carga dos membros inferiores. Esse sistema possibilita ao paciente executar vários exercícios em

33 32 cadeia cinética fechada e começar a deambulação mais cedo na reabilitação. (Kisner e Colby, 2005). O treinamento em cadeia cinética fechada baseia-se no principio da especificidade do treinamento. Os estudos que envolvem o treinamento de força evidenciaram a especificidade dos padrões de treinamento; um maior aumento na força foi medido quando a atividade do teste era semelhando ao exercício real de treinamento. Essa abordagem envolve o uso do principio de adaptação especifica às demandas impostas (AEDI). (Hall Brody, 2001). As mudanças no sistema neuromuscular podem ser induzidas com aplicação de um tipo específico de estresse mecânico (isto é, demandas impostas) a este sistema. Em resposta ao estresse, o corpo faz adaptações específicas nos padrões de recrutamento muscular. A utilização do treinamento em CCF ajuda a reproduzir as demandas impostas das atividades de vida diária e torna possível um padrão de recrutamento mais natural de uma contração muscular excêntrica para desacelerar ou controlar o movimento, seguida por uma contração muscular concêntrica. (ibidem) Ao utilizar os exercícios cinéticos em um programa de reabilitação devem ser levadas em conta variáveis de força, velocidade, complexidade e controle de movimento, isoladamente ou em combinação. No inicio do processo de reabilitação, a força, o controle neuromuscular e a tolerância ao estresse do tecido são menos desenvolvidos. A força deve ser baixa em uma postura com a gravidade eliminada ou reduzida. (ibidem). Os exercícios em CCF devem ser executados lentamente e de forma controlada, e a seguir, serão aumentados quando o tecido conseguir tolerar o estresse e o controle neuromuscular melhorar. A inclusão dos exercícios em cadeia cinética fechada deve começar em um único plano, e a seguir, progredir de forma a incluir os planos frontal e transversal. (ibidem). Os exercícios em cadeia cinética fechada podem ser incorporados ao programa precocemente no pós-operatório, assim que o apoio dos membros inferiores for liberado. Durante a execução do exercício em CCF, cada articulação é dependente entre si tanto proximal como distalmente para ajudar no alinhamento próprio do corpo; um exemplo disso se da quando um paciente realiza uma descida de escada ou um agachamento mínimo. Se o quadril não estiver suficientemente forte para controlar a adução e a rotação interna, o