Vulvovaginites. Aline Estefanes Eras Yonamine

Transcrição

1 Vulvovaginites Aline Estefanes Eras Yonamine

2 Definição Manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital inferior (vulva, vagina ou ectocérvice) que se manifesta por meio de corrimento vaginal Pode estar associado a um ou mais: Prurido vulvovaginal Dor ou ardor ao urinar Sensação de desconforto pélvico

3 Histologia Vagina Camadas Túnica conjuntiva Túnica muscular Feixe circular Feixe longitudinal Túnica mucosa Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado Lâmina própria

4 Fisiologia Renovação constante epitélio Sensível a estímulo hormonal (principalmente estrógenos) Fase proliferativa (estrogênica): ± 45 camadas de células Fase pós ovulatória (progestacional): ± 30 camadas de células

5 Flora vaginal Organismos Flora facultativos tipo I estado de equilíbrio Organismos do ecossistema anaeróbicos vaginal Bastonetes Gram % positivos de lactobacilos Cocos Gram - positivos Lactobacillus sp Corynebacterium sp 90% Lactobacilos Cocos Gram - positivos Peptococcus sp 5-10% de outras bactérias Secreção ácidos orgânicos Peptostreptococcus (degradação de glicogênio) sp Raros ou ausência PMN (ausência de sinais inflamatórios) Produção Inibem substâncias adesão, crescimento antimicrobianas Cocos Gram e proliferação negativos de outros microorganismos Veillonella sp Peróxido de hidrogênio Flora tipo II relativo desequilíbrio Bastonetes Gram positivos Bacteriocinas 50% de lactobacilos Lactobacillus sp Biossurfactantes Bifidobacterium sp 50% de outros gêneros bacterianos Competição por nutrientes Clostridium (arginina) sp Staphylococcus epidermidis sp Staphylococcus aureus Streptococcus grupo D Streptococcus b - hemolíticos Outras esp. estreptocócicas Organismos Gram negativos Eubacterium sp Flora Competição tipo III por desequilíbrio receptores do e ecossistema proteínas de vaginal adesão Escherichia coli Propionibacterium sp Klebsiella sp 5% de bacilos de Döderlein Bastonetes (até ausência Gram total) negativos Outras espécies 95% outros gêneros bacterianos Bacteroides sp

6 ETIOLOGIA

7 Classificação Corrimento vaginal fisiológico Vulvovaginites infecciosas Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Vaginite inflamatória descamativa Vulvovaginites não infecciosas Vaginose citolítica Irritativas Vaginite atrófica Alérgicas Vaginite erosiva Cervicites Gonocócica Por Clamydia Trachomatis Outros: herpes, HPV

8 Corrimento vaginal fisiológico Clara Inodora Viscosa Homogênea ph: 3,5 4,5 Quantidade: 1,5g/8h *Mucosa vaginal rosa pálido Constituição: Muco cervical Secreções das glândulas vestibulares (Skene e Bartholin) Transudato da parede Células descamadas Líquido do endometrio e tubas

9 Classificação Corrimento vaginal fisiológico Vulvovaginites infecciosas Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Vaginite inflamatória descamativa Vulvovaginites não infecciosas Vaginose citolítica Irritativas Vaginite atrófica Alérgicas Vaginite erosiva Cervicites Gonocócica Por Clamydia Trachomatis Outros: herpes, HPV FEBRASGO, 2010

10 Vaginose bacterina Conjunto de sinais e sintomas resultante de um desequilíbrio da flora vaginal, com diminuição dos lactobacilos e crescimento polimicrobiano Há sinergismo entre Gardnerella vaginalis e outros anaeróbios Prevotella sp Bacteroides sp Mobiluncus sp Mycoplasma hominis Peptoestreptococcus sp Gardenerella vaginalis Principal causa de corrimento na menacme

11 Vaginose bacterina Corrimento: Fluido Homogêneo Branco acinzentado / amarelado Não aderente Pode formar microbolhas Odor fétido (após coito e no período menstrual) Sem irritação vulvar Dor as relações sexuais ( pouco frequente)

12 Vaginose bacterina

13 Vaginose bacterina

14 Vaginose bacterina Diagnóstico: Critérios de Amsel ( 3 de 4) Corrimento branco/acinzentado homogêneo homogêneo e fino PH vaginal > 4,5 Teste das aminas + Clue cells na microscopia a fresco

15 Vaginose bacterina

16 Vaginose bacterina Diagnóstico: Critérios de Nugent

17 Vaginose bacterina Tratamento:

18 Candidíase 2ª causa mais comum de corrimento vaginal Infecção da vulva e vagina Causada por um fungo comensal Mucosa vaginal e digestiva de até 50% mulheres 80 a 90% Candida albicans 10 a 20% dos casos a outras espécies C. glabrata C. Krusei C. parapsilosis

19 Candidíase FATORES DE RISCO Gravidez Diabetes Mellitus descompensado Obesidade ACHO de alta dosagem Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores Hábitos de higiene e vestuários ( ventilação e umidade e calor ) Alteração na resposta imunológica (imunodeficiencia, estresse)

20 Candidíase QUADRO CLÍNICO Prurido vulvovaginal Queimação vulvovaginal Disúria Dispareunia Conteúdo vaginal esbranquiçado com grumos e aderente à parede vaginal Eritema vaginal, com fissuras e lesões satélites

21 Candidíase

22 Candidíase DIAGNÓSTICO Quadro clínico / ph normal (3,8 4,2) Microscopia a fresco Bacterioscopia por Gram Papanicolaou Affirm TM test Se candidíase recorrente: Pensar Espécies não albicans Cultura (meios de ágar Sabouraud ou Nickerson)

23 Candidíase

24 Candidíase

25 Candidíase

26 Candidíase Não complicada Mulher saudável Episódios esporádicos x Complicada Infecção repetição (> 3 em 1 ano) Gestação Imunodeprimida Diabetes Associada a sintomas graves

27 Candidíase Tratamento: NÃO COMPLICADA

28 Candidíase Tratamento: COMPLICADA Gravidez: Imidazol (clotrimazol, miconazol) VV 7 dias Opção: Nistatina VV 7 a 14 dias

29 Candidíase Tratamento: Outras espécies de Candida Outras espécies de Candida: a terapia depende do agente C. Glabrata: Falha com azóis (50%) Ácido bórico: 600 mg, cápsulas, VV, 1x/d a noite, 14 dias. C. Krusei: resistente ao fluconazol Ácido bórico: 600mg/d, 14 dias, Clotrimazol 2%, miconazol, e terconazol (cremes e supositórios VV), por 7-14 d Todas as outras espécies: doses convencionais de Fluconazol

30 Tricomoníase Trichomonas vaginalis Protozoário aeróbico flagelado Ser humano é o único hospedeiro conhecido Doença relacionada a atividade sexual desprotegida

31 Tricomoníase > 50% portadoras são assintomáticas Ardência e irritação vulvar Corrimento Amarelo esverdeado Odor fétido Bolhoso Dispareunia Colpite Colo em morango ou framboesa Se acometimento da uretra e bexiga Disúria, polaciúria, dor supra púbica Homens geralmente assintomáticos Podem desenvolver quadro de uretrite não gonocócica

32 Tricomoníase

33 Tricomoníase

34 Tricomoníase DIAGNÓSTICO Colpite focal ou difusa (colo em morango/framboesa) Teste de Schiller com aspecto tigróide ph vaginal 4,5 Teste de Whiff + Protozoário na microscopia a fresco Cultura em meio de Diamond Affirm TM test

35 Tricomoníase

36 Tricomoníase

37 Tricomoníase

38 Tricomoníase Tratamento: Tratar parceiro! Gestação: Metronidazol 2 g em dose única (qualquer período) Clotrimazol creme 1% VV por 7 dias HIV positivo: considerar metronidazol 500mg 2x/dia 7 dias

39 Vaginite inflamatória descamativa Processo inflamatório crônico, exsudativo difuso Etiologia obscura Estreptococos beta- hemolíticos Perimenopausa Suspeitar se: Eritema e edema vaginal difuso; Secreção vaginal purulenta abundante; Rash em pontos cervical e ou vaginal; ph alcalino (> 6); Desconforto vulvar: dor, queimação, dispareunia.

40 Vaginite inflamatória descamativa

41 Vaginite inflamatória descamativa Microscopia (Papanicolaou ou Gram): Céls parabasais (>10% do total de células epiteliais) PMN (5-10 por célula epitelial) Infecção estreptocócica (grupo B)

42 Vaginite inflamatória descamativa

43 Classificação Corrimento vaginal fisiológico Vulvovaginites infecciosas Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Vaginite inflamatória descamativa Vulvovaginites não infecciosas Vaginose citolítica Irritativas Vaginite atrófica Alérgicas Vaginite erosiva Cervicites Gonocócica Por Clamydia Trachomatis Outros: herpes, HPV FEBRASGO, 2010

44 Vaginose citolítica Superpopulação lactobacilos Citólise Corrimento branco Ardor e prurido Candidíase Óvulos de bicarbonato de sódio 150mg 2-3x/sem por 2 semanas Banho assento Bic Na: 1 colher/600 ml água (5-10 min) 2x/dia, 3-5 dias

45 Vaginose citolítica

46 Vaginite atrófica Inflamação decorrente de atrofia vaginal Pós menopausa Sintomas: Dispareunia Irritação vaginal Sangramentos Diagnóstico: Corrimento amarelado Ressecamento de mucosas Sintomas urinários Clínico ph 5,0 7,0 Aumento número cels parabasais Tratamento: Estrogênio

47 Vaginite erosiva Mulheres jovens Provável origem autoimune Dispareunia, corrimento purulento Lesões ulcerosas não raramente sangrantes. Microscopia (Papanicolaou ou Gram): Céls parabasais (>10% do total de células epiteliais) PMN (5-10 por célula epitelial)

48 Vaginite erosiva

49 Vaginite irritativa Corrimento inespecífico Ardor, prurido, eritema Causada por agentes químicos: - Cremes vaginais - Sabonete íntimo - Espermicida Tratamento: Suspensão dos agentes irritativos

50 Vaginite alérgica Pacientes atópicas Resposta humoral (TH2) Pode estar associado a infecção Alérgenos: - Preservativo - Diafragma - Cremes - Sêmen Tratamento: Antihistamínicos

51 Classificação Corrimento vaginal fisiológico Vulvovaginites infecciosas Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Vaginite inflamatória descamativa Vulvovaginites não infecciosas Vaginose citolítica Irritativas Vaginite atrófica Alérgicas Vaginite erosiva Cervicites Gonocócica Clamydia Trachomatis Outros: herpes, HPV FEBRASGO, 2010

52 Cervicite Inflamação do epitélio colunar endocervical Agentes: Neisseria gonorrhoeae Diplococo Gram negativo Chlamydia trachomatis Bacilo Gram negativo intracelular Outros: Mycoplasma hominis Ureaplasma urealiticum Herpes simplex virus Trichomonas vaginalis

53 Cervicite QUADRO CLÍNICO 70-80% assintomáticas Corrimento mucopurulento Dispareunia Disúria Colo avermelhado, friável

54 Cervicite DIAGNÓSTICO Clamídia: Cultura McCoy Imunofluorescência direta Elisa Captura híbrida PCR / NAAT Gonococo: Cultura Thayer- Martin Captura híbrida PCR / NAAT

55 Cervicite

56 Cervicite

57 Cervicite

58 Abordagem prática Sem cervicite ph vaginal KOH 10% Exame a fresco ph > 4,5 e KOH 10% + ph > 4,5 e KOH 10% - ph < 4,5 e KOH 10% - Microscopia: Epitélio normal PMN Tricomonas Microscopia: Clue cells PNM na normalidade Microscopia: Céls parabasais Streptococcus Exame físico Atrofia Microscopia: Excesso de lactobacilos Microscopia: Epitélio normal Variáveis PNM Pseudohifas Tricomoníase Vaginose bacteriana Vaginite descamativa Vaginite atrófica Vaginose citolítica Candidíase

59 TEGO Dos microrganismos apresentados, não faz parte da microbiota vaginal normal: (A) Micoplasma hominis. (B) Chlamydia trachomatis. (C) Candida albicans. (D) Gardnerella vaginalis 59

60 TEGO Constitui achado fisiológico na microbiota vaginal, predomínio de flora: (A) aeróbica, pricipalmente bastonetes gram- negativos, com ph menor que cinco. (B) anaeróbica, principalmente bastonetes gram- positivos, com ph maior que cinco. (C) anaeróbica, principalmente bastonetes gram- positivos, com ph menor que cinco. (D) aeróbica, principalmente bastonetes gram- positivos, com ph menor que cinco. 60

61 TEGO A figura representa o exame do conteúdo vaginal corado pelo Gram, de paciente com a seguinte queixa: corrimento com odor e coceira na vagina. Na lamina identificam- se: (A) Lactobacilos (B) Micélios (C) Esporos (D) Anaeróbios gram positivos.

62 TEGO Paciente de 23 anos queixa- se de corrimento vaginale ardência genital. O exame com espéculo e o esfregaço do conteúdo vaginal corado pelo Gram, conforme as figuras, indicam (A) candidíase. 62 (B) tricomoníase. (C) vaginose bacteriana. (D) vaginite descamativa.

63 TEGO Um esfregaço de secreção vaginal corado pela técnica de Gram, mostrando este resultado, revela (A) tricomoníase. (B) vaginose bacteriana. (C) vaginose citolítica. (D) flora normal. 63

64 TEGO Paciente de 27 anos com atividade sexual apresenta queixa de corrimento vaginal. O laudo microscópico da citologia demonstra a presença de Mobiluncus mulieris, poucos neutrófilos, flora bacteriana com predomínio de cocobacilos e ausência de lactobacilos. (A) tricomoníase. (B) vaginose bacteriana. (C) vaginite citolítica. (D) Candidíase 64