SEMINÁRIO ABIQUIM NOV 2007

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1 APRENDIZADO ORGANIZACIONAL EM SSMA SEMINÁRIO ABIQUIM NOV 2007 AMÉRICO DINIZ SSMA CORPORATIVO

2 Roteiro Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva Critérios rios de Avaliação : Proposição Estratégia : Alternativas Implantação Seção de Perguntas & Respostas

3 HISTÓRICO - Antigamente Acidentes e doenças do trabalho eram vistos como Punição Divina castigo! A partir da Década de 20, acidentes e doenças do trabalho passam a ser vistos como resultado da Culpa do Homem (Teoria da propensão a acidentes )...

4 Aprendizado A partir da década d de 70, ocorrem grandes acidentes: 1974 Flixborough, 1976 Seveso, Bhopal 1984, Chernobyl 1986, Exxon Waldez Surgem mecanismos de respostas: 1985-Programa Responsible Care; Guidelines do World Bank, Guidelines International Labor Organization; American Petroleum Institute API 750; 1992-OSHA Safety Process Safety Management 29CFR ; As causas de acidentes e doenças passam a ser Fatores organizacionais.

5 Tendência Os acidentes passam a ser vistos como eventos complexos,, tratados individualmente, buscam-se se abordagens que integrem os fatores organizacionais aos fatores humanos. Acidentes e doenças são decorrentes de falhas no Sistema de Gestão, que podem ser continuamente aprimorados com as lições aprendidas de desvios e análise de abrangência.

6 Mudança Paradigma Item Objetivo Participação Investigação Estratégia Controle Recomendações Passado Identificar Culpado (QUEM) Especialistas (Causa Única) Causas Preconcebidas (Investigação Fechada /check-list) Mudança Comportamento (Punição, Campanhas) Genéricas Presente Identificar as Causas raízes (QUAL) Pessoas Envolvidas (Causas Multíplas) Causas Específicas (Investigação Aberta) Mudança Comportamento (Política, Princípios, Cultura) Específicas

7 Significado O homem faz parte ativa das camadas de controle. A variabilidade humana explica a diferença a entre prescrito e real, em decorrência: Biológica Aspectos físicos herdados, adquiridos,biotipos, metabolismo; Processo Controles e alarmes primários Alarmes críticos e intervenção manual Desligamento automático Proteção física (PSV's etc.) Proteção física (diques etc.) Ação de emergênica - planta Ação de emergência - comunidade Psíquico Afeto, emoções, motivos, lembranças; Social Papeis, grupos de interesse, crença e valores Organizacional Cultura, valores, política, tecnologia

8 Roteiro Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva Critérios rios de Avaliação : Proposição Estratégia : Alternativas Implantação Seção de Perguntas & Respostas

9 Critério de Avaliação 1-Definição Objetivo 2-Baseia-se na Cronologia dos Fatos 3-Promoção da Participação Envolvidos 4- Investigação de Causas Abertas 5- Identifica Eventos e Condições Críticas 6- Avalia Qualidade das Evidências 7- Representação Sequencial da Investigação 8- Recomendações Específicas 9- Metodologia Estruturada 10- Estabelece Relatório Padrão

10 Critério de Avaliação 1-Definição Objetivo Item (O que se quer evitar a recorrência) 2-Baseia-se na Cronologia dos Fatos 3-Promoção da Participação Envolvidos (não prescinde do especialista) 4- Investigação de Causas Abertas (Não usa Check-List e busca causas específicas) 5- Identifica Eventos e Condições Críticas (na sequência da ocorrência) 6- Avalia Qualidade das Evidências 7- Representação Sequencial da Investigação 8- Recomendações Específicas 9- Metodologia Estruturada (Aplica-se a vários tipos de eventos) 10- Estabelece Relatório Padrão 5W 6M SCAT ICA M ADC APOLLO

11 O QUE BUSCAMOS COM AS ANÁLISES / INVESTIGAÇÕES DE DESVIOS PROMOVER o aprendizado organizacional através de estratégia estruturada para solução de desvios reais ou potenciais ; Permitir a criação de uma forma diferenciada de pensar e agir voltada à identificação e melhoria contínua das oportunidades ( Reativas perdas e pró ativas conquistas); Aplicável a todos os negócios e áreas / funções; Permitir conhecer as causas dos eventos passados, evitando a recorrência dos mesmos; Retorno financeiro através da redução e prevenção das perdas.

12 QUAL O PROCESSO? PASSO 1 DEFINIÇÃO DO PROBLEMA PASSO 2 QUADRO DE ANÁLISE DE CAUSA - EFEITO PASSO 3 IDENTIFIQUE AS SOLUÇÕES EFETIVAS PASSO 4 IMPLEMENTE AS MELHORES SOLUÇÕES

13 ELEMENTOS NECESSÁRIOS Estrutura Organizacional; Definição de Responsabilidades e metas; Definição dos tipos de perdas reais ou potenciais que serão analisadas via RCA (Root Cause Analysis); Registro das análises; Acompanhamento da implementação das ações / soluções; Controle de qualidade no acompanhamento do processo; Melhoria contínua

14 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL SPONSOR (DIR. SSMA, GER s QSSMA) Requisitos de Treinamento Responsabilidades COORDENAÇÃO (SSMA CORP) 2 Day Practitioner + 1 day Super User -Responsável pela implementação -Suporte aos Super Usuários -Análise Crítica mensal -Indicadores Globais LAGRI S UNIDADES Super Usuários OUTRAS ÁREAS Super Usuários (Typical for each region) 2 Day Practitioner + 1 day Super User -Suporte aos Facilitadores -Responsável pela implementação na unidade -Análise crítica mensal registrada -Liderar as análises mais críticas na unidade -Indicadores de progresso na unidade - Resultados na unidade LAGRI S PLANTAS Facilitadores LAGRI s MANUT/ ENG/LOG Facilitadores OUTROS LÍDERES DE INVESTIGAÇÃO Facilitadores (Typical for each site) 2 Day Practitioner -Liderar / facilitar as análises - Avaliar os eventos classificados para RCA -Elaboração do Relatório -Definição e acompanhamento das recomendações -Indicadores na planta -Resultados da planta Participantes Participantes Participantes 1 Day Participant or -erca (Elearning) -Participação nas análises com RCA s

15 PONTO DE CORTE THRESHOLD CRITERIA Baseado na Matriz de Aceitabilidade de Riscos Braskem e no Histórico de ocorrências; Objetiva otimizar o uso da metodologia e da ferramenta de RCA; Análise de eventos reais ou potenciais que tenham severidade Moderada, Crítica ou Catastrófica conforme matriz de aceitabilidade de risco Braskem.

16 PONTO DE CORTE THRESHOLD CRITERIA FONTE: PRCP 058 ANALISAR VIA APOLLO RCA ÀPARTIR DE MODERADO

17 INDICADORES DE ACOMPANHAMENTO MÉTRICAS DE IMPLEMENTAÇÃO: % DE EVENTOS ANALISADOS VIA RCA X % EVENTOS NO PONTO DE CORTE; % DE ANÁLISES COM METODOLOGIA RCA CONCLUÍDAS EM ATÉ 2 SEMANAS; Nº DE RCA S REALIZADAS / ANO / FACILITADOR; % DE RCA s CONCLUÍDAS E EMITIDOS OS RELATÓRIOS FINAIS NO MODELO MÉTRICAS DE PERFORMANCE: % DE SOLUÇÕES PROPOSTAS IMPLEMENTADAS; % DE RELATÓRIOS DIVULGADOS ENTRE TODOS OS FACILITADORES; % DE DESVIOS COM CÁCULO DO ROI / PAYBACK : CUSTO DO PROBLEMA / CUSTO DA ANÁLISE + CUSTO DAS RECOMENDAÇÕES

18 FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO QUALIDADE DOS TREINAMENTOS; RESPONSABILIDADES E CRITÉRIOS NÃO DEFINIDOS; DESVIO DO PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO E DA METODOLOGIA PROPOSTA PELA APOLLO CO. ; RESPONSABILIZAR OU PUNIR COMO SOLUÇÃO; FALHA NA QUANTIFICAÇÃO DA SIGNIFICÂNCIA DO PROBLEMA / DESVIO; NÃO DEFINIÇÃO DO PONTO DE CORTE QUE RECOMENDA O USO DA METODOLOGIA; INEXISTÊNCIA DE SUPORTE DA LIDERANÇA

19 MENSAGEM Desastres ocorrem quando decisões são tomadas por pessoas que não se lembram do que ocorreu no passado - Daily Telegraph, 1990; A memória, de todas as forças da mente, é a mais delicada e frágil Ben Jonson Relembrem acidentes passados tanto quanto os recentes; ORGANIZATIONS HAVE NO MEMORY AND ACCIDENTS RECUR Fonte: Trevor Kletz Antes de pessoas se aposentarem, peça que façam um relatório ou gravem suas experiências e recomendações. Dê tempo para isto ; - Trevor Kletz O fator comum em todos os processos são as pessoas. Elas são as mesmas em qualquer lugar, ocupadas com os problemas do dia a dia, falham no registro e na passagem de informações que poderiam prevenir a ocorrência de problemas no futuro - Trevor Kletz

20 Receita:Atribuição de Culpa Inicie com a crença de que os acidentes decorrem do desrespeito a (ou inexistência de) regras, normas, prescrições ou que são devidos à não-utilização de EPI; Refogue junto com as idéias de que até 90% dos acidentes associam-se a atos inseguros, atos abaixo do padrão ou falhas humanas, definidos de modo genérico e subjetivo; Reserve, à parte, idéias relativas a: a) participação dos envolvidos no processo de investigação; b) sistematização de coleta de dados; c) busca do aprendizado organizacional; d) análise (coletiva) da atividade executada; Incorpore roteiro de coleta de dados baseado em descrição sucinta, restrita à origem da lesão; Misture bem com a noção de que a investigação das origens desses atos não tem importância para a prevenção de acidentes; Tempere afirmando que quem se acidenta são os machões, os exibidos, os desleixados, os mais propensos, os desatentos, os menos inteligentes ; Engrosse retirando referências a critérios de seleção de medidas de prevenção, assim como a acompanhamento das propostas; Enfeite sugerindo mudanças de comportamento do acidentado e de seus colegas. Fonte: Ildeberto Muniz de Almeida- 1997; Construindo a culpa e evitando a prevenção.

21 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 1-Definição Objetivo (1) (1) (1) Homogeiniza a visão do problema, o tipo de abordagem da investigação vai ser genérica ou específica, e estabelece o que queremos saber como evitar que aconteça Comentários: Estabelece a situação problema e/ou desvio, que é diferente de estabelecer um objetivo para a investigação. Exemplo: desvio: O Carro A bateu na traseira do Carro B quando o sinal estava fechando X Objetivo: Evitar a morte do motorista.

22 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 2-Baseia-se na Cronologia dos Fatos (1) (1) Suporta o entendimento da sucessão de fatos no tempo, e facilita a correlação entre as evidências coletadas e as entrevistas dos envolvidos. Comentários: A metodologia busca explorar todas as causas possíveis, e depois avaliar e confirmar as mais prováveis com evidências.

23 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 3-Promoção da participação Envolvidos (1) (1) Trata-se de uma reconstrução de uma sequência de eventos no tempo. A metodologia tem que promover a cooperação entre as pessoas (Inclusiva) Comentários: A necessidade de consultar os check list e formulários pode direcionar a investigação e colocar a participação, entrevistas e evidências em segundo plano.

24 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 4- Investigação de Causas Abertas (1) (1) Não usa check-list e formulários para estabelecer as causas raízes. As causas aparecem naturalmente no processo de investigação e são confirmadas ou não pelas evidências objetivas. Comentários: A necessidade de consultar os check list e formulários direciona a investigação e coloca as entrevistas e evidências em segundo plano.

25 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 5- Identifica Eventos e Condições Críticas São condições que quando coexistem no tempo e espaço geram um efeito. Comentários: Exemplo:

26 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 6- Avalia Qualidade das Evidências Qualifica as evidências em concretas (fotos, marcas, documentos) ou não documental (declaração, intuição, sentimento)

27 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 7- Representação do Sequencial de Eventos Apurados na Investigação Suporta o fortalecimento da hipotese acidental e a identificação das causas raizes. Organiza a sequência de eventos no tempo (fato mais presente para o passado). Comentários: 5W, ADC e Apollo, possibilitam o o diálogo visual com a investigação, parada sem descontinuidade e aprofundamentos.

28 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 8- Recomendações Específicas Deve-se buscar evitar recomendações genéricas como por exemplo: Divulgar o acidente; Realizar treinamento; Revisar procedimentos.

29 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 9- Metodologia Estruturada A metodologia pode ser aplicada para vários tipos de eventos de alta e baixa complexidade Comentários: 5W e 6M, orientam o final da investigação até o quinto por quê.

30 Critério de Avaliação Item 5W 6M SCAT ICA ADC APOLLO M 10- Estabelece Relatório Padrão O relatório final estabelece a forma e conteúdo que o acidente vai ser divulgado e consultado. A sua padronização é básica para estruturar a qualidade do aprendizado organizacional.

31 Roteiro Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva Critérios rios de Avaliação : Proposição Estratégia : Alternativas Implantação Seção de Perguntas & Respostas

32 Posicionamento 1. Não adoção de metodologias de investigação de causas fechadas. As metodologias SCAT e ICAM devem servir de base para identificação de melhores práticas para o processo de investigação; 2. Sim a adoção da metodologias de investigação de Causas aberta como 5W, 6M, ADC e Apollo; 3. Dentre as metodologias de causa aberta destaco a metodologia Apollo; 4. Recomendo a aplicação gradual, incialmente com gatilho para:acidentes fatais, acidentes LWC com incapacidade permanente, acidentes LWC com potencial de Fatalidade.

33 Estratégias 1.Contratação Apollo RCA Treinamento, formação multiplicador e fornecimento do software através da Apollo; 2. Formação Especialistas Formação dos especialistas no exterior com treinamento e formação de multiplicadores com recurso próprio; 3. Especialistas na Empresa de Consultoria (Opção A) Formação dos especialistas no exterior (consultoria). Consultoria treina e suporta a formação assistida de multiplicadores.

34 Conclusão Demandas (legais ou de mercado) Prática Proativa Investigação baseia-se em metodologias reconhecidos, mas com aplicação restrita a CVRD Hoje Prática Adequada ocorrências graves Investigação de acidentes e doenças para atender requisitos legais de S&S. Prática Inovadora Prática Refinada Investigação baseia-se em metodologias reconhecidos, com ampla aplicação para desvios e perdas potenciais. Futuro Espaço de diferenciação Investigação baseia-se em metodologias reconhecidos,, com ampla aplicação na cadeia de produção. 1 Perda Grave 30 Perda Moderada 300 Perda Leve Perda Potencial Desvio 1 ano 3 a 5 anos 10 anos 20 anos Tempo Adaptado de Winsemius e Guntram (2004)

35 Roteiro Investigação de Acidentes : Visão Evolutiva Critérios rios de Avaliação : Proposição Metodologias de Investigação : Apresentação Estratégia : Alternativas Implantação Seção de Perguntas & Respostas