PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS NA INFÂNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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1 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS FUNCIONAIS DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 20. DiLorenzo C, Youssef NN, Siguedsson L, Scharff L, Griffiths J, Wald A. Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. J Pediatr 2001; 139: Duarte MA, Goulart EMA, Penna FJ. Pressure pain threshold in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: Gauderer MWL, Halpin TC Jr, Izant RJ Jr. Pathologic childhood aerophagia: a recognizable clinical entity. J Pediatr Surg 1981; 16: Fenton TR, Harries JT, Milla PJ. Disordered small intestinal motility: a rational basis for toddler s diarrhea. Gut 1983; 24: Staiano A, Ciarla C. Pelvic floor syndromes: infant dyschezia, functional fecal retention, and non-retentive soiling. In: Hyman PE, ed. Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders. New York: Academy Professional Information Services; Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional Gastrointestinal Disorders: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:S Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: Felt B, Wise CG, Olson A, et al. Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS NA INFÂNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CHILDHOOD COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA: ETIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT CÁSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONÇALVES ALVIM*; FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA** RESUMO O objetivo deste artigo é atualizar e divulgar os conhecimentos disponíveis a respeito de etiologia, diagnóstico e tratamento das pneumonias comunitárias na infância. Os dados da literatura comprovam a elevada incidência de pneumonias na infância e a desigualdade social que predominam em vários países. A vacina universal pneumocóccica conjugada heptavalente mostrou redução de 73% dos casos de pneumonia nos Estados Unidos. Com relação ao diagnóstico não existe um padrão ouro e a definição do agente etiológico é difícil. A interpretação da radiografia de tórax depende do examinador e tabelas de pontuação com características radiográficas fornecem um parâmetro para a diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana. A escolha do tratamento deve se basear na idade, epidemiologia, forma de apresentação, gravidade, padrão radiológico, história vacinal e padrões de resistência bacteriana locais. Palavras-chave: Pneumonia, infância, diagnóstico, tratamento. INTRODUÇÃO As pneumonias ocorrem com maior incidência na infância, especialmente em lactentes, do que em qualquer outra faixa etária, sendo potencialmente graves. Sua incidência, em crianças menores de 5 anos, varia de 34 a 40 casos por 1000 na Europa e América do Norte. Em torno de 13 milhões de crianças menores de 5 anos de idade morrem a cada ano nos países em desenvolvimento e a pneumonia é uma das principais causas. 1 No Brasil, em 1998, 12,85% dos falecimentos de crianças entre 1 e 4 anos foram causados por pneumonias agudas. Esses números refletem as condições de desigualdade social que predominam em vários países. 2-4 Vários fatores de risco contribuem para o aumento da incidência e/ou da gravidade das pneumonias em crianças como prematuridade, desnutrição, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo e freqüência a creches. Doenças de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonar, imunológico ou neuromuscular também aumentam o risco para desenvolvimento de quadros mais graves. 3 ETIOLOGIA Um dos maiores desafios na abordagem das pneumonias é a identificação de um agente etiológico. A maioria dos estudos não consegue obter a etiologia em 40 a 60% dos casos. Recursos diagnósticos como sorologia, pesquisa de antígenos e detecção de DNA pelo método de Reação em cadeia da polimerase (PCR) vêm sendo desenvolvidos, mas a maioria não se encontra disponível para utilização rotineira. Mesmo quando esses recursos estão disponíveis, a identificação de um microorganismo não implica necessariamente que ele seja o agente responsável. Recente revisão publicada por McIntosh no New England Journal of Medicine (2002) coloca que quantos mais testes diagnósticos são feitos durante um estudo, maior o número de microorganismos identificados e maior a incidência de infecções mistas. Os autores ressaltam ainda que a identificação de um agente viral não descarta a possibilidade de coexistência de infecção bacteria- * Doutorando(a) do Curso de Pós Graduação em Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais; ** Estudantes de medicina da UFMG Endereço para correspondência: Cristina G. Alvim Rua Juiz da Costa Val Número 195, Apto 602, Bairro Santa Efigênia. Belo Horizonte Minas Gerais - Brasil CEP: rodtina@terra.com.br Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 19

2 na, pois é sabido que os vírus alteram os mecanismos de defesa das vias aéreas. 1 Apesar das dificuldades e diferentes metodologias usadas, os agentes encontrados com maior freqüência são vírus, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococus aureus e Mycoplasma pneumoniae. 6,7 Entre os vírus, os mais comuns são: vírus respiratório sincicial (VRS), Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3 e Adenovírus. 5 Outros agentes devem ser lembrados e merecem comentários especiais. Estudos recentes tem mostrado que a Chlamydia pneumoniae está associada a 15 a 18% das pneumonias adquiridas na comunidade entre crianças de 3 a 12 anos de idade. A maioria das infecções é leve ou assintomática: somente 10% dos casos resultam em pneumonia clinicamente aparente. Os pacientes tipicamente apresentam febre, mal estar, dores no corpo, tosse e freqüentemente dor de cabeça e faringite. 6 Na faixa etária de 3 semanas a 3 meses a Chlamydia trachomatis é responsável pela maioria dos casos de pneumonia afebril do lactente e a Bordetella pertussis, pela coqueluche. Crianças com tuberculose pulmonar podem não diferir clinicamente daquelas com pneumonia viral ou bacteriana. Por isso, na abordagem da criança com pneumonia é imprescindível a indagação sobre a história epidemiológica da família e o acompanhamento de imagens suspeitas. O Streptococcus do grupo A invasivo é uma possibilidade etiológica nos casos de pneumonia grave, principalmente com empiema. 5 A importância relativa de patógenos bacterianos varia de acordo com a população estudada, exames laboratoriais usados e gravidade da doença. A freqüência de pneumonia bacteriana parece ser maior nos países em desenvolvimento e nos casos de maior gravidade, que necessitam hospitalização. Vários estudos realizados nesses países, utilizando cultura de tecido pulmonar obtida por aspiração, mostraram etiologia bacteriana em torno de 50-60%. 1 Em contrapartida, estudos americanos e europeus vêm demonstrando a relevância da etiologia viral nas pneumonias comunitárias, especialmente em lactentes. 7-9 Em trabalho prospectivo realizado em Londres com 51 crianças menores de 5 anos e com diagnóstico de pneumonia comunitária aguda utilizou-se aspirado nasofaríngeo para imunofluorêscencia e PCR viral e hemocultura para pesquisa de bactérias. O diagnóstico etiológico foi definido em 49% (25) dos pacientes, sendo que 43% (22) tiveram diagnóstico de pneumonia viral (18%, VRS e 16%, Influenza A). Apenas 8% (4) das crianças tiveram hemocultura positiva, sendo que em 3 delas foi identificado S. pneumoniae e em 1 N. meningitidis. Mycoplasma foi identificado em 2 crianças. Em 10% dos pacientes foi identificada infecção mista. 9 Outro estudo analisou 254 crianças com média de idade de 3,8 anos, hospitalizadas devido à pneumonia comunitária. Em 85% (215) crianças foi possível identificar a etiologia, sendo que 62% dos pacientes tinham etiologia viral, 53% etiologia bacteriana e 30% infecção viral e bacteriana. Os agentes etiológicos mais comuns foram: S. pneumoniae (37%), Vírus Respiratório Sincicial (29%), e Rinovírus (24%). 8 A utilização de métodos sorológicos (anticorpos anti-pneumolisina e anti-polissacarídeo C e detecção de imunocomplexos circulantes) permitiu maior identificação do pneumococo como agente etiológico. Vieira et al avaliaram a etiologia de infecções respiratórias baixas de 239 crianças brasileiras internadas. VRS foi identificado em 41,8%, Adenovirus,4,6%, Influenza, 0,8% e Parainfluenza, 0,4%. A pesquisa de bactérias, através de hemocultura e cultura de líquido pleural, foi positiva em apenas 5,8% dos casos. A maioria das crianças com infecção pelo VRS tinha idade inferior a um ano e o pico de ocorrência foi o outono e inverno. 10 Outro fator a ser considerado na avaliação da etiologia é a cobertura vacinal numa determinada região. O Haemophilus influenzae é considerado o segundo agente mais freqüente nos casos de pneumonia bacteriana em crianças com menos de 5 anos. Desde a introdução da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B, o número de casos de doença invasiva está diminuindo consideravelmente e a possibilidade desse agente etiológico em crianças com a série de vacinação completa é mínima. Entretanto a escolha da terapia empírica de antibioticoterapia para vacinação de crianças com quadro suspeito de pneumonia bacteriana não deve ser modificado, pois a vacina não oferece proteção contra Haemophilus influenzae não tipado. 5 O pneumococo é de fundamental importância nas pneumonias comunitárias agudas, sendo o responsável por um terço dos 5 milhões de mortes anuais por pneumonia nos países em desenvolvimento e está envolvido em 13 a 38% das pneumonias comunitárias. 11,12 As maiores preocupações dos estudos atuais são o desenvolvimento crescente de resistência à penicilina e a possibilidade de prevenção através das vacinas. O uso universal da vacina pneumocócica conjugada heptavalente para todas as crianças menores de 2 anos, nos Estados Unidos, mostrou redução de 73% dos casos de pneumonia pneumocócica, além de reduzir em mais de 93% os casos de doença invasiva. Isto pode representar em avanço imenso nos próximos anos, porém o custo elevado da vacina limita o seu uso, principalmente nos países em desenvolvimento. 13 A vacina pneumocóccica conjugada 9-valente reduziu a incidência de pneumonias confirmadas radiologicamente e, além disso, reduziu a incidência de doenças pneumocócicas invasivas e a resistência bacteriana aos sorotipos 20 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25

3 utilizados, em crianças sadias e em crianças com infecção pelo HIV. 14 Para crianças saudáveis de 24 a 59 meses, a Academia Americana de Pediatria recomenda a vacina anti-pneumocóccica conjugada de forma eletiva. Para as crianças dessa faixa etária que possuem fatores de risco para doenças pneumocócicas, a vacina é recomendada formalmente, devendo ser associada à vacina polissacarídica 23-valente. 13 Os sorotipos de pneumococos contemplados na vacina conjugada são: 4,6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Freire, em recente revisão sobre infecções pneumocóccicas, relata que como os sorotipos mais prevalentes no Brasil são diferentes daqueles nos Estados Unidos, a cobertura da vacina conjugada poderia ser menor, em torno de 63%. Por outro lado, os sorotipos associados à resistência com maior freqüência em estudos nacionais foram o 6B e 14, incluídos na vacina. 13 O pneumococo apresenta crescente resistência à Penicilina G e a outros antimicrobianos, no Brasil e no mundo. Isto tem implicações óbvias na prática clínica e no tratamento das pneumonias. Nos Estados Unidos, dados coletados de pacientes nos quais o pneumococo foi isolado entre os anos de 1995 e 1998, mostraram crescimento da taxa de resistência à penicilina de 21 para 25%. 15 Em algumas partes do mundo, menos de 50% das cepas isoladas são susceptíveis à penicilina G e aos macrolideos. 16 No Brasil, estudos realizados mostram que a resistência (intermediária e alta) à penicilina G aumentou de 0% no início dos anos 80 para 20% em Estudos mais recentes mostram resistência de 15,6% em São Paulo, 49% em Fortaleza e 11,4% em Minas Gerais. 17 É interessante observar que as características clínicas da pneumonia por pneumococo sensível ou resistente não diferem. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de pneumonia é feito com base em critérios clínicos e radiológicos. Pneumonia pode ser definida como a presença de sinais e sintomas de disfunção do trato respiratório associados a opacidades à radiografia de tórax. Critérios clínicos A taquipnéia tem sido considerada o sinal isolado com maior sensibilidade para o diagnóstico de pneumonia, isto é, é muito pouco provável a existência de pneumonia em uma criança com freqüência respiratória normal. Baseada nessa observação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs um algoritmo para avaliação de criança com tosse e dificuldade respiratória que considera um aumento na freqüência respiratória (>60 incursões/minuto em crianças de 0 a 2 meses, >50 incursões/minuto em crianças de 3 a 12 meses, e > 40 incursões/minuto em crianças com 13 meses até 5 anos) como indicativo de pneumonia. Idealmente a freqüência respiratória deve ser contada por 60 segundos com a criança acordada e sem chorar. A presença de retrações supraesternais, subcostais ou intercostais indica gravidade da doença. 5 A proposta da OMS considera as dificuldades relativas à assistência médica e recursos diagnósticos existentes em diversas regiões do mundo. Estabelecendo-se um critério bastante sensível, embora pouco específico, para o diagnóstico de pneumonia procura-se evitar que a população sob maior risco de morte fique sem tratamento adequado. O Quadro 1 apresenta um estudo que lista achados clínicos com as respectivas sensibilidade e especificidade. A presença de crepitações e tiragens apresenta maior especifidade, enquanto estado geral e taquipnéia, maior sensibilidade. A ausência de sinais de esforço respiratório, taquipnéia, crepitações e diminuição dos sons respiratórios exclui a presença de pneumonia, com especificidade de 100%. 5 Quadro 1 - Sensibilidade e especificidade de achados clínicos em pacientes com evidência radiográfica de pneumonia Estudo N Idade Pacientes com Estado geral Pneumonia S E Berman 90 < 4 m 63 Levental 133 < 15 a Zukin 125 < 17 a 18 Taquipnéia S E Tiragem S E Creptações S E Grossman 155 < 19 a Taylor 576 < 2 a 42 S = sensibilidade; E = especificidade (%) Avaliação da oxigenação é sempre um bom indicador da gravidade da doença e a oximetria de pulso e, em alguns casos, a gasometria arterial podem ser parâmetros importantes na avaliação da criança, principalmente hospitalizada. Critérios radiológicos Para confirmação do diagnóstico de pneumonia é sempre recomendada a realização da radiografia de tórax. Dois principais padrões de pneumonia são reconhecidos: intersticial e alveolar (Figuras 1 e 2). O padrão alveolar caracte- Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 21

4 riza-se por infiltrado lobar (condensações) e, particularmente quando associado com derrame, pneumatoceles e abscesso pulmonar, correlaciona-se fortemente com quadros bacterianos. O padrão intersticial mostra espessamento peribrônquico, infiltrado intersticial difuso e, às vezes, hiperinsuflação sugerindo etiologia viral. Recentemente, vários trabalhos têm questionado a acurácia da radiografia em distinguir pneumonia viral e bacteriana É sabido que os quadros extremos, bem típicos de um padrão ou de outro, apresentam uma boa correlação com a etiologia. Mas alterações intermediárias, mistas, com características de um e de outro, que constituem os achados mais comuns, não distinguem bem a etiologia. Além disso, bronquiolite e asma podem causar hiperinsuflação e atelectasia e a distinção com pneumonia pode ser difícil. Em estudo realizado na Finlândia foi observado que 71% de 137 crianças que apresentaram infiltrado alveolar à radiografia de tórax tinham evidências laboratoriais de infecção bacteriana. Reciprocamente, 72% das 134 crianças com evidências laboratoriais de pneumonia bacteriana apresentaram infiltrado alveolar à radiografia. Por outro lado, 50% dos 77 pacientes com infiltrado intersticial tinham evidências laboratoriais de pneumonia bacteriana. Os autores concluíram que a maioria das crianças com pneumonia com padrão alveolar, principalmente infiltrado lobar, tem evidências laboratorias de etiologia bacteriana, mas que o infiltrado intersticial está presente tanto nas pneumonias virais quanto nas bacterianas. 18 Escore elaborado por Khamapirad estabelece pontuação para características radiográficas e fornece um bom parâmetro para a diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana (Quadro 2). Ao valor encontrado na avaliação da radiografia é acrescido +1, se a febre é maior ou igual a 38,5ºC, se leucócitos totais > , neutrófilos > e bastonetes > 500. Como a idade também é um fator preditor da etiologia, é acrescido +1 para idade > 6 meses. Escore total < 0 sugere etiologia viral (valor predititivo positivo, 95%, sensibilidade, 84%, especificidade, 87%) e escores > 1, etiologia bacteriana (valor preditivo positivo, 70%). 20 Quadro 2 - Escore de Khamapirad Características Bacteriana Viral INFILTRADO Lobar, lobular Menos definido Difuso, intersticial, peribronquial +1-1 Figura 1 - Padrão alveolar: paciente com 9 meses, com radiografia evidenciando consolidação alveolar no lobo superior esquerdo e em língula. A radiografia de perfil confirma esses achados LOCALIZAÇÃO Lobo único Múltiplos lobos, bem definidos Múltiplos lobos, perihilar, mal definidos +1-1 EFUSÃO PLEURAL Mínima Óbvia +1 ABSCESSOS, PEUMATOCELES, BOLHAS ATELECTASIAS -1 Figura 2 - Padrão intersticial: paciente com 3 meses, com radiografia evidenciando infiltradp intersticial difuso. É importante ressaltar que a interpretação da radiografia de tórax depende do examinador. Um estudo nacional teve como objetivo avaliar a concordância radiológica no diagnóstico das infecções do trato respiratório inferior entre diferentes médicos, todos com alto nível de treinamento e freqüente contato com crianças com doenças respiratórias. Sessenta radiografias de tórax de crianças menores de 5 anos foram analisadas por um radiologista pediátrico, um pneumologista pediátrico e um pediatra experiente em serviços de emergência. A concordância global foi moderada (0,54), com valores menores do que os citados na literatura. Os autores concluíram que o diagnóstico das infecções respiratórias agudas baixas 22 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25

5 impõe desafios e que a variabilidade entre os observadores é inerente à interpretação de achados radiológicos. 20 Na avaliação da radiografia devem ser lembrados possíveis alterações que se confundem com pneumonia e constituem importante diagnóstico diferencial (Quadro 3). Quadro 3 - Diagnóstico diferencial das pneumonias Técnica (uma técnica inadequada é causa freqüente de falsa pneumonia ) Timo (especialmente em lactentes é achado freqüente) Infecções congênitas:toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, varicela, sífilis ou C.trachomatis Entidades não infecciosas no período neonatal: doença da menbrana hialina, pneumonia de aspiração, edema pulmonar, atelectasia, hemorragia pulmonar, anomalias congênitas Tuberculose Aspiração de corpo estranho Insuficiência cardíaca Neoplasias Exames laboratoriais Infelizmente não existe um padrão ouro no diagnóstico das pneumonias. A primeira dificuldade é a diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana. Em virtude desse fato é comum a terapia empírica em muitos casos. 21 Por outro lado, a emergência crescente de resistência bacteriana exige que continuemos a buscar um diagnóstico mais acurado. Os exames laboratoriais podem ser divididos em inespecíficos e específicos. Os exames inespecíficos incluem hemograma e marcadores de resposta inflamatória e buscam auxiliar o diagnóstico diferencial entre causas virais e bacterianas. Os exames específicos são aqueles que procuram identificar o agente etiológico. O quadro 4 mostra os recursos diagnósticos existentes para o diagnóstico etiológico das pneumonias. Hemograma completo com diferencial deve ser considerado em pacientes com suspeita de pneumonia. Em casos de pneumonia bacteriana, a contagem de leucócitos totais geralmente está aumentada com predomínio de células polimorfonucleares. Leucocitose pode ocorrer também em infecções por Adenovirus, vírus Influenza ou Mycoplasma pneumoniae. Leucopenia pode ocorrer em doença viral; entretanto, a sua presença em infecções bacterianas indica maior gravidade. 5,19 Os marcadores de resposta inflamatória mais estudados são a proteína C reativa, a interleucina-6 e a pro-calcitonina. Vários estudos, porém, têm questionado o valor desses marcadores no diagnóstico diferencial entre pneumonias bacterianas e virais em crianças e a definição de valores que funcionem como ponto de corte ainda é tema controverso. 22 A definição do agente etiológico em crianças é difícil porque a obtenção de material do local da infecção para cultura é eticamente questionável pelos riscos existentes em procedimentos invasivos como aspiração e biópsia pulmonar. Procedimentos como lavado bronco alveolar são indicados somente em pacientes com pneumonia complicada, nosocomial ou em imunodeprimidos. Material de vias aéreas superiores e aspirado traqueal não apresentam boa correlação com a infecção do trato respiratório inferior. Cultura para C. pneumoniae e M. pneumoniae não são geralmente disponíveis e o resultado, demorado. 1 Quadro 4 - Recursos diagnósticos para identificação de etiologia das pneumonias Microbiologia (cultura) Imunologia Detecção de DNA (PCR) Vias aéreas superiores e aspirado traqueal: não reflete infecção pulmonar Tecido pulmonar: difícil obtenção devido aos riscos de punção ou biópsia. Líquido pleural: deve ser coletado sempre que for possível. Positividade comprometida pelo uso prévio de antibióticos. Sangue: baixa positividade (10-35%). Coletar nos pacientes internados. Lavado broncoalveolar: indicado em infecções nosocomiais e imunodeprimidos. Sorologia: detecção de anticorpos. São necessárias duas amostras com intervalo de uma semana para demonstrar o aumento dos títulos. Disponível para micoplasma e clamídia. Em estudo para pneumococo (baixa sensibilidade). Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação pelo látex e contraeletroimunoforese): rápida, boa sensibilidade e não sofre influência do uso prévio de antibióticos. Disponível para pneumococo e hemófilos. Material: líquido pleural e urina. Imunofluorescência direta para detecção de vírus em swab ou lavado nasal: sensibilidade mínima de 85% Alta sensibilidade e especificidade em amostras de sangue e líquido pleural em crianças com pneumonia aguda. Custo elevado, técnica complexa. Hemocultura deve ser considerada em pacientes com suspeita de pneumonia bacteriana que necessitam de internação. Os resultados, em estudos internacionais, apresentam uma positividade baixa de 10 a 35%. Sua grande limitação é representada pela baixa ocorrência de bacteremia em pacientes com pneumonia aguda. 23 Os métodos imunológicos identificam os agentes etiológicos através de antígenos e representam uma maneira de identificar o agente etiológico independente do uso prévio de drogas antimicrobianas. Outra vantagem dessa técnica é a rapidez do resultado. As técnicas utilizadas com maior freqüência para identificação de antígenos bacterianos são a aglutinação pelo látex, contraimunoeletroforese e Dot- ELISA. Nas últimas décadas, antígenos de bactérias como S. aureus, S. pneumoniae e H. influenza tipo b vêm sendo identificados em amostras de líquor, líquido pleural e urina. Estudos têm mostrado alta positividade das técnicas de aglutinação pelo látex e contraimunoeletroforese em amostras coletadas após inicio da antibioticoterapia e positividade de 100% em amostras do líquido pleural. 24 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 23

6 Podemos também utilizar a identificação de antígenos virais em vias aéreas superiores. A imunofluorescência direta apresenta sensibilidade mínima de 85% para vírus sincicial respiratório, parainfluenza A e B e adenovírus. Porém a decisão terapêutica deve considerar a alta prevalência de infecções simultâneas por vírus e bactérias. 24 A detecção de IgM anti-mycoplasma por método de ELISA é uma técnica sensível e deve ser considerada em crianças com 5 anos ou mais. Técnicas mais recentes, como a detecção do DNA, seja pelo método de hibridização com sondas ou métodos de amplificação do DNA, cuja técnica mais utilizada é a reação em cadeia de polimerase (PCR), futuramente poderão representar o maior recurso para o diagnóstico etiológico das pneumonias agudas. Apesar de serem métodos rápidos e poderem identificar diversas etiologias dentre vírus a bactérias atípicas, ainda existem aspectos técnicos que dificultam a padronização de métodos comerciais para este fim. 24,25 Quadro 5 - Antibioticoterapia Idade e apresentação clínica Recém-nascido Sepses precoce Sepses tardia 1-3 meses (nível hospitalar) Pneumonia afebril do lactente Se bacteriana febril 3 meses - 5 anos Casos leves e moderados nível ambulatorial nível hospitalar Antimicrobiano Ampicilina + gentamicina Cefotaxime + Aminoglicosídeo ou Oxacilina + Aminoglicosídeo Eritromicina ou Claritromicina Cefotaxime + Aminoglicosídeo ou Oxacilina + Cloranfenicol Penicilina G procaína ou Amoxicilina Penicilina Benzatina pode ser usada em pneumonia unilobar em > 3 anos Penicilina G cristalina ou Ampicilina casos graves (nível hospitalar) Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a geração (cefotaxime ou ceftriaxone) 5 a 18 anos Macrolídeo (eritromicina, claritromicina ou azitromicina) ou Penicilina (cristalina, procaína ou benzatina) TRATAMENTO Existem duas grandes questões acerca do manejo das pneumonias em pediatria: a dificuldade em se distinguir pneumonia bacteriana e viral e a falta de estudos controlados e randomizados com guias de escolha do antimicrobiano. Uma vez que raramente temos à disposição o patógeno causador da pneumonia, o tratamento é geralmente empírico. A decisão de quando prescrever antibiótico é uma questão controversa. Alguns autores acham que é muito difícil excluir a possibilidade de etiologia bacteriana, enquanto outros são a favor de observar-se rigorosamente crianças levemente doentes nas quais a infecção viral é a mais provável. 7,26 A escolha do antibiótico deve se basear em diversos fatores como idade, epidemiologia, forma de apresentação clínica (típica ou atípica), gravidade, padrão radiológico, história vacinal e padrões de resistência bacteriana locais. 25 Em geral, a terapia antimicrobiana oral proporciona uma alternativa eficaz e adequada para a maioria dos quadros leves e moderados. A terapia parenteral é reservada ao período neonatal e aos pacientes com pneumonia grave. O quadro 5 mostra uma proposta de antibioticoterapia. O tratamento da pneumonia por pneumococo com sensibilidade diminuída à penicilina pode ser feito com doses elevadas de amoxicilina (80-100mg/kg/dia), em nível ambulatorial, ou com cefalosporina de segunda ou terceira geração. Vancomicina raramente é necessária. 1 As indicações a serem consideradas na decisão de uma internação são somente uma orientação e não devem ser interpretadas isoladamente e sim dentro de um contexto clínico, socioeconômico e até mesmo nível de entendimento dos familiares (Quadro 6). Quadro 6 - Indicações de internação Idade menor do que 6 meses Toxemia Esforço respiratório Necessidade de Oxigênio Desidratação Vômitos Falta de resposta com terapia antimicrobiana oral Portadores de doença de base (imunodeprimidos, cardiopatas, fibrose cística, etc) Pais não cooperativos CONCLUSÃO As pneumonias comunitárias são comuns na prática diária da pediatria e podem ter conseqüências graves sendo responsável por grande número de óbitos infantis, principalmente em países em desenvolvimento. Apesar da sua importância, os recursos laboratoriais para o diagnóstico etiológico ainda são insuficientes e, na maioria das vezes, não disponíveis. Sendo assim, o diagnóstico permanece baseado em critérios clínicos e radiológicos com exames laboratoriais solicitados criteriosamente. É importante que o tratamento adequado não seja retardado, buscando a redução da mortalidade, principalmente no nosso meio. As prioridades em pesquisas futuras são o desenvolvimento e a acessibilidade de testes mais acurados para diagnóstico diferencial entre pneumonia viral e bacteriana. Igualmente importante, é a necessidade de melhores estudos comparando a efetividade de diferentes classes de agentes antimicrobianos, tais como macrolídeos e β lactâmicos. As principais mudanças e perspectivas futuras 24 Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25

7 apontam pra o uso da vacina anti-pneumoccócica que ainda tem como maior limitação o seu custo. A resistência crescente do pneumococo à múltiplas drogas também preocupa e deve ser continuamente avaliada, pois apresenta grande variação regional. SUMMARY Etiology, diagnosis and treatment about childhood community acquired pneumonia were reviewed in this article. High incidence and social differences are common findings of pneumonia epidemiology. Heptavalent pneumococcal conjugated vaccine reduced 73% the cases of pneumococcal pneumonia in United States. Etiologic diagnosis is difficulty and empiric treatment is routine. Radiological findings have limitations but help in differentiation between viral and bacterial etiology. Treatment choice must be based on age, epidemiology, clinical presentation, severity, vaccination and radiological pattern. Keywords: Pneumonia, childhood, diagnosis, treatment. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. McIntosh K. Community acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346: Camargos PAM, Guimarâes MDC, Drumond EF Mortalidade por pneumonia em crianças menores de cinco anos de idade em localidade do estado de Minas Gerais (Brasil) Rev Saúde Publ S Paulo 1989;23: Bohland AK, Jorge MHPM. Mortalidade infantil de menores de um ano de idade na região do sudoeste do estado de São Paulo. Rev Saúde Pub. S Paulo. 1999;33: Ferreira OS, Britto MCA. Pneumonia aguda - tema que todos devemos estudar. J Pediatr 2003;79: Jadavi T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang EEL A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. Can Med Assoc J 1997;156: Espósito S, Blasi F, Bellini F,Allegra L,Principi N. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with pneumonia. Mowgli Study Group. Eur Respir J 2001;17: Mccracken GH. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Juvén T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: Laundy M, Ajayi-obe E, Hawrami K, Aitken C,Breuer J, Booy R. Influenza A community-acquired pneumonia in East London infants and young children. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Vieira Se, Stewien KE, Queiroz DA, Durigon EL, Torok TJ, Anderson LJ, et al. Clinical patterns and seasonal trends in respiratory sincytial virus hospitalizations in São Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo 2001;43(3): Camargos, PAM. Resistência do S. pneumoniae à penicilina G no Brasil: a ponta do iceberg. J Pediatr 2002;78: Giebink GS. The prevention of pneumococcal diseasein children. N Engl J Med 2001;345: Freire HBM. Infecções pneumocócicas: considerações atuais. J Pediatr 2002;78: Klugman KP, Madhi AS, Huebner RE, Kohberger R Mbelle N, Pierce N. A Trial of 9-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Children with and Those without HIV Infection. N Engl J Med 2003;349: Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Lexau C, Reingold A, et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant streptococcus pneumoniae in the United States. N Eng J Med 2000;343: Amsden GW. Pneumococcal resistance in perspective: how well are we combating it? Pediatr Infect Dis 2004;23: Rey LC, Wolf B, Moreira LB, Verhoef J, Farhat CK. S pneumoniae isolados da nasofaringe de crianças sadias e com pneumonia: taxa de colonização e suscetibilidade aos antimicrobianos. J Pediatr 2002;778: Virkki R, Rikalainen, Svedström E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57: Chernick V, Boat TF, Kendig E. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998, Sarria E, Fischer GB, Lima JAB, Barreto SSM, Flôres JAM, Sukiennik R. Concordância no diagnóstico radiológico das infecções respiratórias agudas baixas em crianças. J Pediatr 2003;79: Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C et al Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children Pediatr Infect Dis J 1998;18: Toikka P, Irjala K, Juven T, Virkki R, Mertsola J, Leinonen M, et al. Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleucin-6 for distinguishing bscterial and viral pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Ejzenberg B, Rodrigues JC, Vieira VS, Brandileone MC, Baldacci ER, Okay Y. Blood culture: specificity in childhood bacterial pneumonia. Rev Inst Trop Sao Paulo 1995;37: Rodrigues JC, Filho LVFS, Bush A. Diagnóstico etiológico das pneumonias uma visão crítica. J Pediatr 2002;78: Drummond P, Clarck J, Wheeler J, Galloway A, Freeman R, Cant A. Community acquired pneumonia a prospective UK study. Arch Dis Child 2000;83: Nelson JD. Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 25