PACIENTE COM CEFALEIA E SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA: RELATO DE CASO

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1 92 PACIENTE COM CEFALEIA E SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA: RELATO DE CASO Patient with headache and peripheral vestibular dysfunction: case report Tatiane Maria Rossi (1), Naonne Santos Camargo Luciano (2), Polliay Freire Oricoli (3), Luciana Lozza de Moraes Marchiori (4), Juliana Jandre Melo (5) RESUMO Tema: a Reabilitação Vestibular constitui-se numa opção de tratamento para pacientes portadores de síndrome vestibular periférica e cefaleia. Procedimentos: o paciente, do sexo feminino com 26 anos de idade apresentava síndrome vestibular periférica acompanhada de crises de cefaleia. Foi realizada avaliação e terapia fonoaudiológica com exercícios de habituação vestibular além de fisioterapia e dieta recomendada pelo nutricionista. Resultados: no período de 3 meses com reabilitação vestibular realizada semanalmente observou-se melhora no quadro vertiginoso e da cefaleia da paciente. Conclusões: evidenciou-se boa eficácia clínica para o tratamento desta paciente através da reabilitação vestibular com exercícios de habituação vestibular. Salienta-se a eficácia da reabilitação para a melhora na qualidade de vida da paciente e minimização das crises de cefaleia. DESCRITORES: Reabilitação; Cefaleia; Vertigem INTRODUÇÃO Na ocorrência de um conflito na integração das informações sensoriais que auxiliam o controle postural, depara-se com uma disfunção do equilíbrio corporal, que pode ser traduzida como tontura, podendo atingir indivíduos em qualquer faixa etária 1. A tontura, que na maioria dos casos é proveniente de desordens funcionais do sistema vestibular, pode ser do tipo rotatório (vertigem) ou não rotatório (instabilidade, desequilíbrio, flutuação, oscilação, oscilopsia). Ambos os tipos podem ser ou (1) Aluna no curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, Londrina, PR; Bolsista de Iniciação Científica. (2) Aluna no curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, Londrina, PR; Bolsista de Iniciação Científica. (3) Aluna no curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, Londrina, PR. (4) Fonoaudióloga; Professora da Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, Londrina, PR; Doutora em Medicina e Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Londrina. (5) Fonoaudióloga; Professora da Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, Londrina, PR; Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. não por distúrbio vestibular, que pode ser comprovado por meio de exame otoneurológico e podem levar o indivíduo a queda 1-3. O tipo de cefaleia mais frequente é a migrânea e têm inicio normalmente antes dos 20 anos de idade, com história de antecedente familiar na maioria dos casos (41% a 78%). Afeta um percentual elevado da população, entre 18% nas mulheres e 6% nos homens. Sendo sua incidência maior no sexo feminino na proporção de 70% a 80% e de 20% a 30%, no sexo masculino 4. Tem-se admitido que crises de migrânea possam acarretar lesões permanentes em áreas do sistema nervoso (nervos cranianos e tronco encefálico) por isquemias de tal magnitude, que levam a infartos no tecido nervoso na fase de vasoconstrição da crise migranosa. Isso poderá justificar os sintomas cocleovestibulares persistentes nesse grupo de pacientes. Estes sintomas, tanto de origem periférica quanto central, podem estar relacionados à vasoconstrição dos ramos das artérias vertebral e basilar, que irrigam o vestíbulo (cóclea, sáculo, utrículo e ductos semicirculares), o nervo vestíbulococlear e seus núcleos 2. Nos casos de patologia cocleovestibular assintomática, alterações vasculares que ocorrem durante a fase de cefaleia podem ser a causa de instabilidade relacionada a movimentos cefálicos

2 Cefaleia e síndrome vestibular 93 ou mudanças posturais. A artéria auditiva interna, originada do sistema arterial cerebral (artéria basilar) como um ramo terminal, e seus ramos capilares podem estar sujeitos às mesmas alterações vasculares e distúrbios da auto-regulação como tem sido demonstrado em outras áreas do sistema nervoso central. Alterações unilaterais importantes do fluxo sanguíneo nesses capilares terminais ou em seus ramos podem, certamente, provocar sintomas cocleares e/ou vestibulares de hipo ou hiperperfusão na orelha interna 2. A reabilitação vestibular é um recurso terapêutico aplicado como tratamento em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo a proposta de atuação baseada nos mecanismos relacionados à plasticidade neuronal do Sistema Nervoso Central para: promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça, melhorar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica 4. Alguns pesquisadores sugerem relação entre a migrânea e sintomas vestibulares 4,5. As manifestações otoneurológicas mais frequentes são vertigem e/ou tontura, zumbido, hipoacusia, plenitude auricular, hipersensibilidade a sons intensos, náuseas sudorese e palidez. Estes sintomas, principalmente a vertigem e/ou tontura, acometem 70% dos pacientes com enxaqueca, e podem ocorrer antes, durante ou nos intervalos das crises de cefaleia 3,4. A migrânea vestibular é aquela com manifestações otoneurológicas leves, moderadas ou intensas, sendo representadas por sintomas auditivos isolados, combinados ou puramente vestibulares. Estas manifestações seriam causadas pelos efeitos da vasoconstrição transitória, que ocorre durante a crise de migrânea, sobre o sistema vestibular e auditivo 3-5. O sucesso do tratamento depende da cooperação do paciente e de sua participação de forma ativa, o que leva a um resultado mais satisfatório e melhora na qualidade de vida 6. Diversos estudos foram elaborados para tentar verificar a eficácia do tratamento na vertigem. No ano de 1944, Cawthorne e Cooksey criaram uma forma de tratamento por meio de exercícios. Em 1974, observou-se que muitos pacientes ficavam curados com essas atividades não necessitando de outro tratamento associado 6. Percebe-se nos pacientes vertiginosos a necessidade de esclarecer a origem do sintoma da vertigem para a reabilitação vestibular, observando sempre a história do paciente, levando em consideração suas queixas e expectativas em relação ao tratamento fonoaudiológico 7. A partir destas afirmativas, resolveu-se realizar um estudo de caso longitudinal de paciente adulto jovem do sexo feminino com vertigem e cefaleia, verificando a evolução da sintomatologia frente aos procedimentos terapêuticos fonoaudiológicos realizados simultaneamente com procedimentos fisioterapêuticos e nutricionais. APRESENTAÇÃO DO CASO Identificação: CHI com 26 anos de idade; sexo feminino; solteira. Queixa: Vertigem sempre acompanhada de cefaleia mais intensa de um lado. Motivo de encaminhamento: Foi encaminhada em 2006 pelo médico otorrinolaringologista para reabilitação vestibular; com confirmação de diagnóstico de síndrome vertiginosa com vecto-eletronistagmografia. Antecedentes pessoais: Queixa de vertigem e cefaleia desde 12 anos de idade, com crises semanais. História de antecedente familiar (mãe); grande labilidade emocional. Foi realizado um estudo de caso longitudinal da paciente CHI com síndrome vestibular periférica, no qual foram coletados dados: da anamnese padrão, contendo informações sobre antecedentes pessoais de maior interesse e descrição da queixa. Foi realizada audiometria tonal liminar convencional, considerada o padrão ouro para avaliar limiar auditivo em adultos e imitanciometria, para avaliar a integridade do sistema tímpano-ossicular, além de dados da avaliação vestibular com e sem registro para avaliar a existência e o tipo de vertigem. A nutricionista solicitou após sua avaliação que a paciente procurasse passar a fazer refeições regulares, pois a fome ou o baixo nível de açúcar no sangue favorecem tanto a vertigem como a cefaleia, além de diminuir da sua dieta os alimentos com aminoácido tiramina (como vinho tinto e os queijos curados, fígado de galinha e algumas leguminosas e soja), chocolate e cacau, nozes, manteiga de amendoim, frutas (banana, abacate, citrinos, figo e passas), cebola, produtos lácteos fermentados, produtos de charcutaria com nitritos (como toucinho fumado, salsicha, salame e outras carnes processadas). Durante as sessões de fisioterapia que ocorreram semanalmente no horário anterior à terapia fonoaudiológica a paciente recebeu tratamento constando de tração manual da região cervical, de alongamento bilateral dos músculos trapézio superior, escaleno, elevador da escápula e esternocleidomastoideo, além de mobilização

3 94 Rossi TM, Luciano NSC, Oricoli PF, Marchiori LLM, Melo JJ vertebral e de massagem na região cervical, frontal e temporal. O projeto foi aprovado e analisado pela Comissão de Ética da UNOPAR sob protocolo número 028/06. RESULTADOS Audiometria e imitanciometria indicaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade bilateralmente com curva Timpanométrica do tipo A e presença de reflexos estapedianos. Avaliação Vestibular com registro foi realizada utilizando equipamento Vídeo Frenzel sem fio (Estimulador visual por Led Vectoeletronistagmógrafo computadorizado Otocalorímetro a ar e Cadeira Pendular. Com preparos alimentar e medicamentoso corretos. A paciente apresentou na manobra de posicionamento vídeo Frenzel (Brandt-Daroff): Ausência de nistagmo e/ou vertigem em decúbito lateral direito e esquerdo. Na Vectoeletronistagmografia Computadorizada apresentou: Provas oculomotoras: sem alterações de morfologia; Prova Rotatória Pendular Decrescente (PRPD): simetria e sinergia dos canais semicirculares superiores, posteriores e laterais; Nistagmos Espontâneo de Olhos Abertos (NEOA): ausente; Nistagmo Espontâneo de Olhos Fechados (NEOF): ausente; Nistagmo Espontâneo de Olhos Fechados na Pré-Calorica: ausente; Nistagmo Semi-Espontâneo: ausentes. Prova Calórica: hiper-reflexia à direita e a esquerda em valor absoluto na prova calórica fria indicando síndrome vestibular periférica. Durante a avaliação vestibular sem registro foi realizada com a paciente a avaliação do equilíbrio e da função cerebelar, através das provas de Romberg, onde foi solicitado à paciente para ficar em pé, mantendo os pés juntos e os olhos fechados e se observou à manutenção do equilíbrio, queda para o lado (lateropulsão), para frente (antropulsão) ou para trás (retropulsão). Nos casos periféricos, essa queda frequentemente apresenta latência e é lateral, o que coincide com a paciente. Em seguida foi realizado o teste de Unterberger, pedindo-se à paciente para marchar no mesmo lugar, com os olhos fechados e observando se permaneceria ou não no lugar, a paciente obteve um giro em torno de seu eixo de 90 graus, o que sugere afecção vestibular. Outra prova da avaliação vestibular sem registro, aplicada na paciente foi Index-Index, em que foi solicitado que a mesma se sentasse e posicionasse os braços estendidos, paralelos, na altura dos ombros, com os dedos indicadores apontando para frente, e os olhos fechados, observando-se nesta prova se há desvio dos braços para a direita ou para a esquerda. A paciente obteve resultado da prova normal que é não apresentar desvios. Na prova Index-naso, na qual foi solicitada à paciente para tocar, com o dedo indicador (ora da mão direita, ora da mão esquerda) a ponta do nariz, mantendo os olhos fechados, a paciente realizou a prova sem nenhuma alteração. Foi realizada também a manobra de Dix-Hallpike. Esta manobra é positiva quando desencadeia vertigem e nistagmo na mudança da posição do indivíduo de sentado para deitado com a cabeça sustentada abaixo do plano horizontal, com uma rotação de 45 da cabeça para o lado a ser testado. O nistagmo rotatório é típico: latência de quatro a cinco segundos e duração em torno de trinta a quarenta segundos. A paciente não apresentou nistagmo. O tratamento fonoaudiológico realizado com a paciente a partir de maio de 2007 foi baseado em protocolos de exercícios de Herdman, Cawthorne e Cooksey, em que foram feitos: movimentos com os olhos, cabeça e corpo; exercícios para incrementar a adaptação e estimulação vestibular e vestibulovisual e para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica. Enfatizando-se em terapia as estratégias alternativas para incrementar a estabilização do olhar e o treinamento de coordenação do equilíbrio. No mesmo período em que a paciente foi submetida ao tratamento fonoaudiológico, teve acompanhamento de profissionais dos cursos de Fisioterapia, Nutrição e dos médicos Otorrinolaringologista e Neurologista que fazem parte do projeto de reabilitação vestibular do curso de Fonoaudiologia da UNOPAR. Após 3 meses de terapia semanal de cinquenta minutos e orientação para exercícios domiciliares de Cawthorne e Cooksey, acompanhados da fisioterapia e do acompanhamento nutricional a paciente relatou que as crises vertiginosas diminuíram em frequência e que a última crise que teve foi de pouca intensidade assim como a cefaleia. DISCUSSÃO Autores citam que a causa das anormalidades vestibulares, que ocorrem na migrânea, permanece desconhecida, podendo-se considerar a migrânea como uma alteração sistêmica na qual pode-se incluir a disfunção vestibular. A hipótese de distúrbio vasomotor parece ser a mais provável causa para explicar os sintomas vestibulares, porém, os distúrbios metabólicos envolvendo principalmente a serotonina, também podem ser uma possibilidade.

4 Cefaleia e síndrome vestibular 95 Se a migrânea é considerada uma alteração sistêmica envolvendo o sistema vestibular, pacientes migranosos podem apresentar queixa relacionada ao sistema vestibular mesmo fora de crise migranosa 2. A migrânea, que é a afecção neurológica mais encontrada, afeta de 4 a 6% da população dos países desenvolvidos dentro de um ano e de 6 a 10% em alguma época da vida desses indivíduos, sendo a maioria do sexo feminino. Existe o antecedente familiar na maior parte dos casos, variando em torno de 41% a 78% dos mesmos. Geralmente as crises têm seu início antes dos 20 anos de idade e sua maior incidência ocorre entre 30 e 45 anos de idade 8. A paciente em questão teve as primeiras crises de migrânea antes dos 20 anos além de ter antecedente familiar, no caso a mãe, também com a sintomatologia em questão. Alguns fatores tais como a idade, o sexo, distúrbios hormonais, contraceptivos orais, variações no ciclo menstrual, gravidez, estresse agudo, alimentos, bebidas alcoólicas, umidade e temperatura ambiental, luminosidade, odores, contraste radiológico, jejum, trauma e fatores psicológicos podem ser fatores etiológicos para os episódios da migrânea 9. Salienta-se a grande labilidade emocional da paciente frente às crises, como sugestivo de algum fator emocional envolvido e que deve ser investigado. A cefaleia pode ser decorrente de vasoespasmos das artérias e capilares que irrigam o tronco encefálico e córtex. Além disso, é atribuída a vasodilatação de artérias extracerebrais seguida de isquemia local, inflamação estéril das paredes dos vasos e liberação local de aminas vasoativas, podendo estar relacionadas a crises de vertigem, que são causadas por isquemia do labirinto ou das vias vestibulares centrais. Sendo que, autores sugerem que embora a migrânea clássica seja descrita como uma alteração no cérebro e na retina parece muito provável que mecanismos similares estejam envolvidos nos distúrbios do tronco encefálico, cerebelo e labirinto, tais como disartria, ataxia, perda da consciência, vertigem e disacusias, uma vez que todas as estruturas afetadas são supridas pelo sistema arterial vertebrobasilar 2. A paciente deste estudo apresentou tanto a cefaleia como a vertigem como queixas principais para o tratamento e teve os dois sintomas durante a avaliação fonoaudiológica. A liberação de neuropeptídeos nas estruturas vestibulares periféricas e centrais pode estar relacionada com o desenvolvimento da migrânea associada a vertigens, podendo haver um aumento da excitabilidade de receptores vestibulares na orelha interna. Como a migrânea é frequentemente unilateral, ou mais intensa de um lado, é bem provável que a liberação de neuropeptídeos na orelha interna ocorra de maneira assimétrica, podendo desencadear quadros tipicamente vertiginosos e pacientes vertiginosos com hipótese diagnóstica de migrânea sem aura apresentam alta prevalência de disfunção vestibular na nistagmografia computadorizada e à auto-rotação cefálica Isto pode estar relacionado ao quadro clínico apresentado pela paciente que refere que a migrânea é mais intensa de um lado. A paciente em questão vem se beneficiando de atendimento fisioterapêutico, que, juntamente com a terapia fonoaudiológica, com certeza contribuiu para a melhora do quadro vertiginoso e de migrânea, pois, em certos casos, estratégias monoterapêuticas podem não ser suficientes para a resolução completa da sintomatologia, e como é encontrado na literatura o tratamento fisioterápico baseado em alongamentos e relaxamentos musculares por tempo prolongado é eficaz no controle da cefaleia crônica 11. Há uma enorme gama de opções para a minimização ou cura da vertigem vestibular e de seus sintomas associados. Porém o tratamento tem que ser embasado no distúrbio específico de cada paciente, considerando, tanto a resolução das doenças subjacentes e controle da vertigem e dos sintomas neurovegetativos e psicoafetivos associados, como da melhora da compensação vestibular e a prevenção dos fatores agravantes 10. Por isso, foi realizada uma série de procedimentos de avaliação na paciente em questão, visando traçar a conduta a ser tomada por todos os profissionais de saúde envolvidos no caso clínico. O avanço do tratamento e a recuperação do paciente vertiginoso são conquistados a partir das adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais, recuperação funcional dos reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinal, pelo condicionamento global, pela alteração do estilo de vida e pelo efeito psicológico positivo com a recuperação da segurança física e psíquica 11,12. Em estudo com pacientes vertiginosos mais de oitenta e três por cento dos pacientes obtiveram benefício com a reabilitação vestibular, sendo que a melhora significativa e parcial foi mais evidente nos pacientes que tinham alteração otoneurológica periférica 13. Constatou-se que a reabilitação vestibular proporcionou uma melhora significativa na paciente, que teve a minimização das crises vertiginosas. Há evidência da eficácia antivertiginosa através de tratamento etiológico, exercícios de reabilitação personalizados, controle dietético, modificações no estilo de vida e farmacoterapia 14. Isto aconteceu tanto no que se refere aos exercícios de reabilitação personalizados, quanto no referente ao

5 96 Rossi TM, Luciano NSC, Oricoli PF, Marchiori LLM, Melo JJ controle dietético e as modificações no estilo de vida da paciente em questão, uma vez que a mesma referiu mudanças na dieta alimentar e a regularização dos horários de refeições como o sugerido pela nutricionista. Salienta-se que é fundamental para todo o profissional envolvido na avaliação e tratamento de pacientes com vertigem levar em consideração o fator causal desta sintomatologia, visando maior qualidade de vida 15,16. Incluindo-se aqui levar em consideração também, as sintomatologias associadas, como a cefaleia, devido à mesma, muitas vezes estar relacionada às crises vertiginosas ou a patologia desencadeadora da vertigem. CONCLUSÃO A diminuição tanto da frequência como da intensidade das citadas crises vertiginosas e da cefaleia demonstram a importância da terapia fonoaudiológica, que nesta paciente foi acompanhada de fisioterapia e acompanhamento nutricional, frente à minimização deste sintoma. ABSTRACT Background: vestibular rehabilitation is an option for treating peripheral vestibular syndrome and headache patients. Procedures: the patient is a 29-year old woman and has Peripheral Vestibular Syndrome along with headache attacks. Evaluation and Phonoaudiological therapy with exercises of habituation tests with physical and nutritional therapy were carried out. Results: in 3 month period with weekly vestibular rehabilitation therapy, we observed an improvement in the condition of the patient s vertigo and migraine. Conclusions: it was evident that the patient s treatment through the rehabilitation test with habituation test exercises had good efficiency. Please note the effectiveness of the rehabilitation for the improvement in the patient s life quality and minimization of headache attacks. KEYWORDS: Reabilitation; Headache; Vertigo REFERÊNCIAS 7. Tiensoli LO, Couto ER, Mitre EI. Fatores associados à vertigem ou tontura em indivíduos com exame vestibular normal. Rev. CEFAC. 2004; 6(1): Ganança FF, Castro ASO, Branco FC, Natour J. Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com síndrome vestibular periférica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(1): Ganança MM, Caovilla HH. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Ganança MM. Vertigem tem cura? São Paulo: Lemos Editorial; p Ganança FF, Gazzola JM, Aratani MC, Perracini MR, Ganança MM. Circunstâncias e consequências de quedas em idosos com vestibulopatia crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(3): Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 107(5): Zee DS. Vestibular adaptation. In: Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. 1. ed. Philadelphia: F. A. Davis Company; p Segarra-Maegaki JA, Taguchi CK. Estudo do benefício da reabilitação vestibular nas síndromes vestibulares periféricas. Pró-Fono. 2005; 17(1): Ganança CF, Kuhn AMB, Caovilla HH, Ganança MM. Vertigem e migrânea: achados otoneurológicos na nistagmografia computadorizada e à autorotação cefálica. Acta ORL. 2005; 23(4): Macedo A, Farre M, Banos JE. Placebo effect and placebos: what are we talking about? Some conceptual and historical considerations. Eur J Clin Pharmacol. 2003; 59(4): Morelli JGS, Rebelatto JR. A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e nãoportadores de degeneração cervical: análise de seis casos. Rev Bras Fisioter. 2007; 11(4): Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança FF. Educação continuada em terapêutica otoneurológica: xeque-mate nas tonturas: I: a VPPB em xeque. Acta AWHO. 1997; 16(3): Taguchi CK. Reabilitação vestibular. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi S CO, organizador. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004.

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