PROPOSTA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA CRÔNICA

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1 PROPOSTA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA CRÔNICA Veruska Cronemberger Nogueira 1, 2, 4, Elmirana Maria Lopes Machado 1, Rafael Costa Oliveira 1, Maria Clara Napoleão do Rêgo Rocha 1, 3, 5, Nayana Pinheiro Machado 1, 2, 4, Marcelino Martins 1, 2, 5, Talvany Luis de Barros 1, Antonio Luis Martins Maia Filho 1, 4, Carolina Meireles Rosa 4, Anne Shirley Meneses Costa 2,6, Emilia Angela Loschiavo Arisawa 3 1 Facid/Fisioterapia, R.Rio Poty, 2381, Horto Florestal, CEP , Teresina-PI, Uespi/Facime, R. João Cabral, 2231, Pirajá, CEP , Teresina-PI, 3 Orientadora/ Univap/IP&G, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, CEP , São José dos Campos- SP, 4 Aluno(a) do curso de doutorado em Engenharia Biomédica da UNIVAP 5 Aluno do curso de mestrado em Bioengenharia da UNIVAP 6 Faculdade Santo Agostinho/Fisioterapia, Av Valter Alencar, 665, São Pedro, CEP , Teresina-PI Resumo: A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a principal desordem vestibular periférica, apresenta como sintomatologia vertigem e desequilíbrio, desestruturando assim a vida do paciente. É importante que o diagnóstico seja preciso para uma intervenção adequada da sintomatologia, através de uma avaliação fisioterapêutica detalhada, composta por uma anamnese criteriosa, teste óculo-motor, exame postural, teste posicional, avaliação do equilíbrio, marcha, sensibilidade, amplitude de movimento e força. A Reabilitação Vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que realizava antes do surgimento dos sintomas, pode ser realizada através dos protocolos de Cawthorne e Cooksey, treino de marcha com ou sem sensibilizações, técnicas de senso-percepção corporal. O presente estudo, de revisão bibliográfica, tem objetivo de sugerir uma proposta de intervenção fisioterapêutica, com técnicas atuais e simplificadas, dividida em etapas, podendo ser aplicada dependendo do quadro sintomatológico apresentado no momento da avaliação. Acredita-se que a reabilitação vestibular através do protocolo de intervenção fisioterapêutica proposto pelo estudo, recupera a autoconfiança do paciente, restabelece o equilíbrio, reduz os sintomas e preveni recorrências, promovendo a melhoria da qualidade de vida dos vestibulopatas. Palavras-chave: Vertigem posicional paroxística benigna, reabilitação e fisioterapia. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde e Fisioterapia Introdução A Vertigem Posicional Paroxística (VPPB), desordem vestibular mais comum, provoca nos pacientes, episódios breves de vertigem, precipitados por uma alteração rápida na postura da cabeça. Esses sintomas são geralmente reproduzidos quando paciente muda de decúbito na cama, de um lado para o outro. A população idosa é a mais acometida, mais a patologia 1

2 também pode ocorrer em qualquer faixa etária. O nistagmo e a vertigem são os sintomas mais comuns, começando com uma latência de um ou mais segundos, depois que a cabeça é inclinada da direção da orelha afetada. A sua severidade aumenta até no máximo 10 segundos, acompanhada por uma sensação de desconforto e apreensão, que às vezes faz com que o paciente grite e endireite sua posição (HERDMAN, 2002). A confirmação diagnóstica da doença pode ser obtida através da manobra de Dix-Hallpike. A manobra é positiva quando desencadeia vertigem e nistagmo na mudança da posição do indivíduo de sentado para deitado com a cabeça sustentada abaixo do plano horizontal, com uma rotação de 45 da cabeça para o lado a ser testado (TEIXEIRA, 2006). A Reabilitação Vestibular (RV) é uma opção terapêutica que utiliza mecanismos fisiológicos e estimulantes do sistema vestibular, pelo ganho de autoconfiança do paciente na realização das atividades da vida diária. A RV pode ser realizada por meio de exercícios específicos e manobras mecânicas aplicadas pelo Fisioterapeuta no paciente vertiginoso. A indicação da técnica de RV depende principalmente dos déficits encontrados no exame físico e da avaliação otoneurológica, da doença vestibular e da respectiva fase de apresentação clínica (GANANÇA, 2002). Este estudo tem por objetivo sugerir uma proposta de reabilitação fisioterapêutica, para o tratamento de pacientes com vertigem posicional paroxística benigna. Metodologia O estudo foi realizado por meio de uma revisão bibliográfica, com objetivo de sugerir uma proposta para reabilitação vestibular para tratamento de pacientes com vertigem posicional paroxística benigna, demonstrando a importância da fisioterapia no tratamento de pacientes vestibulopatas. Foram utilizados como fontes de pesquisa, livros e publicações nos sites Scielo, Bireme, e Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, utilizando como descritores Vestibulopatias Periféricas, Reabilitação e Fisioterapia no período de Agosto de 2008 a Junho de Resultados A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma das desordens do sistema vestibular, mais freqüente, e é caracterizada por episódios de vertigens recorrentes desencadeados por movimentos da cabeça ou mudanças posturais, resultando assim em graves episódios de desequilíbrios e quedas ao chão (TEIXEIRA, 2006). Segundo Gazzola et al. (2006), os sintomas otoneurológicos, são: vertigem, tonturas, perda auditiva, zumbido, alterações do equilíbrio corporal, além de distúrbios de marcha ocasionais. Para Ganança (2002), a história do paciente é o principal fator do diagnóstico, apoiado por um exame otoneurológico detalhado. A determinação da adequação da reabilitação vestibular é apropriada e, em caso positivo, a abordagem a ser usada é baseada em parte no diagnóstico do paciente. Cipriano (1999), afirma que o diagnóstico da (VPPB), consiste na realização do teste de Dix- Hallpike um procedimento específico para avaliação da patologia. O teste consiste em posicionar a cabeça do paciente de maneira pendente, deve-se realizar a extensão da cabeça, seguido por rotação, flexão e lateralização, mantendo a posição por 15 a 45 segundos. A manobra deve ser repedida no lado oposto. A teste é considerado positivo quando houver o aparecimento de nistagmos e posicionais ou vertigem. O esclarecimento do paciente em relação aos procedimentos empregados na Reabilitação Vestibular é fundamental, pois há possibilidade de se apresentar tontura e enjôo, geralmente leves e passageiros, durante a execução dos movimentos. O acompanhamento do paciente é essencial para o bom desempenho terapêutico. Retornos freqüentes devem ser realizados para o seguimento do caso clínico, para a confirmação diagnóstica e a possível mudança de conduta. Antes da realização dos exercícios é importante verificar a presença de alterações físicas e emocionais que possam contraindicar a execução destes. Recomenda-se, ainda, a avaliação do equilíbrio corporal (GANANÇA,2002). Com objetivo de reduzir o quadro sintomatológico, reintegrar o paciente em seu meio social, foi elaborada uma proposta de reabilitação fisioterapêutica divida em etapas. O programa físico deve ser adaptado às necessidades específicas de cada caso, sob orientação médica. Modificações ou progressões das etapas são recomendadas de acordo com a evolução do paciente. Primeira etapa: 2

3 Realizada durante o um período critico da doença, onde os exercícios impostos apresentam um grau de mínimo de dificuldade para o paciente. Durante a primeira etapa alguns exercícios do protocolo de Cawthorne e Cooksey, que segundo Gonçalves (2005), são exercícios com movimentos oculares, cefálicos e de pescoço, podendo ser realizados lentamente e depois rapidamente, sendo associados à marcha e a outros movimentos, com o objetivo principal de reduzir a vertigem. Os exercícios podem ser realizados em ambiente clínico ou domiciliar, durante quinze minutos, duas vezes ao dia. A freqüência deve ir aumentando gradativamente, até chegar a trinta minutos por sessão (GANANÇA,1998). Exercício 1 - Olhar para cima e para baixo, no início bem devagar, depois a velocidade deve ser aumentada gradativamente, o paciente deve realizar este exercício 20 vezes. C) Figura 3 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa do tratamento. A), B) e C) Olhar fixo um dedo e afastálo. Segunda etapa: Figura 1 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa do tratamento. A) Olhar para cima. B) Olhar para baixo. Exercício 2 - Olhar para um lado e para o outro devagar e depois rapidamente. Esse exercício pode ser realizado por 20 vezes. Após a melhora do quadro vertiginoso, outros exercícios podem ser realizados com certo grau de dificuldade, buscando a melhora dos outros sintomas como o desequilíbrio, e alteração na percepção corporal. Exercício 1 - O paciente deve girar a cabeça 45 de um lado para o outro, sem parar, mantendo o olhar fixo em um ponto durante 2 minutos. Figura 2 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa do tratamento. A) Olhar para o lado esquerdo. B) Olhar para o lado direito. Exercício 3 - Olhar fixo um dedo e ficar afastando e aproximando, por 20 vezes. Figura 4 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa do tratamento. A) Girar a cabeça 45 para o lado direito mantendo o olhar fixo. B) Girar a cabeça 45 para o lado direito, mantendo o olhar fixo. Exercício 2 - O paciente deve ser instruído a inclinar o corpo em forma de pêndulo invertido exercendo forças ao redor das articulações do tornozelo, paciente deve permanecer por alguns segundos. 3

4 Figura 5 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa do tratamento. A) Inclinar o corpo para trás. B) Inclinar o corpo para frente. Exercício 3 Para finalizar a segunda etapa devem ser realizados o treino de marcha com pequenos obstáculos, por 5 minutos. Figura 7 - Fotografia ilustrativa da terceira etapa do tratamento. A) e B) Treino de marcha com obstáculos. A) e B) Andar junto da parede, com os olhos abertos, e gradativamente reduzindo sua base, até andar com um pé em frente o outro, uma mão deve sempre está pronta para ajudar e manter o equilíbrio. Exercício 2 - A percepção corporal pode ser estimulada nesta fase de uma maneira considerada mais difícil, o paciente deve ser colocado na prancha de propriocepção, por alguns minutos. A estabilidade postural exige concentração, auto confiança do paciente, caso as pistas visuais e somatossensoriais estiverem bastante perturbados, o exercício pode ser modificado, buscando sempre estabelecer os limites funcionais do paciente. Figura 6 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa do tratamento. A) e B) Treino de marcha com obstáculos. Terceira etapa: Na última etapa dessa proposta de intervenção fisioterapêutica, o tratamento deve ser realizado em pacientes que já apresentam uma melhora significativa do quadro sintomatológico, podendo assim ser instituídos exercícios, com maior grau de complexidade, buscando uma interação visual e proprioceptiva. Exercício 1 - O paciente deve andar junto da parede, com os olhos abertos, e gradativamente reduzindo sua base, até andar com um pé em frente o outro, uma mão deve sempre está pronta para ajudar e manter o equilíbrio. Uma parede deve ser utilizada como suporte para o paciente realizar esse exercício. Este exercício deve ser realizado cinco minutos duas vezes ao dia. A) Figura 8 - Fotografia ilustrativa da terceira etapa do tratamento. A) Treinar equilíbrio na prancha de propriocepção. Discussão O desequilíbrio corporal e a perda da capacidade funcional, causam limitações para a sobrevivência do indivíduo, este fato ajuda-nos a compreender a importância, de uma abordagem terapêutica rápida e precisa, tanto quanto possível. Os pacientes limitados no desempenho de funções básicas desenvolvem condicionamentos inadequados, fobias e problemas de ordem 4

5 emocional, muitas vezes de difícil solução (BITTAR, 2002). Os protocolos de Cawthorne e Cooksey são utilizados para tratamento dos pacientes com vertigem posicional paroxística benigna. Este método foi criado na Inglaterra em 1946, pelo médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey; com objetivo de incentivar pacientes a realizar movimentos com a cabeça, e olhos em todas as direções, mantendo a posição enquanto sentirem principalmente tontura. No Brasil, este tratamento está sendo realizado há duas décadas (POPPER, 2001). Conforme Umphred (2004), em um indivíduo com disfunção vestibular sempre existe uma má adaptação nos padrões normais da marcha. O treinamento de marcha deve ser iniciado primeiro para direção da frente, depois para os lados e para trás. Podem ser adicionadas mudanças, estreitando-se a base de apoio, ou reduzindo a superfície de contato dos pés, como caminhar na ponta dos pés ou sobre os calcanhares. Existem outros treinamentos que, buscam o restabelecimento do equilíbrio, como as estratégias de tornozelo e quadris, estas técnicas consistem no deslocamento do centro de massa corporal, sem mover os pés. Hedman (2002), declara que, estratégia do tornozelo é usada pela maioria dos indivíduos que se recupera de um distúrbio postural, como uma translação horizontal da superfície de apoio firme e plana, quando estão em pé sobre ela. O corpo se inclina de forma irregular, como um pêndulo invertido, exercendo uma força ao redor das articulações do tornozelo. A estratégia do quadril consiste em movimentos rápidos do corpo nas articulações do quadril, são usadas sobre as superfícies estreitas de apoio (prancha), superfícies flexíveis ou inclinadas (almofadas, rampas), quando a postura imóvel é estreitada (ficar em pé) ou quando a posição do centro da massa deve ser corrigida rapidamente. Conclusão Estudos sobre os efeitos terapêuticos da fisioterapia na reabilitação vestibular ainda são escassos na literatura, porém, alguns trabalhos recentes sugerem que os pacientes podem se beneficiar com exercícios que estimulam o controle do sistema vestibular. A proposta de intervenção fisioterapêutica sugerida neste estudo, priorizou o nível sintomatológico do paciente durante a crise de VPPB, adequando os tipos e complexidade dos exercícios, de acordo com as etapas estabelecidas no protocolo de tratamento, além de servir como um instrumento de análise da evolução da sintomatologia. Referências - BITTAR, R. S.M. et al. Reeducação Vestibular na criança: estudo preliminar. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 68, n. 4, p , Jul/Agos Disponível em:< Acesso em 05/04/ CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 3. ed. São Paulo: Manole, GANANÇA, M. M. Vertigem tem Cura?. São Paulo: Lemos, GANANÇA, M. M. et al. Tratamento da vertigem e de outras tonturas. São Paulo: Lemos, GAZZOLA, J. M. et al. Caracterização Clínica de Idosos com Disfunção Vestibular Crônica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 72, n. 4, p , Jun/Agos Disponível em < /?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS &lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=438667&ind exsearch=id> Acesso em 04/04/ GONCALVES, N. S. Exercícios de Cawthorne- Coosey e Cesarani na Redução dos Sintomas de Vestibulopatias Periféricas com Alteração no Equilíbrio Vestibular Unilateral. Cascavel Disponível em: <http://www.fag.edu.br/tcc/2005/fisioterapia/exercic ios_de_cawthorne_cooksey_e_cesarani_na_reduc acao_dos_sintomas_de_vestibulopatias_perifericas _com_alteracao_no_equilibrio_vestibular_unilateral.pdf> Acesso em 04/04/ HERDMAN, J. S. Reabilitação Vestibular. 2. ed. São Paulo: Manole, POPPER, V. M. A reabilitação Vestibular na Vertigem. Itajaí: Disponível em: <http://www.cefac.br/library/teses/2ba480cc59b58f7 f218d564ba25914ab.pdf> Acesso em 04/ TEIXEIRA, L. J. MACHADO, J. N. P. Manobras para o tratamento da vertigem posicional 5

6 paroxística benigna. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. v. 72, n. 1 p , Jan/Fev Disponível em < > Acesso em 15/09/2008. UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica. 4.ed. São Paulo: Manole,

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