SISTEMA UNIMED Atendimento no Intercâmbio Eletrônico

Transcrição

1 SISTEMA UNIMED Atendimento no Intercâmbio Eletrônico

2 SISTEMA UNIMED Presente em dos Municípios Brasileiros 18 MILHÕES DE CLIENTES Fonte: CADU Julho/2012 (*) Balanço Social Unimed 2011 Fonte: CADU Unimed do Brasil 69 MIL EMPREGOS DIRETOS*

3 SISTEMA UNIMED Cooperativas Confederações Central Nacional Federações Singulares Atuam apenas como Federações: 18 Operadoras*: 316 Prestadoras: 34 (*) Incluindo Federações e Singulares das Operadoras do Setor

4 Distribuição das Unimeds, dos Clientes e dos Cooperados nas Regiões do Brasil 4% Clientes 5% Cooperados Norte 15 Unimeds 9% Clientes 16% Cooperados Nordeste 69 Unimeds 6% Clientes 7% Cooperados C. Oeste 33 Unimeds Sudeste 177 Unimeds 21% Clientes 25% Cooperados Sul 74 Unimeds 60% Clientes 47% Cooperados Fonte: CADU - Julho/2012 Unimed do Brasil

5 RECURSOS PRÓPRIOS Hospitais Pronto-Atendimentos Laboratórios Centros de Diagnósticos Segunda maior rede hospitalar no país com a mesma marca, a primeira é a Rede das Santas Casas. Fonte: Área de Recursos Próprios da Central Nacional Unimed

6 MARCA UNIMED

7 INTERCÂMBIO ELETRÔNICO

8 Intercâmbio Eletrônico Nacional Foco no diferencial O Intercâmbio Nacional; Promover a padronização de sistemas; Processos de integração e qualificação na assistência dos beneficiários em intercâmbio; Maior eficiência no atendimento de beneficiários em trânsito; Reduzir custos de comunicação no fluxo de intercâmbio.

9 Histórico Intercâmbio Nacional 2008 inicio - Panorama Solicitações de autorização realizadas por telefone ou ; Diversos Portais Autorizadores regionais ou particulares; Dificuldade no processo de comunicação entre os sistemas; Iniciativas de padronização regionais e não nacionais; Sistemas autorizadores sem comunicação Cartões de clientes sem padronização;

10 Projeto do Intercâmbio Eletrônico Concretização do Projeto Aquisição de Data Center de alto desempenho e disponibilidade com equipe especializada; Aquisição/Construção de sistemas de apoio ao projeto; Parcerias com fornecedores de serviços e equipamentos; Workshops e treinamentos envolvendo os profissionais de todas as Unimeds Ranking das Unimeds

11 Apoio Faturamento Autorização Ferramentas que dão suporte ao IE WSD-Intercâmbio Máquina de Regras Interface Única de Liberações Chat Intercâmbio Software de Comunicação Segura Central de Movimentações Batch AJIUS Homologador PTU Pacotes e Tabelas Contratualizadas Sistema de Ranking Single Sign-On

12 Panorama do Intercâmbio Eletrônico Homologações e Padronização Cartão do Cliente 84% - Perfeito Ranking set/2012

13 Software Ranking Cálculo: ( )/( ) = 0,96689 = 97%

14 Panorama do Intercâmbio Eletrônico Status das Unimeds no I.E. 20% 76% 80% Off-Line On-Line 24%

15 Cenário Atual Intercâmbio Nacional Números atuais: * 80% das Unimeds no Intercâmbio Eletrônico Direto (on-line) * 3,5 milhões de transações no WSD (média/mês) * CHAT: 183 mil salas abertas/mês 214 mil anexos/mês 3,3 milhões de mensagens/mês

16 Cenário Atual Intercâmbio Nacional Números - Faturamento: * 60 mil faturas/mês * 4,5 milhões de Guias/mês * 20% de faturas contestadas

17 INTERCÂMBIO ELETRÔNICO - Qualidade -

18 Máquina de Regras Baixo Risco Problema: Unimeds Off-line deixavam tudo em estudo (Interface Única) Ação: Máquina de Regras WSD Baixo Risco Pedido Unimed A Unimed On-Line Resposta Download das transações Autorizadas Unimed Off-Line

19 Intercâmbio Eletrônico - Dificuldades Atendimentos Service Desk: Acompanhamento Dúvida Falha IE Problema no sistema ou ambiente das Unimeds Homologação Indisponibilidade Instalação Mudança Problema Testes/Treinamentos 3% 3% 1% 2% 5% 1% 11% 16% % Dados até Set/2012

20 Intercâmbio Eletrônico - Dificuldades Classificação dos problemas: Falhas Operacionais Parametrização Pessoas Falhas Sistêmicas Falhas de comunicação PTU inválido

21 Intercâmbio Eletrônico - Ações 1. Ações para qualidade do intercâmbio eletrônico Treinamento dos colaboradores (Executora) Parametrização dos autorizadores (Origem) 2. Tratativa de Falhas Ações para Comunicação Mudança de Status para Offline

22 Intercâmbio Eletrônico - Ações Tratativa de Falhas: 1) Notificação da Unimed do Brasil; 2) Unimed tem 24hs (exceto sábado, domingo e feriados nacionais) para reestabelecer os serviços; 3) Não obedecido o prazo, a Unimed do Brasil alterará o Status da Unimed para Off-line; 4) Reestabelecidos os serviços, a Unimed do Brasil terá até 6hs para voltar status da Unimed para Online.

23 Intercâmbio Eletrônico - Ajius Processo de Contestação Problemas relacionados à autorização Autorização incoerente entre WSD e CHAT Utilização de código genérico quando existe na TNUMM Autorizado um código e cobrado outro Autorização através da Máquina de Regras (baixo risco) Unimed off-line não acata o pagamento

24 Principais motivos trafegados em câmara Quantidade Código Motivo Outros Divergência no valor cobrado Procedimento não autorizado, mas que necessita de autorização Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria de enfermagem Documento original não enviado ou em discordância com as regras estabelecidas no Manual de Intercâmbio Nacional Taxa de intercâmbio para apresentação superior a 90 dias Taxa de intercâmbio a maior para atendimentos de Saúde Ocupacional Atendimento contrário às informações constantes do cartão de identificação do cliente (fora da área de abrangência, com carências, sem coberturas) Atendimento ao cliente com o cartão vencido Glosa, conforme descrito no relatório da auditoria médica

25 Top 10 de procedimentos contestados Quantidade Código Descrição Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Materiais em Geral Medicamentos em Geral Em pronto socorro Luva procedimento médio 100UNID Hemograma com contagem de plaquetas Taxa Genérica (*) Agulha Hipodérmica 40X Sala ambulatorial /tratamento Glicose

26 Intercâmbio Eletrônico - Ações Outras Ações: 1) Publicação das tabelas Contratualizadas; 2) Olho Vivo Intercâmbio Nacional; 3) Ranking das Unimeds 4) CADU Cadastro de Unimeds 5) Guia Médico - Portal

27 Intercâmbio Eletrônico Próximos desafios: Qualidade e agilidade nos processos do intercâmbio; Implantação do software de Pacotes; RES Registro Eletrônico em Saúde

28 Intercâmbio Eletrônico - contatos Contatos: suportescs@unimed.coop.br interface@unimed.coop.br chat@unimed.coop.br ptu@unimed.coop.br

29 Obrigada! Luciana Y Tamada