Intercâmbio Federativo Visão Atendimento e Auditoria

Transcrição

1 Intercâmbio Federativo Visão Atendimento e Auditoria

2 Objetivos: 1) Melhorar a redação. 2) Incluir normas, com ênfase no Manual de Intercâmbio Nacional. 3)Normas específicas para a Central de Relacionamento em capítulo separado.

3 2. AUTORIZAÇÕES Todo o processo de liberação de procedimentos deverá ser realizado pelo intercâmbio eletrônico, seja direto ou indireto, salvo as condições de contingência descritas no item 2.1.

4 2.1 Modelo de processamento do intercâmbio eletrônico de liberações em situações contingenciais. Na hipótese de impossibilidade técnica para processar a liberação de procedimentos, seja no Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto ou Indireto as Unimeds deverão obrigatoriamente comunicar a área de Intercâmbio da Unimed do Brasil, para as providências necessárias entre elas à comunicação ao Sistema Unimed. a) Quando uma Unimed que opere o Intercâmbio Eletrônico de Liberações na forma Direta estiver impossibilitada de fazê-lo, deverá imediatamente passar a executá-lo na forma Indireta através da Interface Única de Autorizações de Intercâmbio; b) Quando a Interface Única de Autorizações de Intercâmbio estiver inoperante, a autorização será realizada por . c) Quando o Chat de Liberações estiver inoperante, a troca de informações e documentações será realizada por .

5 2.2 Solicitação de Autorização de Atendimento a) No processo de autorização, a Unimed Origem terá três possibilidades de resposta: autorizado, negado ou pendente. As situações classificadas como pendente caracterizam-se pela necessidade de análise da auditoria médica/ enfermagem ou farmacêutica. Em algumas situações será necessário o envio de documentação (relatório médico, laudo de exames ou transcrição dos mesmos) ou de aprovação da empresa contratante de planos em custo operacional. b) A resposta que ficar pendente ou solicitações realizadas em situações contingenciais deverão ser processadas pela Unimed Origem, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis, a partir da solicitação realizada pela Unimed Executora. c) A falta de manifestação da solicitação da Unimed Origem, até o prazo máximo de 02 (dois) dias úteis será considerada pela Unimed Executora como autorizado mediante senha emitida pelo WSD.

6 d) A comunicação da Unimed Prestadora, após conhecimento da internação à Unimed Origem, deverá ser realizada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas úteis e o retorno da Unimed Origem deverá ocorrer no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis. Caso contrário, o procedimento será considerado como autorizado. e) Nos casos de triangulação, ou seja, quando o cliente solicitar autorização para atendimento na Unimed que não seja a Prestadora nem a Origem, deve ser seguido o fluxo operacional aprovado no GPA. Dessa forma, caberá a Unimed que receber o cliente encaminhar a solicitação a Unimed Prestadora via cadastrado pelo GPA. A Unimed Prestadora solicitará autorização a Origem através dos canais obrigatórios (intercâmbio eletrônico ou interface única). O prazo para retorno ao cliente contará a partir do encaminhamento da solicitação para a Unimed Prestadora.

7 WSD

8 Autorização Automática pelo WSD

9 Autorização Pendente

10 Autorização Pendente

11 Autorização Pendente

12 Autorização Pendente

13 Autorização Pendente

14 Autorização Pendente

15 2.2.1 Autorização de Atendimento com OPME a) A Unimed Origem terá o prazo de 21 (vinte e um) dias corridos para analisar e responder solicitações de cirurgias eletivas que envolvam OPME (órteses, próteses e materiais especiais). b) Nos casos de cirurgia de urgência/emergência que envolva OPME, a Unimed Origem terá o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas úteis para analisar e responder às solicitações, salvo os casos que impliquem em risco de morte ou lesão irreparável.

16 c) Para o uso de órteses, próteses e materiais especiais que fazem parte do ato cirúrgico, cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam as características especificadas. É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, conforme Legislação vigente.

17 d) A Unimed Executora fica obrigada no ato da solicitação de autorização encaminhar os valores dos materiais solicitados pelo médico assistente, bem como as características do material (descrição, tipo, matéria prima, dimensões e fabricante). As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional de Medicina do médico responsável pelo mesmo.

18 e) Os preços dos materiais (órteses, próteses e materiais especiais) devem obedecer os valores máximos negociados pelo Comitê Técnico Nacional de Produtos Médicos Unimed (CTNPM Unimed do Brasil) e Câmara Regional de Negociação (CRN-RJ)para os atendimentos nos Hospitais próprios do Sistema Unimed e nos prestadores em que exista negociação que permita a compra e entrega direta dos referidos produtos, respeitando sempre o limitador de valor negociado nacionalmente pelo CTNPM/CRN-RJ. Esta regra não se aplica aos Hospitais de Alto Custo.

19 f) Cirurgias eletivas que contenham solicitação de OPME ou que notoriamente demandem utilização de OPME serão liberadas exclusivamente pela Unimed de Origem.

20 2.2.2 Autorização de Medicamentos / Materiais a)a Unimed Executora deve levar em consideração as Recomendações elaboradas pela Câmara Técnica Nacional e Federativa de Medicina Baseada em Evidência CTNMBE para materiais e medicamentos que demonstrem as indicações clínicas precisas para sua utilização, e que não necessitam de autorização da Unimed Origem. b) Será necessária autorização prévia para materiais especiais constantes na TNUMM com valores unitários iguais ou superiores a R$ 1.000,00 (Hum mil reais).

21 TNUMM PLACA 1/3 TUBO 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS ORTESES - CLASSE III EMBALAGEM UNICA DILATADOR AMPLATZ SHEATH 34FR 16CM ARI MATERIAL ESPECIAL - CLASSE II EMBALAGEM UNICA DILATADOR FASCIAL 10FR 20CM MATERIAL ESPECIAL - CLASSE II EMBALAGEM UNICA DILATADOR FASCIAL 12FR 20CM MATERIAL ESPECIAL - CLASSE II EMBALAGEM UNICA DILATADOR URETRAL SET 6-18FR 60CM DILATORS MATERIAL ESPECIAL - CLASSE II EMBALAGEM UNICA - KIT+DILATADOR+INTRODUTOR E CAMISA FIO GUIA HI-WIRE STD ANGULADO 0,035X150CM HIDROFILICO HWA MATERIAL ESPECIAL - CLASSE II EMBALAGEM UNICA

22 2.2.3 Autorização de Prorrogação a) A Unimed Prestadora ou o Prestador de Serviços, terão o prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis para solicitar autorização à Unimed Origem ou à Central Federativa. b) A Unimed Origem e/ou a Central de Relacionamento Federativa terão o prazo máximo de 48 horas úteis para retorno da solicitação.

23 2.2.4 Autorizações de Acordos (Pacotes e Tabelas) a) Será necessária autorização prévia para pacotes referentes a procedimentos com valores acima de 6 (seis) consultas, bem como os que contenham ressalva. b) Poderão ser autorizados pela Central de Relacionamento Federativa os pacotes publicados sem ressalva. Nos casos de pacotes publicados com ressalva, a liberação poderá ser feita pela Central de Relacionamento Federativa, desde que julgados como urgência/emergência pelos Auditores Médicos Federativos, respeitando-se as demais normas deste Manual.

24 2.2.5 Autorização de Transcrições de Exames As transcrições poderão ser realizadas pelo prestador mediante verificação eletrônica, anexando o comprovante da autorização ao pedido médico original, no qual deverá constar a assinatura e RG do cliente. Nos casos de contingência de comunicação o pedido médico original será anexado à guia SP-SADT Obs.: Não será motivo de glosa a falta de assinatura do cliente na guia SP- SADT, desde que o pedido médico anexo, esteja assinado pelo cliente.

25 2.2.6 Autorização de Remoções a) As remoções inter-hospitalares e para realização de exames de pacientes internados realizadas dentro da área de ação da Unimed Executora, serão efetuadas, sem prévia autorização, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou não regulamentado). A Central de Relacionamento Federativa acionará o serviço de remoção, priorizando os serviços credenciados junto à Unimed Origem do cliente, seguindo as normas estabelecidas pela Unimed Singular, que se responsabilizará pelo pagamento do serviço.

26 2.2.7 Autorização de SP-SADT a)a Unimed Origem deverá responder: autorizado ou negado e não poderá colocar com status de pendente, os procedimentos com valor menor ou igual a seis consultas médicas eletivas, com ressalva dos procedimentos com limites técnicos (diretrizes, legislação, procedimentos com limitadores quantitativos), exclusos e não cobertos no Rol.

27 b) Não será necessária autorização prévia nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, bem como Pacotes locais, com valores iguais ou inferiores a seis consultas médicas por procedimento (não incluindo materiais e medicamentos) independente da quantidade por nota, observando-se as regras previstas neste Manual. Obs.: Esta regra é válida na contingência de comunicação eletrônica, ou seja, quando não for realizado o Intercâmbio Eletrônico. c) Será obrigatória autorização prévia para a presença de anestesista em exames e procedimentos sem porte anestésico ou com porte 0 (zero), constantes no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data de atendimento, exceto nos exames de Colonoscopia, Procedimentos de Urgência e/ou Pediátricos.

28 3. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA CLIENTES EM CARÊNCIA 3.1 Os atendimentos de urgência e emergência para clientes em carência serão liberados pela Unimed Prestadora ou Central de Relacionamento Federativa de acordo com o estabelecido na Resolução 13 (doze horas de permanência sem acomodação) e/ou remoção para o SUS. Obs.: Nos casos de Plano de Referência a Central de Relacionamento Federativa liberará 1 (um) dia de internação após análise do médico auditor federativo. 3.2 Os atendimentos de urgência e emergência para clientes em carência em casos de acidente pessoal, risco de morte, lesão irreparável ou complicações no processo gestacional não poderão ser negados após 24h da assinatura do contrato.

29 4. INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS EM PACIENTES INTERNADOS Durante as internações, sejam elas eletivas ou de urgência/emergência, somente haverá necessidade de autorização da Unimed Origem nos casos abaixo: a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos. b) Uso de próteses e órteses e de síntese, mesmo aquelas que fazem parte do ato cirúrgico, exceto nas internações em hospitais de alto custo. c)medicamentos em tratamentos Oncológicos (Quimioterápicos, Hormonioterapia, Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para procedimentos realizados em ambiente ambulatorial.

30 d) Radiologia Intervencionista. e) Hemodinâmica. f) Procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento, ainda que seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas médicas. g) Prorrogações das internações psiquiátricas, seja por doença ou dependência química. Obs.1) Nos casos acima, a autorização deverá ser incluída na senha da internação, mesmo quando realizada por prestadores terceirizados. Obs.2)Procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência/emergência, tais como traqueostomia, acessos vasculares, etc, não necessitam de autorização.

31 5. Revalidação de senha 5.1 A validade da guia de autorização é de até 30 dias a contar da data de autorização ou data limite menor estipulada pela Unimed Origem quando cliente com data de exclusão programada. No ato do atendimento o cliente deve apresentar cartão magnético de identificação válido. 5.2 As Guias SP SADT e GIH datadas, bem como as senhas já autorizadas, poderão ser revalidadas por mais 30 dias (trinta) dias corridos. Sem necessidades de reanálise de auditoria apenas validação contratual, mantendo a transação inicial. Nos casos que envolvam OPME, a singular que negociou deverá notificar o fornecedor. Expirado este prazo, a guia estará inválida.

32 6. Normas para a Central de Relacionamento da Federação RJ 6.1. Solicitação de atendimento para Central de Relacionamento Federativa em casos de paralisação do sistema fora do horário comercial e finais de semana Urgência /Emergência a) Consulta e exame - A Central de Relacionamento Federativa autorizará a consulta ou exame para o prestador. b) Internação - A Central de Relacionamento Federativa autorizará 01 diária nos casos de risco de morte ou lesão irreparável ou 12 horas conforme resolução 13 da ANS para urgência/emergência após avaliação técnica da auditoria médica.

33 c) Remoção, busca de vaga - A Central de Relacionamento Federativa deverá verificar vaga somente em hospitais classificados como tabela padrão ou própria. Nos itens b e c, a Central de Relacionamento Federativa, inicialmente solicitará ao prestador informações sobre a abrangência do plano e tipo de acomodação que consta no cartão do cliente.

34 6.1.2 Solicitação de autorização para casos eletivos (clientes no local) a) Consulta - A Central de Relacionamento Federativa autorizará a consulta. b) SADT com valores inferiores a 6 consultas A Central de Relacionamento Federativa autorizará o procedimento. Nos itens a e b, a Central de Relacionamento Federativa, inicialmente solicitará ao prestador informações sobre a abrangência do plano e tipo de acomodação que consta no cartão do cliente. Todos os registros referentes ao item 6.1 serão encaminhados no primeiro dia útil para ciência da Unimed Origem.

35 6.2. Os atendimentos solicitados pelo prestador de serviço à Central de Relacionamento Federativa deverão acontecer no prazo máximo de 48h (quarenta e oito) horas úteis do evento ocorrido e o retorno da Central de Relacionamento deverá ocorrer no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis Nos casos de solicitações a Central de Relacionamento Federativa de procedimentos cirúrgicos com OPME em situações de emergência, a Auditoria Médica dessa Central poderá liberar o procedimento cirúrgico, ficando a avaliação do OPME condicionada ao relatório pós-operatório e será efetuada pela Unimed Origem A Auditoria Médica da Federação RJ poderá autorizar prorrogações até o 10º dia em acomodação ou até o 5º dia em UTI, cumulativos, de forma a permitir que as Unimeds Singulares possam acionar a auditoria do PAAS (Programa Amparo Alto Sinistro)

36 6.5. Autorização em decurso de prazo As solicitações de autorizações em decurso de prazo que forem encaminhas pela Central Federativa para a análise da Unimed de origem (internações, prorrogações, inclusões e OPME), deverão ser finalizadas no prazo máximo de 48 horas úteis. Quando não houver retorno da Unimed Origem no prazo acima citado, as solicitações serão consideradas autorizadas.

37 Obrigada.