INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS COLAGEM INDIRETA DE BRAQUETES ORTODONTICOS

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS COLAGEM INDIRETA DE BRAQUETES ORTODONTICOS CARLOS ROBERTO CIOLETTI CAMPINAS, 2009

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS COLAGEM INDIRETA DE BRAQUETES ORTODONTICOS CARLOS ROBERTO CIOLETTI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do IC5 Funorte/Soebras Núcleo Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do Titulo de Especialista. Orientadora: Profa. M. Raquel Coorientador: Prof. M. Eduardo CAMPINAS, 2009

3 3 O tempo é de crer muito embora haja tanto descrédito. O tempo é de luta, muito embora não existam vitórias. O tempo é de construir, reformular, criar, adequar, sobretudo exteriorirar. É nosso o tempo, no instante em que damos vida ao que deve ser vivido. (Jean Paul Sartre) DEDICATÓRIAS

4 4 A Deus por mais uma vitória conquistada. E principalmente a minha esposa, pelo apoio, incentivo, amor e compreensão, pois sem ela não seria possível. Aos meus pais pela educação, amor e confiança a minha dedicada.

5 5 AGRADECIMENTOS conhecimentos. Agradeço aos meus professores do CEREO, que me passaram todos seus E obrigados aos funcionários do CEREO pela amizade e um ótimo profissionalismo. E aos meus pacientes, que tiveram paciência e disposição no atendimento.

6 6 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS SUMARIO RESUMO VII ABSTRACT VIII 1. INTRODUÇÃO 9 2. REVISÃO DE LITERARTURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO 30 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 31

7 7 CIOLETTI, C.R. Colagem Indireta de braquetes Ortodônticos. (Especialização em Ortodontia) EC5 Funorte/Soebras Nucleo Campinas, SP p. 35. Monografia RESUMO O Objetivo deste trabalho foi de demonstrar outros sistema de colagem de braquetes ortodônticos, pois o posicionamento correto dos braquetes e imprescindível e de extrema importância na aplicação efetiva da biomecânica, finalização adequada do caso e utilização de todo o potencial do aparelho ortodôntico. O emprego da colagem indireta tem sido um avanço clinico que permite otimizar o posicionamento dos braquetes tanto por lingual como por vestibular.essa técnica é precisa possibilita melhor visualização e facilidade no tratamento na rotina diária reduzindo o tempo de trabalho desperdiçado na cadeira, acrescentando qualidade, precisão e eficiência. O processo e de fácil aprendizagem sendo que algumas etapas podem ser delegadas.o presente trabalho ira demonstrar a técnica de colagem indireta por vestibular e por lingual além de expor as vantagens e desvantagens desse método. PALAVRAS CHAVES: Colagem de braquetes; Colagem Indireta; VII

8 8 CIOLETTI, C.R. Colagem Indireta de braquetes Ortodônticos. (Especialização em Ortodontia) EC5 Funorte/Soebras Nucleo Campinas, SP p. 35. Monografia ABSTRACT The objective of this study was to demonstrate a new system of bonding orthodontic brackets as the correct positioning of the brackets is of the utmost importance when it comes to the effective application of biomechanics, finishing dentails and obtaining all the potential incorporated within the orthodontic appliance. the practice of indirect bonding can be considered a clinical improvement as it optimizes the positioning of the brackets both on the lingual and labial surfaces. this technique is precise, permits better visualization and facilitates the dalily treatment routine by chair-time, increasing quality, precision and effectiveness. the process is easily learnt and some step can be delegated. this study will describe the indirect bonding technique and also explain the advantages and disadvantages of this method. KEYWORDS: brackets bonding; indirect bonding VIII

9 9 1.INTRODUÇÃO O numero de pacientes adultos que procuram os consultórios odontológicos para correção do posicionamento dos dentes vem aumentando consideravelmente. Este fato pode ser explicado pelo aumento da expectativa de vida da população e também pelo poder que a mídia exerce sobre as pessoas no que se refere a estética em geral. 33 Os processos de colagem indiretos surgiram inicialmente com a finalidade de minimizar as dificuldades que são encontradas na realização de colagens diretas, na montagem da aparatologia fixa e principalmente a diminuição do tempo de trabalho gasto na colagem convencional. 35 O perfeito posicionamento dos braquetes, ainda hoje, e um grande desafio para os ortodontistas, visto que vários fatores relativos ao paciente e ao profissional podem interferir no momento da colagem direta das peças e acessórios. 34,21 Uma colagem precisa é de extrema importância, principalmente quando se trata dos aparelhos pré-ajustados que foram criados com o objetivo de melhorar os resultados obtidos e facilitar o atendimento aos pacientes, visto que se reduz bastante o numero de dobras a serem feitas nos fios. Portanto, produtividade e excelência são objetivos perseguidos há décadas e cada vez mais pelo ortodontista modernos. 24 Por serem esses objetivos tão almejados, observa-se que a colagem indireta de braquetes tem se destacado como uma arma potente no arsenal dos ortodontistas, alem de permitir um melhor posicionamento, existe a possibilidade de delegar as funções do processo. O grau de dificuldade encontrado em alguns casos no posicionamento dos acessórios, associado ao incomodo do paciente na demora da colagem, pode propiciar baixa qualidade de resultados e também da produtividade. 34 A colagem indireta dos braquetes facilitou em muito a capacidade do ortodontista em trabalhar de forma mais rápida e ao mesmo tempo em melhorar o posicionamento dos acessórios. Porem, o perfeito posicionamento dos mesmos continua a ser um desafio, pois cada paciente tem uma anatomia a se considerar, e desta forma erros ainda acontecem e os reposicionamentos sempre serão necessários durante o tratamento. 21 Os aparelhos com controle tridimensional aumentam a importância do posicionamento adequado dos braquetes ortodônticos e cada vez mais se busca a eficiência clinica. 3

10 10 Os sistemas de colagem indireta não pretendem, resolver todos os problemas de posicionamento de braquetes e não impedirão a ocorrência de eventuais quebras e recolagens. 21 A finalidade é minimizar os desgastes físicos que a colagem direta pode causar para pacientes e profissionais, facilitando e tornando os procedimentos mais rápidos e precisos. Alem disso, permite que algumas das etapas possam ser delegadas, com segurança. 2

11 11 2. REVISÃO DE LITERATURA Em 1955 BUONOCORE 5 relatou sobre a união de materiais às estruturas dentárias, por meio de ataque ácido e usou essa técnica para a adesão com material acrílico. No inicio de 1960 NEWMAN 25, usou esta mesma idéia para aplicação de acessórios nos tratamentos ortodônticos. Foi então mostrado a comunidade científica, que o procedimento de colagem seria uma nova realidade no futuro da ortodontia. Na mesma década, Bower 4 abriu uma nova porta para os ortodontistas, lançando mão de um novo material, mais resistente e adequado para colagens ortodônticas.este material consistia de uma nova formúla de resina, a BIS-GMA, com propriedades muito melhores que a antiga resina acrílica. Somente em 1972 SILVERMAN 29, surgiu o primeiro artigo sobre colagem indireta, chamada por ele pelo nome de Sistema Universal de Colagem Direta para braquetes metálicos e plásticos tempos depois essa denominação mudaria para o nome que conhecemos hoje Colagem Indireta. SILVERMAN & COHEN 29, em 1974 utilizaram um sistema adesivo quimicamente ativado e observaram que o tempo e manipulação do material deveram ser controlados para sucesso da colagem indireta. Os mesmos autores 29 em 1975 utilizaram um sistema adesivo fotopolimerizável com a mesma propriedade física e química, aumentando assim o tempo de trabalho, pois a polimerização não ocorria antes da ativação da luz ultravioleta. 1978, GORELICK 15, relatou que 17% dos ortodontistas preferem colagem indireta e estimou que a porcentagem de profissionais que passaram a preferir este procedimento mudou muito pouco, e neste mesmo ano Zacrhisson 36 relatou um grande numero de falhas nas técnicas de colagens indiretas. TOMAS 32 publicou em 1979 no JCO a demonstração de uma técnica de colagens indiretas, usando a resina CONCISE para efetuar a adesão dos braquetes e uma plastificadora para conseguir a transferência, onde descreveu rapidamente a técnica, explicando apenas que fixava os braquetes no modelo do paciente com a resina CONCISE e depois de fixado se faz

12 12 uma moldeira na plastificadora cobrindo os braquetes e dentes, obtendo uma moldeira de transferência inteira. FUJITA , desenvolveu uma nova técnica de tratamento ortodôntico com o conceito de movimentar os dentes nas três dimensões pelo lado lingual e palatal. Este aparelho era diretamente soldado a banda do molar e colado nos dentes anteriores e prémolares. Além das vantagens de um tratamento difícil, sugerindo para suas correções, modificações no aparelho assim como sua colagem indireta na boca. Em 1982 AGUIRRE 1, et al fizeram um trabalho para avaliar as vantagens e desvantagens entre as técnicas de colagem direta e colagem indiretas. Nesse trabalho não se verificaram diferenças significativas no posicionamento vertical exceto no elemento 13 e 23 onde a colagem indireta apresentou melhores resultados e no elemento 45 e 35, onde a colagem direta apresentou resultado próximo do ideal. No posicionamento angular dos braquetes dos caninos superiores e inferiores, a colagem indireta apresentou mais precisa. Após três meses, as falhas de colagem acusaram 4,5% para colagem indireta e 5,3% para colagens diretas. O tempo requerido para executar os procedimentos clínicos foi de 42,18 minutos para colagem direta e 23,91 minutos para colagem indireta. Não houve diferença no posicionamento vertical quando comparada à colagem indireta e a direta. ALEXANDEr 3 et al 1982 descreveram que por convite da Ormco Coorporation participaram da força tarefa lingual grupo de pesquisadores com o propósito de desenvolver o aparelho lingual criado por CRAVEN KURZ em Entre as pesquisas realizadas, se reconheceu absolutamente necessária a colagem indireta dos braquetes, e de seu refinamento. O primeiro refinamento proposto foi a confecção de uma base de resina entre o braquete e o dente, que individualiza o braquete para cada dente, melhorando sua adaptação. SCHOLZ & SWARTZ 28 em 1982 relataram que a colagem indireta para ortodontia lingual seja mais que eletiva e sim obrigatória, devido à irregularidade dessa superfície e a variação da morfologia desta face, o que dificulta a visualização da correta angulação e altura dos braquetes. O restrito acesso torna difícil a visualização de altura, angulação e torque dos braquetes e a precisão da colagem e necessária, pois dobras de compensação são muito difíceis de se fazer no arco lingual. Os autores 28 propõem um método de montagem indireto que começa com uma tomada de impressão, com alginato. Com os modelos em mãos,

13 13 primeiramente determina-se uma altura padrão para os encaixes dos braquetes, baseando se na menor coroa presente desde molares até incisivos. Após isso, marca-se o longo eixo das coroas onde se posiciona um medidor contendo o torque e angulação de cada dente por vestibular, estas prescrições são transferidas com um estilete para a superfície lingual. Determinada altura, torque e angulação, cola-se os braquetes linguais nos modelos usando material de colagem solúvel em água e se confecciona uma moldeira de transferência com silicone leve entre os braquetes e pesada por cima. Após isso as bases dos braquetes são limpas e é feita a colagem clinica com resina quimicamente ativada. FUJITA 13 neste mesmo ano apresentou uma seqüência de cinco casos tratados e documentados. Nesses casos usou braquetes convencionais soldados a superfície lingual dos primeiro e segundo molares e braquetes linguais, desenvolvidos pelo autor 13, foram colados diretamente na superfície lingual dos outros dentes. O posicionamento foi realizado em consideração as cúspides dos dentes, 3 a 4 mm cervicalmente a cúspide dos molares, 4 a 5 mm cervicalmente a cúspide dos pré-molares e 5 a 6 mm dos caninos e incisivos. GANDINI 14 et al em 1983, descreveu uma técnica a base de silicone leve e pesada para transferência de braquetes convencionais, a silicone como já citado já era usado para transferência na ortodontia lingual e assim ele escreveu a técnica para ortodontia convencional, para essa técnica é necessária obter bons modelos dos pacientes, tomando cuidados para as distorções não ocorram durante os procedimentos de moldagens e vazamento.remova as bolhas positivas e negativas da superfície dos modelos a serem trabalhados e em seguida aplique uma fina camada de liquido isolante sobre os dentes e deixe secar durante uma hora, usando de preferência um composto dual, coloque os acessórios na posição desejada, remova os excessos do adesivo cuidadosamente utilizando nesse procedimento um posicionador ou qualquer dispositivo que auxilie na obtenção de um melhor posicionamento dos acessórios. Esse trabalho pode ser delegado a um auxiliar com treinamento prévio, a qual executara todos os passos anteriores e manterá, dentro de uma caixa escura utilizada para procedimentos de radiografias, os acessórios a serem polimerizados até que o profissional possa examinar e autorizar a polimerização. Aplique a luz durante 15 segundos em cada face do braquetes. Um tempo extra de pelo menos uma hora devera ser adicionado para a completa polimerização da resina sob a base dos acessórios onde a luz não teve acesso, pois o composto é dual. A confecção da moldeira de transferência será necessária uma silicone leve (partes

14 14 mais retentivas) e a silicone pesada na moldeira propriamente dita. Utilizando um aplicador do tipo seringa, coloque a silicone leve fazendo com que toda a partes dos acessórios seja totalmente preenchida pelo material, em seguida preparar a parte da moldeira com o material pesado fazendo com que o mesmo acomode-se sobre o modelo por vestibular, lingual e oclusal dando um formato anatômico o mais satisfatório possível. Aguardar até a completa cura das siliconas, recortar os excessos cervicais, na vestibular e lingual, assim como nas porções distais dos últimos dentes.coloque o conjunto molde moldeira em um recipiente com água e certifique-se que o mesmo esteja completamente submerso.deixe por aproximadamente 30 segundos nesse momento a moldeira poderá ser removida e preparada para os procedimentos clínicos. Os braquetes irão apresentar suas bases voltadas para o lado interno da moldeira. O conjunto moldeira/ braquete e levado para unidade de limpeza ultrasônica com um pouco de detergente, por 20 minutos. Secar rigorosamente até que os vestígios de unidade sejam removidos. Esse procedimento juntamente com a aplicação da acetona, será utilizado para a remoção de resíduos provenientes do isolante e/ou do modelo de gesso. Em 1984 AGUIRRE 2 et al mencionou as dificuldades dos tratamentos ortodônticos com aparelho por lingual e por isso o posicionamento preciso dos braquetes e muito importante, sendo facilitado pela colagem indireta, utilizando a técnica já descrita anteriormente com uma diferencial ele agrega a técnica um cursor ele usou CONCISE como material de colagem e OPTOSIL para técnica de transferência dos braquetes.após a obtenção do modelo do paciente vazado em gesso especial V, e recortado de modo que não fiquem retenções em sua base, facilitando assim a confecção dos casquetes de transferência, inicia-se o posicionamento dos braquetes, marcar o longo eixo dos dentes com um lápis de ponta fina, marcar a altura dos braquetes que deve ser eleita por meio de paquímetro, compasso de ponta seca estrela de Boone, posicionado e fixado com CONCISE, não esquecer de conferir a distancia mesio-distal de cada um.confecção dos cursores com fio de aço x 0.022, de acordo com a técnica utilizada, técnicas que utilizam slot devem inserir no slot do braquete o lado do fio com diâmetro 0.018, técnicas que utilizam slot devem inserir no slot o lado do fio com diâmetro 0.022, técnicas híbridas como bidimensionais, que utilizam braquetes com slot nos incisivos centrais e laterais e nos demais dentes devem inserir o lado do fio com diâmetro correspondente no braquete. A confecção do cursor deve ser feita com alicate 139. Posicionando o fio no slot do braquete com diâmetro correspondente, confeccionar dobra de 90 graus em direção a incisal, tocando a aleta lateral do braquete, marcar a altura para a confecção da retenção, que deve ser 8 mm acima da incisal

15 15 do dente, dobrar novamente 90 graus o fio no sentido lingual ou palatino e a aproximadamente 10mm executar consecutivamente dobras de 90 graus no sentido cervical e novamente 90 graus para retornar o fio no sentido da coroa do dente, formando assim um retângulo de aproximadamente 8 x 4mm.Fixar os cursores aos braquetes com cimento de hidróxido de cálcio. Sobre o hidróxido de cálcio colocar silicone leve para moldagem, proporcionando uma proteção para esta retenção, na parte retentiva dos cursores inserir silicone de condensação pesada de maneira que a silicona envolva toda a parte retentiva do cursor para a fixação dos mesmos em posição, tocando a oclusal e incisal de cada dente, formando assim um casquete de transferência. O casquete de transferência só poderá ser manipulado 24 horas depois da confecção. De acordo com SMITH 30 et al 1986 a diminuição do arco e da distancia entre os braquetes, uma complexa geometria lingual, uma morfologia dental altamente variável, além de acesso e visibilidade limitados, tornando a confecção de dobras de compensação extremamente difícil na aparatologia lingual. Portanto a colagem indireta torna-se essencial, e as técnicas laboratoriais precisam determinar precisamente o posicionamento dos braquetes. Os autores 30 apresentam o TARG (Torque and angulation refernce guide) ou guia de referência para torque e angulação, sistema de montagem de braquetes linguais, desenvolvido pela Ormco Corporation, que consegue transferir as precisões de posicionamento dos braquetes, da fase vestibular para a lingual, em altura pré determinada para todos os dentes. Depois que se a marcar do longo eixo da coroa, o primeiro passo no emprego da unidade TARG machine envolve a definição do plano ideal possível para a arcada. O ideal é que esta posição deixe um espaço entre a gengiva e a base do braquete de no mínimo 1,5 mm e uma margem oclusal de no mínimo 2mm, o incisivo com a menor coroa clinica normalmente define a altura do plano.a seguir, o modelo é colocado na unidade TARG machine e inclinado usando-se a sua base de modo que o incisivo se adapte a haste de metal que exibe o torque ideal numa posição pré-determinada do braquete, a angulação correta também é dada pela unidade TARG machine. Inclinando-se o modelo para a posição apropriada, é definida a altura correta do braquete para este incisivo (a partir do plano horizontal). Seguindo esses passos os braquetes são fixados no modelo de acordo com a altura, o torque e o ângulo são determinados pela unidade TARG machine, com os braquetes fixados a escolha é do ortodontista para a técnica laboratorial e clinica que ira utilizar na transferência para o paciente.

16 16 SMITH 30 em 1986 descreveu como vantagens o uso do TARG, pois não e necessário set-up e por conseqüência menor tempo e consumido na montagem, não e necessário a transferência do modelo em oclusão normal para o modelo de ma oclusão, o que diminui a possibilidade de erro e menor tempo clinico pela possibilidade de colarmos um conjunto de acessórios ao mesmo tempo.e como desvantagem descreveu a menor precisão na colocação dos acessórios, pois os mesmos são posicionados em ma oclusão, maior custo pela necessidade da compra da TARG ou envio para laboratório. E não permite ter diagrama proveniente da oclusão ideal HOFFMAN 18, desenvolveu uma técnica de colagem indireta, que denominou de Diagnostic Setup, este trabalho foi desenvolvido para ser usado nos braquetes SPEED miniaturizados. Foram usados fios retangulares sobre a incisal ou oclusal dos dentes e materiais de transferências escolhidos foi do tipo semi - rígido. (Duralay). Já neste mesmo HOCEVAR & VICENTE 17 no estudo que fizeram comparando as duas técnicas de colagem a direta e a indireta usaram resina composta para colagem e placas de silicone para transferência. Concluíram que no momento da remoção dos baquetes na técnica direta 44% soltaram na interfase (Braquete / Resina) e na técnica de colagem indireta 72% soltaram na interfase (Braquete/ dente). Sendo assim concluíram que a colagem indireta se mostrou ser uma colagem tão forte e eficiente quanto à colagem direta, com a vantagem adicional de deixar menos resina na superfície do esmalte no momento de remoção dos braquetes. CREEKMORE 7, 1989 apresentou o Slot Machine, sistema de posicionamento de braquetes desenvolvido pelo autor que utilizando referencias pela vestibular dos dentes, transfere para a colagem do braquete lingual não somente o torque, inclinação e altura, mas também uma espessura vestíbulo-lingual constante. Esta técnica de posicionamento e um elemento chave na ortodontia lingual, pois o posicionamento dos braquetes não somente deve ser preciso, como também deve criar um a aparelho o mais próximo possível do straightwire. READ & BRIEM 27 em 1990 fizeram um estudo para avaliar a performace e comportamento na colagem indireta usando resina fotopolimerizável. As falhas observadas

17 17 foram em torno de 65%. Não houve diferença significativa comparando os índices de quebras nos arcos superiores e inferiores, assim como nos segmentos anterior e posterior dos arcos. Neste mesmo ano FILION 10 apresentou duas técnicas de montagem do aparelho lingual. A primeira delas é a CLASS (Customizad lingual appliance set-up service) ou serviço de set-up para a customização do aparelho lingual. Protocolo de montagem elaborado pelos laboratórios da Ormco Coorporation, também executado pelo laboratório Specialty Appliances (Atlanta-USA), onde é feito um set-up a partir do modelo de ma oclusão original. Com um delineador e um suporte para braquetes, com o formato do arco lingual de canino a canino, os braquetes são posicionados, tomando como constantes a maior largura encontrada. Com outro suporte desenvolvido para pré-molares e molares, os outros braquetes são colados.terminada a colagem, esses braquetes são transferidos para o modelo de ma oclusão onde e feita a moldeira de transferência. Segundo o autor, a técnica CLASS é bastante precisa e tem a vantagem de permitir a confecção do arco ideal do tratamento, através de uma fotocópia tirada do set-up. Como desvantagem, e uma técnica muito complexa e demorada. Por isso o autor apresenta outra técnica, idealizada por ele, que é o TARG 2. Ao TARG, o autor adaptou um especimetro digital, que apresenta duas hastes verticais, uma toca na superfície vestibular do dente, outra engata na canaleta horizontal do braquete. Mensurandose a espessura dos seis dentes anteriores, adota-se a maior como padrão, padronizando assim, o in-out entre os dentes. O posicionamento dos braquetes e feito por um processo simples, que elimina a necessidade do set-up, sendo a colagem feita diretamente no modelo de má-oclusão. Com isso consegue-se precisão na transferência dos braquetes para os dentes. O que seria a única desvantagem desse sistema é a dificuldade de se confeccionar um arco ideal, pela ausência de referencia. Para sanar essa deficiência, o autor idealizou um programa de computador chamado DALI (Dessin d el arc lingual informatise) ou desenho informatizado do arco lingual, que inserido no programa as medidas da espessura da canaleta horizontal dos braquetes aos dentes e suas larguras, o computador cria o desenho detalhado do arco ideal para cada caso, para que assim se possa confeccionar corretamente o arco ideal. Em 1991 menos de 10% dos ortodontistas usavam rotineiramente a colagem indireta. HICKHAM 16, neste mesmo ano, a colagem indireta oferece diferentes vantagens sobre a colagem direta, a melhora na colocação dos braquetes aumenta com a colagem indireta, particularmente na área posterior onde a visão e o acesso são limitados. Os braquetes aderem, mais devido a menor condensação da respiração e subseqüente contaminação por

18 18 umidades dos dentes atacados e selados.a técnica indireta facilita o trabalho dos auxiliares, pois o tempo de trabalho tornou-se semelhante ao de uma troca de arcos ortodônticos. Os pacientes apresentam menos trauma e desconforto durante as consultas para colagem. É difícil entender segundo HICKHAM 16, porque muitos ortodontistas não usam técnica com vantagem tão obvias, entretanto muitos fatores se limitam a aceitação da colagem indireta, como a dependência de laboratório comerciais, que nega a experiência, conhecimento do ortodontista. Por outro lado, essa técnica viabiliza a colagem simultânea dos arcos superiores e inferiores com controle total da umidade, estabilidade e rapidez. Foi ele que desenvolveu uma técnica utilizando o Bioplast (plastificação a vácuo) da Biostar para confeccionar a moldeira de transferência e fotopolimerizando a resina na base do braquetes. Com o modelo de gesso em mão, isole o modelo com isolante, posicione os braquetes ao longo eixo dos dentes.fixe os braquete com resina fotopolimerizavel, com os braquetes posicionados e fixados, confeccione uma moldeira de acetato (placa a vácuo); recorte a moldeira com disco de carburundum e retire a rebarbas para não machucar o paciente e com cuidado retire a moldeira do modelo de gesso, e agora já esta pronto para a colagem clinica. FILLION 11, em 1991 compara as técnicas TARG, CLASS e TARG 2. Segundo o autor a técnica TARG e uma técnica laboratorial muito precisa para o posicionamento dos braquetes em duas dimensões, levando em conta altura, torque e angulação, mas não compensa as diferenças de espessura entre os dentes. A técnica CLASS e um complexo sistema laboratorial com precisão tridimensional, ou seja, compensa as diferenças de espessura entre os dentes, evitando as dobras de primeira ordem no arco ideal. O autor cita como problema da técnica CLASS a necessidade de confecção de set-up, que aumenta os passos da montagem, aumentando assim, a possibilidade de erros durante a transferência. A técnica utilizada pelo autor é a TARG 2 sistema em que fora adaptado ao TARG, um especimetro digital que utilizando a maior espessura de dente entre os anteriores, e entre os posteriores, padroniza o controle de primeira ordem do arco. O arco ideal, a técnica utiliza o programa DALI que com as medidas de largura do dente e espessura com braquete, nos confere um desenho do arco individualizado para o caso. Como vantagens do sistema TARG 2, o autor cita a menor quantidade de passos laboratoriais, que pode significar em menos erros e a reprodutibilidade da posição de cada braquete em cada de recolagem, já que as informações sobre a posição dos braquetes são guardadas.

19 19 COOPER & SORENSON utilizando a técnica de colagem indireta com braquetes tipo APC (Adhesive Precoated) com bandejas acrílicas de transferência observaram que o índice de falhas foi de apenas 1,4% e que a contaminação da resina pela saliva foi o principal responsável por essa falha. HONG & SOH , desenvolveram em método de transferência dos braquetes do modelo de set-up para a boca sem a passagem pelo modelo de ma oclusão. Após o posicionamento dos braquetes pelo método escolhido, e posicionado em fio de aço que ocupe toda a canaleta horizontal em cada braquete e feito uma dobra 90 graus para que ele se torne perpendicular ao braquete e se aproxime da superfície oclusal e incisal do dente. Cada arco de transferência e amarrado com ligadura elástica ao braquete e se adapta acrílico no fim de cada arco, unindo-se a incisal ou oclusal do dente. Retirando do modelo de set-up, pode ser colado diretamente na boca. A vantagem deste método e a possibilidade de transferência do braquete diretamente do set-up para a boca e a possibilidade de se incorporar torque na hora da colagem, alem de poder ser reutilizado para recolagens. TIMMINS 20 et al em 1997 propuseram uma nova abordagem para a colagem indireta, modificando o modo de transferência oferecendo visualização direta e o acesso aos braquetes durante os procedimentos tanto no estagio laboratorial quanto clinico. Foi utilizada resina fotopolimerizável. O autor propôs um estudo onde desenvolveu uma técnica que utilizava cola quente e um guia confeccionado com fio ortodôntico e ele iniciam descrevendo a técnica onde ele obteve o modelo de gesso do paciente, vazados em gesso especial V (ele utilizou um manequim para simular o paciente), após secos, os modelos em gesso isolar com isolante e os braquetes serão colocados com resina fotopolimerizavel. A altura dos braquetes será determinada com paquímetro digital na mesial e na distal de cada braquete em relação a incisal dos dentes. Os cursores (guia) será confeccionados com fio de aço x e tratados termicamente até que atinja a coloração castanha media, para manter as propriedades físicas dos fio, após confeccionados inserir nas canaletas dos braquetes e fixar com composto termoativo de resina e borracha sintética (cola quente) pressionando com o dedo úmido do material, envolvendo toda a superfície do braquete, a seguir na parte retentiva dos cursores foi inserido a (cola quente), cobrindo também toda a superfície oclusal e incisal dos dentes ate a segunda dobra de 90 graus existente próxima de superfície vestibular, formando um casquete de transferência com maior estabilidade. Após 12 horas, os braquetes deveram ser soltos dos

20 20 modelos de gesso sendo obtidos assim o casquete de transferência, antes da transferência, remover as películas de isolante da superfície da resina polimerizada na base dos braquetes. ECHARRI 8 em 1997 explica passo a passo o sistema CLASS, o primeiro passo e a duplicação dos modelos iniciais e a montagem do set-up. Estes são montados em articulador semi-ajustável, onde se faz a correção da posição individual dos dentes seguindo as seis chaves de oclusão de Andrews e também se verifica as metas antológicas, como contatos bilaterais simultâneos, protusiva, lateralidade e mastigação bilateral. Quando terminados os set-up tira-se uma fotocópia como vista oclusal para traçarmos o formato dos arcos ideais. O arco é feito com fio de aço retangular, contornando o desenho do arco. A distal do arco e dobrada em direção a oclusão dos molares para que esta se apóie no sulco principal do molar. Posicionam-se os braquetes no arco prendendo com ligadura elástica e com resina preenche-se o espaço entre estes e os dentes, todos de uma vez. Depois de colados todos os braquetes, retira-se as ligaduras e o arco. Para transferir para o modelo de ma oclusão são feitas moldeiras de transferência para a boca, que pode ser de silicona ou termoplásticas. CHUNG 21 et al, 1999 resultado do trabalho sobre colagem indireta, desses autores mostrou que tanto na técnica de colagem indireta quanto na colagem direta, falharam no posicionamento ideal dos braquetes. Nos elementos 15 e 31, a colagem indireta mostrou melhores resultados no posicionamento dos braquetes no sentido vertical e também obteve melhor resultado no posicionamento mesio distal do elemento 31, a colagem direta obteve melhor resultado na angulação para elemento 12. Em geral a colagem indireta apresentou melhores posicionamentos dos braquetes em relação às alturas. No mesmo ano 1999 SONDHI 31 desenvolveu uma nova resina elaborada especialmente para a técnica de colagem indireta. Foram abordados problemas anteriores com o sistema de colagem indireta. Estas falhas estavam relacionadas principalmente ao fato de que as resinas utilizadas eram elaboradas para a técnica de colagem direta. É apresentado um sistema coesivo e completo para a fabricação de bandejas de colagem e o procedimento de colagem indireta. Nesse mesmo período descreveu uma proposta para um novo sistema de colagem. A fase laboratorial se inicia quando se adquiri em modelo de gesso, livre de impurezas. Nesses modelos fazer marcação horizontal na coroa dos dentes usando uma estrela de Boone,

21 21 e assim fixar os braquetes no modelo com uma cola especial para este procedimento, esperar 120 minutos para a secagem da cola. Agora se pode anexar as cruzetas posicionadoras aos braquetes, fixar essas cruzetas aos braquetes com o auxilio de hidróxido de cálcio, e após esses passos fazer um rolete de resina englobando as cruzetas.após a polimerização da resina retiras os roletes do modelo limpar a base dos braquetes e esses roletes estão prontos para ser colados. MATSUNO 23 et al, 2003 afirmam que não importa qual o método de colagem indireta é usado, uma transferência precisa dos braquetes para a boca é o fator critico. Por isso os autores apresentam uma nova moldeira indireta, que combina as propriedades favoráveis da resina e da silicona; chamado de Hybrid Core, ou núcleo híbrido. O sistema é formado por moldeiras individuais onde, sobre o braquete se aplica a silicona, então, é feito uma capa com resina com a flexibilidade da silicona, possibilitando a retirada da moldeira após a colagem clinica, sem destruí-la permitindo sua reutilização. Em 2003 NOUER 26 realizou procedimento de colagem indireta, utilizando para fixar os braquetes no modelo de gesso, a base de acetato de polvinia (Tenaz).Sendo um trabalho de pesquisa, no qual se experimentou diversa técnica para ser associada ao uso da cola quente com o objetivo de chegar a colagem indireta mais segura, optou-se nesse estudo o uso de manequim de acrílico para simular a fase clinica, pois era a maneira mais confiável de se realizar os diversos testes necessários:moldar o paciente com alginato. Utilizamos manequim para simular o paciente. Vazar o molde com gesso tipo IV. Com o modelo seco determinar a posição dos braquetes. Linhas de referencias indicando o longo eixo das coroas, e a radiografia panorâmica pode facilitar o posicionamento dos braquetes e tubos. Isolar o modelo com isolante e aguardar até que o modelo esteja seco.posicionar os braquetes, colocando-os em suas respectivas posições, com a base de acetato de poivinila (Tenaz). Aplicar a cola quente sobre os braquetes, recobrindo a incisal e oclusal de cada dente. O casquete obtido pode ser manipulado tão logo a cola quente tenha resfriado totalmente, aproximadamente de 15 a 30 segundo depois.remover do modelo de gesso o casquete com os braquetes fixados ao mesmo. Lavar a base dos braquetes abundantemente com água para a total remoção da cola a base de acetato de polivinila, a seringa tríplice pode ser uma boa opção para ajudar na remoção deste composto. E assim esta pronto para ser feito a colagem. Após a fase laboratorial inicia-se a fase clinica, onde ainda utilizamos o manequim para similar o paciente, realizar a profilaxia das superfícies dentarias com pedra pomes.lavar com água, removendo

22 22 toda a pedra pomes, realizar o isolamento relativo do campo e secar todas as superfícies dentaria.aplicar acido fosfórico a 37% por 20 segundos na superfície onde os braquetes serão colados.lavar com água, removendo todo acido das superfícies e secar, aplicar o sistema de união na superfície dos dentes e na seqüência aplicar resina fotopolimerizável na base dos braquetes. Remover os roletes de cola quente e limpar em torno dos braquetes. Após esse estudo o autor pode citar algumas vantagens para o uso dessa técnica, como, permite maior precisão no posicionamento dos braquetes, diminui o tempo de cadeira ate quatro vezes, maior precisão na colagem dos braquetes nos dentes posteriores, maior conforto ao paciente, diminuição do tempo profissional, permite avaliar se a interferências oclusais na montagem dos aparelhos, uma única consulta para a montagem total do aparelho, menor contaminação por saliva no procedimento de colagem, baixo custo, ferramenta de marketing pessoal, facilita o atendimento de paciente especial, possibilidade de delegar o procedimento com segurança, pode ser usada na ortodontia lingual.e também pode avaliar e citou em seu estudo apenas uma desvantagem, na qual seria a obtenção dos modelos de trabalho. Em 2004 ECHARRI & KIM 8 criaram um sistema de moldeiras duplas para o posicionamento dos braquetes. Segundo os autores as moldeiras de transferência são divididas em duas categorias, as individuais e as de arco inteiro. Moldeiras de arco inteiro reduzem o tempo gasto na colagem clinica, porem em casos de recolagem necessitam ser fragmentadas, perdendo a estabilidade e precisão.moldeiras individuais são mais confiáveis, porem demandam mais tempo de colagem clinica.o sistema proposto pelos autores une as vantagens dos dois tipos de moldeiras. As Ready made Transfer Trays são posicionados os braquetes, presos com ligadura elástica e completado com acrílico ate a incisal ou oclusal dos dentes. Sobre esta moldeiras e usado silicona resiliente e dura para formar uma segunda moldeira, porem de arco inteiro. LING 22 (2005) diz que devido aos métodos de posicionamento de braquetes existentes na atualidade, consegue-se a mesma qualidade de tratamento com a ortodontia lingual e vestibular. E foi neste mesmo ano que o autor 35 descreveu uma técnica que ele relata ser a mais simples, pois não a necessidade de silicone e nem de cola quente, apenas uma maquina a vácuo, também relata que o tempo laboratorial e bem melhor, alem de na colagem clinica também diminui o tempo de colagem, pois a moldeira e inteira para a transferência.

23 23 THURLER 33 et al, 2008 comentou sobre a importância de se utilizar um sistema para a colagem indireta que possa ser todo desenvolvido pelo próprio ortodontista, sem a necessidade de equipamentos especiais e que ao mesmo tempo permita a utilização de adesivos fotopolimerizaveis e o reaproveitamento das moldeiras guias para eventuais recolagens durante o tratamento parece incontestável para a rotina da clinica ortodôntica que se utiliza a técnica lingual. A técnica que o autor descreve tem como objetivo facilitar uma importante etapa na utilização do aparelho ortodôntico lingual, a colagem indireta, e um modo simples e de baixo custo, atrelando vantagens operacionais clinicas, o sistema TMF representa um avanço na disseminação da ortodontia lingual. O sistema TMF de colagem indireta, utiliza-se o método Class modificado para colagem dos braquetes nos modelos de gesso e confecção das bases de resina individualizadas ou pads, para uniformizar a altura e a distancia entre as faces vestibulares e linguais de todos os dentes.uma moldagem com estabilidade e precisão deve-se utilizar preferencialmente silicone de adição e vazar o molde com gesso especial. Após a presa do gesso e obtenção dos modelos os dentes são separados cuidadosamente com serra para gesso ou disco montado em micromotor, quando não pode ser passada a serra nem disco no ponto de contato para que não ocorra alteração dimensional dos dentes.colocam-se os dentes já recortados no molde de silicone obtido anteriormente para a confecção da base de cera, pra o set-up, completa a região das raízes dos dentes com cera derretida e após o endurecimento da cera remover o conjunto e colocar em uma base de gesso pedra.posicionar os braquetes utiliza-se um arco ideal de aço inoxidável x (em braquetes com canaleta ) no formato conhecido como mushroom (forma de cogulemo), confeccionado o mais adaptado e próximo possível ao contorno lingual, com uma dobra na distal dos caninos para compensar o degrau existente entre os caninos e pré-molares, esse fio não possui torque porque os dentes já devem ser colocados no set-up como na forma final do tratamento. Com auxilio de uma ligadura elástica unem-se os braquetes a este arco ideal, visando estabilizar o fio ao modelo de gesso faz-se um apoio de resina composta na região dos molares, envolvendo o arco ideal.estando todos os braquetes fixados no arco ideal com ligaduras elásticas, remove-se o conjunto arco ideal e braquetes do modelo. Realiza-se a limpeza das bases dos braquetes com solução 50% éter e acetona, depois essas bases limpas deve-se aplicar a resina do pads dos braquetes e isolante nos modelo de gesso corrigido. Agora posicionar o conjunto todo no modelo e fotopolimerizar cada braquete.após a polimerização dos pads o arco ideal será removido, cortando-se a ligadura elástica com um estilete. Agora pode se fazer os casquetes de transferência que será realizado com resina acrílica auto-polimerizavel e unir o casquete a

24 24 resina acrílica, um segmento de fio 0.16 e adaptado na canaleta do braquete e realizam-se duas dobras, a primeira para a incisal ou oclusal e a segunda 3mm sobre a incisal ou oclusal em direção a face vestibular, com o objetivo e obter retenção na resina.o fio e fixado na canaleta com cimento de hidróxido de cálcio e para o casquete pincele resina acrílica na vestibular dos dentes cobrindo a incisal e oclusal. Completada a polimerização deve-se numerar, remover dos modelos e aplicar um jato de oxido de alumínio nesses pads, visando aumentar a retenção para a colagem. Segundo SILVA descreveu uma técnica que relata ser a mais simples e barata técnica de colagem indireta. Com os modelos em gesso especial do paciente deve-se retirar as bolhas positivas principalmente da vestibular e cervical. Fazer marcação com linhas de referencias na vestibular do modelo. E para a colagem dos braquetes será necessária a utilização de cola hidrossolúvel em bastão (tenaz), onde será colocado na base dos braquetes e posicionando no modelo em gesso, e fazendo as compensações se necessário. Espera-se a secagem total da cola em media 30 minutos. A confecção da moldeira será necessário uma pistola de cola quente, onde terá que estar bem aquecida para que grude bem nos braquetes e não solte antes da colagem, e não colocar cola quente demais para que não escorra pela vestibular, a cola quente tem que pegar a face oclusal dos posteriores e incisal dos anteriores e palatina ou lingual dos modelos e grudar na parte superior dos braquetes. Após a aplicação da cola quente coloca-se o modelo em recipiente com água para hidratar. Após a hidratação do modelo se remove a moldeira de transferência com cuidado para que os braquetes não soltem da cola, e lava-se a base dos braquetes com a seringa tríplice para remover toda a cola da base do braquete. Após a lavagem se seca bem o casquete e base do braquete e está pronto para a colagem no paciente.

25 25 3. PROPOSICÃO A proposta deste trabalho é expor as diferentes técnicas de colagem indireta, diferenciando da colagem direta, suas vantagens e desvantagens, visando uma melhor conduta no tratamento ortodôntico, tanto na mecânica como no tempo de tratamento e satisfação do paciente.

26 26 4. DISCUSSÃO De todos os autores 5, 25, 4, citados, apenas foram os únicos que discutiram sobre a adesão de estruturas dentarias a material acrílico, associando a este estudo começaram a unir estruturas dentárias a acessórios para tratamento ortodôntico. Já, os autores 3, 28, 30,31 afirmam que a colagem indireta na ortodontia lingual e mais do que eletiva e sim obrigatória, devido a irregularidade das superfícies dentárias linguais, mas apenas o Alexander 3 utilizou uma base de resina entre os braquetes e o dente para individualizar os braquetes de cada dente, melhorando a adaptação e Smith 30 utilizou para a montagem o TARG ou também chamado como guia de referencia para torque e angulação, desenvolvido pela Ormco Corporation. Smith 30 descreveu sobre as vantagens e desvantagens no uso do TARG, como vantagem o autor 30 relata a não necessidade da confecção de set-up e por conseqüência um menor tempo e custo na confecção do casquete de transferência para a colagem indireta, e como desvantagem uma menor precisão na colagem dos braquetes e a compra do TARG. Segundo Chung 21 et al dentro do seu trabalho comparativo avaliou as falhas no posicionamento ideal dos braquetes. Nos elementos 15 e 31, a colagem indireta mostrou melhores resultados no posicionamento dos braquetes no sentido vertical e também obteve melhor resultado no posicionamento mesio distal do elemento 31, a colagem direta obteve melhor resultado na angulação para elemento 12. Em geral a colagem indireta apresentou melhores posicionamentos dos braquetes em relação às alturas. Mas os autores 1,1 7 relataram sobre um trabalho para avaliar as vantagens e desvantagens entre as técnicas de colagem direta e colagem indireta. E Aguirre 1 et al verificou um melhor posicionamento nos elemento 13, 23 onde a colagem indireta apresentou melhores resultados e nos elementos 45 e 35, onde a colagem direta apresentou resultado próximo do ideal. Foi citado que apos três meses, as falhas de colagem acusaram 4,5% para colagem indireta e 5,3% para colagens diretas e o tempo requerido para executar os procedimentos clínicos foi de 42,18 minutos para colagem direta e 23,91 minutos para colagem indireta. Não

27 27 houve diferença no posicionamento vertical quando comparada a colagem indireta e a direta. Já 17 concluíram que no momento da remoção dos baquetes na técnica direta 44% soltaram na interface (Braquete / Resina) e na técnica de colagem indireta 72% soltaram na interfase (Braquete/ dente). Sendo assim concluíram que a colagem indireta se caracterizou uma colagem tão forte e eficiente quanto à colagem direta, com a vantagem adicional de deixar menos resina na superfície do esmalte no momento de remoção dos braquetes. Read & Briem 27 também fez estudo comparativo mas incluiu o uso da resina composta fotopolimerizavel, e no seu estudo observou falhas em torno de 65%, e não teve diferença significativa entre as técnicas. Ainda em estudo comparativo Hickham 16 foi o único que relatou sobre a melhora na colocação dos braquetes na colagem indireta, particularmente na área posterior onde a visão e o acesso são limitados, os braquetes aderem, mas devido a menor condensação da respiração e subseqüente contaminação por umidades dos dentes atacados e selados.a técnica indireta facilita o trabalho dos auxiliares, pois o tempo de trabalho tornou-se semelhante ao de uma troca de arcos ortodônticos. Os pacientes apresentam menos trauma e desconforto durante as consultas para colagem o a autor ainda questiona o fato que muitos ortodontistas não usam a técnica indireta de colagem mesmo com vantagem tão obvias, entretanto muitos fatores se limitam a aceitação da colagem indireta enquanto que Cooper & Sorenson 6 observou falhas de apenas 1,4% sendo o principal responsável a saliva. Segundo Matsuno 23 et al a colagem indireta é mais precisa que a convencional. Para os autores 8,22 falam sobre os tipos de transferências onde eles dividem em 2 tipos sendo elas as individuais e as de arco inteiro. O que foi muito discutido em todos os trabalho sobre a colagem indireta e o modo de transferência do modelo de gesso para a boca do paciente, Sholz & Swartz 31, Gandini 14 et al, Aguirre 1 et al utilizam para placa de transferência a silicona leve e pesada, mas apenas Aguirre 1 et al utilizou cursores de fio de aço inseridos no slot dos braquetes fixado com hidróxido de cálcio para criar uma retenção na placa de silicona.já 32, 16, 34 utilizam como placa de transferência a plastificação a vácuo através de plastificadora. Timmins 34 et al utilizou como placa de transferência a cola quente com fio ortodôntico (cursores de fio de aço) esses fio serviam de retenção para a cola quente que envolve os braquetes com o fio que foi fixado no slot dos braquete, enquanto Nouer e Silva 34 também utilizou a cola quente de transferência mas sem os cursores como retenção.

28 28 Mas apenas Silva 34 utilizou cola solúvel em água para o posicionamento dos braquetes no modelo de trabalho, assim não cria uma nova camada de resina diminuindo a ocorrência de quebra dos braquetes. Para a montagem de colagem indireta Smith 30, 10,7 relataram sobre o TARG definindo com melhor montagem, Filion 10 já define como melhor técnica para a ortodontia lingual 2 técnicas sendo elas a CLASS e a TARG2 e foi esse mesmo autor que (1991) fez estudos comparativos da CLASS, TARG e TARG2. E foi Hong 19, 31 que relataram sobre a confecção de set up para a montagem de aparatologia fixa, onde confecciona um arco ideal.

29 29 5. CONCLUSÃO concluir que: Após a analise da bibliografia consultada pertinente a este assunto, julgamos poder A colagem indireta é muito eficaz, apresentando diversas vantagens sobre a colagem direta, tais como, maior precisão no posicionamento dos braquetes, menor tempo clinico, possibilitando um maior conforto tanto para o paciente com o ortodontista, E da para se utilizar todo o potencial dos braquetes, assim diminuindo a necessidade de dobras e recolagens, e consecutivamente um menor tempo de tratamento. Como desvantagens o custo, tempo de confecção.

30 30 6. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. AGUIRRE,M.J; KING G.J.; WALDRON, J.M. Assessment of Bracket placement and bond strength when comparing direct bonding and indirect Bonding techniques. AJO-DO, 1982, p AGUIRRE M. Indirect Bonding for lingual Cases. J Clin Orthod, 1984; v. 18, n.8, p ALEXANDER M, Alexandr R, Goman J, HilgersJ, Kurz K,k Scholz R, Smith J. Lingual Orthodontics a Status Report. J Clin Orthod, 1982; v. 16, n. 4, p BOWEN, R. L. Adhesive Bonding of Various Materials to Hard Tooth Tissues. J. Dent. R., 44 p BUONOCORE, M.G. A Simple Method of Increasing The Adesion of Acrylic Filling Materials to Enamel Surfaces. J. Dent. Res., 34, , COOPER, R.B., SORENSON, N.A.JR., Indirect Bonding with Adhesive Precoated Brackets, JCO, Mar, 1993, p CREEKMORE T. Lingual Orthodontics Its renaissance. Am J Orthod Dentofac Orthop, 1989, n.2, p ECHARRI P. Técnica de posicionamiento de brackets linguales Class System. Revesta Iberoamericana de Ortodoncia, 1997; v. 16, n.1, p ECHARRI P, Kim T. Double Transfer Trays for Indirect Bonding. J Clin Orthod, 2004; v. 38, n. 1, p FILLION D. Orthodontie Linguale: réflexions cliniques. Rev Orthop Dento Faciale, 1990, v. 24, n. 3, p FILLION D. L Orthodontie linguale: Pourquoi est-elle en progress?. Orthod franc, 1991; v. 62, n. 3, p