UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ANATOMIA HUMANA E BIOMECÂNICA

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ANATOMIA HUMANA E BIOMECÂNICA A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Célia Garrido Rodriguez Rio de Janeiro, out

2 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ Aluna do Curso de Pós-graduação em Anatomia Humana e Biomecânica da Universidade Castelo Branco Matrícula A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Trabalho monográfico em cumprimento à exigência para conclusão do Curso de Pós-graduação em Anatomia Humana e Biomecânica da Universidade Castelo Branco. Rio de Janeiro, out

3 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Dedico este trabalho a toda minha família em especial aos meus filhos Juan, Francisco e Juliana e ao mau marido Francisco pelo carinho e apoio recebido.

4 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ AGRADECIMENTOS A DEUS, por graças recebidas em minha vida, e a intercessão da Virgem Maria pela conclusão de mais um trabalho. Aos meus pais, JESUS GARRIDO RODRIGUEZ e MARIA DE LOS MILAGROS RODRIGUEZ GARRIDO, aos quais devo tudo o que faço e tudo o que sou, por seus exemplos de trabalho e de amor. Ao meu esposo, FRANCISCO JOSÉ TAVARES DO NASCIMENTO, por seu amor, estímulo e compreensão Aos meus filhos JUAN ACÁCIO GARRIDO TAVARES, FRANCISCO JOSÉ GARRIDO TAVARES e JULIANA CARRERA MAIMONE razões pelas quais levanto todos os dias e que fazem sentido ao meu viver. À minha sogra, MARIA MAXIMINA DE JESUS TAVARES, sempre amiga e companheira nas horas difíceis. Ao PROF. DR. PAULO ALBERTO PORTO DA SILVA por me orientar na realização deste trabalho e permitir a finalização da mesma. À minha amiga FABIANA CAIAFA COSENDEY por estar sempre me ajudando durante 15 anos de convivência.

5 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES RESUMO A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Por CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ORIENTADOR: Prof. Dr Paulo Alberto Porto da Silva No. de palavras: 81 A dor na região lombar é um mal que afeta uma grande parte da população mundial, e atualmente existem vários técnicas que direta ou indiretamente trabalham a musculatura abdominal, com a proposta de dar maior estabilidade à região lombar. Sendo assim, este trabalho teve como objetivo promover uma discussão atualizada da importância dos músculos abdominais, em especial o transverso do abdome, na prevenção da lombalgia, realizada por meio de um levantamento bibliográfico nos banco de dados, livros e revistas científicas especializadas. Palavras chaves: Estabilização lombar. Musculatura abdominal. Lombalgia.

6 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ ABSTRACT THE IMPORTANCE OF TRANSVERSUS ABDOMINIS IN THE LOW BACK PAIN by CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ADVISOR: Prof. Dc. Paulo Alberto Porto da Silva Number of Words: 79 The pain in the lumbar region is an problem that affects a large part of the world population, and currently there are several techniques that directly or indirectly exercises the abdominal muscle, with the proposal of bringing greater stability to the lumbar region. Therefore, this study aimed at promoting an updated discussion of the importance of the abdominal muscles, especially the transversus abdominis, in preventing low back pain, performed through a bibliographic review in databases, specialized books and journals. Key words: Lumbar spine stabilization. Abdominal muscles. Low back pain.

7 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES A amizade é como a idade cresce, cresce e a gente não esquece. Quando olho a paisagem me vem a saudade da amizade que amo de verdade. (Meu filho Francisco José Garrido Tavares 8 anos).

8 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ SUMÁRIO CONTEUDO PÁGINA Resumo... vi Abstract... vii CAPÍTULO I INTRODUÇÃO METODOLOGIA CAPÍTULO II BASES MORFOFUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL 2. Anatomia e biomecânica Anatomia da coluna vertebral Constituição anatômica da coluna vertebral... 4

9 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES As curvaturas da coluna Os movimentos da coluna 2.2. Biomecânica da coluna vertebral Biomecânica da coluna da região lombar Movimentação funcional da coluna lombar Movimento de flexão e extensão Movimento de flexão lateral e rotação Apresentação anatômica da musculatura abdominal Transverso do abdome Oblíquo interno do abdome Oblíquo externo do abdome Reto abdominal Piramidal Fáscia superficial da parede abdominal... 25

10 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ 2.4 Importância biomecânica dos músculos abdominais CAPÍTULO III DISCUSSÃO CAPÍTULO IV CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

11 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES CAPÍTULO I INTRODUÇÃO A dor na região lombar (parte baixa das costas), denominada de lombalgia, afeta uma grande parte da população, segundo Dreyer (1996) aproximadamente 80 a 85% da população apresentou ou apresentará lombalgia em algum momento de sua vida. É a segunda causa mais comum para a procura de cuidados médicos, chegando a 30% das consultas ortopédicas e a 50% dos pacientes atendidos em clínicas de fisioterapia (INDAHL, 1995). O mesmo autor comenta também que a influência sócio-econômica da lombalgia é vasta, sendo uma das maiores causas de absenteísmo ao trabalho levando, inclusive, a aposentadoria precoce. A lombalgia pode ser devido a vários fatores podendo ser dividido em dois grandes grupos: os fatores mecânicos posturais, devido aos maus hábitos posturais que provocam microlesões, compensações e adaptações não adequadas para o bom funcionamento da coluna vertebral; e as doenças degenerativas que correspondem às artroses, artrites, tumores e etc. Muitas são as técnicas que se propõe a tratar da lombalgia e várias delas, se não todas, trabalham de forma direta ou indireta os músculos abdominais. Shecon (1989) escreve que 30 a 50% das pressões exercidas sobre o disco lombares e torácicos poderiam ser diminuídas pelo enrijecimento dos músculos abdominais e torácicos. Os músculos abdominais diminuem a tensão de rotação e inclinação e de cisalhamento da coluna lombar. Kapandji (p. 106, 1987) relata que o papel mais importante na correção da hiperlordose lombar é devido aos músculos do abdome e em especial aos grandes retos que agem, por intermédio dos dois grandes braços de alavanca. Lemos e Feijó (2005) escreve que o enfraquecimento do músculo transverso abdominal pode levar a protusão abdominal e aumento da lordose lombar. Sua ação estabilizadora da coluna lombar permite melhor realização dos

12 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ movimentos de membros superiores e inferiores, e previne acometimentos nessa região. Antigamente acreditava-se que uma grande parte das lombalgias era devido ao fortalecimento dos músculos paravertebrais e o enfraquecimento dos músculos abdominais. Hoje em dia sabe-se que não é bem assim, o encurtamento dos músculos da região lombar não indica que estes sejam fortes, muito pelo contrário, Mooney et all (1997) relata que em portadores de lombalgia os músculos extensores lombares habitualmente são mais fracos que os músculos flexores lombares, pois estudo eletromiográfico demonstrou atividade reduzida nos músculos extensores paravertebrais quando comparados com outros grupos musculares nas pessoas com dor muscular crônica. Segundo o mesmo autor a lesão das origens e inserções musculares pode resultar em dor e cicatrização demorada, levando a inflamação crônica (miofascite). Os ligamentos musculares, fragilizados com a lesão, liberam estímulos não adequados quando solicitados. A dor resultante inibe a atividade muscular. Existe evidência da relação direta entre a quantidade de estímulos não adequados inibitórios e a força muscular disponível. Uma vez que a dor é bloqueada a força muscular fica disponível. Exercícios adequados podem estimular o restabelecimento, que irá diminuir a inibição muscular e aumentar a força do músculo. Salmela et all (2004) em sua revisão sobre os mecanismos de estabilização da região lombar escreve sobre a importância do controle neural, da contração simultânea e antecipada dos músculos do tronco e da parede abdominal para a sustentação de cargas, dos músculos locais e globais para a movimentação adequada da região lombar. E escreve sobre alguns estudos que demonstra que os músculos multífidos, transverso abdominal e o oblíquo interno possuem um importante papel de estabilização da região lombar agindo em cocontração principalmente na antecipação de cargas aplicadas. Desta forma, o objetivo deste estudo é, por meio de uma revisão bibliográfica, descrever a importância da musculatura abdominal, em especial do transverso abdominal, na prevenção da lombalgia, visto que uma grande variedade de terapias fortalece, ou melhor, acordam estes músculos, dando-lhes

13 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES uma conscientização de sua importância para a saúde da região lombar. Não desmerecendo ou dizendo que estes são mais importantes que os outros músculos que estabilização e que agem sobre a região lombar, mas simplesmente dando-lhes maior enfoque. METODOLOGIA A metodologia utilizada foi revisão de literatura e consulta nas bases de dados MEDILINE e LILACS. Buscou-se os termos: abdominal muscles, stability, transversus abdominis associate the low back pain, músculos abdominais, estabilidade transverso abdominal associado a lombalgia como palavras chaves e foram utilizadas 10 referências das encontrada. Priorizaram-se artigos e livros publicados que apresentaram dados sobre o estudo em questão.

14 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ CAPÍTULO II BASES MORFOFUNCIONAIS DA COLUNA VERTEBRAL 2. Anatomia e biomecânica 2.2. Anatomia da coluna vertebral A coluna vertebral forma o pilar central do tronco e corresponde a uma estrutura com certo grau de complexidade, pois, ao mesmo tempo que tem que ser suficientemente resistente para suportar as cargas a ela transmitida, tem que ser também, suficientemente flexível para realizar os movimentos inerentes ao ser humano. Isto só é possível graças a uma coluna multi-articulada que apresenta articulações flexíveis e um poderoso sistema muscular, que permite estabilidade extrínseca e ligamentar, oferecendo suporte intrínseco. A coluna vertebral, de acordo com Fraccaroli (1981), apresenta três funções distintas, uma dinâmica (de movimentação) e duas estáticas (de proteção e de apoio) Constituição anatômica da coluna vertebral A coluna vertebral é composta por 33 vértebras, dispostas umas sobre as outras; são contadas de acordo com a região que ocupam e a curvatura que formam, desta maneira temos: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 3 ou 4 coccígeas. As vértebras apresentam diferenciações de acordo com a região que ocupam, e se tornam mais robustas à medida que se dirige para a região caudal na proporção que as cargas aumentam, e dos momentos que elas devem suportar. De forma geral, a vértebra é composta pelo corpo vertebral (bloco ósseo anterior) e pelo arco vertebral (formação posterior). O corpo vertebral une-se ao arco vertebral através dos pedículos, formando o forame vertebral, por onde

15 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES passa a medula espinhal. As vértebras sacrais e coccígeas são fundidas formando dois ossos distintos o sacro e o cóccix. A unidade funcional da coluna, ou segmento motor, é formada por duas vértebras interpostas por tecidos moles. A porção anterior do segmento é composta por dois corpos vertebrais adjacentes, o disco intervertebral e os ligamentos longitudinais foram a porção hidráulica amortecedora de choques e sustentadora de peso. Já a porção posterior é formada pelos arcos vertebrais correspondentes, as articulações intervertebrais formadas pelas facetas, os processos transversos e espinhosos e vários ligamentos, cujas orientações facetárias indicam a direção do movimento, que será explicado com maiores detalhes mais adiante. De cada seguimento motor saem os nervos espinhais provenientes da medula espinhal, que passam pelos forames de conjugação, orifício formado pela incisura vertebral superior e inferior das vértebras, quando encaixada uma sobre a outra. Entre dois corpos vertebrais, tem-se o disco intervertebral, que, de acordo com Williams et. al. (1995), é composto por duas partes: uma parte periférica (o ânulo fibroso) formado por anéis interligados de forma concêntrica, mais fibroso do que cartilagíneo; e uma parte central (o núcleo pulposo) com características mais cartilaginosas do que fibrosas, sendo bastante elástico. O disco intervertebral é um componente vital para o ótimo e eficiente funcionamento da coluna vertebral. Ele distribui as cargas, age como um plug flexível entre as vértebras rígidas e permite um movimento adequado de pequenas cargas, enquanto provê estabilidade em cargas maiores. Desta forma, uma das principais funções do núcleo pulposo é atuar como amortecedor dos choques e permitir um deslocamento do núcleo conforme a ação de forças compressivas sobre as vértebras. De acordo com Lindh (1980), o núcleo pulposo aloja-se no centro de todos os discos, exceto nos segmentos lombares, onde ele tem uma posição ligeiramente posterior. Couto (1995) relata que o núcleo pulposo contem aproximadamente 80% de água até o início da adolescência, depois, com o envelhecimento, e com os

16 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ traumatismos (batidas diretas ou erros posturais), essa porcentagem vai diminuindo, predispondo ao surgimento de hérnias de disco. Os ligamentos são estruturas que fixam e enfileiram as vértebras apresentando uma variedade de funções: minimiza a força muscular necessária para o movimento coordenado; restringe os movimentos dentro de limites definidos; e promove o suporte adicional para a coluna vertebral sob condições traumáticas. Os principais ligamentos são: ligamento longitudinal anterior e posterior, ligamentos flavos, ligamentos interespinhais, ligamento supraspinhal, ligamento nucal, ligamento amarelo e ligamentos capsulares. Os ligamentos só podem resistir às forças de tensão aplicadas ao longo de seus eixos. Sua resposta à carga depende das proporções relativas do colágeno, da elastina e da substância fundamental presente no tecido, sendo o colágeno mais rijo em sua resposta à carga que a elastina. Por exemplo, o ligamento amarelo contém mais fibras de elastina que qualquer outro ligamento humano, apresentando grande deformação por um pequeno aumento de carga. Certo grau de tensão é mantido nos ligamentos, sob as melhores condições fisiológicas, a fim de que não se tornem frouxos ou curvo. Este fator é particularmente importante no ligamento amarelo, uma vez que ele assegura um alinhamento suave e contínuo dentro da metade posterior do canal espinhal (WILLIAMS et. al.,1995). A quantidade de tensão nos ligamentos difere com o tipo de movimento da coluna. Durante a flexão lateral os ligamentos transversos contralaterais sustentam imensa tensão, seguido pelo ligamento amarelo e os ligamentos capsulares. Os ligamentos capsulares suportam a maioria da tensão durante a rotação (LINDH, 1980). Outra estrutura que também limita, mas ao mesmo tempo realiza os movimentos e mantém a postura são os músculos. De acordo com Knoplich (1982), os músculos do tronco constituem provavelmente as maiores massas musculares do organismo humano. Segundo o mesmo autor o equilíbrio da força muscular é responsável pela postura corporal do homem numa posição adequada.

17 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES As curvaturas da coluna A coluna em um plano frontal deve ser retilínea, mas em uma vista lateral apresenta uma série de curvas graduais. Magee (2002) explica que antes de nascer, o feto apresenta em sua coluna vertebral somente uma curvatura denominada curvatura fetal primária ou curva primária, cuja concavidade se encontra anteriormente. Depois de nascer, à medida que a criança começa levantar e movimentar a cabeça em posição de decúbito ventral inicia-se a formação da primeira curvatura secundária, na região cervical (lordose cervical fisiológica), cuja concavidade passa a ser posterior. O mesmo ocorre com a região lombar, quando a criança passa a ficar de pé e andar, através da adaptação das cargas e forças para a locomoção, surge a segunda curvatura secundária a lordose lombar (fisiológica). As regiões torácica e sacro-coccígea mantêm as curvaturas primárias denominadas cifoses (fisiológicas). As curvaturas podem apresentar padrões anormais, como o aumento das curvaturas secundárias (regiões cervical e lombar) denominadas hiperlordoses e da curvatura primária (região torácica) denominada de hipercifose. Pode ocorrer também a diminuição das curvaturas, denominada de retificação. Na vista anteroposterior a coluna não apresenta curvaturas e quando surge uma é anormal denominada de escoliose. As alterações das curvaturas normais prejudicam a boa postura (SANTOS, 2001). Norkin e Levangie (2001) quando relatam sobre o momento gravitacional da coluna vertebral citam Cailliet (1981) e Kendall (1983), onde escrevem que Cailliet considera a linha de gravidade passando posterior as eixos de rotação das vértebras cervicais e lombares, anterior às vértebras torácicas e através do corpo da quinta vértebra lombar. Desta forma, o momento gravitacional tenderia a aumentar as curvas naturais nas regiões lombar, torácica e cervical. Já Kendall acreditava que a linha de gravidade passava através dos corpos vertebrais da região lombar e cervical e anterior às vértebras torácicas, em uma postura ótima. Neste caso, o estresse sobre as estruturas de suporte seriam maiores na área torácica, devido a linha de gravidade ficar mais distante das vértebras. Na região lombar e cervical, o estresse seria menor devido a linha de gravidade cair próximo ou sobre os eixos articulares dessas regiões.

18 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ Ainda de acordo com os mesmos autores em estudos eletromiográficos mostram atividade elétrica intermitente do longo dorsal, rotadores, eretores da coluna e extensores do pescoço em uma postura de pé normal, sugerindo que as estruturas ligamentares sozinhas são incapazes de prover força suficiente para se opor a qualquer momento gravitacional agindo em torno dos eixos articulares da coluna vertebral Os movimentos da coluna A movimentação da coluna se dá através da somação de pequenos movimentos entre uma vértebra e outra resultando em ampla extensão de mobilidade. De acordo com Lindh (1680), a vértebra tem seis graus de liberdade: rotação e translação sobre os eixos transversos, sagital e longitudinal. O movimento produzido durante a flexão, extensão, flexão lateral e rotação axial da coluna vertebral é um complexo movimento combinado, resultado de uma rotação e translação simultânea. A inclinação e direção das facetas articulares indicam a orientação dos movimentos do segmento motor (figura 1). A combinação dos movimentos de cada segmento motor resulta em um movimento amplo da coluna vertebral. A orientação das facetas das articulações intervertebrais determina o tipo de movimento possível a qualquer nível da coluna intervertebral, e essa orientação muda em cada região da coluna.

19 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Figura 1: Orientação das facetas articulares. A) região cervical, B) região torácica, C) região lombar. (Lindh,1980) Neste item será dado maior ênfase na região lombar, apesar de ser explanado sobre as regiões cervicais e torácica rapidamente. Sendo assim, segundo Williams (1995), na região cervical as facetas estão geralmente no plano frontal, com alguma inclinação oblíqua no sentido do plano transverso, permitindo a flexão e a extensão. Da segunda vértebra cervical para a terceira torácica, freqüentemente a inclinação para o lado e a rotação ocorre juntas e para o mesmo lado. Na região torácica superior, as facetas estão no plano frontal com leve angulação no sentido do plano sagital. Na região torácica inferior, elas estão num plano mais sagital. A rotação e inclinação para o lado e para frente são permitidas por vários graus pelas facetas, mas restringidas pelas costelas. As facetas restringem acentuadamente a inclinação para trás ao longo dos processos espinhosos.

20 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ Partindo da posição ereta, a inclinação para o lado resulta em rotação vertical na direção oposta para as vértebras abaixo do nível da terceira vértebra torácica. Na região lombar as vértebras apresentam corpos vertebrais mais extenso em largura que no sentido antero-posterior, e é também mais largo do que alto. As apófises transversas dirigem-se para trás e para fora onde se observa os processos mamilares e acessórios (figura 2). As facetas articulares superiores elevam-se no bordo superior da lâmina e seu plano é vertical olhando para dentro e para trás. Já as facetas articulares inferiores orientam-se para fora e para frente. Figura 2: Vértebra lombar típica e a orientação das suas facetas articulares (Kapandji p ), No movimento de flexão, os corpos vertebrais inclinam e deslizam ligeiramente para frente, o que faz diminuir a espessura do disco na sua parte anterior e aumentar na sua parte posterior, com isso o núcleo pulposo é deslocado para trás. As facetas deslizam para cima parecendo que vão perder seus limites ósseos, mas os ligamentos que se encontram na parte posterior, como os interespinhosos, ligamento amarelo e o ligamento longitudinal posterior, assim como a cápsula articular limitam o movimento de flexão. No movimento de extensão ocorre o deslizamento dos corpos vertebrais para trás e o núcleo pulposo é deslocado para frente. As facetas articulares deslizam para baixo e o movimento é limitado pelas estruturas ósseas do processo espinhoso e pelo próprio limite das facetas articulares (figura 3).

21 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Figura 3: Deslocamento do núcleo pulposo no movimento de flexão e extensão da coluna na região lombar (Kapandji p ) No movimento de inclinação o corpo vertebral para um dos lados, há um deslizamento para cima das superfícies articulares do lado da convexidade, para onde o disco se desloca, e um deslizamento para baixo das facetas articulares do lado da concavidade (figura 4). O limite é dado pela tensão dos ligamentos intertransversário, ligamento amarelo e cápsula articular do lado da convexidade. Figura 4: Deslocamento do núcleo pulposo no movimento de inclinação lateral da coluna na região lombar. (Kapandji p ) Devido à orientação das facetas articulares da região lombar o centro do movimento de rotação não está sobre o corpo vertebral, como ocorre nas outras regiões. O centro de rotação encontra-se por de trás dos corpos vertebrais. Desta forma, o disco intervertebral não é solicitado em rotação axial, mas sim em um movimento dito em tesoura (figura 5). O movimento de rotação seria amplo, de acordo com escrito no parágrafo anterior, mas as facetas estão dispostas verticalmente impedindo um movimento grande de rotação. De acordo com Kapandji (1987), a rotação total entre L1 e S1

22 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ é de aproximadamente 10º, equivalendo a 2º por andar, ou seja, 1º de cada lado para cada nível. Figura 5: Movimento de rotação com centro do movimento fora do corpo vertebral (Kapandji p ) Observa-se que a mobilidade da coluna se dá através da somação de pequenos movimentos entre uma vértebra e outra resultando em ampla extensão de mobilidade. Segundo Chaitow (2001), o processo de degeneração ocorre principalmente nos segmentos de maior mobilidade e de transição, desta forma os mesmos são: C5 C6 C7 e L4 L5 S1. A região torácica, por causa das costelas, tem pouca mobilidade. Os principais desvios posturais da coluna, abdome e tórax, segundo Kendall (1987) encontrados em uma avaliação postural são:

23 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES - hiperlordose lombar ou cervical - representa o aumento da curvatura lordotica fisiológica encontrada na região cervical e lombar; - hipercifose - corresponde ao aumento da curvatura cifótica fisiológica encontrada na região torácica; - retificação - que pode ocorrer em qualquer região da coluna vertebral e corresponde a diminuição das curvas fisiológicas; - escoliose curvatura lateral da coluna que pode ser um único sentido (curvatura em C) ou em ambos os sentidos (curvatura em S); - abdome protuso - protusão de todo abdome ou da porção inferior; - Tórax escavado depressão do tórax; - Tórax de pombo externo elevado produzindo um arqueamento das costelas; - Costelas mais proeminentes de um lado do que do outro Biomecânica da coluna vertebral Primeiramente será realizada uma breve explanação do que é biomecânica e depois será descrita a biomecânica da coluna vertebral em especial da região lombar. O movimento é essencial para a vida. Não são apenas os processos vitais, tipo circulação sangüínea, respiração e contração muscular, que necessitam de movimento, outras atividades como inclinar-se para pegar um objeto, caminhar, correr são inerentes do movimento humano. No movimento limitado, como ocorre com uma pessoa acamada ou quando uma pessoa escolhe o estilo de vida mais sedentário, pode contribuir para efeitos nocivos à saúde, tais como doenças cardíacas, diabetes, hipercolesterolemia, e pré-dispõe a lesões do sistema musculoesquelético. Segundo Enoka (2000), biomecânica é definida como a aplicação dos princípios da mecânica ao estudo dos problemas biológicos. A biomecânica tem como objetivo estudar o movimento humano tomando como base os princípios da física mecânica. Em termos mecânicos existem duas formas básicas de movimento: a) movimento linear, no qual o corpo se movimenta ao longo de uma linha reta

24 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ (movimento retilíneo) ou de uma linha curva (movimento curvilíneo) e b) movimento angular ou rotacional, no qual o corpo roda ao redor de uma linha fixa (eixo de rotação). Muitos dos movimentos realizados pelo corpo humano são combinações de movimentos tanto lineares quanto angulares. Tomado como exemplo o movimento da coxa de uma pessoa durante a marcha, existe o movimento linear da coxa interira em uma direção combinado com o movimento angular da coxa no momento em que roda ao redor do eixo da articulação do quadril em fases alternantes de flexão e extensão. O movimento do ser humano pode ser visto de várias formas. Uma dessas formas considera se os fatores mecânicos que produzem e controlam o movimento provem de dentro do corpo (mecânica interna), como por exemplo as forças produzidas pela ação muscular e a estabilidade proveniente dos ligamentos que estão em volta de uma articulação; ou afetam o corpo a partir de fora (mecânica externa) como a gravidade que incide sobre os corpos. Outra forma importante de estudar o movimento está relacionada com a diferença entre a descrição do movimento em si e a identificação das forças envolvidas na produção ou controle do movimento. Desta forma, se tem a cinemática que estuda o movimento em si, sem considerar as forças envolvidas para a produção do movimento levando em consideração as características temporais, a posição ou localização, deslocamento, velocidade e aceleração. A descrição é a primeira etapa importante na análise de qualquer movimento, entretanto, as análises cinemáticas se limitam a descrever a geometria espacial do movimento. O estudo das forças envolvidas no movimento chama-se de cinética e leva em consideração conceitos de massa, inércia, centro de massa, centro de gravidade, troque e outros Biomecânica da coluna da região lombar O tronco é a estrutura central do corpo e estende-se da base do pescoço até a cintura pélvica. No tronco estão localizados várias estruturas vitais como o coração, a medula, o fígado, os rins entre outros órgãos. A musculatura do tronco desempenha função tanto de movimentação como de proteção.

25 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Na execução de um movimento, muitas seqüências diferentes de ativação e combinação de músculos podem ser utilizadas, isto devido à complexidade tanto das interações entre os centros supra-segmentares como da organização do sistema musculoesquelético. Sabe-se há algum tempo que a execução do movimento é acompanhada da necessidade de se manter a estabilidade postural. Martin (1977) relata a postura acompanha o movimento como uma sombra, isto devido à estrutura de elos rígidos do sistema musculoesquelético. Todos os movimentos envolvem atividades posturais que são planejadas para assegurar a execução harmoniosa do movimento. Enoka (2000) relata que o mais importante segmento para a estabilidade total do corpo provavelmente é o tronco. Como muitos movimentos requerem a ativação postural dos músculos do tronco, ele é freqüentemente usado em excesso e sofre lesões por mau uso. Tarefas repetitivas podem colocar uma sobrecarga indevida sobre as estruturar do sistema musculoesquelético do tronco, especialmente na coluna vertebral. A alta incidência da dor lombar que leva à incapacidade tem atraído a atenção de muitos para a questão da estabilidade da coluna lombar e da atividade postural dos músculos do tronco. Para estudar esse sistema, o tronco pode ser modelado como dois corpos rígidos, tendo na parte superior a caixa torácica, e na inferior, a pelve, conectados pelas vértebras lombares (Souchard, 2003) A estabilidade da coluna vertebral é controlada pela globalidade dos músculos que conectam os dois corpos rígidos (caixa torácica e pelve) e pelos músculos locais e ligamentos que se prendem às vertebrais lombares. Os músculos globais (caixa torácica e pelve), entretanto, parecem muito importantes na distribuição das cargas externas suportadas pelo tronco Movimentação funcional da coluna lombar O movimento na coluna é produzido pela ação coordenada dos sistemas nervoso e muscular. Os músculos agonistas (motores primários) iniciam e continuam o movimento, e os músculos antagonistas muitas vezes o controlam e modificam. A amplitude do movimento difere nos vários níveis da coluna e

26 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ depende da orintação das facetas articulares intervertebrais (já visto). O movimento entre duas vértebras é pequeno e não ocorre independentemente, todos os movimentos da coluna envolvem a ação combinada da vários segmentos motores. As estruturas do esqueleto influenciam o movimento da coluna são as costelas, que limitam o movimento do tórax, e a pelve, que aumenta o movimento do tronco pela inclinação. A coluna vertebral tem seis graus de liberdade: rotação e translação sobre os eixos transverso, sagital e longitudinal. O movimento produzido durante a flexão, extensão, flexão lateral e rotação axial da coluna é um complexo movimento combinado, resultado de uma rotação e translação simultânea Movimento de flexão e extensão A flexão é iniciada pelos músculos abdominais e pela porção vertebral do músculo psoas. O Peso da parte superior do tronco produz maior flexão, que é controlada pela atividade gradualmente aumentada dos músculos eretores da coluna. Os músculos posteriores do quadril estão ativos no controle da inclinação anterior da pelve, quando a coluna é fletida. Em flexão total, os músculos eretores da coluna se tornam inativos e ficam totalmente estendidos nesta posição, o momento de inclinação anterior pode estar contrabalançado passivamente por estes músculos e também pelos ligamentos posteriores que estão inicialmente frouxo, mas se torna tensos neste ponto, devido a coluna ter total alongamento. Segundo Nordin e Frankel (1980) os primeiros 50 o à 60 o de flexão da coluna ocorrem na coluna lombar, principalmente nos segmentos motores baixos. Inclinando a pelve à frente, ocorre maior flexão. Alguns estudos têm mostrado que o trabalho concêntrico realizado pelos músculos envolvidos no levantamento do tronco é maior do que o trabalho excêntrico realizado pelos músculos envolvidos no abaixamento do tronco Movimento de flexão lateral e rotação Durante a flexão lateral do tronco, o movimento pode predominar, tanto na coluna torácica, quanto na coluna lombar. Na lombar, os espaços em forma de

27 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES cunha entre as superfícies articulares intervertebrais mostram variações durante o movimento. Os sistemas espinotransversal e transversoespinhal dos músculos eretores da coluna e dos músculos abdominais estão ativados durante a flexão lateral; contrações homolaterais destes músculos iniciam o movimento e contrações contralaterais o modificam. Significante rotação axial ocorre nos níveis torácico e lombosacral, mas é bem limitado a outros níveis da coluna lombar, ficando restrito pela orientação vertical das facetas. A união da rotação e flexão lateral também possui lugar na coluna lombar, com rotação dos corpos vertebrais na direção da convexidade da curva. Durante rotação axial, os músculos eretores da coluna e os abdominais estão ativos nos dois lados da coluna, ou seja, os músculos homolaterais e contralaterais cooperando para produzir o movimento. Movimentos funcionais do tronco não envolvem apenas movimento combinado de diferentes partes da coluna, mas também requer a cooperação da pelve, visto que o movimento da pelve é essencial para o aumento da amplitude do movimento funcional do tronco. O relacionamento entre os movimentos pélvicos e o movimento da coluna é geralmente analisado em termos do movimento das articulações lombosacrais, articulação do quadril, ou ambos. A função das articulações sacroilíacas ainda está em discussão. Considera-se que estas articulações produzem clinicamente mínimo movimento significativo, porque elas são envolvidas por uma estrutura ligamentar densa e suas superfícies articulares são irregulares. Análises biomecânicas das articulações sacroilíacas sugerem que estas funcionem principalmente como amortecedores do choque e são importantes na proteção das articulações intervertebrais Apresentação anatômica da musculatura abdominal A musculatura que compõe a região abdominal não está localizada somente na parte anterior do abdome, mas também na região lateral e posterior formando uma grande cinta e cuja organização as fibras musculares permite uma maior estabilização para essa região (figura 6).

28 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ Desta forma, a parede abdominal é limitada crânialmente pelo ângulo infraesternal e costelas, e caudalmente pela crista ilíaca, sulco inguinal e sulco púbico. Abaixo da pele localiza-se a fáscia superficial da parede abdominal que superiormente é uma única lâmina que contem gordura variável, e inferiormente, particularmente no obeso, essa única lâmina se diferencia em duas que, além da gordura, encontram-se vasos superficiais, nervos e linfonodos. Abaixo da fascia abdominal surge um grupo de quatro grandes lâminas musculares achatadas que formam a parede abdominal que são oblíquo externo e interno, transverso e reto do abdome e existe um músculo menor na região inferior denominado piramidal. Figura 6: Visualização da cinta abdominal formada pela oritenação das fibras musculares que compõe o abdome (Kapandji p ) O grupo muscular do abdome se apresenta em forma de camadas, que de uma vista mais interna para uma mais externa, esses músculos estão dispostos da seguinte forma: transverso do abdome que atravessa o abdome como uma grande facha se fixando em uma região mais posterior; oblíquo interno e oblíquo externo, localizados mais lateralmente; mais medialmente encontra-se o reto

29 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES abdominal e a fáscia superficial; e mais inferiormente, mas também medialmente o piramidal Transverso do abdome (transversus abdominis) Forma a camada mais profunda dos músculos ântero-laterais da parede abdominal. Este músculo, de acordo com Calais-Germain (2002), atua como uma cinta que achata a parede abdominal e comprimir as vísceras abdominais se o ponto fixo for as vértebras, mas se considerar como ponto fixo a aponeurose anterior o transverso aumentará a lordose lombar. Além disso, a porção superior ajuda a diminuir o ângulo infraesternal das costelas, durante a expiração. Suas fibras são horizontais somente na porção média do músculo, na porção superior suas fibras são oblíquas para cima e para dentro, e a porção inferior são obliquas para baixo e para dentro, as fibras mais baixas terminam sobre o bordo inferior da sínfise púbica e do púbis que juntamente com o oblíquo interno forma o tendão conjunto. De acordo com Williams et. All. (1995), o transverso do abdome encontra-se fixado no terço lateral do ligamento inguinal, nos dois terços anteriores do lábio interno do segmento ventral da crista ilíaca, na fáscia toracolombar, entre a crista ilíaca e a décima segunda costela, e nas faces internas das seis cartilagens costais inferiores, onde o transverso se interdigita com o diafragma. Suas fibras correm transversalmente o abdômen até chegar a uma linha côncava em sentido medial, denominada linha semilunar. Nesta linha inicia-se a aponeurose que cranialmente à linha ou área arqueada, colabora na formação da lâmina posterior da bainha do reto. Caudalmente à área arqueada, a aponeurose forma apenas a lâmina anterior da bainha do reto. Por intermédio de sua aponeurose, o músculo transverso do abdome participa da formação da linha Alba. De sua aponeurose parte para a borda lateral da inserção do músculo reto abdominal, uma faixa côncava lateralmente, a foice inguinal (tendão conjuntivo). Sua inervação provem dos nervos intercostais (T7 a T12) e ilio-hipogátrico e ilioinguinal (L1). As variações relatadas por Kahle et. All. (2000) é que o músculo transverso pode se fundir com o músculo oblíquo interno na sua parte mais caudal, sendo

30 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ então nesta região denominado de músculo complexo. O autor relata que na literatura, verifica-se que ele pode estar completamente ausente. E o número de digitações em sua origem pode variar para mais ou para menos Oblíquo interno do abdome (obliquus internus abdominis) Este músculo está entre o transverso e o oblíquo externo do abdome, suas fibras tem um trajeto ascendente em forma de leque correndo na mesma direção que as fibras dos músculos intercostais, isto é, em sentido ínfero-superior e pósteroanterior. Sua atuação, de acordo com Calais-Germain (2002), dependerá se só um lado for recrutado ou se os dois lados forem recrutados simultaneamente. Se somente um dos lados for recrutado produzirá uma inclinação do tronco para o mesmo lado; se a pelve for o ponto fixo provocará um abaixamento das costelas desse lado; se as costelas for o ponto fixo a pelve é que se inclinará para esse lado. Sendo os dois lados recrutados simultaneamente a distância entre as costelas e a pelve diminuirá; se a pelve é o ponto fixo ocorrerá uma flexão do tronco em direção a pelve; e se tanto a pelve como as vértebras forem o ponto fixo provocará um abaixamento das costelas em sentido posterior sendo assim um músculo expiratório. De acordo com Kahle et. All. (2000), o músculo oblíquo interno tem origem na linha intermédia da crista ilíaca, na lâmina profunda da fáscia toracolombar e na espinha ilíaca anterior superior e algumas fibras podem ter origem também no ligamento inguinal. Sua inserção pode ser diferenciada em três partes: 1ª) a parte cranial se insere nas bordas inferiores das três últimas costelas; 2ª) a parte intermédia prolonga-se medialmente na aponeurose, que se divide em duas lâminas uma anterior e outra posterior, estas lâminas participam da formação da bainha do músculo reto do abdome e se unem na linha Alba. A lâmina anterior reveste completamente o músculo reto abdominal, enquanto que a lâmina posterior termina a uns 5 cm abaixo do umbigo numa linha convexa para cima, a linha arqueada. Como normalmente esta borda não é nitidamente delimitada o autor chama de área arqueada; 3ª) a parte caudal do oblíquo interno no homem prolonga-se no cordão espermático denominado de músculo cremaster.

31 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES É inervado pelos nervos intercostais T10 a T12 e o músculo cremaster pelo ramo genital do nervo genitofemoral (L1 e L2). As variações mais observadas são o número de digitações nas costelas que pose ser para mais ou para menos assim como o número de intrsecções tendíneas Oblíquo externo do abdome (obliquus externus abdominis) É o maior e mais superficial músculo ântero-lateraldo abdome e possui oito digitações inseridas nas faces externas e nas bordas inferiores das oito costelas inferiores, alternando-se com as digitações do serrátil anterior e latíssimo do dorso, ao longo de uma linha oblíqua que se estende para baixo e para trás. De acordo com Williams et. All. (1995), as digitações superiores estão inseridas próximo das cartilagens costais, as mais inferiores no ápice da décima segunda cartilagem, as digitações médias nas costelas a uma certa distância de suas cartilagens. As fibras divergem ínfero-medialmente, com as fibras posteriores sendo quase verticais e inserem-se no lábio externo da metade anterior do segmento ventral da crista ilíaca; as fibras médias e superiores são progressivamente menos oblíquas e terminam em uma aponeurose, ao longo de uma linha da nona cartilagem costal até um pouco abaixo do umbigo e depois curva-se lateralmente em direção à espinha ilíaca ântero-posterior. O obliquo externo do abdome atua da mesma forma do oblíquo interno, se houver uma solicitação do músculo somente de um lado o tronco se inclinará para aquele lado e dependendo do ponto fixo o tronco irá de encontro com o quadril (ponto fixo será o quadril) ou o quadril irá de encontro as costela (ponto fixo as costelas). Se os dois lados do músculo for recrutado ao mesmo tempo a distância entre as costelas e apêndice xifóide e o púbis diminuirá, e dependendo do ponto fixo as costelas irão ao encontro da pente (ponto fixo a pelve) ou a pelve irá ao encontro das costelas (ponto fixo as costelas) e existe uma compressão anterolateral das vísceras. Os oblíquos externo e interno do abdome atuam, de acordo com Calais- Germain (2002), em sinergia nos movimentos de rotação em espiral do tronco,

32 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ por exemplo, uma rotação do tronco para a direita (com flexão) realizar-se-á pela contração simultânea do oblíquo interno direito e do oblíquo externo esquerdo. O oblíquo externo apresenta inervação do nervo intercostais (TVII a TXII) e o ílio-hipogástrico e ilioinguinal (LI). De acordo com Kahle et. All. (2000), o músculo oblíquo externo pode ter maior ou menor número de digitações, assim como, tendões intermediários e intersecções tendíneas podem ser observadas. Já foram constadas também interligações com os músculos visinhos, isto é, com o músculo grande dorsal e o músculo serrátil anterior Reto abdominal (rectus abdominis) apresenta-se como uma longa faixa muscular que desce por toda a parede abdominal, a partir da parte ventral inferior do tórax até o osso púbis e se separa do seu homônimo pela linha branca. Williams et. All. (1995) descreve que este músculo é mais estreito e mais espesso na parte de abaixo e que se origina por dois tendões: um tendão lateral mais largo que está fixado na crista púbica e no tubérculo púbico e, algumas vezes, estendese além do tubérculo até a linha pectínea do púbis; e em um tendão medial, entrelaçando-se com o seu homônimo, funde-se com os ligamentos anteriores à sínfise púbica e aos corpos do púbis. Algumas fibras podem originar-se da parte inferior da linha branca. O músculo está fixado acima por três fascículos direrentes na quinta, sexta e sétima cartilagens costais; as fibras mais laterais geralmente estão fixadas na extremidade ventral da quinta costela; este fascículo pode estar ausente, mas, por outro lado, o músculo também pode alcançar até mesmo a quarta e a terceira costelas; as fibras mais mediais estão ocasionalmente inseridas nos ligamentos costoxifóides e no seu lado do processo xifóide. O reto do abdome é interrompido por três intersecções tendíneas: uma geralmente próximo ao nível do umbigo, uma outra próximo do ápice do processo xifóide e uma terceira aproximadamente do meio entre as duas primeiras. Essas intersecções tendíneas são transversais ou obliquas em ziguezague, vistas pela face ventral, elas raramente se estende em toda a extensão do músculo. O reto do abdome situa-se numa bainha denominada de bainha do músculo reto do abdome. Está é formada pela aponeurose dos três músculos abdominais

33 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES laterais, o transverso do abdome, o oblíquo interno e externo do abdome de tal maneira que, acima da linha arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo interno se divide em uma lâmina anterior e uma lâmina posterior, a aponeurose do oblíquo externo forma a lâmina anterior, e a aponeurose do transverso do abdome reforça a lâmina posterior dessa bainha (figura 7). Na região da linha alba ocorre um entrelaçamento parcial das fibras. Entre as fibras aponeuróticas, de acordo com Kahle et. All. (2000), há deposição de gordura. A linha alba estende-se até a sínfise e forma um reforço na borda superior da bacia. Abaixo da linha arqueada, a bainha do reto está incompleta, pois as aponeuroses de todos os músculos do abdomem passam anteriormente aos músculos retos e estes são revestidos posteriormente apenas pela fáscia da parede abdominal, fáscia transversal e o peritônio. Na região de origem do músculo reto a sua bainha é uma formação em fáscia delgada, que é um prolongamento da fáscia peotoral. Figura7: A, B secção transversais da parede abdominal anterior: (A) imediatamente acima do umbigo; (B) abaixo da linha arqueada. Disposição das

34 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ aponeuroses dos músculos abdominais (transverso, oblíquo interno e externo) na formação da bainha do reto (Williams et. all. P ) A ação do músculo reto do abdome aproxima o púbis do esterno podendo levar a pelve em retroversão. E sua inervação é dada pelos quatro últimos nervos intercostais (T IX a TXII), também pelo ílio-hipogástrico e ilioinginal (LI) Piramidal é um pequeno músculo triangular situado numa posição mais caudal do reto do abdome dentro da aponeurose dos três músculos abdominais laterais, igual ao reto abdominal e está ausente em 16 25% dos indivíduos segundo Kahle et. All. (2000). Origina-se no púbis e se irradia na linha alba. Sua ação limita-se à tensão da linha alba e é inervado pelos ramos de T12 a L1. Figura 8: Vista anterior da região abdominal e torácica ( acessando 02/07/2008 )

35 A IMPORTÂNCIA DO TRANSVERSO DO ABDOME NAS ALGIAS LOMBARES Fáscia superficial da parede abdominal é uma única lâmina que contém gordura variável e inferiormente, em especial no obeso, se diferencia em duas lâminas, entre as lâminas passam vasos superficiais, nervos e linfonodos. A lâmina superficial é espessa, areolar e contém gordura variável. Passa sobre os ligamentos inguinais para a fáscia superficial correspondente das coxas. A lâmina profunda (ou lâminas) é a mais membranosa, contém fibras elásticas e está frouxamente unida por tecido areolar às aponeuroses oblíquas externas. É contínua com a fáscia torácica superficial e, sobre os ligamentos inguinais, com uma lâmina membranosa superficial na parte proximal da coxa, fundindo-se com a fáscia lata subjacente nas profundezas das flexuras inguinais. 2.4 Importância biomecânica dos músculos abdominais De acordo com Correia & Pascoal (1994) os músculos da pararede abdominal antero-lateral encontra-se envolvidos em um amplo leque de funções que, genericamente, pode ser considerado em dois grupos : por um lado funções relacionadas com o bem estar e o funcionamento orgânico geral (funções gerais); e por outro, a intervenção nos movimentos do tronco e pelve (participação nos movimentos) Entre as funções gerais destacam-se as funções de: proteção, controle da pressão intrabdominal, postura, inspiração e expiração. Sendo assim, a função de proteção se dá através de uma forte cinta elástica onde se encontram fibras orientadas em várias direções, constituem o revestimento antero-lateral da cavidade abdominal, protegendo os órgãos aí contidos. A função de controle tônico determina uma pressão adequada no interior da cavidade abdominal. Pressão essa fundamental na manutenção da correta posição dos órgãos intrabdominais (fígado, rins, estômago, intestinos, bexiga, baço, etc), contrariando o efeito da força da gravidade. Ângela Santos (2001) descreve que quase todas as vísceras abdominais estão envoltas pelo peritônio e quando um indivíduo se inclina para frente contraindo seus abdominais de forma correta (soltando o ar e abaixando as

36 CÉLIA GARRIDO RODRIGUEZ costelas, acionando os músculos abdominais), há um aumento da pressão no interior do peritônio, que por sua vez vai ser empurrado contra a coluna lombar. Se essa pressão for mantida durante a inclinação do corpo para frente permitirá um ponto de apoio às vértebras lombares, não permitindo a projeção exagerada dos discos intervertebrais para frente, proporcionando uma melhor distribuição das cargas de força. Em relação à postura, a boa tonicidade dos abdominais contribui para a manutenção de uma posição correta da pelve e, conseqüentemente, da coluna lombar, contrariando a anteversão da pelve e o acentuar da lordose lombar. Além disso, como vimos no parágrafo anterior, uma boa tonicidade implica em uma adequada pressão intrabdominal que permite manter as vísceras nas suas posições, mesmo quando serve de apoio ao tórax, através do diafragma. O enfraquecimento dos músculos abdominais leva ao abatimento do tórax e ao acentuar da cifose dorsal, expondo a coluna a uma sobrecarga nociva. Na inspiração, a contração da porção muscular do diafragma e a conseqüente descida do centro frênico, provoca o deslocamento para baixo e para frente das vísceras abdominais. No sentido de contrariar este movimento das vísceras, os músculos do abdome contraem-se, proporcionando um ponto fixo ao centro frênico. Utilizando esse ponto de fixação os músculos inspiratórios podem atuar em toda a sua amplitude produzindo o aumento do diâmetro de toda a caixa torácica. No mecanismo da expiração forçada, como ocorre na tosse, no espirro, no grito, no canto, ou quando queremos soltar todo o ar, a contração dos músculos abdominais é essencial pois, produzem um aumento da pressão intrabdominal empurrando as vísceras para cima e para trás, em conseqüência desse movimento o centro frênico é empurrado para cima, diminuindo o diâmetro vertical do tórax e expulsando, de forma brusca e potente, o ar contido nos pulmões. Os músculos abdominais participam na realização dos movimentos de duas formas, uma produzindo o movimento do tronco e a outra estabilizando o tronco para a realização dos movimentos de cabeça e dos membros superiores e inferiores.