Renata Darc Scarpel MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

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1 Renata Darc Scarpel Doença de Parkinson: caracterização dos pacientes em diferentes estágios da doença na correlação entre parâmetros fonoarticulatórios e questionário de desvantagem vocal (Voice Handicap Index- VHI) MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP São Paulo 27

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3 Renata Darc Scarpel Doença de Parkinson: caracterização dos pacientes em diferentes estágios da doença na correlação entre parâmetros fonoarticulatórios e questionário de desvantagem vocal (Voice Handicap Index- VHI) Dissertação apresentada à Banca Examinadora como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia pela Pontifícia Católica de São Paulo, sob a orientação da Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC-SP São Paulo 27

4 Banca Examinadora

5 Ao meu filho André Scarpel Barreto, por ser o motivo maior de minha felicidade e prazer em viver. Aos meus pais Vinadeth Darc Scarpel e Mário Scarpel que mesmo distantes sempre confiaram em mim e zelaram pela minha felicidade. Ao meu marido Antonio Cal Passos pelo amor, calma, compreensão e motivação nas horas difíceis da confecção desse trabalho. À minha querida amiga Karin Zazo Ortiz por tudo que vivemos juntas até hoje.

6 Agradecimentos À minha orientadora Marta A. de Andrada e Silva por ter aceitado a escolha do tema, pela amizade e pelos bons e valiosos momentos de aprendizado na área da voz. À Dr. Guilherme Valença pela ajuda profissional e incentivo ao estudo da doença de Parkinson. À fonoaudióloga Gabriela Sampaio pela amizade, principalmente durante a época da coleta dos dados. Às fonoaudiólogas Emile Rocha, Mariana Amary e Marília Sampaio pela colaboração durante a elaboração desta pesquisa. Às amigas Célia Thomé, Flávia Fialho e Silvia Ferrite pelos bons momentos antiestresse fundamental nas horas difíceis. Ao CREASI por me aceitar e confiar neste estudo. Aos pacientes que participaram dessa pesquisa, pelo carinho e oportunidade de aprendizado. À Universidade do Estado da Bahia pelo apoio financeiro. Aos amigos do Minter pela oportunidade dos momentos de troca.

7 SUMÁRIO Dedicatória Agradecimentos Resumo Abstract Lista de Abreviaturas Lista de Tabelas I II III IV V VI 1. Introdução 1 2. Objetivo 5 3. Revisão de Literatura 6 4. Considerações Gerais 5. Método 6. Resultados 7. Discussão 8. Conclusão Referências 1 1.ANEXOS 19

8 RESUMO Introdução: a doença de Parkinson é classificada como uma patologia neurodegenerativa progressiva, de etiologia desconhecida. Com a sua evolução ocorrem alterações na fonoarticulação, que podem repercutir na qualidade de vida dos pacientes. Diante disso, a presente pesquisa buscou relacionar a fonoarticulação à qualidade de vida de pacientes com DP. Objetivo: correlacionar, segundo os estágios da escala Hoehn & Yahr, os parâmetros fonoarticulatórios com o questionário de desvantagem vocal Voice Handicap Index (VHI). Método: foram selecionados 56 sujeitos que compareceram a um centro de referência em atenção à saúde do idoso entre agosto e dezembro de 26. Os prontuários desses pacientes foram analisados e os mesmos submetidos à gravação de voz, para a caracterização da fonoarticulação. Também foi aplicado o questionário VHI, para a verificação da ocorrência de desvantagem vocal de acordo com os estágios da Hoehn & Yahr. Resultados: correlacionou-se os achados dos parâmetros fonoarticulatórios aos achados do VHI dos 56 sujeitos que estavam entre os estágios 2, e 4, da referida escala. Encontrou-se que os parâmetros fonoarticulatórios que sofreram piora significativa de acordo com os estágios foram: monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória. Quanto às respostas do VHI em todos os estágios houve desvantagem vocal sendo que no estágio 2, o comprometimento foi menor, seguido pelos 3,, 2,5 e 4,. Quanto aos parâmetros fonoarticulatórios e os resultados do VHI, o domínio funcional foi o mais comprometido, correlacionado aos aspectos vocais, prosódicos e articulatório. Conclusão:diante destes achados conclue-se que a fonoarticulação sofreu prejuízo de acordo com a evolução da doença nos parâmetros ligados a entonação (monofrequência e monoloudness), prosódia e articulação. Com as respostas do VHI constata-se que os sujeitos percebem desvantagem vocal desde o início da doença. O domínio funcional foi o mais comprometido, seguido do orgânico. O menos comprometido foi o domínio emocional. Descritores: doença de Parkinson, distúrbios da voz, distúrbios da fala, qualidade de vida.

9 ABSTRACT Introduction: Parkinson disease (PD) is classified as a progressive neurodegenerative disorder. By the progress of the disease, it promotes several speech and voice alterations, that can have repercussions in the life quality of patients. Considering it, this study tried to relate speech and voice to life quality of patients with PD. Aim: to correlate speech and voice parameters to Voice Handicap Index (VHI), according to different stages of Hoehn & Yahr (HY) scale. Approach: 56 individuals were selected between August and December of 26. The assessments from these patients were analyzed and then submitted to voice recording in order to characterize the speech and voice alterations. VHI questionnaire was also applied to verify vocal disability occurrence, based on HY stages. Results: the outcomes of speech and voice parameters and the VHI ones, from the 56 individuals placed between level 2, and 4, of the mentioned scale, were correlated. It was found that speech and voice parameters which significantly worsened according to the stages were the followings: monopitch, monoloudness, little intra-oral air pressure for consonants, speech velocity, prolonged intervals and imprecise articulation. VHI outcomes experienced vocal disadvantage in all stages, being stage 2, the less compromised one followed by 3,, 2,5, and 4,. Regarding speech and voice parameters and VHI outcomes, the functional domain was the most compromised, correlated to vocal, prosodic and articulatory aspects. Conclusion: It was concluded from the findings that speech and voice was damaged accordingly to the disease evolution in the parameters related to monopitch, monoloudness, prosody and articulation. It was noticed, from the VHI answers, that individuals felt vocal disadvantages since the start of the disease. The functional domain was the most compromised, emotional being the least one. Key words: Parkinson s disease, voice disorders, speech disorders, quality of life.

10 LISTA DE ABREVIATURAS UNEB Universidade do Estado da Bahia PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo DP Doença de Parkinson CREASI Centro de Ref. Est. em Atenção à Saúde do Idoso do Estado da Bahia NAPP Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson HY Escala Hoehn & Yahr VHI Voice Handcap Index

11 LISTA DE TABELAS pg Tabela 1 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo o sexo, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 45 Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a idade em anos completos e médias, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 45 Tabela 3 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo o tempo de duração da DP em anos por faixa e média, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 45 Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos com DP do sexo masculino em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 45 Tabela 5 - Distribuição dos sujeitos com DP do sexo feminino em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 46 Tabela 6 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável monofrequência, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 46 Tabela 7 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável tremor, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 46 Tabela 8 - Correlações entre os itens do parâmetro pitch e os estágios da escala Hoehn & Yahr 47 Tabela 9 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável loudness habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 47 Tabela 1 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável monoloudness, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 47 Tabela 11 - Correlações entre os itens do parâmetro loudness e os estágios da escala Hoehn & Yahr 48 Tabela 12 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável rouquidão, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 48

12 Tabela 13 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável aspereza, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 48 Tabela 14 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável soprosidade, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 49 Tabela 15 - Correlações entre os itens do parâmetro qualidade vocal e os estágios da escala Hoehn & Yahr 49 Tabela 16 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável ressonância, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 49 Tabela 17 Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 5 Tabela 18 - Correlações entre os itens dos parâmetros ressonância e consoantes com pouca pressão intra-oral e os estágios da escala Hoehn & Yahr 5 Tabela 19 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável velocidade de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 5 Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 51 Tabela 21 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pausas inapropriadas, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 51 Tabela 22 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável jatos de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 51 Tabela 23 - Correlações entre os itens do parâmetro prosódia e os estágios da escala Hoehn & Yahr 52 Tabela 24 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 52 Tabela 25 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável inteligibidade de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr 52

13 Tabela 26 - Correlações entre as variáveis imprecisão articulatória e inteligibilidade e os estágios da escala Hoehn & Yahr 53 Tabela 27 - Distribuição do número de sujeitos (N) com DP de acordo com os estágios da escala HY, segundo a média (M) e desvio padrão (DP) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI). 53 Tabela 28 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pitch habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI). 55 Tabela 29 - Correlações entre a variável pitch habitual e os domínios do VHI 55 Tabela 3 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável monofrequência, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI 56 Tabela 31 - Correlações entre a variável monofrequência e os domínios do VHI. 56 Tabela 32 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável tremor, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 56 Tabela 33 - Correlações entre a variável tremor e os domínios do VHI 56 Tabela 34 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável loudness habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 57 Tabela 35 - Correlações entre a variável loudness habitual e os domínios do VHI 57 Tabela 36 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável monoloudness, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 57 Tabela 37- Correlações entre a variável monoloudness e os domínios do VHI. 57 Tabela 38 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável rouquidão de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 58 Tabela 39 - Correlações entre a variável rouquidão e os domínios do VHI 58 Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável aspereza de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 58

14 Tabela 41 - Correlações entre a variável aspereza e os domínios do VHI. 59 Tabela 42 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável soprosidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 59 Tabela 43 - Correlações entre a variável soprosidade e os domínios do VHI 59 Tabela 44 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável nasalidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 59 Tabela 45 - Correlações entre a variável nasalidade e os domínios do VHI 6 Tabela 46 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 6 Tabela 47 - Correlações entre a variável consoantes com pouca pressão intraoral e os domínios do VHI 6 Tabela 48 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável velocidade de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 61 Tabela 49 - Correlações entre a variável velocidade de fala e os domínios do VHI. 61 Tabela 5 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 61 Tabela 51 - Correlações entre a variável intervalos prolongados e os domínios do VHI 62 Tabela 52 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pausas inapropriadas, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 62 Tabela 53 - Correlações entre a variável pausas inapropriadas e os domínios do VHI 62 Tabela 54 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a jatos de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 63 Tabela 55 - Correlações entre a variável jatos de fala e os domínios do VHI 63

15 Tabela 56 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 63 Tabela 57 - Correlações entre a variável imprecisão articulatória e os domínios do VHI 64 Tabela 58 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável inteligibilidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. 64 Tabela 59 - Correlações entre a variável inteligibilidade de fala e os domínios do VHI 64

16 1.INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) é classificada como uma patologia neurodegenerativa progressiva, de etiologia desconhecida, apesar de teorias etiopatogênicas associarem-na ao envelhecimento, a fatores genéticos e/ou fatores ambientais. Acomete principalmente os centros de controle dos movimentos e é caracterizada pela perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra, que resulta na diminuição da produção de dopamina. A deficiência dopaminérgica leva ao tremor em repouso, bradicinesia, rigidez muscular, instabilidade postural e mímica facial reduzida (Mark e Browlee, 1996; Baker et al., 1998; Yuceturk et al., 22; Harel, Cannizzaro e Snyder, 24). Além do distúrbio motor a doença promove uma série de alterações fonoaudiológicas, que acometem o paciente desde o início da doença. Também pode gerar depressão e outros transtornos psíquicos (Lima,1994; Silva, 1997). Merati et al. (25) afirmam que 7 a 89% dos portadores da doença demonstram dificuldades quanto à voz, sendo que destes aproximadamente 3% acreditam que essa é uma das principais dificuldades. Barros et al. (24) apontam que a alteração vocal pode gerar mudanças na qualidade de vida, já que ocorre o aparecimento da rouquidão, soprosidade e dificuldade em conseguir aumentar a intensidade vocal. Segundo os estudos de Ali et al. (1996) e Carrara-de-Angelis (2), nos estágios mais avançados além da disfonia, a disfagia se torna queixa constante, o que piora ainda mais a qualidade de vida e gera preocupação por parte da equipe interdisciplinar. 1

17 Existem duas principais escalas de evolução da doença, a Hoehn &Yahr (HY) modificada e a Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS). Segundo Coimbra (27), a Academia Brasileira de Neurologia afirma que a primeira classificação, datada de 1967, se baseia em cinco estágios de acordo com os sintomas motores da DP. Nessa escala, o valor zero significa ausência da doença e o valor máximo cinco, o grau máximo de incapacitação. Essa escala foi modificada há cerca de 2 anos, quando foram incluídos os estágios 1,5 e 2,5. Assim, atualmente é baseada nos estágios, 1,, 1,5, 2,, 2,5, 3,, 4, e 5,. Coimbra (27) também relata que a HY tem ampla aceitação e é muito usada por ser de fácil aplicação. Também apresenta pouca variabilidade de resultados, quando utilizada por diferentes avaliadores. Já a UPDRS, conforme Pinto et al. (22), foi criada em 1987 com o fim específico de avaliar o portador da DP. Seu uso também é amplamente difundido, apesar de ser maior e laboriosa, já que investiga tanto a função motora, quanto as atividades de vida diária. Ao pesquisar-se sobre a fonoarticulação de pacientes com DP relacionada aos estágios da HY, na revisão da literatura encontrou-se, entre outros, os estudos de Holmes et al. (2), Goberman (25) e Dias (25). O primeiro trabalho refere que não houve diferença estatisticamente significante entre o aparecimento dos sintomas vocais, como diminuição da freqüência fundamental, soprosidade e diminuição da loudness entre pacientes dos estágios iniciais e avançados. No segundo estudo foi observado que o desvio padrão da freqüência fundamental (f) de vogais, os valores do segundo formante, relacionados à articulação e a velocidade de fala tiveram correlação estatística com os escores da UPDRS. Esse resultado indica que quanto maior a deteriorização do status motor total e axial do indivíduo, maior a alteração da 2

18 voz e fala. O estudo de Dias (25) ao tratar da DP com início na meia idade e início tardio, não encontrou diferença estatística entre os estágios da doença e a qualidade, a f, a intensidade da voz e a velocidade da fala. Houve quanto à articulação e à inteligibilidade da fala. No Estado da Bahia existe o Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson (NAPP), localizado no Centro de Referência Estadual em Atenção à Saúde do Idoso do Estado da Bahia (CREASI). Nesse local são atendidos aproximadamente 2 pacientes por semana, em um total de 8 pacientes / mês. Apesar do número significativo, talvez por não constar o fonoaudiólogo dentro do quadro profissional da instituição, não foram encontradas pesquisas publicadas sobre a fonoarticulação em portadores de DP residentes no Estado da Bahia, atendidos no NAPP ou em outras Instituições. Também não se encontrou estudos sobre a interferência da piora da doença relacionada à modificação dos aspectos fonoaudiológicos. Assim, a presente pesquisa pretende investigar os aspectos fonoaudiológicos dessa população, de acordo com a evolução do quadro clínico, pontuados por meio da escala HY. Um outro ponto de interesse do estudo é compreender melhor as repercussões das alterações fonoarticulatórias na qualidade de vida dos pacientes com DP. Robertson e Thompson (1984), Vitorino e Homem (21) e Miller et al. (26) estudaram sobre esse assunto. Na pesquisa de Robertson e Thompson (1984) as alterações de fala foram reconhecidas como sendo responsáveis pela vergonha e isolamento social dos pacientes parkinsonianos. Para Vitorino e Homem (21) alterações que prejudicam a comunicação oral como as encontradas na DP provocam sérias e negativas conseqüências na satisfação pessoal, já que existe a dificuldade de interação tanto por parte do paciente parkinsoniano quanto do seu interlocutor. Miller et al. (26) também observaram que as mudanças vocais geraram problemas de interação social e 3

19 diminuição da intenção comunicativa, tanto dos pacientes quanto dos seus familiares, o que gerou importantes mudanças no ambiente familiar e social. A literatura fonoaudiológica (Carrara-de-Angelis, 1995 e 2; Dias, 23) pesquisada também relacionou a melhora da qualidade de vida às mudanças positivas nos aspectos vocais pós-reabilitação. Contudo, não foi encontrado nenhum estudo em revistas científicas sobre questionários de qualidade de vida relacionados à voz do parkinsoniano, que investigue as limitações, dificuldades ou até mesmo impedimentos devido ao comprometimento vocal. O Voice Handcap Index (VHI), traduzido para o português por Behlau (25) como índice de desvantagem vocal, é um questionário elaborado para avaliar o impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida dos indivíduos, nos domínios emocional, funcional e orgânico. Dessa forma, como supomos que com a piora das características fonoarticulatórias decorrentes da evolução da doença o paciente possa ter um piora de sua qualidade de vida pelas desvantagens vocais, buscou-se o aprofundamento no tema com a presente pesquisa. Acredita-se que esse trabalho possibilite uma melhor integração entre o médico que diagnostica e acompanha e o fonoaudiólogo que trabalha com a reabilitação do paciente com DP. Em relação à terapêutica, por meio desse estudo a intervenção nos aspectos fonoarticulatórios, de acordo com a evolução da doença, poderá ser melhor compreendida. Além disso, as questões relacionadas às dificuldades na comunicação, que costumam ser motivo de isolamento ou obstáculo nas relações sociais poderão ser contempladas. 4

20 2. OBJETIVO Relacionar a fonoarticulação à qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson (DP) segundo os diferentes estágios, de acordo com a escala Hoehn & Yahr (HY). 2.1 Objetivos específicos - Caracterizar a fonoarticulação dos portadores da DP de acordo com os diferentes estágios da doença segundo a escala HY. - Verificar a ocorrência de desvantagem vocal de acordo com os diferentes estágios da doença por meio do questionário Voice Handcap Index (VHI). - Correlacionar os achados sobre a fonoarticulação aos achados do questionário de qualidade de vida VHI. 5

21 3. REVISÃO DA LITERATURA A revisão da literatura está dividida em três sub-capítulos de acordo com os seguintes assuntos: fisiopatologia da doença de Parkinson; fonoarticulação na doença de Parkinson; fatores psico-sociais na doença de Parkinson e Voice Handcap Index (VHI). 3.1 Fisiopatologia da doença de Parkinson Segundo Webster (1978) e Case (1991) a doença de Parkinson (DP), desde que foi descrita por James Parkinson, em 1817, é entendida como uma enfermidade que afeta indivíduos de ambos os sexos, normalmente com início na média-idade ou acima dessa faixa etária. Nessa doença ocorre a degeneração dos neurônios da substância negra do mesencéfalo, o que resulta na diminuição da produção de dopamina, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos corporais. A disfunção dos circuitos dos núcleos da base é o fator determinante na fisiopatologia dos sinais clássicos da DP, que envolvem: tremor em repouso, bradicinesia, rigidez muscular, instabilidade postural e mímica facial reduzida. De acordo com Fitzsimmons e Bunting (1993) o equilíbrio entre dopamina e acetilcolina é responsável pela função motora normal. Como a dopamina é um neurotransmissor inibitório da atividade colinérgica estriatal, sua diminuição produz um desequilíbrio entre as atividades dopaminérgica e colinérgica. Assim, o desenvolvimento dos sintomas da DP é explicado por um desequilíbrio entre a 6

22 atividade dopaminérgica (inibidora) e a atividade colinérgica (excitatória) nos núcleos caudado e putamen do gânglio basal. De acordo com os autores, a diminuição de dopamina e o relativo excesso de atividade colinérgica que envolvem o córtex cerebral, gânglio da base e tálamo são responsáveis pelas manifestações clássicas da doença. Brin et al. (1995) relatam que há duas causas principais de parkinsonismo, a idiopática e a sintomática. O diagnóstico depende de detalhes da história clínica, de exame neurológico e exames laboratoriais. O parkinsonismo idiopático é também chamado de Doença de Parkinson e o sintomático relaciona-se a outras condições, como por exemplo: pós encefalites, traumas, ruptura vascular ou decorrente da ingestão de várias substâncias tóxicas. Segundo Franco de Andrade (1996) curvas de incidência da DP específica por idade de início mostram um pico entre os 6 e 7 anos, que declinam progressivamente nos grupos mais idosos. Quanto ao gênero, ocorre discreto predomínio do sexo masculino. Karlen et al. (1999) referem que o início dos sinais e sintomas costuma ser incidioso, sendo difícil para o indivíduo ter a convicção do momento exato em que notou alguma diferença em si. Grande número de pacientes acaba sendo advertido por amigos ou familiares da presença de tremor, marcha lenta ou fala que se torna diferente. De acordo com Duffy (25) o tremor estático ou de repouso é mais evidente quando o corpo está mais relaxado, tendendo a desaparecer com a realização das atividades. A rigidez e a bradicinesia provocam redução na velocidade, atraso ou falsa iniciação do movimento. A hipocinesia é responsável pela face 7

23 pouco expressiva, chamada facie cerea, uma das características clássicas dessa disartria. Duffy (25) relata também que as disartrias hipocinéticas representam alterações no circuito de controle dos gânglios da base e suas conexões corticais. As atividades dos gânglios da base estão fortemente associadas às vias de ativação indireta, ou seja, ao sistema extrapiramidal, modulando os impulsos nervosos para os neurônios motores inferiores. Os gânglios da base incluem os núcleos caudado, putâmen e/ou globo pálido, além da substância negra e os núcleos subtalâmicos. As funções desse circuito são responsáveis pelo tônus muscular, movimentos e ajustes de postura, além de ajudar no aprendizado de novos movimentos. Lesões nessas estruturas inibem os impulsos nervosos ao neurônio motor inferior, causando rigidez e redução na velocidade motora. 3.2 Fonoarticulação na doença de Parkinson Segundo Mueller (1971) as alterações da voz e da fala na DP constituem o que se denomina de disartria hipocinética e caracterizam-se por redução da intensidade da voz, articulação imprecisa e distúrbios do ritmo. Logemann et al. (1978) pesquisaram a freqüência de sintomas de fala e voz em 2 pacientes com DP em todos os estágios. Os pacientes foram avaliados sem o uso de medicamento anti-parkinsoniano por dois juízes treinados. Com relação à disfunção vocal investigou-se as desordens laríngeas (soprosidade, aspereza, rouquidão, tremor, redução da faixa de pitch, pitch habitual 8

24 inadequado para idade e sexo) e hipernasalidade (em qualquer grau). Na fala foram estudadas: imprecisão consonantal, prolongamento de fonemas, pausas articulatórias irregulares e vogais distorcidas. Como resultado, os autores encontraram alteração vocal em 9% dos pacientes, sendo 45% não associada à alteração articulatória e 45% associada, e 1% com apenas alteração articulatória. A hipernasalidade ocorreu em apenas 1% da população. Isso levou os autores a levantarem duas hipóteses: a primeira de que o paciente com DP tem chance maior de apresentar alteração na qualidade vocal e menor chance de ter distúrbio articulatório. A segunda, de que as alterações fonoaudiológicas de acordo com a progressão da doença, começariam com alterações laríngeas e evoluiriam para outras áreas como língua e lábios. Pitcairn et al. (199) ao estudarem quatro pacientes portadores de DP e quatro controles constataram que os aspectos que reduzem a inteligibilidade de fala desses pacientes incluem monotonia, de pitch e volume, imprecisão articulatória e uso inapropriado de pausas ou velocidade. Essas características também contribuem para a impressão negativa formada pelos ouvintes desses pacientes. Assim, o estudo mostrou como resultado diferença na fluência e aspectos de voz. Quanto à fluência de fala houve número significativamente maior de pausas nos sujeitos com DP (e, dentre as pausas produzidas por eles 68,1% eram vazias, também maiores que o controle).quanto à média da freqüência fundamental (f) ou intensidade de fala, não houve diferença estatística, mas sim quanto à variação de pitch. Com isso, segundo os autores, exercícios que beneficiam a prosódia podem trazer ganhos práticos e sociais aos doentes. De acordo com Fitzsimmons e Bunting (1993), em pesquisa de revisão de literatura, na DP a velocidade de fala é altamente variável, algumas vezes com rápidas explosões e, em outras, de forma mais lenta. Segundo os autores, o 9

25 parkinsoniano também apresenta dificuldade para variar a freqüência. Esse fato pode ser explicado pela deficiência neuromuscular, que acarreta um reduzido controle laríngeo e da musculatura respiratória. Quanto aos aspectos articulatórios, podem acontecer gestos atípicos e redução dos movimentos alternados da língua que incitará substituições, contaminação, omissões e distorções, inclusive de vogais. Carrara-de-Angelis (1995) refere que a DP pode afetar as funções respiratória, fonatória, velofaríngea e articulatória, e que as alterações articulatórias da fala parkinsoniana são caracterizadas por consoantes imprecisas. Em sua pesquisa com 2 indivíduos portadores de DP sobre a efetividade da fonoterapia, a autora constatou que houve o aumento dos tempos máximos fonatórios, diminuição das queixas de voz fraca e presa e de fala monótona e ininteligível após a intervenção fonoaudiológica. Dromey, Ramig e Johnson (1995) investigaram as mudanças na voz e fala de pacientes com DP após tratamento para aumento da intensidade vocal. As medidas fonatórias e articulatórias foram realizadas antes, seis meses e 12 meses após o tratamento. Os dados avaliados para o parâmetro de voz foram: intensidade (nível de pressão sonora, pressão subglótica, resistência laríngea a passagem do ar), quociente de abertura glótica e envelope espectral dos harmônicos. Para o parâmetro articulatório, foram avaliados : duração de palavras, duração de transição entre palavras e extensão e duração de fricativas. Como resultado os autores observaram que houve aumento da intensidade no pós-tratamento que se perpetuou até a última avaliação. Quanto à questão articulatória, o aumento da intensidade gerou mudanças positivas na articulação apesar de não ser foco do tratamento. 1

26 Mourão (1997) relata que, com a evolução da doença, os pacientes apresentam comprometimentos da comunicação oral, caracterizados por: intensidade vocal reduzida, articulação imprecisa, alteração da velocidade de fala e pausas articulatórias inapropriadas e monotonia de freqüência e intensidade. Desde a década de 7 preconiza-se como tratamento da DP o uso da levodopa. O estudo realizado com 15 pacientes revelou ausência de diferença nas fases on e off 1 nos parâmetros de tempos máximos fonatórios e das medidas acústicas computadorizadas. No entanto, na fase on, quando há a ação da levodopa, houve melhora da qualidade da fala, nos itens inteligibilidade e loudness. Pesquisa de Baker et al. (1998) com quatro sujeitos jovens, quatro idosos com vozes presbifônicas e cinco portadores de DP com disartria hipocinética, sobre a diferença na relação entre a atividade do músculo tireoaritenoideo (revelada pelas amplitudes absolutas e relativas) nesses grupos revelou que houve diferença estatisticamente significante de acordo com os grupos. Os jovens apresentaram as maiores médias de amplitude o que demonstrou maior atividade do TA, o grupo de idosos apresentou médias intermediárias e o grupo com DP apresentou as médias mais baixas. De acordo com Limongi (1998), na disartria hipocinética característica da DP, a produção vocal do paciente pode tornar-se rouca, soprosa, com instabilidade fonatória, intensidade vocal diminuída, com monointensidade e/ou monoaltura, velocidade irregular, com trechos acelerados, articulação reduzida e imprecisa, com repetição de fonemas e graus variados de redução de inteligibilidade. A alteração da fluência da fala manifesta-se, por exemplo, na sua aceleração repentina, conhecida como jatos de fala. 1 fase on refere-se ao tempo em que o paciente está sob o efeito do medicamento; fase off paciente não está sob o efeito. 11

27 Luschei et al. (1999) estudaram, por meio de eletromiografia, 13 jovens que não apresentavam problemas neurológicos ou vozes alteradas, seis idosos com características de presbifonia como rouquidão, soprosidade, diminuição do loudness e instabilidade fonatória e 12 sujeitos com DP com incompetência glótica, soprosidade e astenia. Foi pesquisado o tempo de contração das unidades motoras laríngeas em diferentes provas vocais. Como resultado os autores relataram que a média de tempo de contração, observada pelos intervalos de disparo entre os interpicos nos idosos e portadores de DP, eram significativamente mais longas que nos sujeitos jovens. Esse fato sugere que o tempo de contração da unidade motora do TA está diminuído nos indivíduos idosos e com DP. Felício (1999) relata que os pacientes idosos podem apresentar falta de dentes. Quando essa situação se perpetua ocorre alteração na forma e função das estruturas orofaciais. Isto pode gerar mudanças na relação maxilomandibular e na coordenação neuromuscular, o que dificultará a realização das funções miofuncionais. Os sujeitos geriátricos podem apresentar fatores adjuvantes como a doença de Parkinson, que dificultará ainda mais a funcionalidade do sistema oromotor. Cervantes (2) estudou o tremor vocal em 43 pacientes portadores da DP, por meio de análise acústica da voz e aspectos laringoestroboscópicos. Encontrou como resultado a média da freqüência fundamental (f) de 177,37 Hz para o sexo feminino, abaixo do grupo controle que apresentou média de 22,23 Hz. No sexo masculino, a média para o paciente com DP ficou em 146,5Hz e para o grupo-controle 139,23 Hz. Também foi observado pelo autor, nas avaliações estroboscópicas, que 55,8% dos pacientes apresentaram fenda glótica do tipo fusiforme antero-posterior, 7% apresentaram tremor localizado nas pregas vocais, 16,28% tremor vertical de laringe e 58,12% apresentaram 12

28 ambos os tremores. De acordo com a pesquisa, a variação da f diferiu estatisticamente do grupo de estudo com o grupo controle de ambos os sexos, principalmente nos pacientes que apresentaram tremor na laringe, fato que também ocorreu com a medida da variação da amplitude. Holmes et al. (2) estudaram as características vocais perceptuais e acústicas (vogal prolongada e fala espontânea) acordo com a progressão da doença de Parkinson em 3 pacientes nos estágios iniciais, 3 nos estágios avançados e 3 controles. Observaram que em comparação aos controles todos os pacientes com DP foram classificados como tendo diminuição da loudness, limitação na variabilidade de pitch e loudness, soprosidade e rouquidão. Nos homens foi encontrado pitch agudizado e nas mulheres agravado. Acusticamente a pesquisa mostrou que para ambos os grupos de pacientes com DP houve diminuição da intensidade e redução da faixa de freqüência fonatória máxima. Além disso, os autores encontraram que com a evolução da doença houve piora dos itens: loudness, soprosidade, monofrequência e monoloudness. O tremor esteve associado apenas aos estágios mais avançados. Yuceturk et al. (22) estudaram as pregas vocais e a voz de 3 pacientes com DP em tratamento medicamentoso e 2 controles, sem distúrbios neurológicos ou imunológicos, pareados em idade e sexo. Os parâmetros laríngeos identificados por meio de laringoestroboscopia foram: fechamento glótico, nível vertical de aproximação das pregas vocais, amplitude de vibração, onde mucosa, simetria de fase, movimentação de pregas ventriculares e periodicidade. Na avaliação vocal investigou-se os parâmetros: tempo máximo fonatório, freqüência fundamental, freqüência máxima e mínima e harmonic-tonoise ratio. Como resultado na avaliação laringológica, 7% dos pacientes parkinsonianos apresentaram alteração em um ou mais parâmetros avaliados 13

29 (3% normalidade), diferente do grupo controle, com 45% de alteração e 55% sem. Quanto à voz, a diferença entre os tempos máximos fonatórios, freqüência máxima e harmonic-to-noise ratio entre os grupos foi estatisticamente significante. Azevedo (22) se propôs a estudar os aspectos prosódicos da fala de pacientes parkinsonianos, nos parâmetros de freqüência, duração e intensidade, por meio de análise acústica. Para isso selecionou 2 portadores da DP entre os estágios 2, e 3, da escala HY, com médias de idade de 66,5 anos e 2 controles (sujeitos idosos sem alterações neurológicas), com média de idade de 65 anos. Todos foram submetidos à gravação, grupo-controle apenas uma vez e o de pacientes com DP duas vezes, uma em estado off e outra em estado on. A autora obteve como resultado que os pacientes com DP em estado off apresentaram freqüência fundamental mais baixa, intensidade mais baixa, pobre variação de freqüência e intensidade e velocidade de fala reduzida. Com o uso da medicação houve elevação da freqüência fundamental, diminuição da intensidade e aumento da velocidade de fala, porém, a velocidade ainda foi menor que dos controles. Quanto à variação de freqüência e intensidade, mesmo na fase on, esses parâmetros foram menores que os controles. Segundo Azevedo, Cardoso e Reis (23), ao estudarem a prosódia de oito parkinsonianas nos estágios HY de 2 a 4 e oito mulheres controles, as pacientes com DP têm uma fala caracterizada por pequena variação de f, o que possivelmente explica sua tessitura vocal pobre. No estudo, a fala também se mostrou mais lenta, pois o número de sílabas produzidas por segundo foi menor em relação aos controles. Quanto ao parâmetro intensidade, foi maior para as com DP. Segundo os autores, provavelmente o emprego de uma 14

30 intensidade maior pelas parkinsonianas seria uma forma de compensar a piora da inteligibilidade de fala, ocasionada pela redução da tessitura vocal. Parreira et al. (23), ao estudar 1 pacientes com DP com grau de acometimento 3, e 4, da escala HY e 1 controles, observaram que os pacientes com DP apresentaram volume corrente e fluxo inspiratório médio menores, comparados ao segundo grupo. Os autores acreditam que a postura corporal fletida e a imobilidade generalizada contribuíram para o déficit respiratório, refletindo possivelmente nas características de padrão respiratório do tipo restritivo. Barros et al. (1994) estudaram seis pacientes com DP em estágio inicial e encontraram como queixas mais freqüentes a velocidade lenta da fala, com aumento das pausas, rigidez muscular da língua, articulação travada e voz trêmula. Nesses pacientes constatou-se que os músculos da face, responsáveis pela articulação, se encontravam rígidos. Segundo os autores, essa rigidez, caracterizada pelo aumento do tônus muscular e bradicinesia levou à diminuição da mímica facial, o que acarretou alterações na articulação dos fonemas e conseqüente piora na inteligibilidade de fala. Foi realizada pesquisa do tipo caso-controle realizada por Harel, Cannizzaro e Snyder (24) para o estudo da alteração da variação da freqüência fundamental em fala habitual na DP. Nos períodos de cinco anos que antecediam o diagnóstico até dois anos após, sem uso de medicamento e um ano com sua utilização, foi encontrado que o sujeito apresentou diminuição na variação da freqüência (monofrequência) em comparação ao controle até a intervenção medicamentosa. Com o uso do medicamento, o sujeito com DP em estágio inicial apresentou aumento da variação na freqüência em comparação ao controle. 15

31 Blumin, Pcolinsky e Atkins (24) estudaram os achados laríngeos em 15 pacientes em estágios avançados da DP, que seriam submetidos à estimulação cerebral profunda. Todos estavam no estágio 3, da HY ou estágios mais avançados e apresentavam diminuição da loudness, da projeção vocal e inteligibilidade e se mostravam introvertidos socialmente. A avaliação dos achados laríngeos se deu por meio de videoestroboscopia. Como resultados os autores encontraram fenda glótica em diferentes níveis de severidade em 86,7% da população. 53% apresentaram tremor vocal notado pelo tremor da laringofaringe durante a fonação. Sobre freqüência fundamental dos sujeitos com DP, segundo Duffy (25) a rigidez tanto de musculatura intrínseca como extrínseca da laringe, causada pela doença, altera o controle muscular. Com isso, pode haver aumento na tensão laríngea à fonação, com conseqüente diminuição da freqüência fundamental (f) e da variação da freqüência. Merati et al. (25), integrantes do comitê de neurolaringologia da American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery publicaram artigo de revisão de literatura no qual referiram que a DP pode levar aos achados laringológicos de fenda glótica, com arqueamento de pregas vocais e diminuição da velocidade de vibração das pregas vocais. A voz apresenta-se soprosa, trêmula e monótona. O paciente mostra-se com pobre articulação, hesitações, pausas inadequadas e dificuldade em iniciar o diálogo. 16

32 No estudo de Goberman (25) quanto à relação entre o comportamento vocal e performance motora em nove pacientes com DP, foi encontrado que o desvio padrão da f de vogais teve correlação estatística com os escores totais e axiais da Unified Parkinson s Disease Rating Scale (UPDRS) 2. Isso indicou que quanto maior a deteriorização do status motor total e de membros, maior o desvio padrão da f. As medidas do envelope do segundo formante tiveram correlação com o fator de tremor postural da UPDRS, o que indicou que com a severidade do tremor os valores de F2 também aumentaram. Os sujeitos que apresentaram aumento da bradicinesia também falavam mais devagar; as medidas dos percentuais de pausa tiveram correlação positiva com o UPDRS total e tremor postural. Esse fato indicou que o alto valor de porcentagem em pausa esteve associado com o aumento da severidade dos sintomas do Parkinson. Dias (26), ao investigar 28 pacientes com DP de início na meia idade ou tardio, constatou que não houve diferença estatística significativa entre a qualidade vocal, a freqüência fundamental e a intensidade da voz e os estágios da doença. Diferença estatisticamente significante foi encontrada na correlação entre a velocidade de fala e a função articulatória (articulação e inteligibilidade de fala) e os acomentimentos axiais da escala da rigidez e bradicinesia da escala UPDRS. 2 UPDRS: escala unificada para avaliação da doença de Parkinson. Dividida em I Atividade Mental; II Atividades de vida diária, III Avaliação motora, IV Complicações do tratamento, V Estágios da Hoehn & Yahr, VI Escala de atividades de vida diária de Schwab & England (Grez, 1995). 17

33 3.3 Fatores psico-sociais na doença de Parkinson Robertson e Thompson (1984) relatam que as alterações de fala foram reconhecidas como sendo responsáveis pela vergonha e isolamento social dos pacientes parkinsonianos. Segundo eles, a terapia fonoaudiológica pode ser usada para a melhora desse quadro, com sucesso. Estudo realizado por Pitcairn et al. (199) com quatro pacientes portadores de DP e quatro controles mostrou que os pacientes com DP aparentam mais ansiedade, hostilidade, insegurança, infelicidade, introversão, passividade, pouca disponibilidade para a conversação e tensão que o segundo grupo. Os controles eram mais comunicativos, diferente dos sujeitos com DP. Os autores concluíram, baseados nos dados encontrados na avaliação vocal, que a alteração na prosódia notada nos sujeitos com DP produziu um efeito negativo maior do que a inteligibilidade de fala. Com isso percebeu-se que a estrutura de pausas dos pacientes DP foi o fator que mais contribuiu para a avaliação negativa. Fitzsimmons e Bunting (1993), em pesquisa de revisão de literatura, relatam que a DP leva às manifestações físicas e psicosociais, que geram um impacto na qualidade de vida. Os aspectos psicosociais podem aparecer sutilmente, de acordo com a progressão da doença. Quanto aos aspectos fonoaudiológicos, a disartria é um problema comum na DP e pode gerar um efeito devastador na comunicação interpessoal do paciente e na relação com sua família. Segundo os mesmos autores, o que se espera para a terceira idade é que o idoso possa se ver livre de preocupações e responsabilidades e com isso viver com mais prazer. Porém, face a uma doença degenerativa como a DP, os pacientes são confrontados com a situação de não serem capazes de viajar e aproveitar a 18

34 vida e terem que mudar seus planos para longos anos de cuidados, aspecto que gera depressão. De acordo com Lima (1994), ao estudar a linguagem e isolamento social na DP, dos 17 pacientes estudados, 7,5% apresentaram dificuldade de fala e de escrita e manifestavam-se com sinais de isolamento social, caracterizado principalmente pela falta de interesse em se comunicar. Carrara-de-Angelis (1995), em seu estudo com 2 pacientes com DP, preocupou-se em aplicar uma auto-avaliação da comunicação oral pré e pósintervenção fonoaudiológica. Os resultados indicaram diminuição marcante das queixas de voz fraca, fala monótona, fala ininteligível e de voz presa no pósterapia. Segundo a autora, as queixas de voz fina e voz grossa não se mostraram consideráveis, talvez por não compremeter a funcionalidade da comunicação. Segundo Limongi (1997), aproximadamente 4% dos pacientes com DP apresentam depressão. Geralmente esta ocorre na forma de apatia, perda de apetite, fadiga, alteração do sono e perda da auto-estima. A ocorrência da depressão nem sempre se relaciona à gravidade dos sintomas motores, fato que evidencia que nem sempre existe associação direta entre sintomas motores e aspectos psico-sociais. Karlsen et al. (1999) ao investigarem os fatores que poderiam estar associados a piora da qualidade de vida de 233 pacientes com DP, concluíram que os sintomas de depressão, insônia e dependência foram os que levaram à piora do quadro de forma significativa. 19

35 Carrara-de-Angelis (2), ao estudar a deglutição, configuração laríngea e análise clínica e acústica computadorizada da voz de pacientes com DP, relata que os esses sujeitos apresentam mais sintomas e mais consciência das alterações de comunicação oral do que das alterações de deglutição. A autora apresenta, como resultado de sua pesquisa, que existe relação entre voz e deglutição. Ela reforça a importância das avaliações objetivas vocais e de deglutição em pacientes com doença de Parkinson, no intuito de possibilitar uma melhora de qualidade de vida. Breitenstein et al. (2) estudaram 2 pacientes com DP e 16 controles sem história de problema neurológico ou psiquiátrico, pareados em sexo e idade. O objetivo foi compreender as possíveis causas da diminuição da percepção das emoções (felicidade, tristeza e irritação) nos sujeitos com DP pelos interlocutores. Os resultados mostraram que a monofrequência associada ao tempo de duração da fala nos DP em estágios mais avançados da doença podem levar o ouvinte a não perceber, ou perceber de modo distorcido as emoções passadas na fala dos DP. Assim, para os itens alegria ou irritação, os controles apresentaram aumento na variabilidade da freqüência fundamental (f) e velocidade de fala acelerada, diferente dos DP que se mostraram com variação restrita da f e velocidade de fala lentificada. De acordo com Prado (21), ao estudar a depressão em 6 pacientes com DP por meio da avaliação para transtornos psíquicos da escala UPDRS, 4% dos pacientes apresentaram depressão, 25% ansiedade, 11,66% irritabilidade, 8,33% pânico e 5% fobias. Nessa pesquisa foi observada associação estatisticamente significante entre depressão, ansiedade e irritabilidade. Vitorino e Homem (21) em pesquisa de revisão bibliográfica, também concluíram que alterações que prejudicam a comunicação oral provocam sérias 2

36 e negativas conseqüências na satisfação pessoal. A limitação e diminuição da qualidade de vida, como acontece com o portador da DP, é gerada pela dificuldade para executar os movimentos necessários para uma boa e inteligível emissão oral. Também concluíram que a dificuldade de interação parte de quem fala e também de quem ouve, ao impedir e desmotivar o paciente em manter conversa de forma agradável e prazerosa. Dias (23) estudou a efetividade do tratamento com o método Lee Silverman 3 em 28 pacientes com doença de Parkinson. Como resultado, embora o padrão articulatório tenha se mantido impreciso, houve melhora estatisticamente significante no TMF, na freqüência fundamental e aumento da intensidade. O grau de rouquidão, soprosidade e inteligibilidade também melhoraram significativamente no pós-tratamento. Segundo a autora, esse resultado afetou a comunicação oral de modo favorável, gerou melhora no estado de humor e adequou a qualidade vocal às necessidades pessoais e sociais dos sujeitos. Miller et al. (26) estudaram o impacto das mudanças na comunicação do sujeito com DP em diferentes estágios proveniente das alterações fonoarticulatórias encontradas nessa população. Fizeram parte da pesquisa 23 homens e 14 mulheres com DP, que, em entrevista aberta relataram sobre a interação com outras pessoas, problemas com conversação, inteligibilidade e voz. Os estudiosos concluíram que as alterações vocais levaram os sujeitos a diminuírem a interação dentro e fora da família, bem antes dos problemas de inteligibilidade se agravarem. Diante disso, os autores ressaltam que alterações fonoaudiológicas leves já podem levar a mudanças na comunicação. 21

37 3.4 Voice Handcap Index (VHI) Embora qualidade de vida seja de difícil definição, com aspectos profundamente pessoais, os pacientes com problemas de voz frequentemente referem limitações, dificuldades ou até mesmo impedimentos, tanto de natureza física como emocional, social ou profissional, devido à disfonia (Behlau, 21; Deary et al., 24; Guimarães e Abberton, 24). Segundo Costa Neto, Araújo e Curado (2), ao estudar a qualidade de vida de 43 pacientes portadores de câncer em cabeça e pescoço, os instrumentos de pesquisa, baseados em medidas objetivas, podem fornecer um direcionamento sobre a manifestação do fenômeno. Além disso, pode tornar conhecido o impacto que a doença e/ou o tratamento causam na rotina dos enfermos. Para esses autores, a entrada da noção de qualidade de vida no contexto da saúde tem sido benéfica por adotar a visão que o enfermo tem de sua própria condição como relevante nos processos decisórios da equipe responsável pelo seu acompanhamento. Desta forma, espera-se que avaliações sistematizadas possam sensibilizar os profissionais de saúde para a importância da qualidade de vida na indicação e no desenvolvimento das ações terapêuticas. Existem dois principais protocolos, ambos desenvolvidos nos Estados Unidos, que foram elaborados especificamente para avaliar o impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida dos indivíduos: Voice handcap index (VHI) e Voice related Quality of life (VR-QOL) (Behlau, 21). 3 Lee Silverman Voice Treatment (LSVT Ò ) é um tratamento para DP que tem como objetivo principal melhorar a qualidade de comunicação com um enfoque terapêutico exclusivo em aumento de intensidade vocal. 22

38 O VHI foi desenvolvido e validado por Jacobson at al, em Segundo os autores, apesar de haver métodos que pudessem avaliar a severidade dos distúrbios vocais eles não davam informações sobre porque pacientes com patologias e alterações de voz similares experienciavam diferentes níveis de desvantagem ou mudanças em suas vidas frente ao problema. Assim, com o desenvolvimento e validação do VHI, a intenção era torná-lo um questionário psicométrico consistente para avaliar a desvantagem vocal gerada por uma grande variedade de distúrbios da voz. Nessa pesquisa de validação do VHI (Jacobson et al., 1997), inicialmente foi aplicado o questionário, na versão preliminar com 85 questões, em 65 indivíduos (28 homens e 4 mulheres), que apresentavam diferentes diagnósticos para as alterações vocais e eram atendidos no Voice Clinic do hospital Henry Ford. A análise visava assegurar e consistência interna e independência de respostas quanto ao sexo, e que as perguntas seriam claras e de fácil entendimento. Após a análise, o questionário foi reduzido para 3 itens na versão final. Nessa versão, os 3 itens foram separados em 1 no domínio funcional, 1 no domínio orgânico e 1 no domínio emocional. O domínio funcional abrange os fatores que estão relacionados à comunicação, o orgânico às alterações na produção da voz e o emocional aos sentimentos gerados. A versão final foi aplicada em 63 sujeitos que haviam participado da primeira versão (25 homens e 38 mulheres) em dois momentos, com intervalos de 6 a 71 dias. Como resultado o questionário se mostrou fortemente estável no testereteste em todos os níveis. Para analisar a relação entre o VHI e a severidade do distúrbio vocal, os autores solicitaram que os mesmos sujeitos quantificassem sua alteração de 23

39 normal a severa. O resultado indicou relação moderadamente forte entre os itens pesquisados. Assim, os autores consideraram o questionário como um bom instrumento para quantificar as conseqüências e/ou desvantagens psicosociais provocadas pelas alterações vocais. Behlau (25) traduziu o VHI em índice de desvantagem vocal. Na língua portuguesa o domínio funcional relaciona-se às seguintes perguntas: F1. As pessoas não me escutam por causa da minha voz; F3. As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos; F5. Minha família tem dificuldade de ouvir quando chamo alguém em casa; F6. Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz; F8. Evito grupos de pessoas por causa da minha voz; F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz. F12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo; F16. Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social; F19. Sou deixado de lado nas conversas por causa da minha voz e F22. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos. O domínio orgânico relaciona-se às perguntas: O2. Fico sem ar quando falo; O4. Minha voz varia durante o dia; O1. As pessoas perguntam: O que você tem na voz? ; O13. Minha voz fica rouca e seca; O14. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair; O17. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara; O18. Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente; O2. Faço esforço para falar; O21. Minha voz é pior à noite e O26. Minha voz falha no meio da fala. O domínio emocional relaciona-se às perguntas: E7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz; E9. Os outros parecem se irritar com minha voz; E15. Acho que os outros não entendem o meu problema de voz; E23. Meu problema de voz me irrita; E24. Fiquei menos expansivo por causa da 24

40 minha voz; E25. Minha voz me deixa em desvantagem; E27. Fico irritado quando as pessoas me pedem para repetir o que falei; E28. Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o que falei; E29. Minha voz me faz sentir incompetente; E3. Tenho vergonha do meu problema de voz. Apenas um artigo foi encontrado em revistas científicas quanto à relação entre a doença de Parkinson e VHI, assim, buscou-se por resultados desse questionário em outras patologias que também gerem alteração vocal. Rosen e Murry (2) estudaram a desvantagem vocal apresentada por cantores profissionais e profissionais da voz falada. Ambos os grupos apresentavam queixas vocais e foram investigaram por meio da aplicação do VHI. Assim, foram incluídos na amostra 16 cantores e 369 profissionais da voz falada. Os resultados indicaram que o VHI do primeiro grupo foi estatisticamente significante menor que os do segundo, o que indicou que os cantores apresentam maior desvantagem vocal. Dentre esse grupo os eruditos tiveram a pontuação mais baixa, mostrando que, frente ao problema vocal, essa população referiu maior desvantagem. Rosen et al. (2) investigaram, por meio da aplicação do VHI, as mudanças na percepção dos indivíduos após o tratamento de quatro diferentes alterações vocais: paralisia unilateral, cisto vocal, pólipo vocal e disfonia por tensão músculo-esquelética. Como resultado encontraram que em todas as patologias houve desvantagem vocal maior no pré tratamento, comprovando que esse é um instrumento útil para monitorar a eficácia da reabilitação nas desordens vocais. De acordo com Guimarães e Abberton (24), o VHI é reconhecido como um instrumento importante para mensurar as conseqüências dos distúrbios vocais 25

41 na qualidade de vida de pacientes disfônicos. Os autores aplicaram esse questionário em 49 sujeitos com queixa vocal e 56 voluntários sem queixas, pareados em idade, sexo, nível educacional e uso ocupacional da voz. Eles obtiveram como resultado estatisticamente significante a pontuação do VHI em todos os domínios (emocional funcional e orgânico) maior do que os sujeitos que não apresentavam queixa vocal. Observaram, com isso, que esse questionário apresentou-se consistente, de boa confiabilidade e correlação entre o julgamento dos pacientes e a severidade da alteração vocal apresentada. Jotz et al. (24), ao pesquisar a acurácia do VHI na diferenciação entre o paciente disfônico e o não disfônico, analisou 156 indivíduos com alteração vocal e 144 sem. Concluíram que o VHI é um instrumento adequado para medir os distúrbios d voz, pois mostrou-se confiável na avaliação teste-reteste, com boa correlação entre a alteração vocal e a percepção do indivíduo sobre a gravidade do seu distúrbio. Blumin, Pcolinsky e Atkins (24) aplicaram o VHI em 15 pacientes em estágios avançados da DP. Todos estavam no estágio 3, da HY ou estágios mais avançados e apresentavam diminuição da loudness, da projeção vocal e inteligibilidade e se mostravam introvertidos socialmente. A pontuação das respostas se deu em números absolutos e, como resultados, os autores encontraram que 64% dos pacientes apresentaram escores acima de 2 pontos e 36% escores acima de 6 pontos. Tal resultado sugeriu que esses pacientes tinham a auto-percepção de que as alterações na voz levaram a significativa desvantagem. Em oncologia, na área de Cabeça e Pescoço, Barros, Queija e Teruya (25) encontraram em 15 pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço 26

42 desvantagem vocal relacionada à piora da voz dos sujeitos. Todos os pacientes que mencionaram queixas apresentaram piores escores no domínio funcional e no escore global do VHI. Do total, 36% dos pacientes referiram evitar situações de comunicação. Assim, foi observada correlação entre as queixas vocais e o domínio funcional do VHI. Na pesquisa de Teles, Nagiel e Fukuyama (25) com oito sujeitos laringectomizados, os resultados demonstraram que pacientes com melhores escores no VHI tiveram a melhor classificação na análise de inteligibilidade de fala pelas fonoaudiólogas juízas, assim como os pacientes com os piores escores foram julgados como pior nível de inteligibilidade. Os piores escores em quatro indivíduos foram no domínio funcional e em três no domínio orgânico. A partir desses dados concluiu-se que o domínio emocional teve bons escores, demonstrando não ser o mais prejudicado para os pacientes laringectomizados. O resultado do questionário VHI veio ao encontro da autopercepção dos sujeitos em relação às suas vozes e ao julgamento das juízas fonoaudiólogas. 27

43 4. CONSIDERAÇÕES GERAIS Os medicamentos doados pela instituição onde a pesquisa foi realizada são: Levodopa-carbidopa, Prolopa HBS, Sifrol, Comtan, Mantidan, Akineton, Pamelor, Rivotril e Leponex. Segundo a associação Parkinson on line (27) a indicação terapêutica para os medicamentos são: 1. Antiparkinsonianos: A- Precursores da dopamina (levodopa): Levodopa-carbidopa e Prolopa HBS. A levodopa é uma substância precursora da dopamina, pois quando sofre a ação da enzima dopa-descarboxilase libera essa substância. Portanto, a administração de levodopa aumenta os níveis de dopamina no cérebro. Em geral, após 2 a 3 minutos da tomada da medicação, o efeito antiparkinsoniano começa a aparecer. A duração do efeito de cada dose também é variável e depende, entre outros fatores, do estágio da doença. Nas fases iniciais, quando ainda existem células cerebrais capazes de funcionar como "depósitos" e armazenar a dopamina produzida pela levodopa, cada dose pode ser eficaz durante mais de 6 horas, de modo que duas a três tomadas por dia podem ser suficientes para o controle dos sintomas. Nos primeiros 4-5 anos de tratamento com levodopa, os sintomas podem ser bem controlados com relativa facilidade. Após esse período, muitos pacientes começam a experimentar complicações do tratamento e a duração do efeito torna-se progressivamente menor. Observa-se então o fenômeno de "deterioração do fim da dose", em que os sintomas voltam a aparecer antes da próxima tomada da medicação. Quando isso ocorre, o médico geralmente reduz o intervalo entre 28

44 as doses de modo a adequar o paciente a essa nova situação. O tempo de benefício vai sendo encurtado progressivamente ao longo do tempo, ocasião em que outras drogas devem ser utilizadas para potencializar a ação da levodopa. Uma complicação da levodopaterapia é representada pelo aparecimento de discinesias. Discinesias são movimentos involuntários anormais de natureza contínua, em forma de dança, que podem acometer os membros, tronco ou face. Distúrbios psiquiátricos na forma de alucinações também podem ocorrer, principalmente quando doses mais altas são utilizadas. As alucinações são quase sempre visuais, sendo também comuns os delírios. B- Agonistas da dopamina: Sifrol São substâncias que têm ação semelhante à dopamina. Diferem da levodopa por não necessitarem de transformação enzimática para serem ativas. Por outro lado, como são substâncias que apenas mimetizam a ação da dopamina, seu efeito antiparkinsoniano não é tão potente. O efeito farmacológico dos agonistas tem como base sua ação nos chamados receptores da dopamina. Esses receptores, localizados nas células do estriado, são diretamente influenciados pela dopamina que normalmente é produzida na substância negra. Quando ativados por um agonista, esses receptores respondem de maneira semelhante de modo que a função motora pode ser restabelecida a partir desse modo alternativo de estimulação. Recentemente, foram lançados agonistas não derivados do ergot como o pramipexol (Sifrol). As vantagens dessas drogas incluem maior eficácia antiparkinsoniana, melhor adaptação no início do tratamento (menor incidência de náuseas e vômitos) e ausência de efeitos colaterais como isquemia de extremidades e fibrose intersticial. C- Inibidor da catecol-o-metil-transferase (COMT): Comtan Outra enzima importante no metabolismo da dopamina é a (COMT). Ocorre tanto no cérebro quanto fora dele e é responsável pela remoção de dopamina. 29

45 Entretanto, essa enzima atua também sobre a levodopa, fazendo com que parte dela seja perdida, pois somente a porção restante vai entrar no cérebro e ser transformada em dopamina. Medicamentos que inibem a COMT, como o entacapone (Comtan) são utilizados para aumentar a eficácia da levodopa nas fases em que ocorrem oscilações importantes do efeito terapêutico. Efeitos colaterais dessa classe de medicamentos relacionam-se ao aumento da atividade da dopamina (aumento de discinesias, alucinações e queda da pressão arterial) de modo que seu uso deve ser sempre acompanhado de redução da dose de levodopa. D- Para estimular a liberação de dopamina. Inibir receptor excitatório: Mantidan Apresenta ação apenas moderada e tem sido ainda hoje bastante utilizada nas fases iniciais da doença. Seu perfil farmacológico é curioso, pois foi considerada, durante muitos anos, apenas como medicamento de leve ação anticolinérgica e dopaminérgica. Atualmente, sabe-se que a amantadina (Mantidan) atua também como antagonista de receptores excitatórios. O uso da amantadina ampliou-se nos últimos anos como adjuvante nos casos de flutuações motoras importantes e há quem defenda a possibilidade de que possa atuar como droga neuroprotetora. Efeitos colaterais da amantadina incluem alterações vasculares periféricas na forma de manchas cutâneas (livedo reticular) e inchaço nas pernas, secura da boca, obstipação intestinal, confusão mental e alucinações. E- Anticolinérgicos: Akineton São substâncias que inibem a ação da acetilcolina. Foram os primeiros medicamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson. Drogas anticolinérgicas atuam como antiparkinsonianas ao restabelecer o equilíbrio entre acetilcolina e dopamina que deixou de ocorrer na doença de Parkinson. Têm ação apenas moderada e agem principalmente contra o tremor. Nem 3

46 sempre são drogas bem toleradas, principalmente em pessoas idosas. Entretanto, pode ser uma boa opção em pacientes jovens, nos quais se deseja adiar a introdução da levodopa e quando o tremor é o sintoma predominante. Os efeitos colaterais podem ser periféricos e centrais. Os periféricos incluem boca seca, borramento visual, obstipação intestinal e dificuldade para iniciar a micção. Os efeitos centrais são mais freqüentes nos idosos e incluem: sonolência, perda de memória, confusão e alucinações. 2. Medicamentos adjuvantes, que segundo o Psicosite (27) tem os seguintes efeitos: A - Antidepressivo: Pamelor O princípio ativo do pamelor é a nortriptilina, um antidepressivo tricíclico, um dos primeiros grupos e, portanto, dos mais antigos e estudados tipos de antidepressivo. Assim, uma das principais indicações é tratar a depressão. B - Tranqüilizante do grupo dos benzodiazepínicos: Rivotril O rivotril é o clonazepam, um tranqüilizante do grupo dos benzodiazepínicos. Sua alta potência, longo tempo de circulação como forma ativa e peculiaridades farmacodinâmicas o tornam um dos tranqüilizantes disponíveis no mercado. Além disso, é uma medicação antiga o que permite seu conhecimento profundo uma vez que é usada por milhares de pessoas em todo o mundo, há muitos anos, sem nunca ter acontecido nenhum relato de efeitos perigosos. O rivotril é eficaz para ajudar a controlar os sintomas de ansiedade e insônia. O efeito sedativo costuma diminuir com o uso, permitindo que as pessoas que foram prejudicadas pela sonolência diurna causada pela medicação restabeleçam seu rendimento normal. Outros efeitos comuns aos benzodiazepínicos como tonteiras, esquecimentos e fadiga, também podem acontecer. 31

47 C - Neuroléptico do grupo dos dibenzodiazepínicos: Leponex O uso de Leponex é indicado para pacientes esquizofrênicos. No caso dos pacientes parkinsonianos é indicado para os indivíduos que apresentam delírio e alucinação. 32

48 5. MÉTODO A pesquisa teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da PUC (Pontifícia Universidade Católica) de São Paulo, sob o número 42/26 (Anexo I) e da instituição em que foi realizada (Centro de Referência Estadual em Atenção à Saúde do Idoso - CREASI). Os participantes foram informados sobre todas as etapas do estudo e participaram apenas aqueles que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo II). 5.1 Instituição O Núcleo de Apoio ao Paciente com Parkinson (NAPP) funciona no CREASI, em Salvador BA, com atendimento duas vezes por semana. Os pacientes com DP são acompanhados nesse núcleo, onde passam por consulta com o médico neurologista periodicamente, para acompanhamento e como critério básico para recebimento dos medicamentos que são doados pelo Estado da Bahia. Os pacientes novos que chegam à instituição são avaliados e, caso sejam portadores da DP, são diagnosticados pelo médico neurologista de acordo com a escala Hoehn & Yahr (HY) 4 e acompanhados no NAPP. Assim, chegam a 4 Escala Hoehn &Yahr modificada (HY): Estágio = sem sinais da doença; Estágio 1 = doença unilateral; Estágio 1,5 = acometimento unilateral mais axial; Estágio 2 = doença bilateral, sem comprometimento dos reflexos posturais; Estágio 2,5 = doença bilateral leve, com recuperação nos testes de reflexos posturais; Estágio 3 = doença bilateral de leve a moderada; há instabilidade postural; independente nas atividades de vida diária; Estágio 4 = alto grau de incapacitação; ainda consegue andar ou ficar em pé sem auxílio; Estágio 5 = confinado à cama ou à cadeira de rodas, a menos que ajudado. 33

49 esse núcleo tanto pacientes que nunca foram diagnosticados, quanto aqueles que eram tratados em outras instituições, mas que se transferiram para lá para o acompanhamento interdisciplinar, composto pelas equipes de medicina (neurologia e geriatria), fisioterapia, enfermagem, assistência social e nutrição. 5.2 Seleção da amostra Participaram da pesquisa 56 pacientes com doença de Parkinson (DP) que compareceram para acompanhamento, ou para iniciar o tratamento no CREASI, de agosto a dezembro de 26 (tendo sido diagnosticados na própria instituição ou em outras), que aceitaram voluntariamente participar do estudo. Foram selecionados sujeitos que se encontravam entre os estágios 2, a 4, da escala HY. Aqueles que talvez estivessem nos estágios 1 e 1,5 não tinham diagnóstico confirmado pelo médico neurologista quanto à DP ou parkinsonismo secundário e, por isso, foram descartados da pesquisa. Critérios de exclusão: pacientes com histórico prévio de queixa de voz (questionado pela pesquisadora no momento da assinatura do termo de consentimento); histórico de outras doenças neurológicas que cursassem com demência e/ou parkinsonismo secundário 5 (observado durante a análise do prontuário); estar em fase off; presença de fenômeno on/off (diagnosticado pelo neurologista); ter realizado ou estar em terapia fonoaudiológica. 5 Parkinsonismo secundário relaciona-se a outras condições como, por exemplo: pós-encefalites, traumas, ruptura vascular e decorrente de ingestão de várias substâncias tóxicas. 34

50 5.3 Procedimentos A pesquisadora ficava na sala do neurologista nos horários de funcionamento do NAPP. Durante a consulta, o médico, ciente dos objetivos da pesquisa, confirmava o estágio da DP em que o paciente se encontrava. Caso este estivesse em fase off ou com algum outro distúrbio que pudesse inviabilizar o estudo, era avisado à pesquisadora e o indivíduo não era convidado a participar. Desse modo, todos os sujeitos que foram investigados estavam aptos no momento da avaliação. Caso o paciente aceitasse participar, era conduzido a outra sala, na mesma instituição, para que a pesquisadora pudesse fazer a análise do prontuário, pegar a assinatura do termo de consentimento e iniciar a realização dos outros procedimentos. A população estudada foi inicialmente caracterizada por meio dos dados coletados no prontuário do CREASI, com informações sobre idade, sexo, tempo de doença, estágio na escala HY e o uso de medicamentos tipos e horários de ingestão. Todos esses dados eram anotados no protocolo da avaliação perceptivo-auditiva. (Anexo III). Após a coleta dos dados dos prontuários os pacientes foram submetidos à gravação da voz na mesma sala. Esta era silenciosa, por ser afastada das demais e longe da recepção e sala de espera. Para a gravação os participantes ficaram em posição sentada, com o corpo o mais ereto e simétrico possível. Utilizou-se o gravador de som de um computador Notebook Compaq, com processador pentium IV e placa de som SoundMAX. Foi utilizado microfone Le 35

51 Son profissional, unidirecional, tipo headset. O microfone foi fixado a uma distância de quatro dedos do lábio inferior do paciente, em todas as emissões. A amostra de voz para a avaliação fonoarticulatória foi composta por: data, contagem de 1 a 5 e o relato de uma curta história do passado que tenha sido prazerosa sobre assunto de sua preferência, tendo como estímulo fotos antigas de Salvador-BA (anexo V). Para os sujeitos que moravam em outros municípios apenas solicitou-se a contagem e o relato de uma história. Após a coleta das vozes foi aplicado o questionário VHI (Anexo IV), para que se pudesse avaliar se existia desvantagem na comunicação relacionada aos estágios encontrados. Como havia vários pacientes que tinham dificuldade para ler e/ou escrever, a pesquisadora fazia a pergunta como no protocolo, o paciente respondia oralmente e a mesma preenchia com a numeração relativa à resposta dada. 5.4 Análise dos dados Segundo Behlau (25) há diversos protocolos de avaliação fonoaudiológica com o objetivo de identificar aspectos neurológicos, porém o de Duffy (25), baseado nos procedimentos de rotina empregados na Mayo Clinic, Rochester, é um protocolo conciso e, ao mesmo tempo, abrangente o suficiente para avaliar os transtornos motores da voz e fala. Baseia-se em uma dimensão de análise essencialmente auditiva, considerando os diferentes aspectos da freqüência, intensidade, qualidade vocal, ressonância e pressão intra-oral na produção de consoantes, respiração, prosódia e articulação. Também foi utilizado o critério 36

52 de avaliação da inteligibilidade de fala, descrito por Mc Connel et al (1986). Dentro desses instrumentos utilizaram-se parâmetros representativos na DP. Desse modo, para a pesquisa foram selecionados os parâmetros abaixo, que estão alterados na DP da seguinte forma: Pitch variáveis: Nível de pitch, monofreqüência e tremor vocal. Nível de pitch: Segundo Behlau (22) e Pinho (1998) entende-se como pitch a sensação psicofísica da freqüência vocal. Duffy (25) refere que, pela rigidez muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo pode haver aumento na tensão laríngea à fonação, com conseqüente diminuição da freqüência fundamental e na variação da freqüência. Monofrequência: Behlau (25) relata que a monofrequência está geralmente associada à gama tonal, inflexões e tessitura reduzidas. Pode ser um sinal de desordem neurológica, particularmente se associada à hipernasalidade e/ou articulação imprecisa, como na DP. Tremor vocal: Caracterizado por variações acentuadas, regulares ou irregulares, mas geralmente cíclicas, que produzem a sensação de instabilidade à emissão. Na DP não é uma característica freqüente, mas observa-se uma instabilidade geral na produção da fala (Behlau, 25). Loudness variáveis: loudness global, monoloudness Behlau (21) refere que a loudness é a sensação perceptiva da intensidade. Merati et al. (25) relatam que na DP a voz apresenta-se com intensidade reduzida e/ou monoloudness, o que condiz com os achados laringológicos de arqueamento de pregas vocais e fenda glótica. Segundo os autores, a hipofonia se manifesta por causa da incompetência glótica e pelo pobre suporte 37

53 respiratório, resultante do enrijecimento das paredes do tórax, e às vezes por dificuldades cognitivas associadas. Qualidade vocal variáveis: rouca, áspera e soprosa Segundo Behlau (1995) entende-se por qualidade vocal o conjunto de características que identificam uma voz. Embora esse parâmetro varie de acordo com o contexto de fala e as condições físicas e psicológicas do indivíduo, há sempre um padrão básico de emissão que identifica cada sujeito. Dentre os parâmetros da qualidade vocal, foram selecionados para a presente pesquisa rouquidão, aspereza e soprosidade. Rouquidão: Behlau (22) entende que é a qualidade vocal do tipo ruidosa, que indica irregularidade de vibração das pregas vocais. Nesse tipo de voz existem ruídos que independem dos movimentos ondulatórios normais da túnica mucosa. Na DP a voz rouca e instável tem sido associada à instabilidade vibratória das pregas vocais. Aspereza: Pinho (1998) refere que aspereza corresponde à redução ou ausência de onda mucosa, com característica rude e desagradável. A voz é pobre em harmônicos e rica em ruído. Pode acontecer por rigidez de mucosa e/ou rigidez de sistema. Cervantes (22) 6 apresenta imagens mostrando que o paciente com DP pode apresentar atrofia de pregas vocais, constrição mediana e/ou constrição antero-posterior. Duffy (25) também refere que, pela rigidez muscular causada pela DP, que altera o controle muscular laríngeo, pode haver aumento na tensão laríngea à fonação. Soprosidade: Apresenta ruído audível à fonação, que é o fluxo contínuo de ar através da glote. O exame otorrinolaringológico mostra uma coaptação 6 Cf. CERVANTES, 22, p

54 deficiente das pregas vocais. Na DP foi encontrada fenda fusiforme ou anteroposterior (Carrara-de-Angelis, 2 e Cervantes, 22). Merati et al. (25) também relatam que a DP pode levar aos achados laringológicos de arqueamento de pregas vocais e fenda glótica. Ressonância e pressão intra-oral variáveis: hipernasalidade, hiponasalidade, consoantes com pouca pressão intra-oral. Case (1996) e Behlau (25) relatam que, nas vozes neurológicas, os aspectos ressonantais podem se apresentar desviados, com presença de hipernasalidade, raramente hiponasalidade ou redução da pressão intra-oral na produção das consoantes. Prosódia variáveis: velocidade, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala. Behlau (25) relata que a avaliação da prosódia em pacientes neurológicos envolve a combinação da respiração, voz e articulação. Desta forma, uma série de considerações sobre ritmo, pausas e silêncios inapropriados, variação inadequada da velocidade e jatos de fala é observada. Na DP são observados: velocidade irregular, com trechos acelerados, articulação reduzida e imprecisa, com repetição de fonemas e graus variados de redução de inteligibilidade. A alteração da fluência manifesta-se, por exemplo, na sua aceleração repentina, conhecida como jatos de fala (Limongi, 2). Outras alterações são as hesitações e as pausas inadequadas no início de frases e palavras, além da dificuldade em iniciar o diálogo (Murati et al., 25). Articulação variável: Imprecisão articulatória Behlau (25) relata que as disfonias hipocinéticas têm como causa alterações orgânicas localizadas nos gânglios da base e sistema extrapiramidal, que podem produzir rigidez e bradicinesia. A rigidez e a bradicinesia provocam 39

55 extensão reduzida de movimentos, redução na velocidade e dificuldades em iniciá-los. A bradicinesia, por sua vez, caracteriza-se pela redução na velocidade, atraso ou falsa iniciação do movimento. A hipocinesia é responsável pela face pouco expressiva, chamada facie cerea, uma das características clássicas dessa disartria da DP. Por fim avaliou-se a inteligibilidade de fala, de acordo com os seguintes itens (Mc Connel et al, 1983): inteligível, quando o avaliador não teve nenhuma dificuldade em entender o enunciado; inteligível com atenção, quando o avaliador entendia prestando atenção; difícil de entender, quando apenas trechos do diálogo eram compreendidos com dificuldade; ininteligível, quando o enunciado não era entendido. Segundo Behlau (25) o desvio vocal pode prejudicar a inteligibilidade de fala em diversos graus, podendo haver comprometimento discreto nos casos leves da DP, ou severo, nos casos mais avançados. Para a obtenção dos resultados da avaliação perceptivo-auditiva, a análise foi realizada por três juízes, fonoaudiólogos que trabalham na área de voz. Como os pacientes eram reconhecidos por números, os juízes receberam da pesquisadora um CD com as vozes e instruções orais sobre como proceder a avaliação, além das fichas do protocolo onde estava escrita a forma de pontuação das alterações observadas. Em um primeiro momento a análise foi feita separadamente e no segundo, nos itens onde não houve concordância, os três juízes se reuniram, ouviram novamente as vozes e fizeram a pontuação juntos. Para o cálculo dos escores parciais e finais do VHI utilizaram-se as regras geralmente empregadas na maior parte dos instrumentos de qualidade de vida e também por orientação de Behlau (25). Assim, foi calculado um escore 4

56 padrão a partir do escore bruto, com um valor mais elevado indicando maior correlação entre a voz e a qualidade de vida. O escore máximo era de 1 (ausência de desvantagem vocal). Quanto menor o escore, maior era o índice de desvantagem vocal. O cálculo realizado seguiu o seguinte algoritmo: 1 (escore bruto quantidade de itens no domínio ou total) x 1 maior escore bruto possível quantidade de itens 5.5 Análise dos resultados A análise dos dados foi realizada por meio dos programas estatísticos, com índice de significância de p menor que,5, representado nas tabelas a seguir por asterisco: Porcentagem simples para quantificar as diferenças de proporções quanto ao sexo, idade e duração da doença de Parkinson de acordo com os estágios da escala HY. Teste Exato de Fisher para verificar as diferenças de proporções entre a avaliação perceptivo-auditiva, de acordo com os estágios na escala HY. Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para verificar se existe diferença entre os estágios da escala HY de acordo com as respostas nos domínios orgânico, funcional e emocional e escore geral do questionário Voice Handicap Index (VHI). 41

57 Boxplot para demonstrar a variabilidade das respostas do VHI Testes Kruskal-Wallis e Mann-Whitney para correlacionar os achados da avaliação perceptivo-auditiva aos domínios do VHI. 42

58 6. RESULTADOS Os dados estão apresentados em forma de Tabelas, quadros e figuras. Os resultados referentes à caracterização da mostra e dados de identificação encontram-se no quadro 1 e tabelas 1 a 3. A caracterização dos parâmetros fonoarticulatórios de acordo com os diferentes estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) encontra-se nas tabelas 5 a 26. Os resultados referentes às respostas do Voice Handicap Index (VHI) nos domínios orgânico, funcional e emocional de acordo com os estágios da HY encontram-se na tabela 27. As figuras 1 a 4 demonstram a grande variabilidade das respostas do VHI de acordo com os estágios da HY. Os resultados da correlação entre os parâmetros fonoarticulatórios e os domínios do VHI de acordo com o estágio da HY encontram-se nas tabelas 29 a

59 Quadro 1: Caracterização dos pacientes com doença de Parkinson (PAC) quanto ao sexo masculino (M) e feminino (F), idade em anos, estágio da escala Hoehn % Yahr (HY), tempo de duração da doença (TD) em anos aproximados e medicamentos utilizados na época da avaliação. PAC SEXO IDADE HY TD MEDICAMENTOS 1 F Levodopa-carbidopa, rivotril. 2 M 8 4, 21 Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan 3 F 68 4, 33 Levodopa-carbidopa, prolopa HBS, sifrol, pamelor 4 M 62 3, 8 Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan 5 F 75 3, 6 Levodopa-carbidopa, comtan, rivotril. 6 M 89 3, 7 Parkidopa, comtan, rivotril, captopril 7 M 62 2,5 2 Levodopa-carbidopa, sifrol 8 M 7 2,5 5 Levodopa-carbidopa, pamelor 9 M 65 2,5 3 Levodopa-carbidopa, sifrol 1 M 86 3, 3 Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor 11 F 68 4, 15 Levodopa-carbidopa, comtan, pamelo, mantidanr 12 F 69 3, 16 Prolopa HBS, comtan, rivotril 13 M 63 2, 12 Levodopa-carbidopa, comtan 14 M 69 2, 2 Levodopa-carbidopa, sifrol 15 M 64 3, 8 Levodopa-carbidopa, sifrol, mantidan 16 M 62 2,5 3 Parkidopa, Sifrol 17 M 67 4, 22 Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, pamelor, rivotril, leponex 18 F 86 3, 12 Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, pamelor 19 F 67 2, 8 Levodopa-carbidopa 2 M 61 2, 2 Levodopa-carbidopa, sifrol 21 M 9 4, 9 Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor, mantidan 22 M 71 2,5 6 Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor 23 F 68 2, 7 Levodopa-carbidopa, sifrol 24 M 71 2,5 1 Levodopa-carbidopa, comtan, leponex 25 F 7 2, 8 Levodopa-carbidopa, comtan, 26 M 71 4, 26 Prolopa HBS, comtan, mantidan, sifrol 27 M 72 2, 1 Levodopa-carbidopa 28 M 63 4, 8 Levodopa-carbidopa, comtan, prolopa HBS 29 F 6 3, 7 Levodopa-carbidopa, comtan, prolopa HBS 3 F 72 3, 5 Levodopa-carbidopa, prolopa HBS, pamelor 31 F 76 3, 5 Levodopa-carbidopa, pamelor, comtan 32 M 64 2, 6 Levodopa-carbidopa, prolopa HBS 33 F 66 4, 26 Levodopa-carbidopa, comtan, parkidopa, rivotril 34 F 72 2, 2 Levodopa-carbidopa 35 F 65 3, 15 Levodopa-carbidopa, comtan, propanol 36 M 8 2, 5 Levodopa-carbidopa, akineton 37 F 79 2, 5 Levodopa-carbidopa 38 M 61 2,5 2 Levodopa-carbidopa, sifrol 39 F 84 3, 8 Levodopa-carbidopa, comtan 4 M 64 2, 2 Levodopa-carbidopa 41 F 75 3, 4 Levodopa-carbidopa, sifrol, pamelor, rivotril, 42 F 64 2,5 6 Levodopa-carbidopa, sifrol 43 M 78 3, 9 Prolopa HBS, comtan, mantidan 44 M 7 4, 15 Levodopa-carbidopa, sifrol, akineton 45 M 69 2,5 1 Levodopa-carbidopa, comtan, 46 F 6 2, 3 Levodopa-carbidopa 47 M 89 2,5 6 Levodopa-carbidopa 48 F 68 2,5 6 Levodopa-carbidopa, akineton 49 M 79 3, 15 Prolopa HBS, sifrol, comtan 5 F 72 2,5 2 Levodopa-carbidopa, mantidan, pamelor 51 M 68 2,5 1 Levodopa-carbidopa, comtan 52 M 86 2, 2 Levodopa-carbidopa, 53 M 62 2,5 3 Levodopa-carbidopa, prolopa HBS 54 F 7 4, 12 Levodopa-carbidopa, comtan, pamelor, mantidan 55 M 61 3, 3 Levodopa-carbidopa, mantidan, pamelor 56 M 75 3, 12 Levodopa-carbidopa, comtan, mantidan, prolopa HBS 44

60 Tabela 1 Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo o sexo, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Estágios da HY 2, 2,5 3, 4, Total N % N % N % N % N % Sexo masculino 8 14, ,7 8 14,3 6 1, ,9 Sexo feminino 7 12,5 3 5,3 9 16,1 4 7, ,1 Total 15 26, , 17 3,4 1 17, Tabela 2 Distribuição dos sujeitos com DP segundo a idade em anos completos e médias, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Estágios da HY 2, 2,5 3, 4, Idades Faixa Média Faixa Média Faixa Média Faixa Média Sexo masculino Sexo feminino , , , , , , , , Tabela 3 Distribuição dos sujeitos com DP segundo o tempo de duração da DP em anos por período e média, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Estágios da HY 2, 2,5 3, 4, Tempo de duração da DP Sexo masculino Sexo feminino Período Média Período Média Período Média Período Média , , , , , , ,6 Tabela 4- Distribuição dos sujeitos com DP do sexo masculino em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Pitch habitual HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Adequado Grave Agudo ,3 9,4 45,3 Total ,3 66, ,3 27,3 39,4 45

61 Tabela 5- Distribuição dos sujeitos com DP do sexo feminino em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pitch habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Pitch habitual HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Adequado Grave Agudo ,8 14,4 42, ,3 66,7 Total ,5 55, ,6 3,4 41, Tabela 6- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável monofrequência, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Monofrequência HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema ,3 2, 26, , 21,4 28,6 Total ,8 29,4 23,5 35, , 3, 2, 3, 1, ,1 25, 25, 16,1 1,8 Tabela 7- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável tremor, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Tremor HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema ,6 26,7 6, ,9 21,4 35,7 Total ,4 23,5 17,6 17,6 5, , 2, 3, 1, ,5 23,2 21,4 7,1 1,8 46

62 Tabela 8 Correlações entre os itens do parâmetro pitch e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Pitch habitual sexo masculino x escala HY Pitch habitual sexo feminino x escala HY,191,271 Monofrequência x escala HY,23* Tremor x escala HY,433 Tabela 9 Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável loudness habitual, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Loudness HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total habitual N % N % N % N % N % Adequada Rebaixada Aumentada ,6 33, ,9 5, 7,1 Total ,4 52,8 11, , 6, ,4 48,2 5,4 Tabela 1 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável monoloudness, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Monoloudness HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema , 13,3 6, ,2 21,4 21,4 Total ,9 11,8 23,5 11, , 5, 3, ,4 12,5 23,2 8,9 47

63 Tabela 11 Correlações entre os itens do parâmetro loudness e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Loudness habitual x escala HY,5167 Monoloudness x escala HY,251* Tabela 12 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável rouquidão, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Rouquidão HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema , 4, 4, ,3 52,2 21,4 7,1 Total ,5 52,9 11,8 11, , 3, 2, ,1 5, 25, 8,9 Tabela 13 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável aspereza, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Aspereza HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema , 33,3 6, ,8 7,1 7,1 Total ,5 11,8 11,8 5, , 2, 1, ,4 7,1 14,3 7,1 48

64 Tabela 14 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável soprosidade, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Soprosidade HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema ,6 2, 13, ,1 42,9 Total ,9 29,4 11,8 5, , 3, 1, 1, ,1 3,4 8,9 3,6 Tabela 15 Correlações entre os itens do parâmetro qualidade vocal e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Rouquidão x escala HY,4854 Aspereza x escala HY,253 Soprosidade x escala HY,7795 Tabela 16 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável nasalidade, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Nasalidade HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total Ausência de alteração Hiponasalidade Hipernasalidade N 11 4 % 73,3 26,7 N 11 3 % 78,6 21,4 N 1 7 % 58,8 41,2 N % 6, 1, Total , N % 67,8 1,8 3,4 49

65 Tabela 17- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Consoantes com pouca pressão HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total intra-oral N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema 15 1, ,6 14,3 7,1 Total ,7 5,9 17,6 11, , 1, 4, 2, ,4 7,1 14,3 7,1 Tabela 18 Correlações entre os itens dos parâmetros nasalidade e consoantes com pouca pressão intra-oral e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Alteração quanto a nasalidade x escala HY Consoantes com pouca pressão intra-oral x escala HY,5435,52* Tabela 19- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável velocidade de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Velocidade HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Adequada Lenta Rápida ,3 6,7 2, ,5 21,4 7,1 Total , 41,2 11, , 7, 1, ,4 32,1 12,5 5

66 Tabela 2 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Intervalos HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total Prolongados N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema ,6 6,7 6, ,6 7,1 14,3 Total , 5,9 35,3 11, , 3, 3, 1, ,5 1,7 21,4 5,4 Tabela 21 - Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável pausas inapropriadas da análise subjetiva, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Pausas HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total Inapropriadas N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema , 6,7 13, ,3 28,6 7,1 Total ,9 5,9 35,3 5, , 1, 2, 3, ,7 5,4 25, 8,9 Tabela 22- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável jatos de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Jatos de fala HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total N % N % N % N % N % Ausência Presença 9 6 6, 4, ,3 35,7 Total ,8 41, , 5, ,9 41,1 51

67 Tabela 23 Correlações entre os itens do parâmetro prosódia e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Velocidade de fala x escala HY,223* Intervalos prolongados x escala HY,493* Pausas inapropriadas x escala HY,2735 Jatos de fala x escala HY,932 Tabela 24- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Imprecisão HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total Articulatória N % N % N % N % N % Ausência Discreta Moderada Severa Extrema ,3 2, 6, ,9 5, 7,1 Total ,1 5,9 23,5 17,6 5, , 5, 2, 1, ,2 19,6 19,6 8,9 3,6 Tabela 25- Distribuição dos sujeitos com DP em número (N) e porcentagem (%) segundo a variável inteligibidade de fala, de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Inteligibilidade HY 2, HY 2,5 HY 3, HY 4, Total de fala N % N % N % N % N % Inteligível 12 8, 11 78,6 9 52,9 2 2, 34 6,7 Inteligível com atenção 3 2, 3 21,4 6 35,3 6 6, 18 32,1 Difícil de entender 1 5,9 1 1, 2 3,6 Ininteligível 1 5,9 1 1, 2 3,6 Total

68 Tabela 26 Correlações entre as variáveis imprecisão articulatória e inteligibilidade e os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) Par de variáveis P Imprecisão articulatória x escala HY,17* Inteligibilidade x escala HY,51 Tabela 27 - Distribuição do número de sujeitos (N) com DP de acordo com os estágios da escala HY segundo a média (M) e desvio padrão (DP) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI). VHI HY2,(N=15) HY2,5(N=14) HY3,(N=17) HY4,(N=1) Total (N=56) P M (DP) M (DP) M (DP) M (DP) M (DP) DO 85,83 (13,65) 63,21 (28,9) 7, (21,34) 53, (19,7) 7,22 (23,12),97* DF 85,33 (13,62) 57,14 (28,35) 61,32 (25,97) 52,25 (12,39) 65,9 (24,91),2* DE 93, (8,77) 68,39 (28,14) 73,82 (25,1) 53,25 (25,14) 73,93 (26,5),11* EG 88,6 (1,74) 62,92 (26,63) 66,38 (22,46) 54,17 (16,7) 69,75 (26,18),1* Figura 1. Boxplot 7 do domínio orgânico, de acordo com os estágios da escala Hoehn &Yahr. 7 O boxplot é usado para demonstrar a variabilidade das respostas. Nele o retângulo contém a mediana, que é a linha horizontal dentro da caixa, onde concentra-se 5% das respostas. As linhas superior e inferior do retângulo correspondem às respostas enquadradas no 1º e 3º quartis, respectivamente. 53

69 1, VHI domínio orgânico Estágios da escala Hoehn & Yahr Figura 2. Boxplot do domínio funcional, de acordo com o estágio na escala Hoehn &Yahr. 1, I 8, 6, 4, 2,, 2, 2,5 3, 4, VHI domínio funcional 8, 6, 4, 2, 2, 2,5 3, Estágios da escala Hoehn & Yahr 4, Figura 3. Boxplot do domínio emocional, de acordo com o estágio na escala Hoehn &Yahr. 54

70 1, VHI domínio emocional 8, 6, 4, 2,, 2, 2,5 3, Estágios da escala Hoehn & Yahr 4, Figura 4. Boxplot do escore geral, de acordo com a escala Hoehn &Yahr. 55

71 1, 8, Escore geral 6, 4, 2,, 2, 2,5 3, Estágios da escala Hoehn & Yahr 4, Tabela 28 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pitch habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do Voice Handicap Index (VHI). Pitch habitual DO M DF M DE M EG M Adequado 71,88 76,88 71,88 73,54 Rebaixado 58,53 58,68 5,44 55,88 Aumentado 77,72 83,15 71,2 77,36 Tabela 29 Correlações entre a variável pitch habitual e os domínios do VHI Par de variáveis P Pitch habitual x domínio orgânico,173 Pitch habitual x domínio funcional,41* Pitch habitual x domínio emocional,1371 Pitch habitual x escore geral,691 56

72 Tabela 3 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável monofrequência, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI Monofrequência DO M DF M DE M EG M Ausência 75,83 73,47 81,94 77,8 Discreta 71,43 7,89 76,43 72,92 Moderada 7,54 62,5 74,46 69,17 Severa 57,5 43,61 54,44 51,85 Tabela 31 Correlações entre a variável monofrequência e os domínios do VHI. Par de variáveis P Monofrequência x domínio orgânico,237 Monofrequência x domínio funcional,415* Monofrequência x domínio emocional,537 Monofrequência x escore geral,718 Tabela 32 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável tremor, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Tremor DO M DF M DE M EG M Ausência 77,5 75,38 82,2 78,3 Discreta 64,4 58,65 63,65 62,12 Moderada 65, 58,13 7, 64,37 Severa 63,75 45, 68,75 59,17 Tabela 33 Correlações entre a variável tremor e os domínios do VHI Par de variáveis P Tremor x domínio orgânico,319 Tremor x domínio funcional,395* Tremor x domínio emocional,

73 Tremor x escore geral,155 Tabela 34 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável loudness habitual, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Loudness habitual DO M DF M DE M EG M Adequada 76,73 72,2 8,48 76,41 Rebaixada 63,61 59,26 68,43 63,77 Aumentada 73,33 57,5 66,67 65,83 Tabela 35 Correlações entre a variável loudness habitual e os domínios do VHI Par de variáveis P Loudness habitual x domínio orgânico,766 Loudness habitual x domínio funcional,1874 Loudness habitual x domínio emocional,184 Loudness habitual x escore geral,1197 Tabela 36 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável monoloudness, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Monoloudness DO M DF M DE M EG M Ausência 78,47 72,82 82,82 78,4 Discreta 68,93 66,43 76,79 7,71 Moderada 56,15 51,15 56,35 54,55 Severa 57,5 51,5 6,5 56,5 Tabela 37 Correlações entre a variável monoloudness e os domínios do VHI. Par de variáveis P Monoloudness x domínio orgânico,12* Monoloudness x domínio funcional,381* Monoloudness x domínio emocional,164* Monoloudness x escore geral,11* 58

74 Tabela 38 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável rouquidão, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Rouquidão DO M DF M DE M EG M Ausência 89,17 9,56 96,94 92,22 Discreta 68,21 61,88 69,29 66,46 Moderada 63,4 61,7 7,89 65, Severa 67,5 48,5 67, 61, Tabela 39 Correlações entre a variável rouquidão e os domínios do VHI Par de variáveis P Rouquidão x domínio orgânico,396* Rouquidão x domínio funcional,69* Rouquidão x domínio emocional,78* Rouquidão x escore geral,172* Tabela 4 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável aspereza, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Aspereza DO M DF M DE M EG M Ausência 68,38 65,56 73,13 69,2 Discreta 71,25 53,13 68,13 64,17 Moderada 8,31 69,69 85, 78,33 Severa 67,5 63,13 65,63 65,42 59

75 Tabela 41 Correlações entre a variável aspereza e os domínios do VHI Par de variáveis P Aspereza x domínio orgânico,6156 Aspereza x domínio funcional,7364 Aspereza x domínio emocional,4535 Aspereza x escore geral,6375 Tabela 42 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável soprosidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Soprosidade DO M DF M DE M EG M Ausência 75, 82,19 71,8 76,33 Discreta 61,3 61,76 53,82 58,87 Moderada 7,5 71,5 73,5 72,5 Severa 71,25 51,25 7,63 63,42 Tabela 43 Correlações entre a variável soprosidade e os domínios do VHI Par de variáveis P Soprosidade x domínio orgânico,2417 Soprosidade x domínio funcional,342* Soprosidade x domínio emocional,1154 Soprosidade x escore geral,195 Tabela 44 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável nasalidade, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Nasalidade DO M DF M DE M EG M Ausência de alteração 7, 64,47 71,51 68,66 Hipernasal 7,74 67,35 8,74 72,94 6

76 Tabela 45 Correlações entre a variável nasalidade e os domínios do VHI Par de variáveis P Alteração quanto a nasalidade x domínio orgânico Alteração quanto a nasalidade x domínio funcional Alteração quanto a nasalidade x domínio emocional Alteração quanto a nasalidade x escore geral,9559,7766,4157,691 Tabela 46 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável consoantes com pouca pressão intra-oral, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Consoantes com pouca pressão intra-oral DO M DF M DE M EG M Ausência 75,13 69,81 78,13 74,35 Discreta 45,63 41,88 46,88 44,79 Moderada 6,94 61,88 7, 64,27 Severa 64,38 47,5 66,88 59,58 Tabela 47 Correlações entre a variável consoantes com pouca pressão intraoral e os domínios do VHI Par de variáveis P Consoantes com pouca pressão intra-oral x domínio orgânico Consoantes com pouca pressão intra-oral x domínio funcional Consoantes com pouca pressão intra-oral x domínio emocional Consoantes com pouca pressão intra-oral x escore geral,599,491*,63,421 61

77 Tabela 48 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável velocidade de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Velocidade de fala DO M DF M DE M EG M Adequada 73,39 68,55 74,35 72,1 Lenta 64,44 57,36 69,3 63,61 Rápida 71,7 69,64 84,64 75,12 Tabela 49 Correlações entre a variável velocidade de fala e os domínios do VHI. Par de variáveis P Velocidade x domínio orgânico,2792 Velocidade x domínio funcional,2265 Velocidade x domínio emocional,2686 Velocidade x escore geral,2628 Tabela 5- Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável intervalos prolongados, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Intervalos prolongados DO M DF M DE M EG M Ausência 77,57 73,79 83,43 78,26 Discreta 61,25 49,17 61,67 57,36 Moderada 58,13 53,33 59,38 56,95 Severa 5,83 42,5 45,83 46,39 62

78 Tabela 51 Correlações entre a variável intervalos prolongados e os domínios do VHI Par de variáveis P Intervalos prolongados x domínio,92* orgânico Intervalos prolongados x domínio,75* funcional Intervalos prolongados x domínio,2* emocional Intervalos prolongados x escore geral,28* Tabela 52 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável pausas inapropriadas, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Pausas inapropriadas DO M DF M DE M EG M Ausência 75,37 73,46 81,1 76,64 Discreta 8, 7,83 67,5 72,78 Moderada 64,64 5,18 69,64 61,49 Severa 45, 46,5 41, 44,17 Tabela 53 Correlações entre a variável pausas inapropriadas e os domínios do VHI Par de variáveis P Pausas inapropriadas x domínio orgânico Pausas inapropriadas x domínio funcional Pausas inapropriadas x domínio emocional Pausas inapropriadas x escore geral,374*,57*,19*,9* 63

79 Tabela 54 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável jatos de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Jatos de fala DO M DF M DE M EG M Ausência 75,68 71,29 79,17 75,38 Presença 62,39 56,2 66,41 61,67 Tabela 55 Correlações entre a variável jatos de fala e os domínios do VHI Par de variáveis P Jatos de fala x domínio orgânico,356* Jatos de fala x domínio funcional,294* Jatos de fala x domínio emocional,1327 Jatos de fala x escore geral,336* Tabela 56 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável imprecisão articulatória, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Imprecisão articulatória DO M DF M DE M EG M Ausência 8,93 77,69 82,78 8,46 Discreta 59,32 53,86 69,55 6,91 Moderada 59,55 52,5 57,95 56,51 Severa 64, 57,5 77,5 66,33 Extrema 6, 47,5 57,5 55, 64

80 Tabela 57 Correlações entre a variável imprecisão articulatória e os domínios do VHI Par de variáveis P Imprecisão articulatória x domínio orgânico Imprecisão articulatória x domínio funcional Imprecisão articulatória x domínio emocional Imprecisão articulatória x escore geral,149*,58*,468*,116* Tabela 58 - Distribuição dos sujeitos com DP segundo a variável inteligibilidade de fala, de acordo com as médias (M) nos domínios orgânico (DO), funcional (DF), emocional (DE) e escore geral (EG) do VHI. Inteligibilidade de fala DO M DF M DE M EG M Inteligível 74,71 7,59 78,46 74,58 Inteligível com 63,6 66,94 58,61 62,87 atenção Difícil de entender 68,75 56,25 57,5 64,17 Ininteligível 6, 47,5 57,5 55, Tabela 59 - Correlações entre a variável inteligibilidade de fala e os domínios do VHI Par de variáveis P Inteligibilidade de fala x domínio orgânico Inteligibilidade de fala x domínio funcional Inteligibilidade de fala x domínio emocional Inteligibilidade de fala x escore geral,173,41*,1371,691 65

81 7. DISCUSSÃO A doença de Parkinson (DP) é uma das principais causas entre as patologias neurológicas que geram distúrbios na fonoarticulação em sujeitos idosos. Com os avanços da medicina ocorreu o gerenciamento de forma mais efetiva das doenças neurodegenerativas progressivas. Isso tem levado o mundo clínico e científico a buscar novas terapêuticas para os pacientes que convivem há mais tempo com a patologia e suas seqüelas. Embora até o momento não se tenha encontrado uma forma de prevenção, cura ou não evolução da DP, intervenções com novos medicamentos, cirurgias e/ou outros métodos de reabilitação parecem conseguir controlar melhor tanto a evolução da doença, quanto os sintomas corporais e vocais (Blumin et al., 24).. A doença de Parkinson leva à disartria hipocinética. Com isso observamos modificações no padrão de voz e fala dos pacientes. Na voz pode haver mudanças no pitch, aparecimento de tremor, diminuição da loudness e/ou na variação de freqüência e de intensidade. Na fala verifica-se lentificação, mudanças na prosódia e na articulação. Diante disso a inteligibilidade fica comprometida. Algumas dessas alterações podem começar desde o início da doença e ir piorando com a deteriorização do quadro motor. Em outras parece não haver essa relação. O aparecimento e piora da disartria nos sujeitos com DP, associada à evolução do comprometimento motor, pode gerar transtornos psíquicos (Limongi, 1997; Meratti, 25; Duffy, 25). Ao refletir sobre o método de pesquisa utilizado nesse trabalho levanta-se alguns questionamentos e obstáculos. Para selecionar os sujeitos da amostra a 66

82 pesquisadora, sem vínculo empregatício com a Instituição, esteve presente em todos os dias de funcionamento do NAPP, entre agosto e dezembro de 26. Dessa maneira teria claro quais eram, dentre os pacientes acompanhados, os que poderiam se tornar sujeitos da pesquisa. Obtivemos recusa de alguns indivíduos em decorrência da impossibilidade de espera ou indisponibilidade de tempo para a realização dos procedimentos por morarem longe. Também foram excluídos os que não haviam tomado os medicamentos adequadamente. Outro fator de dificuldade foi uma instabilidade emocional importante, ou em alguns casos quadros psíquicos já instalados que, segundo a opinião do médico neurologista que os acompanhava, não seria indicado o convite para participação da pesquisa. Outra complicação aconteceu com familiares dos sujeitos que participaram da pesquisa. No início do estudo era permitido ao familiar ou acompanhante entrar junto na sala de avaliação, porém ocorreram várias interferências no momento das respostas do VHI. O familiar ou acompanhante muitas vezes respondia pelo sujeito pesquisado. Quando esse fato ocorria era solicitado que a pesquisadora pudesse ficar sozinha com o sujeito. Essa situação gerou certo desconforto para todos. Após o ocorrido a orientação da pesquisadora passou a ser que o participante ficasse sozinho na sala para responder o VHI e para a gravação da voz. Especificamente sobre o VHI observei dificuldades nas respostas das questões do domínio emocional. Em muitas afirmações como Minha voz me faz sentir incompetente ou Tenho vergonha do meu problema de voz os indivíduos se sentiam constrangidos, encabulados por terem que nas respostas mostrarem fraquezas que provavelmente julguem mais íntimas, mais pessoais. Dessa forma tenho a grande impressão que algumas das questões não tenham sido respondidas de forma fidedigna ao que sentiam. Em muitos casos os sujeitos 67

83 podem ter se dado conta de determinado sentimento ao ouvir as perguntas do VHI. Vale esclarecer que, embora não conte do método, foram gravadas as vogais prolongadas e a fala encadeada para análise acústica. No momento da qualificação dessa dissertação a banca sugeriu que usássemos esses dados para um artigo, uma vez que já tínhamos uma quantidade de informações muito extensa para uma pesquisa desse porte. Será realizado a posteriori um artigo que conterá as informações da análise acústica da voz desses sujeitos. Para complementação dos dados obtidos nas respostas do VHI e melhor discussão sobre a relação entre os domínios e os resultados da avaliação da fonoarticulação foi identificada a falta de um questionário mais aprofundado sobre a história do sujeito. Compreender como é a vida diária desse sujeito, de que maneira é a sua comunicação nas relações familiares, sociais e alguns casos até profissional seria de grande valia. A opção por não aplicar um questionário desse tipo foi por uma questão de tempo no momento dos procedimentos. O VHI já é um protocolo extenso, tínhamos também a gravação da voz. Já estávamos, portanto com um tempo longo de avaliação. Assim, em relação à população investigada, foram estudados os dados de identificação. Investigou-se sexo, idade e tempo de DP. A amostra foi composta por 33 sujeitos do sexo masculino (58,9%) e 23 do sexo feminino (41,1%) (tabela 1, p. 45). Nos estágios 2,, e 4, da escala HY houve predomínio do sexo masculino de forma discreta, com apenas um homem a mais em cada estágio. No estágio 3,, o número de indivíduos em relação ao sexo também foi bem equilibrado, apenas com uma mulher a mais. Vale ressaltar que no estágio 2, os pacientes de ambos os sexos apresentam sintomas discretos e talvez ainda estejam em processo de diagnóstico. Assim, se preocupam de 68

84 forma parecida em procurar ajuda especializada. Também nos estágios avançados (3, e 4,), quando ocorre piora importante nos aspectos motores, ambos os sexos procuram a equipe de saúde já que precisam de acompanhamento. No estágio 2,5, o número de homens foi bem maior do que o de mulheres. Nessa fase ocorre piora dos sintomas, mas ainda de forma não expressiva. Com isso acreditamos que nesse momento os pacientes tomam consciência de que têm uma doença que necessite de cuidados prolongados. Como normalmente são as mulheres quem cuidam dos homens, parece que nesse estágio elas encontram dificuldade ao acesso médico pela falta de quem as acompanhe, já que os sintomas ainda possibilitam que as mesmas executem suas obrigações domésticas e a doença ainda não é preocupante para os membros da família. Esses resultados concordam com Cervantes (2) e Dias (25). Sobre os dados referentes à idade em cruzamento com o sexo, a amostra foi composta por sujeitos de 6 a 9 anos (tabela 2, p. 45), ou seja, a população pesquisada se encontra na meia-idade e acima desta, o que concorda com Carrara-de-Angelis (1995) e Franco de Andrade (1996). Pode-se observar também que no estágio 2, e 2,5 da HY a média de idade das mulheres foi bem próxima a dos homens. No estágio 3, a média dos homens foi 74,2 anos e das mulheres 73,5. Assim houve um discreto aumento na diferença entre os sexos, sendo menor para as mulheres. No estágio 4, a média para o sexo masculino foi 73,5 anos e para o feminino 68,. Pode-se observar que nessa fase, pela diferença entre as médias, infere-se que os homens mais velhos procuram mais ajuda especializada do que as mulheres da mesma idade. Esse resultado nos leva a pensar que, com a piora do quadro motor, principalmente no estágio 4,, os homens mais velhos com DP compareçam ao atendimento médico por ter 69

85 quem os acompanhe, já que as mulheres vivem mais e são as cuidadoras. Já no sexo feminino, as mulheres não tão idosas que estão nesse estágio são levadas ao médico, mas as mais velhas, talvez por não terem o companheiro vivo ou em condição de ajudá-las, acabam buscando menos a ajuda especializada. Quanto ao tempo de duração da doença de Parkinson observa-se na tabela 3 (p. 45) que a variação foi de 1 a 31 anos. Os resultados relativos ao período de duração da doença e da média no estágio 4,, para ambos os sexos, foram bem maiores que nos outros estágios. Diante disso acredita-se que os pacientes mais avançados quanto à doença piorem mais lentamente do que nos outros estágios. Além disso, ao comparar-se os resultados das médias de todos os estágios em relação ao sexo, observa-se que no 2, a média do tempo de doença é de 4,5 anos para os homens e 6,1 anos para as mulheres. No 2,5 as médias nos homens nessa fase foram de 6,1 anos e nas mulheres 1 anos. Com isso, podemos levantar a hipótese de que talvez as mulheres evoluam mais lentamente do que os homens nos estágios iniciais da DP. A partir da apresentação dos dados de identificação, a discussão foi dividida em três partes: resultados da avaliação perceptivo-auditiva em relação aos parâmetros fonoarticulatórios; resultados do questionário Voice Hadicap Index (VHI) e correlação entre os dois anteriores. Na avaliação perceptivo-auditiva, os parâmetros fonoarticulatórios avaliados foram pitch (variáveis: pitch habitual, monofrequência e tremor), loudness (loudness habitual e monoloudness), qualidade vocal (rouquidão, aspereza e soprosidade), nasalidade e consoantes com pouca pressão intra-oral, prosódia (velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de fala), imprecisão articulatória e inteligibilidade de fala. 7

86 Quanto ao pitch habitual (tabela 4, p.45) no sexo masculino, ao analisar o estágio 2, houve o aparecimento de apenas pitch normal (5%) e agudo (5%) e no estágio 2,5 também houve predomínio de pacientes com pitch normal (45,3%) e agudo (45,3%). Como nas fases iniciais o comprometimento motor não é expressivo, podemos pensar que o aparecimento do pitch agudo decorra das características vocais do envelhecimento. A população estudada tem 6 anos ou mais e, nessa idade, os homens podem estar na presbifonia, quando ocorre perda de massa levando ao aumento da freqüência fundamental e sensação de voz com pitch agudizado (Behlau, 21). No estágio 3,, apesar do aparecimento de pacientes com pitch agudizado (5%) houve o aumento de sujeitos com pitch agravado (5%). No 4,, a maioria (66,7%) dos indivíduos apresentou pitch grave. Apesar do pequeno número de sujeitos, principalmente no estágio 4,, podemos supor que nas fases mais avançadas haja o predomínio do pitch grave, pela rigidez muscular causada pela doença, como relata Duffy (25). No sexo feminino (tabela 5, p.46) podemos observar que no estágio 2, houve três pacientes com pitch normal e três com pitch agudo. Apenas uma delas foi classificada com pitch grave. No estágio 2,5 uma paciente apresentou pitch grave e duas agudo. Como as mulheres com DP, no início da doença, apresentaram o aumento do pitch, esse fato talvez seja justificado pela tentativa das mesmas em aumentar a projeção vocal, já que nos estágios iniciais as pacientes com DP apresentam loudness rebaixada, como visto nessa pesquisa. No estágio 3, cinco foram classificadas como tendo pitch agudo (55,5%). Como nessa fase a faixa etária aumentou em comparação aos outros estágios, supúnhamos que seriam encontradas mais mulheres com pitch grave já que na 71

87 presbifonia, pelo enrijecimento das cartilagens e diminuição da flexibilidade, pode-se esperar pitch agravado. No estágio 4, apesar do pequeno número da amostra, observamos que a maioria das participantes dessa fase foi classificada como tendo pitch grave. Diante desses resultados supõe-se que apenas nesse estágio haja a interferência da idade associada à evolução do quadro clínico. Assim, além das alterações conseqüentes da idade, as mesmas podem apresentar aumento da rigidez da musculatura e, com isso, haver prejuízo no controle laríngeo, como relatado por Fitzsimmons e Bunting (1993). Ao se estudar a monofrequência (tabela 6, p.46), no estágio 2, da escala HY percebe-se que 53,3% dos participantes não apresentaram alteração na variação do pitch, 2% apresentaram de forma discreta e apenas 26,7% de forma moderada. No estágio 2,5 também houve predomínio da ausência dessa alteração (5%), 21,4% apresentaram de foram discreta e 28,6% de forma moderada. Já no 3, apenas 11,8% não apresentaram essa alteração, 29,4% apresentaram de forma discreta e 23,5% de forma moderada. Nessa fase seis pacientes (35,3%) apresentaram a alteração de forma severa. No estágio 4, houve predomínio da alteração de forma discreta (3%) e de forma severa (3%), e um sujeito foi classificado como tendo monofrequência de forma extremamente desviada. Diante desses resultados infere-se que nos estágios iniciais (2, e 2,5) a monofrequência aparece de forma bastante parecida, o que parece não ter gerado comprometimento importante da variável pesquisada. Em contrapartida nos estágios mais avançados (3, e 4,), quando o sujeito apresenta rigidez, tanto de musculatura intrínseca quanto extrínseca da laringe, além de reduzido controle da musculatura respiratória essa característica se mostra bastante comprometida, como relatam Fitzsimmons e Bunting (1993) e Vitorino e Homem (21), 72

88 Em relação ao tremor vocal (tabela 7, p.46), no estágio 2,, a ausência dessa alteração predominou em 66,6% dos sujeitos, 26,7% apresentou tremor de forma discreta e apenas um sujeito (6,7%) de forma moderada. No 2,5 42,9% dos pacientes não apresentaram, 21,4% de forma discreta e 35,7% de forma moderada. Diante desses dados nota-se que o tremor aparece desde o início da doença. Isso leva a supor que associada à DP existe o fator idade, já que nesses estágios o comprometimento motor não está tão exacerbado e com o envelhecimento os sujeitos podem apresentar instabilidade fonatória, como relata Case (1991). Ao observar os resultados do tremor nos estágios mais avançados, contata-se que os pacientes do estágio 3, demonstraram um comprometimento maior do que os do 4,. Dessa forma no estágio 3,, apesar de 35,4% dos pacientes não apresentaram essa alteração, 23,5% a apresentaram de forma discreta, 17,6% de forma moderada, 17,6% de forma severa e um paciente (5,9%) apresentou tremor de forma extremamente desviada. Diante desses achados acredita-se que nessa fase, com a piora da doença caracterizada pelo aumento do tremor em membros associado à instabilidade postural, possa ocorrer aumento do tremor vocal. No estágio 4, ocorre alto grau de incapacitação, gerado, entre outros fatores, pelo aumento da rigidez corporal. Podemos hipotetizar que o aumento da rigidez possa contribuir para a diminuição do tremor vocal. Na tabela 8 (p. 47) observa-se que apenas a variável monofrequência do parâmetro pitch mostrou-se estatisticamente significante, de acordo com os estágios da doença. A não significância estatística entre pitch habitual (de ambos os sexos) concorda com Pitcain et al (199), Holmes et al. (2) e Dias (26). Quanto a monofrequência, o resultado corrobora com Azevedo (22). 73

89 A loudness, no protocolo de estudo, foi separada em loudness habitual e monoloudness. Quanto à loudness habitual (tabela 9, p.47) podemos observar que no estágio 2, houve predomínio da loudness adequada (66,6%), e 33,4% apresentaram loudness rebaixada. Nos estágios 2,5, 3, e 4, (valores separados respectivamente), a maioria dos sujeitos apresentaram loudness rebaixada. Esse resultado parece mostrar que desde os estadios iniciais os pacientes apresentam loudness rebaixada. Com isso pode-se supor que a alteração quanto à loudness não se relacione apenas à piora dos aspectos motores, mas também a outros fatores como fechamento glótico incompleto (Cervantes, 2; Merati et al., 25) e comprometimento da capacidade respiratória, observados em pacientes com DP, mas também encontrados em indivíduos idosos (Case, 1991; Behlau, 21). Quanto aos resultados referentes à monoloudness (tabela 1, p.47), no estágio 2, houve ausência em 8% dos sujeitos estudados. No 2,5 houve ausência (57,2%), apesar do aumento de sujeitos com monoloudness discreta (21,4%) e moderada (21,4%). No estágio 3, houve piora quanto a esse aspecto. 52,9% dos indivíduos não apresentaram a alteração, 11,8% apresentaram de modo discreto, 23,5% moderado e 11,8% severo. No 4, observou-se piora significativa dessa variável, com apenas 2% não apresentando a alteração, 5% de forma moderada e 3% de forma severa. Diante desses dados inferese que, nas fases mais avançadas, quando existe o aumento da rigidez corporal (Duffy, 25) e de musculatura respiratória (Parreira et al., 23), ocorre também piora quanto a essa variável. A tabela 11 (p. 48) mostra a significância estatística entre a piora das variáveis loudness habitual e monoloudness e os estágios da HY. Não houve significância quanto à primeira variável, o que concorda com Holmes et al (2) e Dias (26) e houve quanto a segunda. Dessa forma, apesar de não 74

90 terem sido encontradas pesquisas que relatem sobre a piora da monoloudness de acordo com a evolução da doença, foram estudados autores que sugerem que, com a evolução da doença, os pacientes podem apresentar comprometimentos da comunicação oral, caracterizados entre outras coisas por monotonia de freqüência e intensidade (Case, 1991; Mourão, 1997 e Limongi, 2). Em relação à qualidade vocal, os seguintes critérios foram avaliados: rouquidão, aspereza e soprosidade. Quanto à presença de rouquidão (tabela 12, p.48), no estágio 2, houve ausência dessa alteração em 2% dos pacientes e rouquidão discreta ou moderada em igual número (4% em cada). No 2,5 houve o predomínio de rouquidão discreta (52,2%) e aparecimento de rouquidão severa (7,1%). No 3, o número maior também foi de rouquidão discreta (52,9%), porém dois pacientes (1,8%) apresentaram rouquidão severa (11,8%). Por fim, no estágio 4,, houve casos de rouquidão discreta (5%), moderada (3%) e severa (2%). Diante desses resultados parece que a rouquidão, conceituada por Behlau (21) como qualidade vocal do tipo ruidosa, que indica irregularidade de vibração das pregas vocais acontece de forma importante desde os estágios iniciais. Com isso, podemos supor que o comprometimento motor gerado pela DP desde o início da doença pode levar às alterações laríngeas relatadas por Cervantes (2) e Merati et al. (25) que justifiquem a rouquidão. Segundo Pinho (1998) a aspereza acontece por rigidez de mucosa e/ou sistema. Diante disso o esperado era que, com o aumento da rigidez corporal associado a atrofia de pregas vocais ou constrição mediana, os indivíduos apresentassem aumento da aspereza de acordo com os estágios da HY. Contudo, os resultados quanto à aspereza (tabela 13, p.48) mostraram que, apesar da ausência ter predominado em todos os estágios, os sujeitos do 75

91 estágio 2, se mostraram mais comprometidos, com 33,3% sendo classificados como tendo aspereza moderada. Diante disso, pode-se supor que no estágio 2,, quando o indivíduo começa a perceber as mudanças vocais, como a rouquidão e soprosidade, haja a tendência a apresentar tensão laríngea com uso da musculatura extrínseca ou supraglote como compensação. Esse resultado também leva a supor que, como a avaliação perceptivo-auditiva para aspereza é mais difícil do que para rouquidão e soprosidade, pode ter havido dificuldade por parte dos juízes. Sobre a soprosidade (tabela 14, p.49), no estágio 2, houve ausência dessa alteração em 66,6% dos sujeitos, ocorreu de forma discreta em 2% e de forma moderada em 13,3%. No 2,5 a maioria dos sujeitos também não apresentou soprosidade ou foram classificados como tendo a alteração de forma discreta em 42,9%. Pelos resultados do estágio 3, parece que nessa fase ocorreu uma piora da alteração, já que 29,4% dos sujeitos foram classificados como tempo soprosidade discreta, 11,8% moderada e 5,9% severa. Os dados também parecem mostrar que no estágio 4, o quadro estabilizou, já que as classificações foram muito parecidas com os do 3,. Diante desses resultados, apesar da não significância estatística, supõe-se que a soprosidade aparece desde os estágios iniciais, o que concorda com Luschei et al. (1999) e Liotti et al. (23), mas piora nos mais avançados. A presente pesquisa não teve como proposta que os sujeitos passassem por avaliação laringológica. Apesar disso, podemos supor que a causa da soprosidade encontrada nos sujeitos da pesquisa é o fechamento glótico incompleto, que pode acontecer pela idade ou pela doença de Parkinson, o que concorda com Carrara-de-Angelis, 2; Cervantes, 22 e Merati et al.,

92 A tabela 15 (p. 49) mostra que, nesse estudo, para as variáveis correspondentes a qualidade vocal (rouquidão, aspereza e soprosidade) não houve diferença estatisticamente significante, que indicasse piora desse parâmetro. Esses dados concordam com o estudo de Holmes et al. (2) e Dias (26). Case (1991) e Carrara-de-Angelis (1995) referem que a DP pode afetar as funções respiratória, fonatória, velofaríngea e articulatória. Quando se buscou estudar a ressonância, a intenção era verificar se haveria ocorrência ou aumento da hipernasalidade de acordo com estágios da escala HY, já que a literatura relata que pacientes neurogênicos podem apresentar hipernasalidade (Behlau, 25). Os resultados quanto à alteração ressonantal (tabela 16, p.49) mostram que, em todos os estágios, houve predomínio de ausência dessa alteração. Contudo, também se encontrou pacientes com hipernasalidade desde o início da doença. A hipernasalidade pode acontecer por inadequação da função velofaríngea, ou por limitação na abertura de boca. Como no início da doença ainda não há rigidez da musculatura orofacial de modo relevante a ponto de comprometer a mobilidade mandibular e/ou orofacial, apesar da ausência de dentes ou uso de prótese dentária, hipotetiza-se que a alteração quanto a nasalidade aconteça principalmente por incompetência da função velofaríngea, caracterizada pelo envelhecimento. Nos estágios mais avançados, quando ocorre aumento do comprometimento da musculatura orofacial, parece que a hipernasalidade também piora, como observado no estagio 3,, onde 41,2% dos sujeitos apresentam a alteração. Na avaliação de consoantes com pouca pressão intra-oral (tabela 17, p. 5), observa-se que no estágio 2, 1% dos sujeitos não apresentavam essa alteração. No 2,5 houve ausência do distúrbio em 78,6%, ocorreu de modo discreto em 14,3% e moderado em 7,1%. No estágio 3, o número de pacientes 77

93 com a alteração em grau moderado aumentou (17,6%) e em modo severo apareceu em 11,8% dos casos. Já no estágio 4, houve o predomínio da alteração em grau moderado (4%) e aumentou em modo severo (2%). Por esses resultados observa-se que houve piora nos estágios mais avançados, com significância estatística (tabela 18, p. 5). Acredita-se que isso se deva à piora do fechamento velofaríngeo, associada ao aumento da rigidez e bradicinesia da musculatura orofacial, que leva a diminuição da pressão intraoral na produção das consoantes. A avaliação da prosódia foi realizada por meio dos seguintes parâmetros: velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de fala. Quanto à velocidade da fala (tabela 19, p.5) dos sujeitos pesquisados, no estágio 2, a maioria (73,3%) apresentou velocidade adequada seguido de velocidade rápida (2%). No 2,5 a maioria (71,5%) também foi caracterizada como tendo velocidade adequada, seguida de velocidade lenta (21,4%) No estágio 3, houve o aumento discreto de pacientes com velocidade adequada (47%) comparando-se à lenta (41,2%) e, no 4,, a maioria dos sujeitos apresentou velocidade lenta (7%), seguido de velocidade adequada (2%). Diante desses dados constata-se, de forma significativa que, com a evolução da doença, a fala vai lentificando. Isso pode acontecer possivelmente pela piora do quadro motor, principalmente pelo aumento da bradicinesia como relatado por Goberman (25) e Dias (26). Também em relação à velocidade lenta de fala encontrada nesse estudo, apesar de Azevedo, Cardoso e Reis (23) não relatarem sobre os diferentes estágios, esses autores também encontraram padrão de fala lentificado nos sujeitos pesquisados. Quanto a variável intervalos prolongados (tabela 2, p. 51), no estágio 2, predominou a ausência dessa alteração em 86,6% dos sujeitos, seguido da alteração de modo discreto em 6,7% e moderado em 6,7%. No 2,5 apesar do 78

94 predomínio da ausência (78,6%), o número de pacientes com a alteração de forma moderada aumentou (14,3%). No 3, houve um aumento importante de pacientes classificados como tendo a alteração de forma moderada (35,3%) e apareceu o distúrbio de forma severa em 11,8% dos casos. No estágio 4, houve o aparecimento da alteração em todos os níveis. Diante desses resultados e da análise estatística que mostra a significância (tabela 23, p.51), parece que, nas fases iniciais, os intervalos prolongados talvez aconteçam por característica própria da população estudada, já que é composta de sujeitos idosos. Nos estágios avançados podemos supor que a essa alteração esteja relacionada à piora do quadro motor. Assim, acredita-se que o aumento da rigidez e bradicinesia corporal leve o sujeito a demorar mais para retomar a comunicação oral durante o discurso, o que concorda com Duffy (25). Ao analisar as pausas inapropriadas, na tabela 21 (p.51) observa-se que nos estágios 2,, 2,5 e 3, houve o predomínio de ausência dessa alteração. Apesar disso, no estágio 2,, o distúrbio ocorreu de forma discreta em um paciente (6,7%) e de forma moderada em dois sujeitos (13,3%). No 2,5, apesar da maioria (64,3%) não mostrar a alteração, 38,6% dos sujeitos apresentaram de forma moderada e 7,1% de forma severa. No estágio 3, houve o aumento de sujeitos tendo pausas inapropriadas de forma moderada (35,3%). Em contrapartida, no 4, infere-se que houve piora quanto a essa variável, já que a ausência da alteração diminuiu para 4% dos pacientes, encontrou-se de forma moderada em 2% e de forma severa em 3%. Com relação a esse resultado, apesar de não haver significância estatística entre pausas inapropriadas e os estágios da HY, houve infere-se que no 4,, quando o sujeito se mostra com alto grau de incapacitação pelo comprometimento motor, sua fala também fica prejudica quanto ao uso das pausas. Parreira et al. (23) observaram que nos estágios avançados o padrão respiratório é do tipo restritivo. Desse modo podemos hipotetizar que com a diminuição da pressão subglótica, causada 79

95 tanto pelo envelhecimento quanto pelo comprometimento da DP, ocorra incoordenação pneumofonoarticulatória. Essa incoordenação possivelmente levará ao aparecimento das pausas inapropriadas, que aumentam com a piora da doença, já que ocorre o enrijecimento da musculatura global, incluindo a respiratória. Também sobre o aumento de pausas inapropriadas relacionadas à piora da doença, nosso resultado não esteve em concordância com Pitcairn et al. (199) e Goberman (25). Isso pode ter acontecido em decorrência da falta de objetivação na avaliação dessa variável. Sobre a presença de jatos de fala (tabela 22, p.51) no estágio 2, houve ausência dessa alteração em 6% dos casos e presença em 4%. No 2,5, ausência em 64,3% e presença em 35,7%; no 3,, ausência em 58,8% e presença em 41,2% e no estágio 4, metade dos pacientes apresentou jatos de fala. Diante desses resultados observa-se que essa alteração é uma manifestação significativa nos sujeitos com DP, como relatado Case, 1991; Limongi, 2; Behlau, 21. A articulação (tabela 24, p.52) foi avaliada quanto à imprecisão articulatória, alteração muito descrita nos pacientes que apresentam disartria hipocinética, como no caso do portador da DP (Mueller, 1971; Barros et al., 24; Duffy, 25). No estágio 2, 73,3% dos pacientes apresentaram ausência de imprecisão articulatória, 2 % apresentou de forma discreta e apenas 6,7% de forma moderada. No estadio 2,5 houve equilíbrio entre ausência (42,9%) e discreta (5%) e apenas em um sujeito observou-se de forma moderada (7,1%). No 3,, apesar da ausência em 47,1% dos casos, houve de forma moderada em 23,5%, de forma severa em 17,6% e extrema em 5,9%. No 4, apenas 2% apresentaram ausência de imprecisão articulatória, 5% apresentaram de forma moderada, 2% de forma severa e 1% de forma extremamente desviada. Diante desses dados, como a imprecisão articulatória pode acontecer na 8

96 população idosa por diversos motivos, como falta de dentes, prótese dentária mal adaptada ou hipofunção da musculatura orofacial (Felício, 1999), podemos supor que essa alteração, classificada como discreta ou moderada, pode ter acontecido não somente pela DP, mas também pelo próprio envelhecimento. Nos estágios avançados pode-se inferir que o prejuízo na articulação esteja relacionada à piora do quadro motor. Assim, acredita-se que exista relação entre o aumento da rigidez e bradicinesia corporal e da musculatura orofacial e o comprometimento articulatório. Isso porque, com a evolução da DP, ocorre diminuição da mobilidade da musculatura responsável pelos movimentos articulatórios, como relatado por Behlau (25) e Duffy (25). Na tabela 26 (p.53) observa-se que houve correlação significativa entre imprecisão articulatória e a piora da doença, o que concorda com Dias (26). O último item a ser estudado quanto aos parâmetros fonoarticulatórios foi a inteligibilidade de fala (tabela 25, p.52). Foi encontrado que no estágio 2, a fala de 8% dos pacientes era inteligível e 2% inteligível com atenção. No estágio 2,5, 78,6% era inteligível e 21,4% inteligível com atenção e, no 3,, o número de pacientes com fala inteligível diminuiu (52,9%), o número com fala inteligível com atenção aumentou (35,3%), houve um paciente (5,9%) com fala difícil de entender e um paciente (5,9%) como fala ininteligível. No estágio 4, a maioria (6%) dos pacientes apresentou fala inteligível com atenção, um paciente fala difícil de entender (1%) e outro com fala ininteligível (1%). Diante desses valores percebe-se que houve diminuição da inteligibilidade, com tendência a significância estatística (tabela 26, p.52). Talvez se fossem avaliados mais pacientes nos estágios mais avançados poderia ser percebida significância estatística entre a piora da inteligibilidade de fala associada à piora do quadro motor demonstrado pela escala HY. 81

97 Pitcairn et al. (199), Barros et al. (1994) e Behlau (25) relacionam a diminuição da inteligibilidade de fala a outros aspectos como: monotonia de pitch e loudness, imprecisão articulatória e uso inapropriado de pausas ou velocidade alterada. Dias (26) encontrou diferença estatisticamente significante entre a inteligibilidade de fala e a rigidez e bradicinesia. No presente estudo, podemos relacionar as variáveis nas quais encontramos significância estatística: monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória à piora da inteligibilidade, como verificado pelos autores acima citados. Os resultados encontrados nesta pesquisa fazem supor que as alterações relacionadas à qualidade vocal como rouquidão, soprosidade e aspereza, que acontecem desde os estágios iniciais, sejam mais fáceis de adaptação por parte do sujeito, de acordo com a piora do quadro motor, do que as alterações articulatórias e prosódicas. Acredita-se que com o aumento da rigidez, bradicinesia e instabilidade postural os parâmetros ligados a fala sofram uma interferência maior dessas características e gerem piora na inteligibilidade de modo mais acentuado. Apesar da análise da inteligibilidade de fala ter sido apenas auditiva, temos como hipótese de que os sujeitos em estágios mais avançados, pelo comprometimento motor, possivelmente tenham que se esforçar mais na comunicação verbal para se fazerem entender. Isso porque apresentam maior dificuldade em dar pistas não-verbais ao interlocutor, como movimentação corporal, gesticulação e expressão facial. Vale ressaltar que tanto as aspectos verbais quanto os não verbais estão comprometidos, principalmente nos estágios mais avançados. 82

98 Dessa maneira na análise perceptivo-auditiva, dos 16 aspectos estudados sete mostraram-se estatisticamente significantes para a correlação entre piora vocal e a piora do quadro motor, de acordo com os estágios da HY (monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória). Nove não apresentaram correlação estatística (tremor, loudness, rouquidão, aspereza, soprosidade, alteração quanto a nasalidade, pausas inapropriadas, jatos de fala e inteligibilidade). Discutiremos a partir desse momento os resultados do Voice Handicap index (VHI), de acordo com os estágios da escala HY, nos três domínios: orgânico, funcional e emocional. Foi calculado um escore padrão a partir do escore bruto, sendo o escore máximo de 1, que representa melhor qualidade de vida, ou seja, que não há desvantagem vocal. Assim, quanto menor o escore padrão maior a desvantagem vocal. Na tabela 27 (p.53) observa-se a distribuição dos pacientes de acordo com os estágios da escala HY, nos domínios orgânico, funcional e emocional do VHI. Em relação ao domínio funcional constata-se que os pacientes do estágio 2, se mostraram menos comprometidos, com média de 85,33. Os do 3, pontuaram média de 61,32 e os do 2,5, média de 57,14. Os sujeitos do estágio 4, foram os que demonstraram sentir maior desvantagem vocal, com 52,25. As repostas nas quais se verificou maior comprometimento nesse domínio foram: As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos ; As pessoas pedem para eu repetir o que falo e As pessoas não me escutam por causa da minha voz. A afirmação que gerou menor desvantagem foi Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos. Diante desses dados, podemos supor que o que incomodou mais aos pacientes foi que as alterações fonoarticulatórias geraram dificuldade na comunicação. Sobre o que gerou 83

99 menos desvantagem podemos observar que a população estudada está na sua grande maioria aposentada, por essa razão não houve mudança quanto às questões financeiras por causa da DP. No domínio orgânico, os sujeitos que estavam no estágio 2, da escala HY demonstraram um índice menor de desvantagem vocal, com média de 85,83, seguido do estágio 3, com média de 7, e do 2,5 com média de 63,21. O estágio que mostrou maior desvantagem vocal foi o 4,, com 57,. No qual se verificou maior desvantagem vocal nesse domínio foram as afirmações: Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair ; Minha voz varia durante o dia e Faço esforço para falar. As afirmações Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair e Faço esforço para falar levam a acreditar que o comprometimento fonoarticulatório ligado à dificuldade motora faz o sujeito perceber a desvantagem pela dificuldade na produção da voz. A afirmação Minha voz varia durante o dia pode estar relacionada ao uso dos medicamentos para a DP, já que na transição entre as fases on e off pode haver mudanças quanto aos parâmetros fonoarticulatórios. O que gerou menor desvantagem foi Minha voz é pior à noite. Na presente pesquisa não foram investigados dados sobre o relacionamento familiar ou hábitos (rotina ligada à igreja ou outras situações de comunicação) dos pacientes. Dessa maneira não se pode afirmar que os pacientes se sentiram em menor desvantagem em relação a piora da voz a noite pois não temos conhecimento da situação de comunicação no período noturno. No domínio emocional os melhores índices foram respectivamente do estágio 2,, com 93, e estágio 3,, com 73,82. O estadio 2,5 se mostrou com maior desvantagem do que os anteriores, com 68,39 e o pior dos quatro foi o 4, com 53,25. Se verificou maior desvantagem vocal nesse domínio nas respostas das afirmações: Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz e 84

100 Fiquei menos expansivo por causa da minha voz. Diante disso constatou-se que os sujeitos perceberam que as alterações fonoarticulatórias levaram a uma tensão e/ou perda da confiança e naturalidade na situação comunicativa. Em contrapartida o que gerou menor desvantagem foi Tenho vergonha do meu problema de voz. Podemos refletir que isso demonstra uma possível aceitação da doença com suas alterações e seus limites. Dessa forma a presente pesquisa constata que dentre os três domínios, o que se mostrou mais comprometido em todos os estágios, ou seja, o que gerou maior desvantagem vocal aos sujeitos foi o domínio funcional, seguido do orgânico e emocional. O domínio funcional foi o mais afetado. Como é o mais diretamente relacionado às situações de comunicação, para o paciente pontuar as questões desse domínio ele precisa levar em consideração seus sentimentos nas situações de comunicação, o que reflete muito o que é mostrado pelo interlocutor. Provavelmente por essa razão o sujeito tenha percebido de forma mais clara a desvantagem vocal ligada à sua qualidade de vida. O segundo domínio mais afetado foi o orgânico. Infere-se que isso se deva à percepção por parte do sujeito de que seu corpo está modificado diante das dificuldades da própria DP e isso se reflete em desvantagem vocal. Sobre o domínio emocional lembramos que a proposta metodológica foi de que a pesquisadora aplicasse o VHI verbalmente e o paciente também respondesse em voz alta para a pesquisadora anotar e pontuar. É possível que muitos dos pacientes se sentissem constrangidos com algumas das afirmações, como por exemplo: Meu problema de voz me irrita ; Minha voz me faz sentir incompetente ou Tenho vergonha do meu problema de voz. Acreditamos que 85

101 em decorrência dessa forma de aplicação do VHI vários indivíduos não responderam de acordo com a percepção real que tinham da situação. Na comparação dos resultados dessa pesquisa com a literatura na DP (Blumin, Pcolinsky e Atkins, 24) encontrou-se que as alterações fonoaudiológicas levaram a significativa desvantagem vocal. Em oncologia, nas pesquisas de Barros e Queija (25) e Teles, Nagiel e Fukuyama (25) foi encontrado que o domínio funcional foi o mais comprometido, seguido do orgânico e do emocional. Ao analisar os dados em relação ao aumento da desvantagem vocal de acordo com os estágios da HY (tabela 27, p.53), percebeu-se que houve significância estatística em todos os domínios. Com isso pode-se inferir que ocorreu diferença entre os estágios se compararmos o que esses geram de desvantagem. Vale ressaltar que não podemos falar em aumento da desvantagem de acordo com a evolução da doença, à medida que no estágio 2,5 as respostas foram piores do que no estágio 3,. Assim, observou-se que o estágio 2, apresentou menor desvantagem vocal, seguido dos estágios 3,, 2,5 e 4,. Especificamente no estágio 2,, apesar de este ter apresentado de uma maneira geral os maiores escores em todos os domínios (orgânico, funcional e emocional) constata-se que os sujeitos apresentam respostas que demonstram a desvantagem vocal, mesmo que pequena, desde o início da doença. Os resultados mostraram que no estágio 2,5 a desvantagem vocal é considerada maior que no estágio 3,. Pode-se levantar a hipótese de que, como no estágio 2,5 a piora do quadro motor não é tão significativa, os sujeitos possam estar mais alertas às dificuldades na comunicação. Parece-nos 86

102 também que é no estágio é 2,5 que o sujeito se conscientiza da doença e de suas limitações, dessa forma as dificuldades na comunicação começam a ser mais percebidas pelo próprio sujeito e pelo interlocutor. É nessa fase provavelmente que ele percebe que terá que se cuidar e tomar medicamentos durante toda a vida. Uma vez no estágio 3,, no qual há o comprometimento motor significativo associado às alterações fonoarticulatórias, a questão da voz e/ou comunicação talvez fique em segundo plano frente às queixas corporais apresentadas pelos sujeitos. Possivelmente, de alguma maneira, o sujeito já criou estratégias alternativas de comunicação. No estágio 4, observou-se que as respostas atingiram aproximadamente 5 pontos. Vale lembrar que como ideal busca-se a pontuação máxima de 1, no qual não existe desvantagem vocal. Desse modo, os sujeitos desse estágio mostram significativa desvantagem na comunicação decorrente das alterações de voz e/ou fala. Assim, pode-se supor que como nessa fase o paciente apresenta incapacidade motora de forma acentuada, acreditamos que exista relação entre o comprometimento motor e a alteração na fonoarticulação, no que tange à percepção do sujeito quanto à desvantagem vocal. Quanto à percepção do indivíduo sobre a gravidade do seu distúrbio vocal, Jotz et al. (24) referiram que o VHI apresenta boa correlação entre a alteração vocal e a percepção do sujeito. Diante disso, a hipótese inicial desta pesquisa foi de que haveria piora nas respostas do VHI de acordo com os estágios, já que a maioria dos parâmetros piorou. Só não havíamos refletido sobre as características da fase do estágio 2,5 como foi discutido acima. 87

103 No 2,, onde na avaliação perceptivo-auditiva não foram constatadas grande mudanças no padrão fonoarticulatório dos sujeitos, foram encontrados os maiores escores em todos os domínios do VHI. No estágio 4, onde as alterações fonoarticulatórias foram mais expressivas, também se obtive os menores escores do VHI, ou seja, houve correlação entre as alterações fonoarticulatórias e a percepção dos indivíduos sobre a gravidade dos distúrbios apresentados. Quanto aos estágios 2,5 e 3,, podemos supor que no 2,5 os escores do VHI seriam melhores do que no 3,, fato que não ocorreu. Diante disso, deduz-se que diante da grande variabilidade de respostas no VHI que foram observadas (Figuras 1,2,3 e 4, p. 53,54 e 55) não houve correlação adequada entre a alteração vocal e a percepção do indivíduo sobre a interferência do distúrbio vocal na relação de comunicação com o outro. Outra suposição é que diante da experiência de situações de comunicação anteriores a doença, as alterações fonoarticualtórias poderiam sejam percebidas de forma diferente. Fitzsimmons e Bunting (1993) relatam que as manifestações físicas associadas manifestações psicosociais podem gerar um impacto importante na qualidade de vida. Como na ficha de identificação não foi questionado sobre os hábitos ou momentos comunicativos dos pacientes, não é possível analisar o quanto o comprometimento fonoarticulatório interferiu na vida social, familiar ou profissional dos sujeitos. Como houve a grande variabilidade de respostas, acreditamos que no estágio 2,5 aqueles que demonstraram maior desvantagem vocal foram os indivíduos que tinham a vida social mais ativa e, nesse estágio, como o comprometimento corporal ainda não é acentuado, a alteração de voz e fala podem ter sido mais percebidas e por isso a maior desvantagem vocal nesse estágio. Por outro lado, as pessoas mais isoladas socialmente talvez não tenham sentido tanto a influência das alterações fonoaudiológicas na comunicação. 88

104 No estágio 3, também houve grande variabilidade de respostas. Acredita-se que para as pessoas que tinham vida familiar e/ou social mais ativa e em alguns casos até relações de trabalho, o comprometimento motor talvez tenha levado esses sujeitos a diminuir as situações de contato com outras pessoas. Esse fato talvez tenha causado, consequentemente, à diminuição dos momentos de comunicação. Portanto por se expor menos às situações dialógicas talvez as alterações fonoarticulatórias não tenham levado essa população a perceber a desvantagem vocal como no estágio 2,5. Por outro lado, no estágio 3,, com a evolução da DP muitos pacientes podem já se sentir incapacitados, frustrados ou até deprimidos com a situação, o que talvez tenha levado esse grupo a percepção de desvantagem maior. Para melhor entendimento e visualização da grande variabilidade das respostas utilizou-se o Boxplot. Nesse diagrama o retângulo central contém 5% das respostas e a mediana está na linha horizontal dentro da caixa. As linhas inferior e superior do retângulo correspondem ao 1º e 3º quartis, respectivamente. As duas linhas verticais, inferior e superior que se prolongam, contêm aproximadamente 25% dos dados cada uma. De acordo com a figura 1 (p. 53) observa-se que as respostas no estágio 2, para o domínio orgânico são mais homogêneas, seguido do estágio 4,. Os estágios 2,5 e 3, apresentam respostas mais heterogêneas. Na figura 2 (p.54), referente ao domínio funcional, percebe-se também as respostas no estágio 2, foram mais homogêneas, seguido do 4,. O estágio 3, apresentou respostas menos homogêneas e 2,5, quando comparado aos demais é o que apresentou as respostas mais heterogêneas. 89

105 Quanto aos resultados do Boxplot para o nível emocional (figura 3, p.54) constatou-se que novamente os estágios 2, e 4, mostraram-se mais homogêneos e os estágios 2,5 e 3, com respostas mais heterogêneas. O escore geral (figura 4, p. 55) acompanhou os escores de acordo com os subitens, mostrando que, nos estágios 2, e 4,, as respostas foram mais homogêneas e nos estágios 2,5 e 3,, mais heterogêneas. Por fim, foram analisados os itens da avaliação perceptivo-auditiva relacionada aos parâmetros fonoarticulatórios, que podem estar relacionados ao comprometimento nos domínios do VHI. Em relação ao pitch habitual e os domínios do VHI (tabelas 28 e 29, p.55), como resultado foi observado que mudanças no pitch habitual geraram desvantagem vocal de modo estatisticamente significante no domínio funcional. Esse domínio é o mais ligado às situações de comunicação, como já discutido anteriomente. Em ambos os sexos houve rebaixamento do pitch. Como se acredita que o pitch grave não favoreça a projeção vocal e normalmente seja mascarado por ruídos ambientais, supomos que essa mudança tenha gerado desvantagem nas situações onde os sujeitos precisavam aumentar o volume da voz, como por exemplo: As pessoas não me escutam por causa da minha voz e As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos. Vale lembrar também que esses sujeitos costumar a loudness rebaixada, o que associada a um pitch mais grave realmente dificulta o entendimento em um ambiente ruidoso. Ao investigar monofrequência e os domínios do VHI (tabelas 3 e 31, p. 56), novamente foi encontrada significância estatística para o domínio funcional. Assim, parece que a dificuldade na variação do pitch, principalmente nos estágios mais avançados da DP, também gera comprometimento na 9

106 comunicação, provavelmente por dificultar ao interlocutor o entendimento da mensagem. Outro domínio no qual houve comprometimento, com tendência a significância estatística, foi o emocional. Diante disso, supõe-se que em conseqüência da monofrequência o sujeito tende a ficar com fala mais monótona e geralmente menos eficiente. Esses casos estão bem representados nas questões de ordem emocional como: Minha voz me deixa em desvantagem ; Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o que falei e Minha voz me faz sentir incompetente. Ao analisar a variável tremor (tabelas 32 e 33, p. 56), essa alteração gerou desvantagem vocal de modo significativo no domínio funcional. Dessa forma podemos inferir que a presença desse distúrbio leve o sujeito a falar menos, como perguntado nas questões: Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz ; Evito grupo de pessoas por causa da minha voz e Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz. Como o tremor corporal é um fator que chama bem atenção para o parkinsoniano, supomos que na voz ele possa gerar descontentamento, que se traduz em desvantagem para o paciente. Barros et al. (1994) apesar de não ter investigado essa alteração de acordo com os estágios da doença, constatou que os pacientes desde os estágios iniciais apresentaram queixas quanto à fala trêmula. No caso dos nossos sujeitos não foi investigada a queixa e sim como essa característica vocal leva à desvantagem. Barros et al. (24) também apontam que a dificuldade em conseguir aumentar a intensidade vocal pode gerar mudanças na qualidade de vida do paciente com DP. Em nossa pesquisa, ao investigar os resultados da loudness habitual e os domínios do VHI (tabelas , p. 57), ao contrário do que se supunha, esse item não gerou desvantagem vocal de modo estatisticamente significante em qualquer um dos domínios. Apesar disso, observou-se que no orgânico foi 91

107 encontrada tendência à significância estatística. Esse fato leva a crer que pela loudness rebaixada gerar esforço para o indivíduo se fazer ouvir, como exemplo temos: Fico sem ar quando falo e Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair, houve a percepção de que essa variável causou desvantagem vocal nesse domínio. Ao analisar a variável monoloudness (tabelas 36 e 37, p. 57) observamos que o comprometimento na variação da loudness gerou desvantagem vocal estatisticamente significante em todos os domínios do VHI. Vale ressaltar que para essa alteração houve piora de forma significativa de acordo com os estágios da DP. Isso nos leva a crer que a monoloudness levou os sujeitos pesquisados a apresentarem dificuldade em relação ao uso da voz. Portanto a percepção de desvantagem foi observada no domínio orgânico, talvez por levar o sujeito a buscar estratégias compensatórias, como o aumento da intensidade. No domínio funcional possivelmente tenha gerado a percepção da desvantagem, por levar o paciente a se expor menos a situações comunicativas. Supõe-se também, pelas respostas do domínio emocional, que os sujeitos demonstraram sentimentos negativos, como o constrangimento ou vergonha, como observado nas questões ligadas a esse aspecto. Em relação à qualidade vocal foram estudadas as variáveis rouquidão, aspereza e soprosidade. Na variável rouquidão (tabelas 38 e 39, p. 58) os resultados se mostraram estatisticamente significantes para todos os domínios. A presença de aspereza observada nos estágios da HY não gerou desvantagem aos sujeitos, como demonstrado na tabela 41 (p. 59). Na variável soprosidade (tabelas 42 e 43, p. 59) houve significância estatística para o domínio funcional. Dessa forma apesar da análise perceptivo-auditiva não mostrar que houve piora de forma significativa quanto aos aspectos da rouquidão e soprosidade e a evolução motora, as respostas do VHI mostram 92

108 que os sujeitos consideraram que essas variáveis geraram desvantagem vocal. Esses dados corroboram com os estudos de Barros et al (24). Como já discutido anteriormente a rouquidão e a soprosidade geraram desvantagem vocal no domínio funcional. Apesar de ambas serem aceitas socialmente, talvez para os pacientes que tenham uma doença comprovada, como a DP, estas chamem a atenção do interlocutor para o problema vocal relacionado ao quadro neurológico. Do mesmo modo, ao refletir sobre a desvantagem vocal gerada no domínio emocional pela rouquidão, acredita-se que, por essa ser percebida mais facilmente pelo paciente possa ocorrer um incômodo em relação a esse aspecto. Nas tabelas 44 e 45 (p. 59 e 6) observa-se que alterações quanto à nasalidade não geraram desvantagem vocal em nenhum dos domínios do VHI. Já a presença e piora da diminuição de pressão intra-oral nas consoantes (tabelas 46 e 47, p. 6) levou à percepção de desvantagem vocal de modo estatisticamente significante no domínio funcional e valores bem próximos nos domínios orgânico e emocional. Esses resultados mostram que existe tendência à desvantagem vocal também nos dois últimos. Os dados nos fazem crer que a diminuição na pressão intra-oral em consoantes pode ter levado os sujeitos pesquisados a evitarem situações de comunicação, como observado nas questões relacionadas ao domínio funcional. Como a diminuição da pressão intra-oral na produção das consoantes a sonoridade de determinados fonemas fica comprometida, o que pode prejudicar a inteligibilidade de fala. Isso provavelmente gere insatisfação ou constrangimento por parte dos sujeitos com DP, observados nas respostas do domínio emocional. No protocolo de Duffy (25) consideram-se como variáveis da prosódia a velocidade de fala, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e jatos de fala. Quanto à velocidade e os níveis do VHI (tabelas 48 e 49, p. 61), apesar da 93

109 constatação de lentificação da fala com a piora do quadro motor, observou-se que essa mudança na velocidade não gerou desvantagem vocal em nenhum dos domínios. Quanto à presença de intervalos prolongados (tabelas 5 e 51, p. 61 e 62) e pausas inapropriadas (tabelas 52 e 53, p. 62) as respostas do VHI demonstraram que essas variáveis geraram desvantagem vocal de modo estatisticamente significante nos domínios funcional, orgânico e emocional. Acreditamos que essas duas variáveis levem o interlocutor a ter que prestar mais atenção no discurso, pela alteração na fluência da fala que elas podem provocar, principalmente nos estágios mais avançados da DP. Isso geraria uma piora na compreensão da mensagem, e pode ser a causa da desvantagem vocal no domínio funcional, verifique as situações como: Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz ; Evito grupo de pessoas por causa da minha voz e Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz. O domínio orgânico, como já referido, mostra que o sujeito percebe a desvantagem por não conseguir usar a fonoarticulação de modo efetivo, e assim, tenta buscar compensações. Isso pode per percebido nas questões: Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair. e Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente. Quanto ao domínio emocional pode-se supor que a desvantagem vocal gerada pelos dois anteriores interfiram negativamente nesse último domínio. A presença de jatos de fala (tabelas 54 e 55, p. 63), importante em todos os estágios da HY, gerou desvantagem estatisticamente significante tanto no nível orgânico, quanto no funcional. Esses dados sugerem que os sujeitos da pesquisa relacionaram a presença de jatos de fala à dificuldade orgânica na 94

110 produção da fala. Também que essa dificuldade gerou limitações funcionais para que os mesmos pudessem se fazer entender. Quanto às alterações encontradas acima e seu reflexo na desvantagem vocal gerada, tais achados parecem concordar com o estudo realizado por Pitcairn et al. (199). Esses autores concluíram que as alterações na prosódia levaram à introversão e vergonha, conforme observada nesta pesquisa quanto à percepção dos sujeitos no domínio emocional, e à pouca disponibilidade para a conversação, como observada nas respostas do domínio funcional. Quanto à imprecisão articulatória (tabelas 56 e 57, p. 63 e 64) constatou-se que os sujeitos da pesquisa consideraram que esse item gerou desvantagem vocal com significância estatística em todos os níveis do VHI. Acredita-se que isso tenha acontecido por termos encontrada relação entre a alteração articulatória e a piora da rigidez e bradicinesia, conforme observado na relação entre esse distúrbio e os estágios da HY, interferindo no domínio orgânico. Pode-se pensar que isso tenha acontecido nas questões: Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair ; Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente e Faço esforço para falar. Assim, quanto à desvantagem nesse domínio este estudo concorda com Barros et al. (1994). Sobre a desvantagem nos domínio funcional: As pessoas não me escutam por causa da minha voz ; Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz e Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social acreditase que isso tenha ocorrido pela relação entre a imprecisão articulatória e o prejuízo que essa causa na inteligibilidade de fala, o que pode levar o sujeito a se expor menos nas situações de comunicação. Quanto à desvantagem que foi percebida no domínio emocional (E7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz; E9. Os outros parecem se 95

111 irritar com minha voz; E29. Minha voz me faz sentir incompetente e; E3. Tenho vergonha do meu problema de voz) infere-se que isso seja decorrente da alteração orgânica e da dificuldade de se fazer entender pelo interlocutor. Pitcairn et al. (199) relataram que a imprecisão articulatória, entre outras variáveis levou a sentimentos como insegurança e introversão. O último item analisado foi a inteligibilidade de fala (tabelas 58 e 59, p. 64). Esse parâmetro gerou desvantagem vocal estatisticamente significante no nível funcional do VHI. Como ele tem relação com outros parâmetros (já discutidos anteriormente) supões-se que a dificuldade em se fazer entender gere no sujeito a percepção da desvantagem quando tem que se expor às situações de comunicação, como nas questões: F6. Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz; F8. Evito grupos de pessoas por causa da minha voz; F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz). Vale ressaltar que a análise de todos os parâmetros aconteceu relacionada à piora da doença e que houve a tendência à piora da inteligibilidade de acordo com os estágios da HY. Diante disso, pode-se entender que nos estágios iniciais essa dificuldade não se tornou tão marcante quanto nos mais avançados. Vitorino e Homem (21) referem que alterações prejudiciais à comunicação oral provocam sérias e negativas conseqüências na satisfação pessoal. Miller et al. (26) também observaram que as mudanças vocais ocorridas nos pacientes com DP geraram problemas de interação social e diminuição da intenção comunicativa. Em nossa pesquisa, os resultados quanto à relação entre os parâmetros fonoarticulatórios e os domínios do VHI mostraram que o domínio funcional foi o mais comprometido, correlacionado de forma significativa aos itens: pitch 96

112 habitual, monofrequência, tremor, monoloudness, rouquidão, soprosidade, consoantes com pouca pressão intra-oral, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala, imprecisão articulatória e inteligibilidade. Portanto, os resultados mostram que houve desvantagem vocal importante no uso da voz socialmente, principalmente nos estágios mais avançados da DP. O segundo domínio mais comprometido foi o orgânico, correlacionado de forma significativa à falta de variação da loudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala e imprecisão articulatória. O domínio menos comprometido foi o emocional, onde houve correlação estatisticamente significante com os itens monoloudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e imprecisão articulatória. No estágio 2, ocorre a presença de doença bilateral, mas sem comprometimento dos reflexos posturais. Em nossos resultados apesar de alguns parâmetros fonoarticulatórios apresentarem mudanças, estes não geraram desvantagem vocal importante para os pacientes pesquisados. Apesar disso, devemos levar em consideração que houve desvantagem vocal e isso é importante no processo terapêutico. No estágio 2,5 também ocorre doença bilateral, com recuperação nos testes de reflexos posturais. Esta pesquisa mostrou que, apesar da piora não expressiva em vários parâmetros, houve uma grande variabilidade de respostas quanto à desvantagem vocal que essas alterações geraram. Diante disso podemos supor que nesses pacientes haja a interferência de outros fatores como a dinâmica psicosocial, já que a depender do indivíduo e de quanto ele se expunha à situações de comunicação, as mudanças fonoarticulatórias geradas pela DP poderiam interferir de forma diferente. 97

113 No estágio 3, com a ocorrência de doença bilateral de leve a moderada e instabilidade postural, pode-se supor que esses indivíduos tenham tido mudanças (diminuição) em suas rotinas ligadas às situações de comunicação, devido à dificuldade de locomoção. Como o resultado também mostrou uma grande variabilidade de respostas no VHI, acredita-se que a piora em vários parâmetros fonoarticulatórios gerou desvantagem vocal importante para aqueles que se expunham mais às situações dialógicas e menos para os sujeitos que eram mais solitários ou que eram menos comunicativos. A certeza dessa suposição só seria possível se tivéssemos investigado a dinâmica familiar e social dos participantes antes do início e durante a evolução da doença. No estágio 4,, onde o paciente apresenta alto grau de incapacitação pela piora do quadro motor, as alterações fonoarticulatórias também foram evidentes em vários parâmetros estudados. Os resultados obtidos mostraram que nesse estágio também houve grande desvantagem vocal. Acredita-se que, devido ao resultado dessa pesquisa quanto às alterações fonoaudiológicas ligadas aos estágios da doença, os pacientes devam receber acompanhamento fonoaudiológico desde os estágios iniciais. Também seria fundamental o olhar do terapeuta sobre a percepção de como as alterações fonoarticulatórias podem ser percebidas como sendo responsáveis pela desvantagem nos domínios funcional, orgânico e emocional. Assim, os dados mostram que o processo terapêutico deva englobar tanto intervenções na fala e voz, quanto promover situações que possam levar os sujeitos a refletir e propor mudanças relacionadas ao aspecto da comunicação. 98

114 8. CONCLUSÃO A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir que: Quanto às variáveis da análise perceptivo-auditiva, dentre os itens estudados, os que apresentaram as maiores mudanças de acordo com os estágios da escala Hoehn & Yahr (HY) foram: monofrequência, monoloudness, consoantes com pouca pressão intra-oral, velocidade de fala, intervalos prolongados e imprecisão articulatória. Os itens que não apresentaram correlação estatística foram: pitch, tremor, loudness, rouquidão, aspereza, soprosidade, alteração quanto à nasalidade, pausas inapropriadas, jatos de fala e inteligibilidade. Ao analisar a desvantagem vocal de acordo com os estágios da HY observouse significância estatística para todos os domínios. O estágio 2, foi o menos comprometido, seguido do 3,, 2,5 e 4,. Constatou-se, com isso, que houve diferença entre os estágios em relação ao que estes geraram de desvantagem, no entanto não se pode afirmar que ocorra o aumento da desvantagem vocal de acordo com a evolução da doença, já que no estágio 2,5 as respostas foram piores do que no estágio 3,. O estágio 2, foi o que apresentou, de uma maneira geral, os maiores escores em todos os domínios. Apesar disso, observa-se que os indivíduos apresentaram respostas que demonstram que existe desvantagem vocal desde o início da doença. No estágio 4, supomos que, pela baixa pontuação das respostas do VHI, os sujeitos desse estágio apresentaram importante desvantagem na comunicação. Em relação à correlação entre os achados da fonoarticulação de acordo com os estágios da HY e as respostas do VHI, constatou-se que o domínio funcional foi 99

115 o mais comprometido, correlacionado de forma significativa aos itens: pitch habitual, monofrequência, tremor, monoloudness, rouquidão, soprosidade, consoantes com pouca pressão intra-oral, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala, imprecisão articulatória e inteligibilidade. Assim, os resultados mostram que houve desvantagem vocal importante no uso da voz nas situações de comunicação. O segundo domínio mais comprometido foi o orgânico, correlacionado de forma significativa à monoloudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas inapropriadas, jatos de fala e imprecisão articulatória. O domínio menos comprometido foi o emocional, onde houve correlação estatisticamente significante nos itens monoloudness, rouquidão, intervalos prolongados, pausas inapropriadas e imprecisão articulatória. Assim, a presente pesquisa verificou que as alterações nos aspectos fonoarticulatórios dos pacientes com doença de Parkinson geraram desvantagem vocal, principalmente nos estágios mais avançados da doença. 1

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125 ANEXO II Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia Termo de Consentimento Livre e Esclarecido I - Dados de Identificação do Sujeito da Pesquisa 1.Nome do paciente:... Documento de identidade nº :... Sexo : M ( ) F ( ) Data de nascimento:.../.../... Telefone: (...)... Endereço:...Cidade:... II - Dados sobre a Pesquisa Científica TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Pacientes com Doença de Parkinson: caracterização dos diferentes estágios a partir de parâmetros vocais e VHI 1. PESQUISADOR: Renata D Arc Scarpel / Marta Assumpção de Andrada e Silva CARGO / FUNÇÃO : Docente do Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia da UNEB / Docente do Curso de Mestrado da Pontifícia Univ. Católica de SP. 2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: Sem risco 3. DURAÇÃO DA PESQUISA: A pesquisa terá duração de dezoito meses. III - Registro das Explicações do Pesquisador ao Paciente ou seu Representante Legal sobre a Pesquisa, Consignando: Esta pesquisa tem como objetivo caracterizar os diferentes estágios da doença de Parkinson a partir das alterações vocais que os pacientes possam apresentar e relacioná-las à mudanças na qualidade de vida, visando levantar

126 ações direcionadas à diminuição e/ou retardo das conseqüências dessa doença na comunicação humana. Num primeiro momento serão contatados, pela pesquisadora principal, os pacientes que comparecerem ao CREASI (Centro de Referência Estadual em Atenção à saúde do idoso do Estado da Bahia) no período de Agosto a Dezembro de 26, com diagnóstico de Doença de Parkinson. Aqueles que aceitarem participar da pesquisa passarão por avaliações fonoaudiológicas acústica e perceptivo-auditiva vocal, que serão gravadas. Num segundo momento será aplicado, pela pesquisadora, um questionário sobre a qualidade de vida, não oferecendo riscos ao pesquisado. As avaliações e o questionário terão duração de no máximo 4 minutos para cada paciente. Na presença de alterações vocais, os pacientes serão encaminhados à terapia fonoaudiológica na mesma instituição, para que recebam atendimento adequado às necessidades que forem encontradas. IV - Esclarecimentos dados pelo pesquisador sobre as garantias do sujeito da pesquisa Quanto aos riscos e desconforto, os procedimentos acima descritos não apresentarão alternativas de risco ou desconforto durante a pesquisa. No caso de fadiga e/ou stress durante as avaliações, o paciente poderá interromper quando desejar. Sobre os benefícios, o pesquisado não será induzido a participar da pesquisa por conta de benefícios econômicos ou sociais, sendo convidado a participar de forma espontânea. Assim, não haverá benefício direto para o participante neste estudo, entretanto os resultados do mesmo podem ajudar os pesquisadores a entender melhor as questões relacionadas à doença. As instituições que estão envolvidas na pesquisa possuem infraestrutura necessária para realizar os procedimentos, assim como todas as demais etapas que serão executadas. A equipe existente no CREASI ficará responsável pela atuação terapêutica dos doentes, prontificando-se a dar continuidade ao procedimento fonoaudiológico a ser estabelecido pela pesquisadora. Quanto à confidencialidade, o registro do que foi dito nas avaliações será analisado apenas pelo investigador principal e pelos membros autorizados do grupo de pesquisa da PUC/SP. Os resultados deste estudo sendo favoráveis ou não, poderão ser publicados em periódicos ou apresentados em congressos profissionais, mas as gravações não serão reveladas a menos que a lei as requisite. Os resultados e todo o material da pesquisa ficará sob o poder do investigador por cinco anos, após o término da pesquisa. O pesquisado terá acesso a todas as informações sobre os procedimentos a serem realizados, podendo dirigir-se ao pesquisador a qualquer momento para sanar dúvidas, ou até mesmo retirar seu consentimento, deixando de participar do estudo. Será garantido ainda o sigilo das informações não diretamente relacionadas à pesquisa. Após assinatura do termo de consentimento, uma cópia será entregue ao participante.

127 V - Informações de Nomes, Endereços e Telefones dos Responsáveis pelo Acompanhamento da Pesquisa, para Contato em Caso de Intercorrências Clínicas e Reações Adversas. De acordo com a resolução do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa nº 196/96 o pesquisador é a pessoa responsável pela coordenação e realização da pesquisa e pela integridade e bem-estar dos sujeitos da pesquisa. 4. Pesquisadora: Renata D. Scarpel Orientadora: Marta A Andrada e Silva Tel: (71) / Tel: (71) Endereço para contato: Rua João Bião de Cerqueira, 251 apto 124 Pituba Salvador - -Bahia. VI - Consentimento Pós-Esclarecido Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Salvador, de de 26. assinatura do sujeito da pesquisa assinatura do pesquisador

128 ANEXO III Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia Dados de identificação 1. Data da avaliação e inclusão no estudo: Sujeito número... Idade:...Sexo: Tempo de duração da DP... Estágio da HY: Medicamentos utilizados e horários administrados: Protocolo adaptado do protocolo de Duffy (25) Escala de classificação de disartria Classifique assinalando um valor de a 4 para cada uma das dimensões abaixo, sendo =normal; 1=discreto; 2=moderado; 3=severo; e 4=extremamente desviado. O sinal de + deve ser utilizado para indicar excessivo ou alto enquanto o sinal de - deve ser usado para indicar reduzido ou baixo, nos parâmetros apropriados. Pitch Nível de pitch (+/-)... Prosódia Velocidade (+/-)... Monofrequencia... Intervalos prolongados... Tremor vocal... Pausas inapropriadas... Jatos de fala... Loudness Loudness global (+/-). Monoloudness... Qualidade vocal Voz áspera... Articulação Imprecisão articulatória... Voz rouca... Voz soprosa... Ressonância e Hipernasalidade... pressão intra-oral Hiponasalidade... Consoantes com pouca pressão intra-oral... Inteligibilidade (Mc CONNEL et al, 1996): Inteligível ( ), Inteligível com atenção ( ), Difícil de entender ( ), Ininteligível ( ).

129 ANEXO IV Voice Handcap Index (VHI) Instruções: Estas são declarações que muitas pessoas usaram para descrever suas vozes e o efeito de suas vozes na vida diária. Assinale a resposta que indica com que freqüência você compartilha da mesma experiência (Nunca = ; Raramente = 1; Às vezes = 2; Frequentemente = 3; Sempre = 4) F1. As pessoas não me escutam por causa da minha voz O2. Fico sem ar quando falo. F3. As pessoas têm dificuldade de me compreender em locais barulhentos. O4. Minha voz varia durante o dia. F5. Minha família tem dificuldade de ouvir quando chamo alguém em casa F6. Uso menos o telefone do que gostaria por causa da minha voz. E7. Fico tenso quando falo com os outros por causa da minha voz. F8. Evito grupos de pessoas por causa da minha voz E9. Os outros parecem se irritar com minha voz O1. As pessoas perguntam: O que você tem na voz? F11. Falo menos com amigos, vizinhos e parentes por causa da minha voz. F12. As pessoas pedem para eu repetir o que falo. O13. Minha voz fica rouca e seca. O14. Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair E15. Acho que os outros não entendem o meu problema de voz F16. Meu problema de voz limita minha vida pessoal e social O17. Não consigo prever quando minha voz vai sair clara. O18. Tento modificar a minha voz, para ver se ela sai diferente F19. Sou deixado de lado nas conversas por causa da minha voz

130 O2. Faço esforço para falar O21. Minha voz é pior à noite F22. Meu problema de voz me causa prejuízos econômicos E23. Meu problema de voz me irrita E24. Fiquei menos expansivo por causa da minha voz E25. Minha voz me deixa em desvantagem O26. Minha voz falha no meio da fala E27. Fico irritado quando as pessoas me pedem para repetir o que falei E28. Fico constrangido quando as pessoas me pedem para repetir o que falei E29. Minha voz me faz sentir incompetente E3. Tenho vergonha do meu problema de voz Respostas: () NUNCA (1) RARAMENTE (2) ÀS VEZES (3) FREQUENTEMENTE (4) SEMPRE

131 ANEXO V - Foto 1

132

133 Catedral Basílica e Faculdade de Medicina, anos 7 Foto 2

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136 Elevador Lacerda, anos 7. Foto 3

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139 Encosta do Bonfim, 1971 Foto 4

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142 Forte de Mont Serrat, década de 3 Foto 5

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144 Rua Barão Homem de Mello (Ladeira da Montanha),anos 4