Teórica 15 - Imunologia Clínica

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1 DISCIPLINA MEDICINA II Teórica 15 - Imunologia Clínica DOENÇA RESPIRATÓRIA ALÉRGICA DOCENTE que leccionou: Prof. Dr. Manuel Barbosa DISCENTE que realizou: Ana Isabel Gomes da Silva FISCALIZADOR: NOTA: O tema da aula foi Rinite Alérgica, a doença que o professor considera ser o paradigma das doenças alérgicas respiratórias. 1. RINITE ALÉRGICA A primeira descrição de rinite alérgica foi feita por John Bostock (1819): Pelo início/meio de Junho, todos os anos, os doentes experimentam uma sensação de calor e hiperémia conjuntival, à qual se sucede espirros e rinorreia, acompanhada de um aperto torácico e sensação de dificuldade respiratória. Este quadro não é igual ao da asma. Na rinite alérgica o aperto torácico e dificuldade respiratória não cursam com pieira, broncoconstrição ou dispneia. O que os doentes sentem é um bloqueio torácico, talvez devido à congestão das vias aéreas superiores. Se fizermos um exame funcional por expirometria nestes doentes no instante em que sentem o tal aperto torácico, este é normal. 2. ESTUDO ISAAC Este estudo, de Strachan et al (publicado na Pediatric Allergy Immunology de 1997) mostra que a doença alérgica respiratória tem uma prevalência >20% e que esta é mais elevada nos países com índice de desenvolvimento humano mais Prevalência da Asma e da Rinite Alérgica dos anos 1/15

2 elevado: América do Norte, norte da Europa, Austrália, Argentina e Chile (países mais desenvolvidos na América do Sul). Num estudo publicado em 2007 a prevalência é já >30%, nos países desenvolvidos. Em Portugal a doença alérgica respiratória tem vindo a aumentar, sendo mais elevada nos distritos de Lisboa, Aveiro e Portalegre. A prevalência de rinite em utentes de centros de cuidados de saúde primários é de 11.1%, e estima-se que a prevalência na população portuguesa em geral é de 9.55%. É maior no sexo feminino (10.4% para 8.7% no sexo masculino). Metade dos casos é de tipo sazonal. Num estudo efectuado na Dinamarca, concluiu-se que há um aumento da prevalência de Rinite Alérgica com a idade: Crianças dos 7-17 anos a prevalência aumentou de 15 para 22% Adultos dos anos a prevalência aumentou de 25 para 32% Em ambos os casos há associação a uma sensibilização por IgE. Qual poderá ser a explicação para este aumento da prevalência? Aumento da exposição a alergenos (pólen e ácaros) aumento da sensibilização a IgE - Os ácaros desenvolvem-se melhor em casa com aquecimento (p. e.) Diminuição das infecções da infância desvio da resposta Th1 para Th2 Origem imunogenética (numa população crescente, há cada vez mais pessoas que respondem contra um antigénio produzindo IgEs) Mudança ecológica (alteração das plantas típicas) 2/15

3 3. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ALÉRGICA O processo inicia-se com a interacção entre alergeno e IgE específica da célula (p. ex. mastocito). O mastócito desgranula libertando mediadores como a histamina que provoca os sintomas imediatos. Ao mesmo tempo, vai haver libertação de citoquinas e de moléculas de adesão, que promovem uma reacção inflamatória tardia, condicionando a chamada de outras células ao local (eosinófilos, basófilos, mastócitos e linfócitos) que libertam mediadores inflamatórios que actuam sobre vasos e nervos que e lesam a mucosa e as células produtoras de muco. Há assim duas fases na doença alérgica respiratória: Resposta inflamatória inicial: imediata e caracterizada por espirros, prurido, rinorreia e congestão nasal. Resposta final tardia: que ocorre entre 4-24h após a exposição e é condicionada pelo influxo de células para a mucosa nasal. O principal sintoma desta fase é a obstrução nasal. 3/15

4 Espirros Prurido nasal/oular Rinorreia Congestão Nasal Tanto a resposta inflamatória inicial como, principalmente, a resposta tardia podem levar ao desenvolvimento de complicações tardias como as sinusites e as infecções secundárias, ou ainda a doença irreversível, condicionada progressivamente pela fibrose e pelo remodeling. Este último grupo é de doença alérgica grave, com graves implicações na qualidade de vida e para a qual ainda não temos terapêutica eficaz para a prevenção nem para o tratamento. Sabe-se agora que para além do genótipo que condiciona doença alérgica, há um fenótipo que irá propiciar a irreversibilidade desta. 4. CONCEITO DE INFLAMAÇÃO PERSISTENTE MÍNIMA Todos os doentes com alergia respiratória têm doença inflamatória crónica. É típico haver sempre uma ligeira inflamação, mesmo sem sinais e sintomas clínicos. A exposição a alergenos leva a uma aumento da inflamação conduzindo aos sintomas tipicos. 4/15

5 Os sintomas são, então, a ponta do ice-berg, a parte visível de uma doença inflamatória crónica. 5. OBSTRUÇÃO NASAL Um dos principais sintomas da rinite alérgica é a obstrução nasal. A obstrução nasal ocorre por 3 factores: Mediadores da fase inicial condicionam um aumento tanto da secreção como da permeabilidade vascular; o Prostaglandinas D2: que levam à libertação de mediadores da resposta da fase inicial, condicionando a obstrução nasal o Histamina: diminui a permeabilidade nasal e induz os sintomas da obstrução nasal; o Leucotrienos C4/D4: aumentam a resistência das vias nasais e o fluxo sanguíneo nasal; A vasodilatação leva a uma congestão vascular; Mediadores alérgicos levam a inflamação da mucosa. Embora pareça um sintoma minor, a obstrução nasal leva a morbilidade e afecta a qualidade de vida do doente. 5/15

6 6. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da Rinite alérgica faz-se por: Sintomas (espirros, prurido nasal e oftalmológico, rinorreia, congestão nasal) e sinais (ingurgitamento dos adenóides, hiperémia e edema da mucosa nasal); Testes de sensibilidade cutânea (os locais da picada devem estar afastados pelo menos 2cm); Câmara de exposição a alergenos Câmara de exposição a alergenos Como curiosidade, o professor mencionou que comparando histologicamente biopsias de doentes asmáticos e doentes com rinite alérgica: Mucosa brônquica Mucosa nasal Observa-se que o padrão de inflamação crónico é muito semelhante em asmáticos (imagem da esquerda) e em doentes com rinite alérgica (imagem da direita). Em ambos há uma infiltração eosinofilica e, a longo prazo, vai haver espessamento da membrana basal 6/15

7 7. ARIA (MANAGEMENT OF ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA) A rinite alérgica é um problema de saúde pública, afectando 10-25% da população mundial (e a prevalência está a aumentar!). Esta doença tem impacto na qualidade de vida dos doentes, na sua vida social, desempenho escolar, produtividade laboral e condiciona custos substanciais não só no sistema de saúde mas também devido ao absentismo. Por outro lado, a asma e a rinite estão normalmente associadas, one airway, one disease, e estudando-as em conjunto poder-se-ão desenvolver melhores A prevalência da rinite e da asma é semelhante estratégias terapêuticas. A rinite alérgica é uma doença das vias aéreas, e como tal condiciona o desenvolvimento de patologia em todo o trato respiratório: o Otite média + hipertrofia dos adenóides o Polipose nasal o Infecções do aparelho respiratório o Asma o Sinusite Além disso nunca podemos esquecer a realidade que é a Marcha Alérgica, que, segundo o professor, deveria ser chamada de história natural da doença alérgica: 7/15

8 Assim, a rinite é um factor de risco significativo para asma. O risco está aumentado em doentes com rinite alérgica persistente/grave e sinusite (risco de desenvolver asma é 3-5 vezes superior do que o normal nos doentes com Rinite Alérgica). Não podemos esquecer ainda que muitos doentes asmáticos têm sintomas de rinite alérgica e que nestes a asma nunca estará controlada se se ignorarem os sintomas de rinite. Até porque respirar pela boca aumenta os sintomas de asma. Doentes asmáticos cuja rinite não está tratada recorrem muito mais ao SU. Trata-los melhora muito a sua qualidade de vida. Concluindo: se não se tratar bem uma rinite não se consegue tratar a asma. 8. NOVA CLASSIFICAÇÃO DA RINITE ALÉRGICA A nova classificação da rinite alérgica tem em conta os sintomas não só em termos de gravidade mas também em termos de duração, dando especial relevância à qualidade de vida do doente. A rinite alérgica pode então ser classificada em: Intermitente vs Persistente Ligeira vs Moderada/Grave 8/15

9 A nova classificação da rinite alérgica tem consequências em termos de terapêutica, com uma abordagem em degraus. 9. TERAPÊUTICA O grande objectivo da terapêutica na rinite alérgica (e na doença respiratória alérgica) é melhorar a performance/qualidade de vida, sem esquecer a eficácia clínica e a segurança. Os factores a considerar na instituição terapêutica são: A doença alérgica é uma doença sistémica (que por isso mesmo é difícil de controlar): começa nas células produzidas na medula óssea e actua sobre as células do organismo. Há que considerar, por isso, terapêutica sistémica (até com o intuito para modelar a produção de eosinófilos na medula). Como vimos, na cascata inflamatória que condiciona a rinite alérgica há múltiplos mediadores inflamatórios que actuam sobre diversas células 9/15

10 que por sua vez libertam citocinas que chamam ainda mais células inflamatórias. A terapêutica deve ter como objectivo travar a cascata inflamatória, actuando sobre os diferentes moduladores, em todos os seus tempos. A terapêutica consiste basicamente em: Educação do doente Evicção do alergeno (quando possível) Farmacoterapia Imunoterapia A abordagem terapêutica da rinite alérgica é feita em degraus. Na rinite alérgica intermitente ligeira procura-se a evicção do alergeno e usa-se um descongestionante intranasal (<10 dias) ou oral e um antihistamínico não sedante oral ou intranasal. Na rinite alérgica intermitente Moderada/grave para além das medidas e fármacos usados anteriormente, utiliza-se também uma cromona local ou um corticosteróide intranasal (reavaliar ao fim de 2-4 semanas). Marcha terapêutica na rinite alérgica intermitente moderada/grave Na rinite alérgica persistente ligeira e moderada/grave, à terapeutica anterior pode-se juntar a imunoterapia, capaz de alterar o curso da doença. 10/15

11 Na rinoconjuntivite utilizar anti-h1 não sedativo oral ou ocular, cromonas oculares e soro fisiológico. Terapêutica em degraus A escada terapêutica pode ser usada step up ou step down, de modo a controlar os sintomas com as doses mínimas (para ter menos efeitos secundários e ter sempre um recuso terapêutico). Para tal é muito importante monitorizar a terapêutica. A teoria da inflamação persistente mínima, mencionada anteriormente, revela a importância de manter a terapêutica entre crises. Corticóides inalados mesmo durante os períodos assintomáticos na rinite alérgica intermitente moderada/grave e na persistente ligeira e moderada/grave impede the coming and going allergy, ou seja, o tratamento a longo prazo pode impedir o remodeling, travando a evolução da doença e reduzindo os sintomas. 11/15

12 Segue-se um quadro que especifica a terapêutica da rinite alérgica por sintomas: Terapêutica da rinite alérgica nas crianças Os princípios para o tratamento das crianças são os mesmos que para os adultos, sendo que os corticoides nasais constituem um tratamento eficaz. 12/15

13 Não devemos, no entanto esquecer que as doses devem ser ajustadas e que os anti-histamínicos sedantes podem interferir no desenvolvimento cognitivo e desempenho escolar das crianças. O possível efeito que alguns corticosteróides nasais têm no crescimento é motivo de preocupação, no entanto foi demonstrado que as doses recomendadas de mometasona e fluticasona não afectam o crescimento em crianças com rinoconjutivite alérgica. Grupos farmacológicos usados na terapêutica da Rinite Alérgica: Anti-histamínicos (anti-h1) Decongestionantes Orais e Tópicos Corticóides Nasais Os anti-histamínicos são considerados o tratamento de primeira linha para a rinite alérgica e actuam rapidamente reduzindo os sintomas de rinorreia, espirros e prurido nasal. Contudo, há estudos que demonstram eficácia limitada na obstrução nasal, sendo usados concomitantemente descongestionantes nasais. Os anti-h1 de 1ª geração têm baixa selectividade para os receptores H1 e atravessam facilmente a barreira hemato-encefálica. Os seus efeitos no SNC são: Estimulatórios (disquinésia, distonia muscular, convulsões; euforia, insónias, irritabilidade, cefaleias, nervosismo, tremor, hiperreflexia). Neuropsiquiátricos (ansiedade, depressão, confusão, histeria; alterações da eficácia mental, psicose, alucinações). Periféricos (arreflexia, alterações da visão, pupilas dilatadas, parelisia, parestesias, nevrite tóxica) Depressivos (ataxia, coma, delirium, vertigens, sonolência, sedação, fadiga, cansaço, debilidade) 13/15

14 Efeitos dos anti-h1 no SNC: Descongestionantes nasais: Os principais fármacos usados para o tratamento da obstrução nasal são os simpaticomiméticos orais: efedrina e pseudoefedrina feilpropanolamina. Estes levam à vasoconstrição venosa e arteriolar e diminuem o ingurgitamento da mucosa e dos vasos nasais. Os aspectos negativos da utilização de simpaticomiméticos são a obstrução rebound e os muitos efeitos adversos: irritabilidade, nervosismo, insónias, cefaleias, taquicardia, palpitações, hipertensão arterial, náuseas e vómitos e retenção urinária. Os simpaticomiméticos estão contra-indicados em doentes com doenças cardiovasculares (HTA/CIE), glaucoma, hipertiroidismo, inibidores da MAO, hipertrofia benigna da prostata (retenção urinária). Os simpaticomiméticos tópicos são a oximetazolina, xilometazolina, oximetazolina, cocaína Os principais aspectos negativos da sua utilização são a irritação nasal, a congestão rebound (mais precoce que com os simpaticomiméticos orais) e a rinite medicamentosa. Não têm efeitos sistémicos significativos. 14/15

15 Corticoides: Os corticoides são os medicamentos mais indicados e mais utilizados, uma vez que são anti-inflamatórios de largo espectro, actuando sobre toda a cascata inflamatória. Os corticosteroides podem ser tópicos (os mais utilizados) e sistémicos (com pouco interesse na rinite alérgica e, por isso, pouco utilizados para este efeito). Corticoides nasais: Os corticoides tópicos exercem os seus efeitos anti-inflamatórios inibindo a producão e activação das células T, reduzindo a libertação de citocinas (IL-4, IFN-γ, IL-5) e quimiocinas, inibe o influxo de leucocitos e outras células inflamatórias na mucosa nasal, diminui a permeabilidade vascular, aumentam a apoptose dos eosinófilos e diminui a reacção alérgica inicial e tardia. Têm um início de acção lento. Os corticoides podem ser usados cronicamente sem efeitos sistémicos ou necessidade de desmame posterior aquando a descontinução do tratamento. O uso continuado de corticosteroides tópicos é eficaz na redução do bloqueio nasal, rinorreia, espirros e prurido nasal (tanto em adultos como em crianças). Os efeitos adversos são sobretudo locais e consistem em mucosa nasal seca, pequenas ulcerações e epistaxis sem relevo clínico. O risco de desenvolvimento se supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal é muito baixo. Interferência dos corticosteroides (sistémicos) no eixo hipotálamo-hipófise-suprenal. Bom estudo!... 15/15