PROTOCOLO DE CUIDADOS A PACIENTES COM LESÕES DE PELE

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1 PROTOCOLO E CUIAOS A PACIENTES COM LESÕES E PELE Anaelí Brandelli Peruzzo * Christian Negeliskii ** Maria Cristina Antunes *** Rosane Pignones Coelho **** Silvia Justo Tramontini ***** *Enfª Coordenadora do Grupo Prevenção e Cuidados com a Pele de Pacientes do GHC e da Comissão de Gerenciamento de Risco - HNSC. Especialista em Educação Profissional na Área de Saúde: Enfermagem, em Enfermagem Materno Infanto - Juvenil, em Administração do Serviço em Enfermagem, em Gestão em Saúde ênfase Hospitalar, em Práticas Pedagógicas em Serviços de Saúde e Especializanda de Enfermagem em Estomaterapia **Enfº Assistencial da UTI - HNSC. Mestre em Enfermagem e Especialista em Terapia Intensiva Adulto, em Informação Científica e Tecnológica em Saúde e doutorando em Enfermagem *** Enfª Assistencial da UTI HNSC. Especialista em Assistência de Enfermagem em Nefrologia, em Administração do Serviço de Enfermagem, em Formação Pedagógica Profissionalizante para Enfermeiros na Área de Saúde e Enfermagem em Estomaterapia. **** Enfª Assistencial do PA Programa de Atendimento omiciliar *****Enfª Assistencial da USBB/SSC do GHC. Especialista em Saúde do Adulto e em Terapia de Casal e Família

2 Algoritmo 1 1 Curativo de pacientes com cateteres centrais 2 Avaliação Inicial A 3 Sinais de Infecção? A 5 Trocar Curativo A 4 Solicitar Avaliação da Equipe Médica 6 Retirar Cateter? A 7 Nova punção? 9 Realizar curativo com gaze 8 Manter conduta

3 ANOTAÇÕES O ALGORITMO 1 2A Avaliar: Fixação do curativo e cateter Estrangulamento do cateter Obstrução do cateter Rompimento do cateter Risco de exteriorização do cateter Sujidade Umidade Permeabilidade do cateter Presença de exsudato, secreção e sangramento 3A Sinais de infecção: Inflamação na pele contígua à área de punção. 5A Troca de Curativo Lavar o ponto de inserção com cloreto de sódio 0,9 % (SF) e após aplicar solução antisséptica Evitar a tração do cateter na troca do curativo Fixar o cateter assegurando a permeabilidade Proteger os cateteres vasculares durante o banho Trocar o curativo transparente a cada 7 dias ou Q/N e o curativo com gaze e fita adesiva a cada 72 horas e Q/N (sujo, úmido ou solto) Nas primeiras 24 horas, após a colocação do cateter, os curativos devem ser mantidos com gazes podendo após ser instalado curativo transparente. Em pediatria está indicado o uso de fixação em meso, a medição e registro do cateter exposto, em formulário próprio. 6A Retirar o cateter: Forte suspeita de infecção relacionada ao cateter: retirar e enviar a ponta para cultura 6. Na Cirurgia Pediátrica o cateter é mantido e tratado para o germe infectante, exceto para fungos.

4 Fluxograma 1 Paciente com Ferida 2 Avaliação Inicial 3 Sinais de gravidade? A 4 Solicita Avaliação da Equipe Médica 5 Aguda? A 6 Sinais de Infecção? A Abertas? 7A 8 Mais de 48? 9 Necrose? 10 Grande Extensão? A 11 renagem? 12 Ferida Fechada - Limpeza com jato de SF 0,9% aquecido; - Secar com gaze estéril; - Manter curativo fechado 13 Ferida Fechada - Limpeza com jato SF 0,9% aquecido; - Secar com gaze estéril; - Curativo opcional. 14 Ferida Aberta - Limpeza com jato de SF 0,9% aquecido; - Avaliar produtos indicados no protocolo de acordo com características da ferida. 15 Ferida Aberta - Limpeza com jato de SF 0,9% aquecido; - esbridamento mecânico, químico e autolítico; - Avaliar produtos de acordo com características da ferida. 16 Reavaliar Assistência A 17 Melhora na Evolução? A 18 Manter Conduta Ferreira e Périco (2002), modificado.

5 ANOTAÇÕES O FLUXOGRAMA 3A Sinais de Gravidade: Presença de corpo estranho Sangramento intermitente Extensa área corporal lesionada Extensa área de necrose Estágio IV (perda total da pele com extensa destruição, necrose de tecidos ou danos muscular, ósseos ou estrutura de suporte). Sinais de infecção Exsudato abundante 5A Aguda: Início repentino e de curta duração - feridas cirúrgicas e traumáticas com menos de seis meses de existência. 6A Sinais de Infecção: Exsudato purulenta Hipertermia Eritema Edema or e calor local 7A Ferida Aberta: Granulada: tecido de coloração vermelho vivo e de aparência granular. Preenche a cavidade da ferida antes do processo de epitelização. 2 Com crostas: geralmente apresenta cor branca/amarela na forma de retalhos na superfície da ferida. Pode ser removida facilmente sem interferir no processo de cicatrização. 3 Epitelizada: margem elevada e coloração azulada-rósea. Quando o epitélio se espalha pela superfície, a margem fica plana.

6 Com fibrina: ferida de cor amarelada podendo geralmente preceder a formação de necrose. 2 Com necrose: tecido desvitalizado que inicialmente é de cor acinzentada e depois marrom escuro ou negro. O tecido morto na ferida retarda o processo de cicatrização e propicia processos infecciosos. 2 Troca de curativo: Perfurar o frasco de cloreto de sódio 0,9% (SF), com agulha 25X8, na parte superior, com apenas 1 furo Lavar a ferida com o jato de SF morno, exceto em ferida operatória (FO) até 48 horas de pós-operatório secar a ferida; limpar ao redor 10A Grande Extensão: Pequena extensão de necrose: utilizar produtos para desbridamento químico, autolítico ou mecânico. Grande extensão de necrose: avaliação médica para debridamento cirúrgico (técnica de Cover, Square e Slice). Quando não há necessidade do paciente receber anestesia, o debridamento pode ser realizado à beira do leito por enfermeiro treinado com instrumental cirúrgico. 16A Reavaliar Assistência: Para acelerar o processo de cicatrização da ferida é necessário que um curativo possibilite: Remover corpos estranhos Reaproximar bordas separadas Promover a hemostasia Preencher espaços vazios Evitar a formação de sero-hematomas Favorecer a aplicação de produtos tópicos Reduzir o edema Absorver o exsudato

7 Manter a umidade na superfície da ferida (o excesso macera as bordas) Fornecer isolamento térmico Fazer desbridamento mecânico/químico/autolítico Remover o tecido necrótico Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida Evitar a contaminação ar conforto físico e psicológico iminuir a intensidade da dor 2 Se não houver sinais de melhora o paciente deverá ser reavaliado, recomeçando o fluxo do algoritmo ou encaminhando à avaliação médica. 17 A Melhora na evolução: Aumento do tecido de granulação Redução gradativa do exsudato sero-sanguinolento ou seroso Presença de tecido de epitelização nas bordas Ausência de sinais de infecção iminuição da profundidade e diâmetro da ferida com recuperação dos tecidos afetados, epiderme e derme 2

8 RECOMENAÇÕES OS PROUTOS UTILIZAOS NOS IFERENTES ESTÁGIOS E LESÕES E PELE Grau de Recomendação/Referência Sinais Produtos Freqüência de Troca Bibliográfica Curativo aderente em Espuma de Silicone Em torno de 7 dias e Q/N Suave (epidermolise bolhosa) 39, 40 Curativo em tela de Silicone mais 1X ao dia ou Q/N, a gaze C Risco para cobertura de secundária gaze (epidermolise 7/7 dias, lavar e recolocar a tela 7, 12, 27, 29, Integridade da Pele bolhosa) Em torno de 20 dias, a tela Prejudicada Curativo Transparente ou Em torno de 7 dias e Q/N Hidrocolóide Extra-fino 4,5,8,9,10,11,12,13,14 Acido Graxo Essencial (AGE) tópico B A C 1 X ao dia ou Q/ 4,5,8,10,11,13,14,19,20,21,22, ,18 Eritema Prevenção de ermatite Amoniacal e Periostoma Tecido de Granulação, Flictena, Exposição da erme Exsudato Purulento Sangramento Exsudação ( ) c/ ou s/ Infecção Necrose de Liquefação (altamente aderida /úmida) Necrose Seca Curativo Transparente ou Hidrocolóide Extra-fino Em torno de 7 dias e Q/N 4,5,8,9,10,11,12,13,14 Acido Graxo Essencial (AGE) tópico 1 X ao dia ou Q/N B A C 4,5,8,10,11,13,14,19,20,21,22, ,18 Protetor Cutâneo sem Álcool Hidrocolóide em Pó, Pasta e Placa e entre o Pó e a Pasta Protetor Cutâneo sem Álcool (periostoma) AGE (dermatite amoniacal) Curativo Transparente ou Hidrocolóide Transparente Curativo em tela de Silicone mais cobertura de secundária gaze Curativo de Hidrocolóide Acido Graxo Essencial (AGE) tópico mais cobertura secundária Curativo em Película Natural Sintética Biológica Papaína em creme a 2% Gaze de parafina Curativo c/ carvão ativado e prata e cobertura secundária Curativo antimicrobiano com prata e cobertura secundária Papaína a 6% mais cobertura secundária de gaze Curativo de alginato de cálcio e sódio mais cobertura secundária Gel desbridante com alginato e cobertura secun. de gaze úmida ou película transparente sobre a gaze seca Papaína a 10% e cobertura secun. de gaze úmida ou película transp. sobre gaze seca Curativo de hidrocolóide Gel desagregador de bactérias Gel desbridante com alginato e cobertura secun. de gaze úmida ou película transp. sobre a gaze seca Papaína a 10% e cobertura secun. de gaze úmida ou película transp. sobre gaze seca Curativo de hidrocolóide associado ou não a gel desbridante com alginato e gazes. esbridamento cirúrgico esbridamento por instrumental cirúrgico Gel desagregador de bactérias 1 X ao dia inicialmente e após, a cada 72 horas 1 X a cada 5 dias ou Q/N Após cada troca 7/7 dias ou Mediante Saturação 1X ao dia ou Q/N, a gaze 7/7 dias, lavar e recolocar a tela Em torno de 20 dias, a tela 7/7 dias ou Mediante Saturação deixar secar Aplicação Única. Curativo secundário, nas 1ª s 72 horas 1 X ao dia 1xdia infectada e demais até 72hs Até 7 dias ou qdo saturado ,5,8,9,10,11,12,13,14 C 7, 12, 27, 29, , 4,5,10,11,12,13,14,19,20,21,24,25,26 B A C 2,4,5,8,10,11,13,14,19,20,21, ,18,19 24, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41 24, 41, ,5,8,10,11,13,19,24,25 Até 14 dias ou qdo saturado B C X ao dia ou Q/N 5, 8,11,13,14,19,24 Até 48 horas ou Q/N Até 48 horas 1X ao dia Até 5 dias ou quando saturado Troca diária ou > cfe curativo secundário Até 48 horas ou quando saturado 1X ao dia Até 7 dias ou quando saturado Troca diária ou > cfe curativo secundário 4, 5, 8,10,11,12,13,14,19,21,24,25 8,11,12,21,24,25 5,8,11,13,24,43 2,4,5,8,10,11,12,13,14,19,20,21,24,25,26 44, 45, 46, 47 8,11,12,21,24,25 5,8,11,13,24,43 2,4,5,10,11,12,13,14,19,20,21,24,25,26 8, 27 8,14,27,28 44, 45, 46, 47

9 Nome: Atividade: Registro: Ficha de Vigilância Epidemiológica de Pacientes com Lesão de Pele do GHC Leito: Logradouro: Idade: Sexo: ( )F ( )M Motivo da consultoria: ( ) prevenção de úlcera por pressão ( ) prevenção por imobilidade acima de 4 horas (cirurgia, exames) ( )prevenção por umidade ( ) Outras:... Tipo de ferida: ( )Cirúrgica ( )Traumática ( )Queimadura ( )Úlcera de pressão ( )esbridamento Cirúrgico ( )Úlcera venosa ( )Úlcera arterial ( )Úlcera de pé diabético ( )Lesão Tumoral ( )Perilesão por colostomia/ileostomia ( ) Outras:... Medidas terapêuticas em uso: Localização: Tempo de existência da ferida: Comorbidades: ( ) M ( )Vasculopatia Periférica ( ) Obesidade ( ) esnutrição ( ) Seqüelas Neurológicas ( ) HAS ( )oenças Coronarianas ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) rogadição ( ) Outras: Alergias: Uso de Medicamentos: ( ) Corticóides ( ) Vasopressores ( ) Imunossupressores ( ) Antinflamatório ( ) Antibioticoterapia ( ) Sedativos Exames: Albumina:... Leucócitos:... Neutropenia: ( ) ( ) Hemoglobina:... Escore de Braden:... Escala de Braden Variáveis Escores Total Percepção sensorial Totalmente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitação Umidade Completamente molhada Cor: Muito molhada Ocasionalmente molhada Raramente molhada Atividade Acamado Confinado à cadeira Anda ocasionalmente Anda freqüentemente Mobilidade Totalmente imóvel Bastante limitado Levemente limitado apresenta limitações Nutrição Muito pobre Provavelmente inadequado Adequado Excelente Fricção e Cisalhamento Problema Problema em potencial Nenhum problema Total Escore de 19 a 23 pontos indica sem risco para ocorrência de úlcera por pressão (UP) Escore de 15 a 18 pontos indica risco leve para a ocorrência de UP Escore de 13 a 14 pontos indica risco moderado para ocorrência de UP Escore de 10 a 12 pontos indica risco elevado para ocorrência de UP Escore < a 9 pontos indica risco muito elevado para ocorrência de UP ata/hora Avaliação do Leito da Ferida Conduta: Úlcera por Pressão- (UP): ( )EstágioI - Eritema ( )EstágioII - Exposição da derme ( )EstágioIII - Exposição da hipoderme ( )EstágioIV - Exposição de fáscia, tendão, músculo, osso ( )Sem Estadiamento - totalmente coberta por necrose escara Internou com UP ( ) - Tempo de existência... ( ) - Tempo após a internação... Local da UP ( ) Calcâneo estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Sacra - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Glútea - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Trocantérica - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Ociptal - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável Tipo de Ferida:... ( ) Ferida plana iâmetro da ferida:... ( ) Cavitária ( ) Tunelizada ( ) Profundidade:... Sinais de Infecção: ( )edema ( )hiperemia ( )calor Exsudato: ( ) * ( )±* ( ) * Aspecto:... *Exsudato: Pouco(1 pacote(p) de gaze),± Moderado(3 p de gaze), Acentuado (+ de 3 p) ( ) Odor fétido ( ) Granulada ( ) Hipergranulada ( ) Epitelizada Borda ( ) Macerada ( ) Enrolada ( ) Isquêmica Necrose ( ) coagulação ( ) liquefação/esfacelo ( ) Retração cicatricial ( ) Quelóide ( ) eiscência ( ) Evisceração ( ) Fístula or:... Escore de dor: de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10, dor mais intensa ( ) Outras:... Adaptação de Paranhos & Santos, 1999 Conduta/Orientação: -Higiene:... - Produto Recomendado:... -Troca do curativo:... - Cuidados:... Farmácia: curativo, tamanho e quantidade:...,...e... Obs.: Solicitar nova consultoria mediante alteração do leito da ferida Ass.

10 ata/hora Avaliação do Leito da Ferida Conduta: Úlcera por Pressão- (UP): ( )EstágioI - Eritema ( )EstágioII - Exposição da derme ( )EstágioIII - Exposição da hipoderme ( )EstágioIV - Exposição de fáscia, tendão, músculo, óssea ( )Sem Estadiamento - totalmente coberta por necrose escara Internou com UP ( ) - Tempo de existência... ( ) - Tempo após a internação... Local da UP ( ) Calcâneo estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Sacra - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Glútea - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Trocantérica - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Ociptal - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável Tipo de Ferida:... ( ) Ferida plana iâmetro da ferida:... ( ) Cavitária ( ) Tunelizada ( ) Profundidade:... Sinais de Infecção: ( )edema ( )hiperemia ( )calor Exsudato: ( ) * ( )±* ( ) * Aspecto:... *Exsudato: Pouco(1 pacote(p) de gaze),± Moderado(3 p de gaze), Acentuado (+ de 3 p) ( ) Odor fétido ( ) Granulada ( ) Hipergranulada ( ) Epitelizada Borda ( ) Macerada ( ) Enrolada ( ) Isquêmica Necrose ( ) coagulação ( ) liquefação/esfacelo ( ) Retração cicatricial ( ) Quelóide ( ) eiscência ( ) Evisceração ( ) Fístula or:... Escore de dor: de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10, dor mais intensa ( ) Outras:... Conduta/Orientação: -Higiene:... - Produto Recomendado:... -Troca do curativo:... - Cuidados:... ata/hora Avaliação do Leito da Ferida Conduta: Úlcera por Pressão- (UP): ( )EstágioI - Eritema ( )EstágioII - Exposição da derme ( )EstágioIII - Exposição da hipoderme ( )EstágioIV - Exposição de fáscia, tendão, músculo, óssea ( )Sem Estadiamento - totalmente coberta por necrose escara Internou com UP ( ) - Tempo de existência... ( ) - Tempo após a internação... Local da UP ( ) Calcâneo estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Sacra - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Glútea - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Trocantérica - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Ociptal - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável Tipo de Ferida:... ( ) Ferida plana iâmetro da ferida:... ( ) Cavitária ( ) Tunelizada ( ) Profundidade:... Sinais de Infecção: ( )edema ( )hiperemia ( )calor Exsudato: ( ) * ( )±* ( ) * Aspecto:... *Exsudato: Pouco(1 pacote(p) de gaze),± Moderado(3 p de gaze), Acentuado (+ de 3 p) ( ) Odor fétido ( ) Granulada ( ) Hipergranulada ( ) Epitelizada Borda ( ) Macerada ( ) Enrolada ( ) Isquêmica Necrose ( ) coagulação ( ) liquefação/esfacelo ( ) Retração cicatricial ( ) Quelóide ( ) eiscência ( ) Evisceração ( ) Fístula or:... Escore de dor: de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10, dor mais intensa ( ) Outras:... Farmácia: curativo, tamanho e quantidade:...,...e... Obs.: Solicitar nova consultoria mediante alteração do leito da ferida Conduta/Orientação: -Higiene:... - Produto Recomendado:... -Troca do curativo:... - Cuidados:... ata/hora Avaliação do Leito da Ferida Conduta: Úlcera por Pressão- (UP): ( )EstágioI - Eritema ( )EstágioII - Exposição da derme ( )EstágioIII - Exposição da hipoderme ( )EstágioIV - Exposição de fáscia, tendão, músculo, óssea ( )Sem Estadiamento - totalmente coberta por necrose escara Internou com UP ( ) - Tempo de existência... ( ) - Tempo após a internação... Local da UP ( ) Calcâneo estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Sacra - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Glútea - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Trocantérica - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável ( ) Ociptal - estágio* ( )I; ( )II; ( )III; ( )IV; ( ) estadiável Tipo de Ferida:... ( ) Ferida plana iâmetro da ferida:... ( ) Cavitária ( ) Tunelizada ( ) Profundidade:... Sinais de Infecção: ( )edema ( )hiperemia ( )calor Exsudato: ( ) * ( )±* ( ) * Aspecto:... *Exsudato: Pouco(1 pacote(p) de gaze),± Moderado(3 p de gaze), Acentuado (+ de 3 p) ( ) Odor fétido ( ) Granulada ( ) Hipergranulada ( ) Epitelizada Borda ( ) Macerada ( ) Enrolada ( ) Isquêmica Necrose ( ) coagulação ( ) liquefação/esfacelo ( ) Retração cicatricial ( ) Quelóide ( ) eiscência ( ) Evisceração ( ) Fístula or:... Escore de dor: de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10, dor mais intensa ( ) Outras:... Farmácia: curativo, tamanho e quantidade:...,...e... Ass. Obs.: Solicitar nova consultoria mediante alteração do leito da ferida Conduta/Orientação: -Higiene:... - Produto Recomendado:... -Troca do curativo:... - Cuidados:... Farmácia: curativo, tamanho e quantidade:...,...e... Ass Obs.: Solicitar nova consultoria mediante alteração do leito da ferida Ass.

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