NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS VIA SISTEMA

Transcrição

1 GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE UNIDADES DE INTERNAÇÃO Comissão de Gerenciamento de Risco NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS VIA SISTEMA 2012 Luciane Lindenmeyer, Luciana Silveira Campos, Fernando Waldemar, Anaeli Brandelli Peruzzo, Nathalia Flores Reis, Lauren Menezes Chaves. Porto Alegre, janeiro de 2013.

2 INTRODUÇÃO O conhecimento sobre os riscos inerentes ao cuidado permite a identificação de potenciais fontes de agravo e adoção de medidas preventivas, mas gera uma atmosfera de incertezas e ansiedade (ampliação da ambiguidade em distinguir-se saúde/doença). Eventos adversos (EA) são injúrias não intencionais decorrentes do cuidado, acarretando lesões mensuráveis nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento da internação, não atribuídos à evolução natural da doença (HIATT et al, 1989). Tais eventos podem ser preveníveis ou não. Identificar os processos que causam eventos adversos é o primeiro passo na investigação desse fenômeno, crucial na sua prevenção. Da mesma forma, detecção e análise de erros é ferramenta fundamental para melhor compreensão dos processos de trabalho, bem como das etapas sujeitas a erros e com isso desenvolver estratégias para prevenir e atenuar estas falhas. O GHC dispõe de um sistema eletrônico de notificação de eventos adversos acessível a qualquer profissional, de fácil preenchimento, categorizada por tipo de evento. Neste sistema é possível notificar eventos relacionados aos produtos para a saúde (medicamentos, sangue, equipamentos e material médico), bem como aqueles relacionados ao cuidado, como: erros de medicação, quedas, perdas de sondas, cateteres e drenos, alergias prévias a medicamentos e alimentos, entre outros. Assim, o objetivo deste relatório é apresentar uma breve análise descritiva dos dados extraídos das notificações enviadas via sistema do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) no período de janeiro a dezembro de DADOS ANALISADOS A análise foi baseada nas informações constantes nas notificações. Para a classificação quanto à gravidade do evento (registrados a partir de xxx), foram revisados os prontuários dos pacientes envolvidos. Em algumas situações, os notificadores foram consultados para esclarecimentos a respeito da notificação enviada.

3 Os dados analisados incluíram os seguintes desfechos: Número de notificações/mês Tipo de evento adverso notificado Gravidade dos eventos adversos notificados Notificações por categoria profissional Número de notificações por unidade de internação Além destes, outros detalhamentos são apresentados adiante. RESULTADOS No período de janeiro a dezembro de 2012 foram notificados, via sistema eletrônico de notificação, 481 eventos adversos, representando uma média de 40 notificações por mês. O gráfico a seguir apresenta a distribuição das notificações por mês. n notificações/mês Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Os eventos mais notificados foram quedas (n=170), queixas técnicas/ desvios de qualidade de medicamentos (n=79) e alergias (n=58).

4 Tipo de evento notificado jan-dez 2012 Tipos Suspeita inefetividade medicamento EA envolvendo equipamento Reação transfusional QT de equipamento Flebite EA envolvendo material médico Outro QT de material médico Erro de medicação Perda de catéter/sonda/dreno RAM Relato de alergia Nº notificações QT medicamento/desvio de qualidade Queda A classificação quanto à gravidade dos eventos adversos foi atualizada para os critérios de desfecho da classificação da International Classification of Patient Safety da OMS de 2009 e sua distribuição é demonstrada no gráfico a seguir. Gravidade dos Eventos Adversos Relatados % 34% leve moderado grave 7% 16% não se aplica (QT e desvios de qualidade) Para essa classificação, não foram consideradas as queixas técnicas e os desvios de qualidade, pois essas foram detectadas antes dos materiais ou medicamentos serem utilizados. A classificação foi realizada pela Comissão de Gerenciamento de Risco, a partir das informações da notificação e da análise do prontuário do paciente, quando necessário. Trezentos e dois eventos que atingiram o paciente foram avaliados quanto à gravidade. Destes, 79% (93 eventos) foram classificados como moderados ou graves. Eventos adversos moderados são os eventos nos quais o paciente ficou sintomático, necessitou de intervenção (por exemplo, procedimento cirúrgico ou terapêutico adicional), com aumento de tempo de permanência ou causando dano ou perda de função de longo prazo. Eventos adversos

5 severos são eventos nos quais o paciente está sintomático, requerendo intervenção maior ou intervenção por risco de vida, causando diminuição na expectativa de vida ou perda definitiva de função. A OMS liderou dois estudos realizados recentemente para a mensuração de eventos adversos em países em desenvolvimento. O IBEAS (Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos) foi desenvolvido por uma colaboração entre os governos de Argentina, Colômbia, Costa Rica, México, Peru e do Ministério da Saúde da Espanha (financiador), juntamente com a Organização Pan-Americana de Saúde. No IBEAS, 35% dos pacientes apresentaram conseqüências moderadas ou graves e a presença desses eventos aumentou o tempo de permanência em 16 dias. Em 63% do total de pacientes que apresentaram um evento adverso houve um aumento no seu tempo de permanência no hospital. O número de eventos adversos notificados no HNSC e classificados como graves é inferior ao do estudo IBEAs (8,9% vs 25%), chamando atenção para a possibilidade de subnotificação. É possível especular que o impacto dos eventos adversos moderados e severos no tempo de permanência seja similar no Hospital Nossa Senhora da Conceição, tendo em vista a semelhança do Brasil com os países que participaram do estudo IBEAs. O aumento no tempo de permanência aumenta os custos, os riscos de infecção e consome recursos limitados e já insuficientes para a demanda do hospital, como salas de bloco cirúrgico, hora de trabalho dos anestesistas e exames de alta complexidade como tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. A diária hospitalar no HNSC, incluindo apenas os cuidados médicos e de enfermagem, excetuando uso de bloco cirúrgico e exames de SADT, é estimada em R$ 834,12 (dados da controladoria do GHC). Ainda que o aumento do tempo de permanência seja menor do que o descrito no estudo, o impacto financeiro dos eventos notificados é impressionante. Há quase um evento adverso que atinge o paciente ocorrendo a cada dia e a cada quatro dias um novo evento adverso com consequências moderadas ou graves. A categoria profissional que mais enviou notificações foi a enfermagem, seguida dos profissionais de farmácia. Como se pode observar no gráfico a categoria médica ainda não tem o hábito de realizar notificações pelo sistema, representando apenas 3% (n=10) das notificações encaminhadas.

6 Notificações por categoria profissional % 2% 69% enfermagem médico farmacêutico A maioria das unidades assistenciais realizaram notificações, com destaque para a Unidade de Terapia Intensiva e a Hemato-Oncologia, que foram as unidades que mais enviaram notificações via sistema. Notificações por Unidade Assistencial ou Serviço Nº Notificações B 1E 2B2 2D 3A 3B2 3C2 3E 3I2 4B2 4D 4F HOSP D SR UTI Unidades de Serviço Obs: eventos sem unidade hospitalar descrita: 11 Estes dados apontam a necessidade de novos treinamentos e capacitações para a utilização do sistema, com ênfase nas unidades que menos encaminharam notificações, bem como nas categorias profissionais que não tem o hábito de utilizar o sistema como médicos, nutrição, fisioterapia, entre outros. Quedas: As quedas representam uma fonte de agravo significativa para os pacientes, sendo potencialmente preveníveis. Cento e setenta quedas foram relatadas e 26,19% das quedas ocorreram em banheiros, chamando atenção para a necessidade da colocação de barras de

7 segurança em todos os quartos. 16% das quedas foram classificadas como moderadas ou graves para os pacientes. Entre elas, três pacientes fizeram fratura como conseqüência das quedas, um deles de nariz e dois de membro superior e inferior. Uma paciente anticoagulada fez hematoma subdural após a queda, recebendo manejo conservador. Esse evento chama atenção para possibilidade de ocorrência de outros eventos simjlares, devido ao grande número de pacientes anticoagulados internados. Gravidade das Quedas Notificadas 52% 32% leve moderado grave nenhum 3% 13% ENCAMINHAMENTOS A partir das notificações foram tomadas as seguintes ações: - Modificação da especificação técnica das camas que serão adquiridas pelo Plano de Investimentos, com vistas à adequação dos equipamentos e redução do número de quedas; - Discussão com Gerência de Informática e coordenadores de enfermagem de protocolo informatizado de prevenção de quedas; - Implantação da rotina de identificação de todos os pacientes internados no HNSC (emergência, unidades abertas, UTI, Bloco Cirúrgico e Sala de Recuperação); - Identificação dos pacientes com relato de alergia com pulseiras vermelhas e inserção desta informação como alerta no prontuário eletrônico; - Realização de treinamentos sobre a diluição e estabilidade dos medicamentos injetáveis; - Revisão do sistema de notificação, com o objetivo de aprimorar o sistema, incluindo novas telas de notificação (flebites, úlceras por pressão, eventos cirúrgicos, eventos relacionados ao laboratório de análises clínicas) e a graduação da gravidade dos eventos notificados, de acordo com a classificação adotada pela OMS;

8 - Revisão, em parceria com o grupo de POPs, de rotinas como o estorno dos medicamentos, aferição da temperatura de geladeira, revisão dos carros de urgência, a fim de qualificar alguns processos relacionados a utilização do medicamentos; - Envio das queixas técnicas aos fornecedores e cadastro no sistema de parecer desfavorável das marcas dos medicamentos que mais queixas foram notificadas; - Revisão, em conjunto com a coordenação do gerenciamento de risco e com os demais hospitais do GHC do POP de aplicação do checklist cirúrgico da OMS, com o objetivo de reduzir a ocorrência de eventos cirúrgicos; - Implantação da rotina de reconciliação medicamentosa na admissão hospitalar nas unidades de Oncologia, Hematologia, Cuidados Paliativos e Leitos de retaguarda da Emergência, a fim de reduzir os riscos de erros de medicação e divergências entre os medicamentos de uso prévio à internação e aqueles utilizados durante a hospitalização; - Elaboração de protocolo de prevenção de úlceras por pressão em parceria com o Grupo de Lesões de Pele do GHC; - Reuniões com o responsável técnico, coordenadores e assistentes de coordenação de enfermagem a fim de discutir os processos de trabalho e forma de prevenção e minimização de eventos adversos; DEMAIS AÇÕES ADOTADAS PELO GERENCIAMENTO DE RISCO NO HNSC: - Participação com o Controle de Infecção nas ações de monitoração da higienização de mãos e treinamentos relacionados; - Realizadas diversas oficinas de notificação, onde foram apresentadas as funcionalidades do sistema, discutidos casos notificados e apresentados os encaminhamentos adotados a partir das notificações recebidas. - Reunião com a coordenação de enfermagem do bloco cirúrgico e as chefias das especialidades cirúrgicas para debater as necessidades de bloco para adequação às orientações da OMS para Cirurgia Segura; - Encaminhamento da solicitação dos cirurgiões para a formalização e obrigatoriedade pela instituição da aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido para todos os procedimentos cirúrgicos.

9 - Solicitação às Gerências de Informática e Engenharia que providenciem a infra-estrutura necessária (cabeamento lógico e elétrico) para a instalação de computadores em todas as salas cirúrgicas, a fim de que os exames de imagem de alta complexidade sejam acessados dentro da sala cirúrgica, durante os procedimentos; - Solicitação de quadros-brancos para todas as salas cirúrgicas para o registro de todo material utilizado; - Discussão com os médicos das especialidades cirúrgicas sobre importância do uso por parte desses profissionais do sistema de notificação; - Realização, em parceria com a Coordenação do Gerenciamento de Risco GHC, do Ciclo de Palestras: Segurança do Paciente, II Jornada de Cirurgia Segura e II Jornada de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente; - Coordenação projeto parceria GHC-ANVISA relacionado ao gerenciamento de risco e segurança do paciente. CONCLUSÃO Eventos adversos devem ser entendidos como oportunidades para o aprimoramento da qualidade da atenção e podem servir de base para o desenvolvimento de estratégias de gestão da segurança dos pacientes. Conhecê-los torna-se fundamental para planejar ações de melhoria e orientar o desenvolvimento de políticas com foco na segurança e qualidade. No ano de 2012 a comissão de Gerenciamento de Risco do HNSC trabalhou neste sentido, visando qualificar os processos de trabalho de modo a evitar a ocorrência de novos eventos adversos. A notificação voluntária de eventos adversos contribui para o estabelecimento das ações de gerenciamento de risco prioritárias na instituição. Um ponto já identificado é a sensibilização dos funcionários para a notificação, que vem sendo trabalhado desde 2011, visto que ainda há um percentual considerável de subnotificação, quando os dados são comparados com a literatura. Por isso, os dados apresentados neste relatório precisam ser avaliados com cautela.

10 Outros pontos fundamentais que continuarão como pauta das ações do gerenciamento de risco no HNSC são: identificação do paciente, prevenção de quedas, cirurgia segura, prevenção de úlceras por pressão e reconciliação medicamentosa.