Incidência e impacto da infecção e doença citomegálica diagnosticada pela antigenemia na sobrevida em longo prazo de transplantados

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1 J Bras Nefrol 2002;24(3): Incidência e impacto da infecção e doença citomegálica diagnosticada pela antigenemia na sobrevida em longo prazo de transplantados renais Incidence and impact of citomegalovirus infection and disease diagnosed by antigenemia in long-term survival of renal transplant recipients Luciane Deboni a, Roberto Manfro a, Pedro Reck b, Elizete Keitel b, Antônio Bittar b, Jorge Neumann b e Valter Garcia b a Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Nefrologia. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. b Serviço de Nefrologia e Laboratório de Imunologia de Transplantes da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil Citomegalovírus. Antigenemia. Transplante renal. Incidência. Sobrevida. Cytomegalovirus. Antigenemia. Renal transplantation. Incidence. Outcome. Resumo Introdução O citomegalovírus (CMV) é um dos principais agentes infecciosos que acometem pacientes transplantados renais. O diagnóstico de doença é feito por meio de evidência laboratorial de infecção, associada a quadro clínico compatível. Objetivo Determinar a incidência de infecção por CMV em uma coorte de pacientes transplantados renais usando a antigenemia como ferramenta diagnóstica. Em seis anos de acompanhamento, objetivou-se também avaliar o impacto dessa infecção/doença nas sobrevidas dos pacientes e dos enxertos. Métodos Foram estudados, prospectivamente, todos os transplantes renais consecutivos realizados na Santa Casa de Porto Alegre, RS, entre janeiro de 1994 e fevereiro de Foram obtidas amostras semanais para a antigenemia, e os resultados foram correlacionadas ao desenvolvimento de doença. Resultados Foram arrolados no estudo 74 pacientes. A incidência de infecção e doença por CMV foi de 33,3% e 8,4%, respectivamente. A sensibilidade da antigenemia em detectar os pacientes que desenvolveram doença foi de 100%, e a especificidade foi de 72,7%, com valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 100%. No grupo de Trabalho baseado em tese acadêmica, intitulada Estudo da incidência da infecção por citomegalovírus através da técnica de antigenemia, em uma coorte de pacientes transplantados renais, para obtenção do título de Mestre na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, apresentada em julho de cito.p65 115

2 116 J Bras Nefrol 2002;24(3): Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al pacientes que apresentou doença por CMV, houve mais perdas de enxerto (85%) do que nos pacientes em que a infecção foi assintomática (29%), com impacto negativo nas curvas de sobrevida de enxertos e pacientes (LogRank; p<0,05). Conclusão A antigenemia mostrou ser uma ferramenta com elevada acurácia no diagnóstico da doença citomegálica, sendo que esta apresentou impacto negativo nas sobrevidas dos enxertos e dos pacientes em longo prazo. Abstract Introduction Cytomegalovirus (CMV) is a major infectious agent in kidney allograft patients. The diagnosis of CMV disease is based on laboratorial evidence of infection associated with a compatible clinical presentation. Objective To determine the incidence of CMV infection in a cohort of renal transplant patients using antigenemia as a diagnosis tool, and to evaluate graft and patient s outcome in a 6-year follow-up period. Methods All renal transplants performed between January 1994 and February 1995 in Santa Casa hospital of Porto Alegre, Brazil, were studied. Weekly samples were obtained and tested for antigenemia. The results were correlated with CMV disease occurrence. Results Seventy-four patients were enrolled in the study. The incidence of CMV infection and disease was 33.3% and 8.4%, respectively. Antigenemia sensitivity to detect patients who developed CMV disease was 100%, and specificity was 72.7% with a positive predictive value of 25% and a negative predictive value of 100%. Among CMV disease patients the percentage of graft loss was significantly higher (85%) than in those asymptomatic (29%) and there was a negative impact on graft and patient survival (logrank; p<0.05). Conclusion Antigenemia proved to be an important tool in the assessment of CMV infection and disease in renal transplant patients. The development of CMV disease had a negative impact on long-term graft and patient survival cito.p65 116

3 Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al J Bras Nefrol 2002;24(3): Introdução A infecção por citomegalovírus (CMV) é a complicação infecciosa mais freqüente nos pacientes receptores de transplante renal, 1 com incidência variando de 30% a 60%, chegando a 90% 2,3 dependendo do método de detecção viral utilizado, do grau de imunossupressão e do estado sorológico de doadores e receptores. A infecção viral está associada à disfunção aguda do enxerto por lesão glomerular, 4 ao aumento da incidência de rejeição aguda 5 e crônica, 6 a infecções oportunistas sobrepostas 7 e a neoplasias linfoproliferativas no longo prazo. Cerca de 10% a 15% dos pacientes infectados pelo CMV desenvolverão doença citomegálica, e, em 2%, a doença será disseminada e fatal, 7 aumentando a morbimortalidade desses pacientes. 2 8 O vírus apresenta várias formas clínicas. A infecção é definida pela presença de anticorpos específicos no sangue periférico ou pela detecção do vírus nas células do hospedeiro, na ausência de sintomas compatíveis com doença citomegálica, podendo ser primária (R-D+)* ou secundária (R+ D+/-).** A doença associada ao CMV possui um amplo espectro de manifestações clínicas, desde uma forma leve, com sintomas inespecíficos como febre ou leucopenia, até uma doença grave, potencialmente letal, com comprometimento de órgãos-alvo como pulmão, fígado, trato gastrointestinal e medula óssea. 2,7 As manifestações clínicas da doença por CMV são inespecíficas e não permitem diagnóstico na maioria dos casos. A presença de anticorpos específicos não define doença ativa; 9 a infecção por CMV pode desencadear disfunção do enxerto, 4-6 dificultando o diagnóstico diferencial. A disponibilidade de drogas antivirais específicas permite o tratamento adequado, minimizando os efeitos deletérios dessa infecção. A condição básica para esse propósito é o diagnóstico precoce, acurado e exeqüível, bem como uma monitoração freqüente dos efeitos da terapia sobre a infecção e a identificação de cepas resistentes e de recidivas da infecção ou da doença. Métodos como cultura do vírus e sorologia falharam em propiciar essas necessidades, pois sua realização e resultado despendem muito tempo (caso da cultura do vírus), ou o resultado positivo pode ser muito tardio no curso da infecção-doença (caso dos métodos sorológicos) Métodos como reação de polimerização em cadeia (PCR), capaz de detectar mínimas concentrações do DNA viral, são, talvez, excessivamente sensíveis, pois, muitas vezes, a presença do vírus não se correlaciona à doença citomegálica Além disso, a técnica da PCR requer equipamento próprio e sofisticado, o que limita sua aplicação. 12,13 Relatos na literatura descrevem a técnica de antigenemia, que é realizada pelo método de imunoperoxidase, no qual é detectado o antígeno pp65 do CMV em leucócitos do sangue periférico. O teste de antigenemia é um método direto para diagnóstico da infecção ativa por citomegalovírus, sendo excelente ferramenta para a detecção rápida e o diagnóstico precoce da infecção ativa. 16 Os resultados podem ser obtidos entre seis e oito horas; o número de células positivas está correlacionado ao desenvolvimento de doença citomegálica e à severidade da doença, o que pode facilitar a decisão na instituição da terapêutica específica mesmo antes do surgimento de manifestações clínicas. 17 No Brasil, a técnica de antigenemia foi introduzida em 1992, sendo aplicado o método desenvolvido em 1988 por Van Der Bij. 18 No Rio Grande do Sul, até 1993, o único método disponível para diagnóstico de infecção citomegálica era a sorologia pelos métodos de Elisa e radio-imuno-ensaio. O desenvolvimento desse estudo permitiu introduzir o método no estado em outubro de 1993, que passou a ser usado rotineiramente desde janeiro de No entanto, a incidência de infecção e doença citomegálica nos pacientes transplantados renais e seu impacto nas curvas de sobrevida em longo prazo são pouco conhecidos no Brasil. O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência de infecção por CMV pela técnica da antigenemia em uma coorte de pacientes transplantados renais, além de determinar o impacto da infecção e da doença citomegálica nas sobrevidas dos pacientes e enxertos em longo prazo, com acompanhamento mínimo de seis anos. Métodos Foram analisados prospectivamente todos os transplantes renais consecutivos realizados na Santa Casa de Porto Alegre, no período de janeiro de 1994 a fevereiro de 1995; os transplantados foram acompanha- *R-D+: receptor com sorologia negativa transplantado com doador com sorologia positiva para CMV. **R+D+/-: receptor com sorologia positiva para CMV transplantado com doador com sorologia positiva ou negativa cito.p65 117

4 118 J Bras Nefrol 2002;24(3): Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al Figura 1 - Técnica de antigenemia, usando anticorpos monoclonais contra o antígeno viral pp65, pelo método de imunoperoxidase. Três células apresentam reação positiva. (Hematoxilina, 20 x). dos por um período de seis anos, até janeiro de O esquema de imunossupressão inicial usado foi terapia tríplice com ciclosporina, azatioprina e prednisona em doses baixas (20 mg/d desde o transplante) em todos os pacientes, exceto nos transplantes com doadores vivos em que houve 100% de compatibilidade no sistema HLA, nos quais foi utilizado azatioprina e prednisona. Rejeição aguda (RA) foi definida pelo aumento de 20% ou mais dos níveis séricos de creatinina acompanhado de um ou mais dos seguintes sintomas: febre, enxerto doloroso, diminuição do débito urinário, achados sugestivos de rejeição em exames ecográficos ou em biópsia renal. Os episódios de RA foram tratados com pulsoterapia com metilprednisolona em doses que variaram de 250 mg/dia a mg/dia, conforme o peso do paciente, por três dias consecutivos. Foram consideradas córtico-resistentes as RA em que não houve resposta clínica, dos parâmetros anteriormente mencionados, com uso de metilprednisolona. Esse diagnóstico foi sempre confirmado por biópsia renal. Nos casos de rejeição córtico-resistente, foi utilizada terapia de resgate com anticorpos monoclonais anti-cd3 (OKT3 ), na dose de 5 mg por dia, por 10 a 14 dias. As amostras de sangue para pesquisa de antigenemia foram obtidas semanalmente durante o período de internação e, posteriormente, sempre que houvesse suspeita clínica de infecção/doença por citomegalovírus. A técnica de antigenemia consiste na detecção do antígeno pp65 do CMV em leucócitos do sangue periférico pelo método de imunoperoxidase, com uso de anticorpos monoclonais direcionados contra a matriz protéica desse antígeno, conforme descrito na literatura. 19 O resultado é expresso em células positivas por /células presentes em cada citocentrifugado (Figura 1). Para cada paciente, eram realizados quatro citocentrifugados; os resultados foram baseados no centrifugado com maior número de células positivas. A infecção por CMV foi definida pela presença de células positivamente marcadas pela peroxidase (antigenemia positiva), em qualquer contagem, no citocentrifugado com maior número de células positivas. A doença por CMV foi definida pela presença de febre (temperatura axilar >37,8ºC) sem outra causa detectável por três ou mais dias, em combinação com um ou mais dos seguintes sintomas: leucopenia grave (<1.500 leucócitos), trombocitopenia (plaquetas < ), diarréia, sinais de envolvimento de órgãosalvo, como elevação das enzimas hepáticas ou infiltrado pulmonar intersticial, e hipoxemia, sendo excluídas outras causas para os sintomas apresentados. O tratamento com ganciclovir foi instituído na dose de 10 mg/kg/dia, ajustada pela depuração da creatinina e por, no mínimo, 21 dias, quando houve sinais de doença severa com envolvimento de órgãos-alvo. Foram analisadas as seguintes variáveis como possíveis fatores de risco associados a infecção e doença citomegálica: número de episódios de rejeição, dose total de metilprednisolona e uso de anticorpos monoclonais. Foram considerados pacientes que apresentaram RA todos aqueles que receberam pelo menos um pulso de metilprednisolona, independentemente do resultado da biópsia, a qual nem sempre foi realizada antes do início da pulsoterapia. Foram correlacionadas as doses totais de metilprednisolona recebidas por esses pacientes à incidência de infecção/doença. Os resultados das antigenemias foram correlacionados aos casos de doença citomegálica; foi calculado o risco relativo para o desenvolvimento da doença nos pacientes que apresentaram antigenemia positiva. O número de perdas de enxerto e óbitos no grupo foi analisado e correlacionado a infecção e doença citomegálica. A sobrevida dos enxertos e dos pacientes foi analisada e estratificada por tipo de doador e por desenvolvimento de infecção ou doença citomegálica para determinar o impacto da infecção e da doença viral na sobrevida. A análise estatística foi feita com uso do programa SPSS 8.0 (Statistical Package for Social Sciences) para Windows, sendo o teste do qui-quadrado ou teste exato cito.p65 118

5 Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al J Bras Nefrol 2002;24(3): de Fisher, quando pertinente, utilizado para a comparação de variáveis categóricas entre os grupos de pacientes transplantados com e sem infecção/doença por CMV. A significância dos testes de hipótese (valor de p) é apresentada, assumindo-se p<0,05 como significativo. Foram também calculados os riscos relativos, com intervalos de confiança de 95%. A análise de sobrevida do enxerto e dos pacientes foi feita por meio de curvas atuariais pelo método de Kaplan-Meier, e a diferença estatística entre as curvas foi analisada por testes de significância para diferenças de sobrevida (Teste de LogRank). Este é um estudo prospectivo, observacional, de direção lógica natural, no qual o fator em estudo é o desenvolvimento de infecção e/ou doença citomegálica; o desfecho é a perda do enxerto ou óbito, sendo, portanto, um estudo de coorte ou de incidência. Resultados No período do estudo, janeiro de 1994 a fevereiro de 1995, foram realizados 74 transplantes renais na Santa Casa de Porto Alegre. A média de idade dos receptores foi de 30,4+14,5 anos (2 a 64 anos), sendo 53 (71,6%) pacientes do sexo masculino. Houve cinco retransplantes, e um paciente recebeu seu terceiro enxerto. Em 32 (43,3%) pacientes, o transplante foi realizado com doador cadavérico; os 42 transplantados restantes tiveram doador vivo relacionado; destes, 24 (57,1%) tiveram irmão(ã) como doador(a), e 10 (24,3%) apresentavam 100% de compatibilidade no sistema HLA. O esquema de imunossupressão usado foi tríplice em 64 (86,5%) pacientes, duplo, com azatioprina e prednisona, em oito (10,8%), e duplo, com ciclosporina e prednisona, em dois (2,7%) pacientes, conforme demonstrado na Tabela 1. Foram excluídos dois pacientes (um óbito e uma trombose, ambos no 1º PO, por não terem coletado amostras para antigenemia. Assim, a média de tempo de acompanhamento dos 72 pacientes analisados aqueles que mantiveram enxerto funcionante até a data do último seguimento, em 23 de janeiro de 2001 foi de dias (6,3 anos), com tempo mínimo de dias (5,9 anos). Dessa coorte, foram analisadas 232 amostras para pesquisa de antigenemia para CMV, com média de 3,2+2,0 amostras por paciente, sendo que 51 (21,9%) foram positivas, em algum momento do período pósoperatório, em 24 pacientes. O período pós-transplante, em que foram detectadas antigenemias positivas, variou entre a 1ª e a 32ª semana, sendo que 52% (27/ 51) das amostras positivas ocorreram no primeiro mês pós-transplante. A média do número de células positivas detectadas no sangue periférico foi de 15,5+14,3; variou de duas a 138 células positivas de células analisadas por amostra. A incidência de infecção por citomegalovírus foi de 33,3% (24/72 apresentaram antigenemia positiva), e a incidência de doença citomegálica foi de 8,3% (6/72). Entre os 24 pacientes com antigenemia positiva, 41,6% (10/24) evoluíram de forma assintomática, 33,3% (8/24) apresentaram sintomas leves, e 25% (6/24) desenvolveram quadro clínico compatível com doença citomegálica grave. Nos 14 pacientes que desenvolveram infecção vi- Tabela 1 Dados demográficos da amostra de 74 pacientes transplantados renais Parâmetros Resultados N % Idade (anos) 30,4±14,5 Sexo (masculino/feminino) 53 / 21 71,6 / 28,4 Doador (vivo/cadavérico) 42 / 32 56,7 / 43,3 Compatibilidade HLA 1 * 10 / 24 / 7 24,3 / 58,5 / 17,2 1717,217,2 Grau de parentesco 2 16 / 24 / 2 38,1 / 57,1 / 4,8 2º transplante / 3º transplante 5 / 1 6,7 / 1,3 Imunossupressão 3 64 / 8 / 2 86,5 / 10,8 / 2,7 Variáveis contínuas = média ± DP; variáveis categóricas = freqüência *A tipagem HLA não foi possível em 1 paciente com transplante com doador vivo. 1 Entre doadores vivos: HLA idêntico/ 1 haplotipo/ distinto 2 Entre doadores vivos: pais/ irmãos/ parentes de 2º grau 3 Básica: tríplice / azatioprina e prednisona / ciclosporina e prednisona cito.p65 119

6 120 J Bras Nefrol 2002;24(3): Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al Tabela 2 Resultado dos testes de antigenemias e desenvolvimento de doença citomegálica grave Antigenemia Doença citomegálica grave Presente Ausente Total Positiva Negativa Total Teste exato de Fischer, p=0,001 Sensibilidade: 100%; Especificidade: 72,7%; Valor Preditivo Positivo (VPP): 25%; Valor Preditivo Negativo (VPN): 100%; Acurácia: 75,0% ral sintomática, os sintomas mais comuns foram: febre (100%,14/14), leucopenia (71,4%, 10/14), astenia (50%, 7/14), alteração de função hepática (35,7%, 5/ 14), pneumonia (28,6%, 4/14) e diarréia e/ou vômitos (21,4%, 3/14). Todos os pacientes que desenvolveram quadro clínico compatível com doença citomegálica apresentaram antigenemia positiva (Tabela 2). Houve associação estatisticamente significativa entre pacientes com quadro compatível com doença citomegálica e presença de antigenemia positiva (teste exato de Fischer; p=0,00086). O risco relativo calculado para desenvolvimento de doença citomegálica nos pacientes com antigenemia positiva foi de 3,7 (IC95%: 2,5-5,4). A sensibilidade da antigenemia para detectar o desenvolvimento de doença por citomegalovírus foi de 100%, a especificidade do teste, de 72,7%, com valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 100%, com acurácia de 75%. A média de células positivas por amostra nos pacientes com doença citomegálica foi de 36,8+40,9 células, sendo significativamente maior do que nos pacientes com infecção, porém sem doença (6,5+19,8 células) (teste t para amostras independentes, p=0,001). O período pós-operatório em que a antigenemia foi positiva nos pacientes com doença citomegálica variou entre o 10º e o 190º PO ( x=64,1+65); naqueles que não desenvolveram sintomas, variou entre o 5º e o 51º PO ( x=20,2+16), havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos (t=-1,83; p=0,04). Nessa coorte, 69,4% (50/72) dos pacientes apresentaram RA, não havendo diferença na incidência de antigenemia positiva ou doença citomegálica entre os pacientes com (34%, 17/50) e sem rejeição (31%, 7/ 22). A média da dose total acumulada de metilprednisolona usada no tratamento da RA foi 2,57+1,19 gramas, não havendo diferença estatisticamente significativa na incidência de infecção viral e doença por CMV entre os grupos conforme a dose acumulada maior ou menor que 3,5 g de metilprednisolona. Do total, nove (12,5%) receberam anticorpos monoclonais anti- CD3 (OKT3), não havendo diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que receberam ou não anticorpos monoclonais no que diz respeito ao desenvolvimento de infecção ou doença citomegálica. Nessa coorte, a sobrevida global do paciente foi de 98,1% e 96,2% no primeiro e no quinto ano póstransplante, respectivamente. A sobrevida dos pacientes receptores de rim de doador vivo e de cadavéricos foi de 97,5% e 100% no primeiro ano e de 97,5% e 95,6% no quinto ano, respectivamente. Não há, portanto, diferença estatisticamente significativa nas sobrevidas dos pacientes em relação ao tipo de doador (LogRank=0,13; p=0,73). A sobrevida global do enxerto no final do primeiro e do quinto ano foi de 88,2% e 68,3%, respectivamente. A sobrevida do enxerto nos pacientes transplantados com doadores vivos e cadavéricos foi de 92,8% e 83,3%, no primeiro ano, e de 77,8% e 56,1%, no quinto ano, sendo essa sobrevida significativamente maior nos pacientes receptores de rins de doadores vivos (LogRank=4,51; p=0,03). Entre os 48 pacientes que não apresentaram infecção viral, 37,3% (18/48) evoluíram com perda do enxerto. Nos pacientes com antigenemia positiva, ocorreram 29% de perdas do enxerto (7/24), e entre os pacientes que, além da antigenemia positiva, desenvolveram doença citomegálica, ocorreram 83,3% de perdas (5/6). Assim, há diferença estatisticamente significativa entre o grupo de pacientes com doença por CMV e aqueles que permaneceram com antigenemia negativa (Teste Exato de Fisher; p=0,017) (Tabela 3). Ao final do período de acompanhamento, ocorreram 25 perdas de enxerto, sendo 72,3% (18/25) no grupo de pacientes com antigenemias negativas e 28,1% (7/25) no grupo de pacientes com antigenemias positivas. Não houve diferença estatisticamente significativa nas perdas de enxerto entre os grupos de pacientes com antigenemia positiva e negativa, como mostra a Tabela 3 (RR=0,76; IC95%: 0,37-1,65) (qui-quadrado=0,62; p=0,60). O número de perdas de enxerto nos pacientes que permaneceram com antigenemia negativa foi significativamente menor do que naqueles que desenvolveram doença citomegálica (teste exato de Fisher, p=0,04). O fato de permanecer com antigenemias negativas (não cito.p65 120

7 Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al J Bras Nefrol 2002;24(3): desenvolver infecção viral ativa) foi um fator de proteção em relação à perda do enxerto (RR=0,45; IC95%: 0,27-0,75) (Tabela 3). Dos seis pacientes que apresentaram doença, cinco (83%) evoluíram com perda do enxerto no período de acompanhamento. Do total de perdas no período, 20% (5/25) ocorreram no grupo de pacientes com doença, havendo diferença estatisticamente significativa, em relação à perda do enxerto, entre os grupos de acordo com a presença ou não de doença citomegálica (RR=9,4; IC95%: 1,16-76,11; Teste exato de Fischer; p=0,017) (Tabela 3). Não houve diferença nas curvas de sobrevida do enxerto (LogRank=0,44;p=0,505) e dos pacientes (LogRank= 3,82; p=0,0506) entre os grupos com antigenemia positiva e aqueles que permaneceram com antigenemia negativa. Nos pacientes que não desenvolveram doença citomegálica, a taxa de sobrevida do enxerto foi de 92% e 73% no 1º e 5º ano, respectivamente; naqueles com quadro compatível com doença, a sobrevida do enxerto foi de 50% e 16% no 1º e 5º ano de acompanhamento, respectivamente, havendo diferença estatisticamente significativa na sobrevida do enxerto entre esses grupos (LogRank=14,37; p=0,0002) (Figura 2). Nos pacientes com doença citomegálica, a sobrevida do paciente foi de 80% e 53%, respectivamente, no primeiro e quinto ano, havendo diferença estatisticamente significativa quando comparada à taxa de sobrevida dos pacientes sem doença citomegálica (LogRank =39,32; p=0,0001) (Figura 3). Considerando o grupo de pacientes com doença citomegálica, ocorreram 33% de óbitos (2/6), comparado a 1,4% (1/68) no grupo que evoluiu sem doença por CMV (teste exato de Fischer, p=0,006). % 100 % anos 50 1 ano 2 ano 3 ano 4 ano 5 ano Ag - (*) Ag + (*) Doença CMV-(**) Doença CMV+(**) *LogRank =0,44; p=4,505; **LogRank =14,37; p=0,0002. Ag-: antigenemia negativa (n=50); Ag+: antigenemia positiva (n=24); Doença CMV+: desenvolvimento de doença citomegálica no pós operatório (n=6); Doença CMV-: ausência de doença citomegálica (n=66) Figura 2 - Curva de sobrevida atuarial do enxerto, estratificada conforme o resultado da antigenemia (quadrados) e o desenvolvimento de doença citomegálica (círculos). Ag - (*) Ag + (*) Doença CMV-(**) Doença CMV+(**) *LogRank =3,82; p=4,0506; **LogRank =39,32; p=0,0001. Ag-: antigenemia negativa; Ag+: antigenemia positiva; Doença CMV+: desenvolvimento de doença citomegálica no pós operatório; Doença CMV-: ausência de doença citomegálica. Figura 3 - Curva de sobrevida atuarial dos pacientes, estratificada pelo resultado da antigenemia (quadrados) e o desenvolvimento de doença citomegálica (círculos). Tabela 3 Percentual de perdas do enxerto nos grupos com antigenemias negativas, positivas ou doença citomegálica Situação Enxertos Perdas Total de P Clínica funcionantes N % Pacientes oacue Antigenemia Negativa*, ** ,5 48 Positiva* ,1 24 *0,602 Doença citomegálica Ausente*** ,3 66 ***0,017 Presente**, *** ,3 6 **0,041 Grupo geral de pacientes ,2 72 *RR=0,76; IC95%: 0,37-1,65; Teste do qui-quadrado, x 2 =0,52; p=0,60 **RR=0,45; IC95%: 0,27 0,74; Teste exato de Fisher; p=0,041 ***RR=9,4; IC95%: 1,16 76,11; Teste exato de Fisher; p=0, cito.p65 121

8 122 J Bras Nefrol 2002;24(3): Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al Discussão O presente estudo analisa a incidência de infecção e doença citomegálica, assim como seu impacto na sobrevida do enxerto e do paciente no longo prazo, em uma coorte de 72 pacientes submetidos a transplante renal durante o ano de 1994, com acompanhamento mínimo de seis anos, usando como ferramenta diagnóstica a antigenemia. O esquema de imunossupressão utilizado foi tríplice em 86,5% dos pacientes, sendo indicado em todos os pacientes, exceto nos pares HLA idênticos, conforme os critérios rotineiramente usados naquele período em vários serviços de transplante do país e do exterior. O uso de anticorpos monoclonais foi restrito ao tratamento dos episódios de RA córtico-resistentes, não sendo utilizado como terapia de indução. Incidência de infecção e doença A incidência de infecção e doença foi de 33,3% e 8,4%, respectivamente (números semelhantes aos relatados na literatura). 1,2,19 Estudos das décadas de 70 e 80 relataram incidências de infecção por CMV da ordem de 2,4% 20 e 5,8%, 21 respectivamente, após transplante renal. Nesses estudos, o diagnóstico foi baseado apenas nas manifestações clínicas e em achados de autópsia, provavelmente subestimando a real incidência da infecção. A maioria dos estudos relatou incidência de infecção e doença por CMV, na população de pacientes transplantados renais, da ordem de 30% e 90%, 2,3,22 estando relacionada à dose total de imunossupressão utilizada e à sorologia do doador e do receptor. 3,8,23,24 Incidências mais elevadas (até 51% de infecção e 13% de doença) são citadas em estudos nos quais a dose total de imunossupressão era maior (altas doses de corticosteróides, primeiro episódio de RA tratado com ATG e indução com OKT3), 2,5 reforçando a conhecida relação entre a intensidade da imunossupressão e o desenvolvimento de infecção/doença citomegálica, justificando, assim, a maior incidência observada. Além dos diferentes protocolos de imunossupressão utilizados, a grande variação da incidência relatada na literatura é também devida a fatores como: número de pacientes estudados; diferenças na sensibilidade das técnicas em diferentes laboratórios; critérios usados para definir infecção e doença citomegálica; (principal) métodos diagnósticos empregados. 1 A incidência observada neste estudo encontra-se entre as menores relatadas na literatura, provavelmente devido às características da amostra estudada, em que foi utilizada prednisona em baixa dose; os episódios de rejeição aguda foram tratados com metilprednisolona na dose de 1,5 g por pulso, e anticorpos monoclonais foram usados somente para tratar episódios de rejeição córtico-resistente. No Brasil, a maioria dos serviços realiza transplantes pelo Sistema Único de Saúde, o qual, até o final da última década, enfrentava limitações financeiras e restrições do sistema, o que delimitava o perfil dos protocolos de imunossupressão, determinando diferenças importantes entre os protocolos nacionais e aqueles utilizados na Europa ou nos Estados Unidos. No ano em que os transplantes deste estudo foram realizados, a maioria dos serviços utilizava, como rotina, imunossupressão tríplice, sem indução com anticorpos mono ou policlonais que geralmente eram usados para tratamento dos episódios de rejeição celular aguda córtico-resistente ou na indução do estado de imunossupressão em pacientes submetidos a retransplantes ou que apresentassem alta reatividade contra painel de células. Neste estudo, a dose total de metilprednisolona, a ocorrência de RA e o uso de OKT3 não se correlacionaram ao desenvolvimento de infecção ou doença por citomegalovírus. Apesar disto, o papel da dose total de imunossupressão utilizada no desenvolvimento de infecção e doença citomegálica está bem estabelecido na literatura. 2,22,25 Provavelmente, a não demonstração dessa associação no presente trabalho se deva ao tamanho da amostra estudada e, principalmente, ao número reduzido de pacientes que receberam OKT3. O sintoma mais freqüente nos pacientes que desenvolveram sinais de doença citomegálica foi febre. Os órgãos mais comumente acometidos foram fígado, pulmão e intestino, com incidência semelhante às referidas na literatura. 2,7,26,28 A pneumonia por CMV ocorreu em 5,5% do total de pacientes e esteve presente em 28,6% dos pacientes com doença citomegálica, sendo semelhante à relatada em estudos com uso de novos esquemas de imunossupressão que têm reduzido a incidência de pneumonia por CMV de 14% para menos de 5%. 27 Sobrevida de enxertos e pacientes A sobrevida global do enxerto e dos pacientes nessa coorte, conforme o tipo de doador, foi semelhante à relatada na literatura, comparável à registrada no USR- DS (United States Renal Data System) 28 para transplan cito.p65 122

9 Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al J Bras Nefrol 2002;24(3): tes realizados em 1994 e aos dados relatados pelo UNOS (United Network for Organ Sharing) 29 para transplantes com doadores cadavéricos. A maioria dos estudos analisa o impacto da infecção e/ou doença causada por CMV no transplante renal por disfunção do enxerto, por lesão direta ou indução de rejeição e redução da sobrevida do enxerto com resultados variados. 1,2,6,8,30 Estudos anteriores ao uso de antivirais, em especial o ganciclovir, demonstram efeito adverso da doença por CMV nas sobrevidas do enxerto e do paciente. 2,3 Dados semelhantes aos deste trabalho, em estudos mais recentes, na era da terapia antiviral, têm relatado um impacto menor, principalmente da infecção nas sobrevidas do enxerto e do paciente, o que, provavelmente, reflete a eficácia da terapia anticitomegalovírus. 6,8,22 Os pacientes que desenvolveram doença citomegálica apresentaram mais perdas do enxerto do que aqueles sem doença, segundo já demonstrado em outros estudos. 2,22,26 No presente trabalho, esse impacto negativo nas sobrevidas não foi demonstrado nos pacientes que apenas desenvolveram infecção assintomática. Outros trabalhos também demonstraram que somente transplantados que desenvolvem doença citomegálica apresentam pior sobrevida do enxerto e maior mortalidade. O estudo também mostra que a infecção por CMV não teve impacto na sobrevida do paciente. 23,30 Há relatos de pior sobrevida do enxerto nos pacientes com infecção do que naqueles sem infecção, mas somente nos transplantados com rins de doadores cadavéricos 22 ou naqueles que apresentaram soroconversão após o transplante. 30 Métodos diagnósticos Devido às conseqüências que a infecção e a doença por CMV podem determinar nos pacientes transplantados renais, um método rápido, sensível, específico e exeqüível é necessário para identificar os pacientes com infecção ativa. O melhor teste diagnóstico deve fornecer um meio acurado de estabelecer um diagnóstico precoce no curso da infecção ou doença, para permitir a instituição de terapêutica adequada. Os diferentes métodos de detecção atualmente disponíveis para identificação do CMV em sangue periférico apresentam técnicas diversas, exibem resultados variados entre os diferentes métodos, nos diferentes tipos de transplantes. 12,28,31,32 Desde que foi inicialmente descrita, a antigenemia tem sido amplamente estudada na literatura, com diferentes resultados de sensibilidade e especificidade relatados, dependendo principalmente do padrão-ouro utilizado, fonte do anticorpo usado, método de preparo da amostra e intervalo de tempo entre a coleta do material e a realização do exame. A técnica de antigenemia, por ser de fácil execução não requerendo equipamentos sofisticados, com resultado obtido no mesmo dia e por apresentar boa correlação com o desenvolvimento de doença pelo CMV, 10,18,27 tem se tornado uma ferramenta amplamente utilizada pelos serviços de transplante, em todo o mundo, para diagnóstico de infecção e doença citomegálica. 2,9-14,33-35 No presente estudo, a sensibilidade da antigenemia para detectar os pacientes que desenvolveram doença citomegálica foi de 100%, pois todos os pacientes que desenvolveram doença por CMV apresentaram antigenemia positiva. A especificidade foi de 72,2%, com valor preditivo positivo de 25% e valor preditivo negativo de 100%, sendo semelhantes àqueles relatados na literatura. 16,27,36 No presente trabalho, houve correlação do número de células positivas com o desenvolvimento de doença citomegálica, sendo o número de células positivas significativamente maior nos pacientes com doença citomegálica do que naqueles com antigenemia positiva e que não desenvolveram doença. Esses achados são referendados na literatura, sendo que quanto maior o número de células positivas, maior o risco de doença citomegálica e mais graves os sintomas apresentados. 31,35-37 O número de células positivas, a partir do qual aumenta a probabilidade de doença por CMV, varia amplamente na literatura. Essa variação pode ser devida a diferentes fontes do anticorpo monoclonal, diferentes técnicas de preparo das amostras e variação no intervalo entre a coleta e o processamento. 11,32 Contagens superiores a 10 células/ são correlacionadas na literatura ao desenvolvimento de sintomas relacionados à doença por CMV em 100% dos pacientes. 27 Além dos benefícios já descritos (rapidez na execução, facilidade técnica, boa correlação clínica, boa sensibilidade e especificidade), a antigenemia costuma tornarse positiva cerca de sete dias antes do início dos sintomas, enquanto o desenvolvimento de anticorpos é observado em torno de seis dias após o surgimento dos sintomas. 9,17,26,36 Pela precocidade com que a antigenemia se torna positiva em relação ao desenvolvimento da doença, pode ser usada para identificação desses pacientes em risco, bem como daqueles com maior risco de recidiva da doença, conforme o número de células positivas, 38 para instituição de tratamento precoce. Outra aplicação cito.p65 123

10 124 J Bras Nefrol 2002;24(3): Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al da antigenemia no manejo do paciente transplantado é a monitorização da resposta ao tratamento específico, pois o número de células positivas decresce após a instituição do tratamento e se correlaciona à resposta ao tratamento e à recuperação clínica, 27,40 sendo consenso que o acompanhamento dos pacientes deve ser feito até que os testes estejam negativos. 11,35 Antigenemia e outros métodos diagnósticos A comparação do desempenho da antigenemia e da viremia mostrou que a sensibilidade da antigenemia foi igual 35 ou superior à da viremia. 10 A aplicabilidade clínica da viremia é limitada pela demora do resultado, pela complexidade técnica e pela rápida perda de viabilidade do material estocado. 11,27 A amplificação do genoma viral pela PCR é uma técnica altamente sensível, 12,37 porém sua positividade não se correlaciona, necessariamente, à infecção ativa, devido à possível detecção de DNA de vírus latentes ou de genoma viral incompleto. 18,28 Por meio da PCR, o DNA do CMV em leucócitos do sangue periférico foi detectado em 100% dos indivíduos doadores de sangue com IgG positivo para CMV e em 55% dos indivíduos com sorologia negativa, o que mostra alta sensibilidade, porém com utilidade clínica limitada, principalmente em áreas endêmicas 26 em que sua positividade, usada como critério para iniciar tratamento para infecção por CMV, determina o tratamento de muitos pacientes que não desenvolveriam doença. No entanto, a especificidade relatada da PCR é de 60%, e o valor preditivo negativo é de 100%, sendo que o resultado negativo exclui doença por CMV com confiança. 12,13 A quantificação do número de cópias de DNA viral tem sido usada para melhorar a correlação dos resultados da PCR com o desenvolvimento de doença viral 14 com diferentes pontos de corte. Valores > cópias/ml aumentam a especificidade do método, melhorando o valor preditivo positivo, porém reduzem a sensibilidade; 32 já pontos de corte mais baixos (>1.000 cópias/ml) melhoram a sensibilidade, sendo utilizados apenas para excluir a doença. 39 Estudos que comparam a PCR e a antigenemia mostram correlação dos resultados em 98% dos casos, 37 com especificidade semelhante (100%) e maior sensibilidade da PCR, 12 porém com baixa correlação desta com o desenvolvimento de sintomas. 39 A PCR quantitativa pode comprovar a disseminação do CMV, com a vantagem de utilizar menor volume de material (200 µl de plasma para a PCR e 3-5 ml de sangue total para antigenemia), o que é importante nos pacientes com leucopenia grave; também pode apresentar maior estabilidade do material quando armazenado a 4ºC (até cinco dias na PCR, e o material deve ser processado no mesmo dia na antigenemia). 41 Contudo, a PCR não tem a simplicidade técnica e de equipamento que a antigenemia oferece. 17 A citometria de fluxo e a antigenemia têm apresentado acurácia semelhante para detectar células infectadas no sangue periférico, com similar correlação com sintomas clínicos, mesmo em antigenemias com contagens inferiores a cinco células x Porém, a citometria de fluxo tem a vantagem de analisar um grande número de células em curto intervalo de tempo, apesar de necessitar de equipamento de alta tecnologia, com alto custo, atualmente restrito a poucos laboratórios brasileiros. Apesar dos novos métodos de detecção do CMV em sangue periférico com resultados promissores, como a PCR quantitativa e a citometria de fluxo, a antigenemia permanece sendo uma valiosa ferramenta para o diagnóstico precoce e preciso da infecção e doença por citomegalovírus, pois é de fácil realização, não necessitando de equipamentos dispendiosos, apresentando elevada correlação com o desenvolvimento de doença por CMV, sendo também considerada o melhor método para monitorar a infecção por CMV após o transplante renal. Em conclusão, neste trabalho a antigenemia mostrou ser um método de detecção viral com elevada acurácia, com 100% de sensibilidade e boa correlação com o desenvolvimento de doença por CMV. Nessa coorte, a ocorrência de doença citomegálica apresentou impacto negativo nas sobrevidas de enxertos e pacientes. Referências 1. Van Son WJ, The TH. Cytomegalovirus infection after organ transplantation: an update with special emphasis or renal transplantation. Transplant Int 1989;2: Yeung JS, Tong KL, Chan HWH. Clinical pattern, risk factors, and outcome of CMV infection in renal transplant recipients: local experience. Transplant Proc 1998;30: cito.p65 124

11 Infecção na sobrevida de transplantados - Deboni L et al J Bras Nefrol 2002;24(3): Rubin RH, Tolkoff-Rubin NE, Oliver D, Rota TR, Hamilton J, Betts RF, et al. Multicenter seroepidemiologic study of the impact of cytomegalovirus infection on renal transplantation. Transplantation 1985;40: Richardson WP, Colvin RB, Cheeseman SH, Tolkoff-Rubin NE, Herrin JT, Cosimi AB, et al. Glomerulopathy associated with cytomegalovirus viremia in renal allografts. N Engl J Med 1981;305: Waldmann WJ, Knight DA, Van Buskirk A, Adams PW, Orosz CG, Sedmak DD. Endothelial HLA class II induction mediated by allogeneic T cells activated by cytomegalovirusinfected cultured endothelial cells. Transplant Proc 1993;25: Humar A, Gillinghan KJ, Payne WD, Dunn DL, Sutherland DER, Matas A. Association between cytomegalovirus disease and chronic rejection in kidney transplantation recipients. Transplantation 1999;68: Symmons RS, Matas AJ, Rattazzi LC, Balfour HH, Howard RJ, Najarian JS. 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