Fatores que influenciam a sobrevida de transplantes renais com boa função renal ao final do 1 o ano

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1 10 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): Fatores que influenciam a sobrevida de transplantes renais com boa função renal ao final do 1 o ano Eduardo José Tonato, Ricardo Cintra Sesso, Valdecira Piveta, José Osmar Medina Pestana Analisamos 336 receptores de primeiro transplante renal que alcançaram o final do 1 o ano com creatinina sérica menor ou igual a 2,0 mg/dl e avaliamos de forma uni e multivariada a influência de diversas variáveis na sobrevida tardia do paciente e do enxerto renal. Observamos maior sobrevida do enxerto de receptores de doadores vivos relacionados (DVR) idênticos em relação aos receptores de DVR haploidênticos (p<0,05), porém a sobrevida do enxerto entre DVR haploidênticos e cadáveres não foram estatisticamente diferentes. Pacientes de raça não-branca e aqueles que apresentaram pelo menos 1 episódio de rejeição aguda durante o seguimento apresentaram sobrevidas do enxerto inferiores aos brancos e àqueles livres de rejeição. Concluímos que episódios prévios de rejeição aguda e a raça não-branca influenciaram negativamente a sobrevida do enxerto de transplantes renais analisados após o primeiro ano com função renal adequada (C 2,0 mg/dl). A compatibilidade HLA mostrou ter importância apenas quando a identidade nos locus A, B e DR foi total. Unidade de Transplante Renal da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Eduardo J. Tonato Disciplina de Nefrologia, UNIFESP/EPM Rua Botucatu, 740 CEP São Paulo, SP Tel.: (011) Fax: (011) Transplante de Rim, Sobrevida do Enxerto Renal Transplantation, Allograft Survival Introdução O progresso ocorrido no desenvolvimento de drogas imunossupressoras, nas técnicas de prova cruzada e na preservação dos órgãos propiciou uma importante elevação na sobrevida do enxerto renal durante o primeiro ano do transplante, entretanto, a longo prazo, a taxa de perda do enxerto tem permanecido constante. 1, 2 A maioria dos estudos que avaliam as causas de perda tardia do enxerto renal, não analisam a im- portância do grau de função renal ao final do 1 o ano. Alguns fatores têm sido responsabilizados por reduzir as taxas de sobrevida do enxerto renal a longo prazo, entretanto essa redução pode ser o reflexo da injúria renal ocorrida nas fases iniciais do transplante, proporcionando uma função renal precária ao final do 1 o ano e, conseqüentemente, uma sobrevida tardia menor. Assim, nossos objetivos nesse estudo foram de analisar a sobrevida tardia de enxerto e de pacientes submetidos a transplante renal e que alcançaram o 1 o ano com função renal adequada e investigar a importância de diversos fatores de risco para falência do enxerto a longo prazo. Casuística e Métodos De junho de 1976 a janeiro de 1993, foram realizados 642 transplantes renais na Escola Paulista de Medicina. Desse total, 160 pacientes perderam o enxerto durante o 1 o ano, enquanto que 482 continuaram com o enxerto funcionante. Dentre os 482 transplantes que

2 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): Tabela 1 Características demográficas e dados relativos ao transplante dos 336 pacientes estudados no período de junho de 1976 a janeiro de Sexo, n (%) Masculino 218 (64,9) Feminino 118 (35,1) Raça, n (%) Branca 242 (72,0) Não-branca 94 (28,0) Idade média (anos) 33,3±11,3 Tempo médio em diálise (anos) 2,6±1,6 Média de internação (dias) 20,2±10,4 Etiologia da doença de base, n (%) GNC* 203 (60,4) Hipertensão 27 (8,0) Diabetes mellitus 4 (1,2) Indeterminada/ outras 93 (2,8) Sem informação 9 (2,7) Necrose tubular aguda 34 (10,1) Tempo médio em NTA (dias) 17,8±9,6 Reatividade Contra Painel, n (%) 10% 131 (69,0) > 10% 59 (31,0) *glomerulonefrite crônica. Valores expressos com ± representam média ± DP. sobreviveram ao 1 o ano, 11 receptores com doadores vivos distintos, 13 retransplantes e 122 pacientes com creatinina sérica >2,0 mg/dl ao final do 1 o ano foram excluídos. Os restantes 366 receptores renais que apresentavam creatinina plasmática 2,0 mg/dl nessa ocasião foram incluídos no presente estudo. Quanto à imunossupressão, até 1985 adotava-se o esquema duplo com azatioprina na dose de 1,5 a 2,0 mg/kg de peso/dia e prednisona na dose inicial de 2,0 mg/kg de peso/dia com redução progressiva até a dose de manutenção de 0,2 mg/kg de peso/dia. A partir de 1985, passou-se a utilizar o esquema tríplice com ciclosporina (CSA) associada às outras duas drogas, inicialmente nos transplantes com doador cadáver, sendo seu uso posteriormente ampliado para os demais tipos de doadores. A dose de CSA foi ajustada conforme os níveis sangüíneos de CSA medidos através de ensaios com anticorpos policlonais em sangue total, até 1985 e, posteriormente, com anticorpos monoclonais, procurando-se manter os níveis entre 200 e 400 ng/ml com o primeiro método e entre 150 e 250 ng/ml com o segundo. Os episódios de rejeição aguda foram diagnosticados clinicamente e, na maioria dos casos, confirmados através de biópsia percutânea e tratados com metilprednisolona endovenosa nas doses de 0,5 a 1,0 g/dia durante 3 a 5 dias. Nos episódios de rejeição aguda córtico-resistente foi utilizado imunoglobulina antilinfocítica ou anticorpos monoclonais anti-cd3 (OKT3) por 7 a 14 dias. As características demográficas e os dados relacionados ao transplante dos 336 pacientes estudados estão apresentados na tabela 1. As variáveis independentes investigadas em relação à sobrevida do paciente e do enxerto foram as seguintes: tipo de doador (vivos relacionados - DVR - idênticos e haploidênticos e cadáveres); raça (brancos e não-brancos); imunossupressão (ISS) (com ou sem CSA); necrose tubular aguda (NTA) (definida como a necessidade de diálise na primeira semana após o transplante, desde que não associada a fenômenos de rejeição ou causas técnicas. Estudamos, especificamente, o grupo de receptores de rim de cadáver, uma vez que nos demais grupos a prevalência de NTA foi baixa); rejeição aguda (RA) (o diagnóstico de RA baseou-se na suspeita clínica e introdução de terapia anti-rejeição e/ou histologicamente pela biopsia percutânea); reatividade contra painel (RCP) ( 10% vs RCP > 10%), quando os pacientes possuíam mais de um exame, foram considerados os soros históricos com níveis de positividade mais elevados; idade do doador (< 10, e > 50 anos); sexo do doador, estudamos a relação entre a massa de rim doado em relação à superfície corpórea do receptor comparando as sobrevidas de transplantes realizados com doadores do sexo feminino para receptores masculinos com as demais combinações, ou seja, com receptores femininos de doadores também do sexo feminino e com receptores femininos ou masculinos de doadores masculinos. As diferenças entre variáveis contínuas com distribuição paramétrica foram analisadas pelo teste t de Student, ou pela análise de variância (ANOVA) conforme o número de grupos a serem comparados. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste de Fisher, conforme o tamanho da amostra. Para a análise de sobrevida de pacientes e de enxerto foram realizadas curvas de sobrevida construídas pelo método de Kaplan-Meier. Para a comparação dessas curvas foi utilizado o teste de logrank, considerando-se um nível de significância de 5% (p< 0,05). A data inicial para as análises de sobrevida foi a data da realização do transplante. Para o cálculo da sobrevida do paciente considerou-se o tempo de seguimento até o óbito. Caso não tenha ocorrido o óbito, o seguimento foi interrompido na data do final do estudo,

3 12 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): ou na data da última consulta em caso de transferência ou perda de seguimento. No cálculo da sobrevida do enxerto, consideramos o tempo de seguimento até o reinício do tratamento dialítico ou óbito. Em caso contrário o estudo foi interrompido na data do final do estudo, ou na data da última consulta em caso de transferência ou perda de seguimento. O seguimento no estudo foi encerrado em 01/01/95. O tempo médio de seguimento foi de 74,2 meses (12,3-220,4 meses). Análises multivariadas foram realizadas pelo método de Regressão de Risco Proporcional de Cox. Foram construídos modelos para se estudar fatores de risco para perda do enxerto e para óbito. As variáveis independentes testadas nesses modelos foram: raça, rejeição aguda, idade do receptor, NTA, tipo de imunossupressão inicial, ano do transplante, idade do doador, sexo do doador e reatividade contra painel. Como o tipo de imunossupressão utilizado esteve relacionado ao tipo de doador, ou seja, receptores de doador idêntico só utilizaram esquema sem CSA enquanto que transplantes com doador cadáver utilizaram em sua maioria esquema com CSA, foi feito um ajuste para o tipo de doador através de estratificação. Foram calculadas as razões de risco e os respectivos intervalos de confiança a nível de 95% (IC 95%). As curvas de sobrevida, bem como suas análises comparativas, foram realizadas pelo programa True Epistat Standard Version, enquanto que as análises multivariadas pelo programa BMDP/DYNAMIC Statistical Software Version 7.0 (W. J. Dixon, UCLA, 1992). Resultados Durante o período de seguimento houve um total de 86 perdas do enxerto após o 1 o ano, entre os 336 pacientes acompanhados. A causa mais freqüente de perda foi a rejeição crônica (n = 47; 54, 6%), seguida pelo óbito com enxerto funcionante (n = 28; 32, 6%). Dentre as causas de óbito a causa infecciosa foi a mais comum (n = 15; 45, 4%), seguida pela hepatopatia (n = 9, 27, 3%) e causas cardiovasculares (n = 7; 18, 2%). Com relação à sobrevida dos receptores não observamos diferença significante entre os 3 tipos de doadores, sendo a sobrevida aos 7 anos de 93%, 93% e 91%, respectivamente, para receptores de DVR idêntico e haploidêntico e cadáver (p = NS). Receptores de transplantes com DVR idênticos apresentaram taxas de sobrevida do enxerto de 95,0%, 88,0% e 84,0% após 3, 5 e 7 anos respectivamente, enquanto que as taxas de sobrevida do enxerto dos receptores DVR haploidênticos foram de 93,0%, 77,0% e 68,0% e dos receptores de doador cadáver de 91,0%, 82,0% e 72,0%, respectivamente (DVR idêntico vs haploidêntico p<0,05; DVR idêntico vs cadáver p= 0,05). As curvas de sobrevida dos receptores de DVR haploidêntico e cadáver não foram estatisticamente diferentes (Figura 1). Nestes últimos dois grupos não se detectou diferença na sobrevida de enxerto, tanto no grupo de pacientes que fez uso de ISS com CSA quanto no grupo que não a utilizou % Sobrevida (%) Sob 93% 88% 91% 82% 80 77% 60 84% 72% 68% idêntico (n=64) haploidêntico (n=150) cadáver (n=122) Tempo após o transplante (anos) Figura 1- Sobrevida anual do enxerto segundo o tipo de doador (DVR Idêntico vs DVR haploidêntico p < 0,05 ; DVR Idêntico vs cadáver p = 0,05 ; DVR haploidêntico vs cadáver p=ns).

4 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): % 84% Sobrevida (%) % 70% 77% 59% sobr brancos (n=242) não-brancos (n=94) Tempo após o transplante (anos) Figura 2 - Sobrevidas anuais do enxerto de receptores brancos e não-brancos que alcançaram o 1 o ano com creatinina igual ou inferior a 2 mg/dl (p<0,05). Dos 336 transplantes analisados, 242 foram em receptores brancos (72,0%) e 94 em não-brancos (28,0%). As sobrevidas do paciente de raça branca e não-branca não se mostraram estatisticamente diferentes; enquanto que as sobrevidas do enxerto foram inferiores nos receptores não-brancos em relação aos brancos. Receptores brancos apresentaram sobrevidas do enxerto de 95,0%, 84,0% e 77,0% aos 3, 5 e 7 anos, respectivamente, quando comparadas a 87,0%, 70,0% e 59,0% dos não-brancos ( p< 0,05) (Figura 2). Houve 236 episódios de rejeição aguda em 180 pacientes, com 55 perdas do enxerto. Cento e três episódios foram confirmados histologicamente e o restante através da suspeita clínica. Não houve diferença estatisticamente significante nas taxas de sobrevida do paciente entre aqueles que apresentaram ou não episódios de rejeição aguda. O grupo que apresentou pelo menos um episódio de rejeição aguda teve sobrevida do enxerto estatisticamente inferior (p<0,01) ao grupo que não apresentou qualquer episódio de rejeição aguda (Figura 3). Quarenta e cinco pacientes apresentaram mais do que 1 episódio de rejeição aguda. As taxas de sobrevida do paciente e do enxerto não se mostraram estatisticamente diferentes para esses pacientes, em relação ao grupo que teve apenas 1 episódio. O tipo de imunossupressão inicial utilizada, a presença de NTA, a reatividade contra painel, a idade do doador e a adequação entre a massa do rim doado em relação à massa do receptor não influenciaram significantemente a sobrevida do enxerto ou do paciente. Na análise multivariada observamos que a raça nãobranca e os episódios de rejeição aguda influenciaram negativamente a sobrevida tardia do enxerto ajustando-se simultaneamente para os demais fatores investigados (Tabela 2). Nenhum dos outros parâmetros avaliados esteve significantemente associado à perda do enxerto. Pacientes que apresentaram, pelo menos, 1 episódio de rejeição aguda tiveram uma chance 1,76 vezes maior de perda do enxerto em relação aos que não apresentaram rejeição, enquanto que aqueles de raça não-branca tiveram chance 2,08 vezes maior de perda do que os de raça branca. Nenhum dos fatores investigados influenciou significantemente o risco de óbito. Houve uma tendência dos pacientes que fizeram uso do esquema imunossupressor sem CSA de apresentarem maior mortalidade (Razão de Risco 3,22; IC 95%; 0,87-11,94). Discussão Vários estudos mostram que a sobrevida do transplante renal no 1 o ano têm melhorado, porém, a meiavida do enxerto, definida como o tempo decorrido para que metade dos transplantes que alcançaram o 1 o ano

5 14 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): % 92% 85% 82% Sobrevida (%) % 61% sobr com rejeição aguda (n=180) sem rejeição aguda (n=156) Tempo após o transplante (anos) Figura 3 - Sobrevida do enxerto renal dos pacientes submetidos a transplante renal, que apresentaram ou não pelo menos 1 episódio de rejeição aguda (p<0,01). Tabela 2 Modelo de Risco Proporcional de Cox para perda do enxerto (n=332). Variável Coeficiente EP Razão de Risco (IC 95%) Raça Não-branca vs branca 0,7300 0,2552 2,08 (1,26-3,42)# Rej. Aguda Sim vs não 0,5635 0,2388 1,76 (1,10-2,81)## Idade receptor > 30 e 50 anos vs 30anos 0,2129 0,2367 1,24 (0,78-1,97) 50 anos vs 30 anos 0,1848 0,4859 1,20 (0,46-3,12) NTA Sim vs não 0,3666 0,3777 1,44 (0,69-3,02) Ano do TX Após 1985 vs antes de ,2099 0,3084 1,23 (0,67-2,26) Droga imunossupressora Sem CSA x com CSA 0,1992 0,3621 1,22 (0,60-2,48) Idade doador > 50 anos vs 50 anos -0,0663 0,4396 0,94 (0,40-2,22) Doador Fem-masc vs outras combinações 0,2711 0,2502 1,31 (0,80-2,14) Doador (fem-masc): transplante renal realizado com doador do sexo feminino e receptor do sexo masculino comparado às demais combinações possíveis, ou seja, doador masculino e receptor masculino ou feminino, ou doador feminino e receptor feminino. # p< 0,01; ## p< 0,025. O tipo de doador foi ajustado por estratificação. funcionantes sejam perdidos, tem permanecido constante nos últimos 25 anos. 1, 2 O presente estudo, que considerou apenas aqueles receptores com função renal adequada ao final do 1 o ano, mostrou sobrevida destes pacientes de aproximadamente 93% em 7 anos para os 3 tipos de receptores estudados. Dados do UNOS mostraram sobrevida do enxerto de 86% aos 3 anos para transplantes primários com doador cadáver que alcançaram o 1 o ano funcionantes, 3 enquanto nosso estudo observou sobrevi-

6 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): da aos 3 anos de 91% para transplantes com doador cadáver, mesmo não havendo seleção de receptores através da compatibilidade HLA como ocorre nos E.U.A. Num dos poucos estudos onde avaliaram-se transplantes com boa função renal ao final do 1 o ano (creatinina 130 µmol/l), Opelz e cols. 4 demonstraram que a sobrevida do enxerto era crescente à medida que se aumentava o número de concordâncias HLA em transplantes com doador cadáver, demonstrando a influência da compatibilidade HLA na sobrevida tardia do transplante renal. Não observamos diferenças estatisticamente significantes entre as sobrevidas do enxerto dos transplantes com doador cadáver e DVR haploidêntico. Também, entre os transplantes com doador cadáver e DVR idêntico apenas uma diferença estatisticamente limítrofe foi notada. Isso pode ser devido a uma real falta de importância da tipagem HLA, nas condições desse estudo, em relação à sobrevida do enxerto quando não se obtém compatibilidade absoluta (6 identidades). Por outro lado, pode ser que o número limitado de pacientes, em contraste com o de estudos multicêntricos, não tenha possibilitado detectar uma eventual pequena diferença atribuível à tipagem HLA entre transplantes sem compatibilidade total. Houve uma associação entre o tipo de doador e os diferentes esquemas de imunossupressão utilizados, o que tornou necessário estratificar a análise multivariada levando-se em consideração os 3 tipos de doadores. Contudo, o tipo de imunossupressão utilizado parece não ter influenciado a sobrevida do receptor ou do enxerto, visto que receptores de DVR haploidênticos que utilizaram ou não CSA apresentaram taxas de sobrevida semelhantes a dos receptores de doador cadáver. A causa de perda do enxerto mais freqüente nesse estudo foi a rejeição crônica seguida pelo óbito com o enxerto funcionante. Esses dados estão de acordo com a observação de que, em populações jovens, a rejeição crônica costuma ser a causa mais importante de perda do enxerto após o 1 o ano, enquanto que em populações mais idosas prevalece o óbito com o rim funcionante. 5 A sobrevida menor do enxerto dos receptores nãobrancos em relação aos brancos tanto na análise univariada quanto na multivariada está de acordo com 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 20 inúmeros estudos publicados. Os fatores implicados na menor sobrevida do enxerto na população negra encontram-se presentes também no Brasil, apesar da maior miscigenação racial quando comparado à Europa e E.U.A. Na análise multivariada os receptores não-brancos apresentaram 2,1 vezes mais chance de perder o enxerto do que os brancos. Isso pode ser devido a fatores sócio-econômicos e genéticos, como a maior incidência de hipertensão arterial entre negros, a presença de diferenças de compatibilidade HLA e menor quantidade de massa renal, além da possível menor aderência ao tratamento imunossupressor. É certo que essa menor sobrevida do enxerto não decorreu de uma maior mortalidade, uma vez que ambos os grupos apresentaram sobrevidas do paciente semelhantes aos 7 anos. Os episódios prévios de rejeição aguda, como em outros estudos, também foram importantes para a sobrevida do enxerto, sendo a sobrevida aos 7 anos para os transplantes sem rejeição aguda de 82% contra 61% daqueles que apresentaram pelo menos 1 episódio de rejeição aguda. Nos pacientes com pelo menos 1 episódio de rejeição aguda houve um maior número de perdas do enxerto (64%) do que naqueles livres de rejeição (36%). A principal causa de perda do enxerto nesse grupo que apresentou rejeição aguda também foi a rejeição crônica (39,5%). A análise multivariada mostrou que a presença prévia de rejeição aguda acarreta um risco de perda do enxerto 1,76 vezes maior do que quando ela não ocorre. Nessa análise a rejeição aguda não acarretou um risco maior de óbito do que naqueles livres de rejeição. Múltiplos episódios de rejeição aguda estiveram associados à piora da sobrevida do enxerto e do paciente em relação a um único episódio, porém estas diferenças não alcançaram significância estatística. Não houve diferença na sobrevida do enxerto e do paciente entre os transplantes realizados com receptores com painéis acima ou abaixo de 10%. Esse resultado está de acordo com os dados do UNOS que não observou o efeito da sensibilização na sobrevida do enxerto após o 1 o ano, mesmo quando os painéis eram acima de 50%. Essa variável mostra-se importante na sobrevida do 1 o ano, principalmente para pacientes com painel acima de 50%. 3 Diferentemente do relato de que a sobrevida tardia do enxerto é inferior nos transplantes que apresentaram NTA, em relação àqueles que tiveram diurese imediata, não observamos nesse estudo um pior prognóstico do grupo com NTA. Isso se deve, provavelmente, à exclusão daqueles pacientes cuja função renal era ruim ao fim do 1 o ano. É bem relatado que rins de doadores menores de 10 anos ou maiores de 55 anos têm evolução menos favorável que os rins de doadores de meia-idade. A

7 16 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): influência negativa na sobrevida é maior durante o 1 o ano quando considerados doadores menores de 10 anos, enquanto doadores com mais de 55 anos influem negativamente na sobrevida tanto no 1 o ano quanto tardiamente. 2,3 Nosso estudo não observou diferença na sobrevida do paciente ou do enxerto relacionada à idade do doador, possivelmente devido ao número restrito de pacientes nesse grupo, no qual apenas 27 doadores tinham idade superior a 50 anos ou inferior a 10 anos. Estudos mais recentes têm considerado importante a 21, 22 adequação da massa renal entre doador e receptor, avaliada através de análise do sexo do doador e receptor, do peso do receptor ou da massa corporal do receptor. Pacientes com peso acima de 100 kg têm uma pior sobrevida do enxerto que aqueles com peso inferior, bem como receptores masculinos de doador do sexo feminino evoluíram pior tanto no 1 o ano quanto tardiamente. 3 Em nosso estudo foi possível avaliar esse aspecto apenas em relação à combinação sexo do doador e receptor, sendo que não observamos diferença estatisticamente significante nas sobrevidas do paciente e do enxerto. O esquema imunossupressor utilizado (com ou sem CSA) não influenciou a sobrevida do enxerto nesse estudo. Inúmeros estudos consideram que a importância da CSA refletiu em sobrevidas 10 a 15% maiores no 1º ano, porém tardiamente a meia vida do enxerto não se alterou. 2 Portanto, dentre os fatores por nós estudados que poderiam influir na sobrevida tardia do transplante renal, tiveram importância o tipo de doador, a raça do receptor e os episódios prévios de rejeição aguda. Os demais fatores podem ter influenciado a sobrevida durante o 1 o ano proporcionando perda de massa e função renal, porém quando considerados os pacientes com função renal adequada ao final do primeiro ano esses fatores não influenciaram a evolução após este período. Recomendação prática importante é reservada aos pacientes que tiveram pelo menos 1 episódio de rejeição aguda, independentemente da boa evolução em termos de função renal no 1 o ano, que por apresentarem um risco maior de perder o enxerto necessitam avaliação periódica mais freqüente objetivando ação mais precoce em caso de perda de função. Outros estudos estão em andamento em diversos centros abordando a influência de diversas variáveis na obtenção de permanente sucesso do enxerto. O número de pacientes da nossa amostra pode ter sido insuficiente para detectarmos diferenças estatísticas significantes quando a importância de variáveis estudadas é pequena. A variação dos esquemas de imunossupressão e o uso de recursos terapêuticos e diagnósticos diferentes entre os diversos centros tornam difícil a obtenção de respostas definitivas para a identificação dos fatores de risco de perda de enxerto nesse tipo de paciente. A realização de novos estudos focalizando esse assunto fornecerá mais consistência aos resultados aqui obtidos. Summary We analyzed 336 primary renal transplant patients that survived the first year with a serum creatinine 2.0 mg/dl. Using univariate analysis and multivariate proportional hazards regression we studied the influence on long term survival of variables such as HLA compatibility, race, imunossupression, ATN, acute rejection, previous sensitization, donor age and sex. We observed better allograft survival rates for identical living related donor (LRD) recipients compared to haploidentical LRD (p<0.05). Allograft survival rates of haploidentical LRD and cadaver recipients were not statistically different. Non-white patients and those who experienced at least 1 acute rejection episode also had worse allograft survival rates. The risk of graft loss was of 2.1 and 1.8 times, respectively, in non-whites versus whites and in patients with acute rejection episodes versus patients without rejection. We conclude that acute rejection episodes and nonwhite recipients have a negative influence on the renal allograft survival rate after the 1 st year posttransplant with good renal function. HLA compatibility showed importance only in transplantations with zero mismatch. Referências 1. Cecka JM. Outcome statistics of renal transplants with an emphasis on long-term survival. Clin Transplant. 1994; 8: Carpenter CB. Long-term failure of renal transplants: Adding insult to injury. Kidney Int. 1995; 48(suppl. 50): S Gjertson DW. Multifactorial analysis of renal transplants reported to the United Network for Organ Sharing Registry: A 1994 update. Clin Transplant. 1994; 1994:

8 J. Bras. Nefrol. 1998; 20(1): Opelz G. HLA matching should be utilized for improving kidney transplant success rates. Transplant Proc. 1991; 23(1): Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS scientific renal transplant registry. Clin Transplant. 1994; 1994: Shapiro R, Tzakis AG, Hakala TR, Lopatin WB, Stieber AC, StarzlTE. Renal transplantation in black recipients at The University of Pittsburgh. Transplant Proc. 1989; 21(6): Knechtle SJ, Castle DC, Seigler HF, Bollinger RR. Renal transplantation in the American black. Transplant Proc., 1989; 21(6): Milgrom M, Gharagozloo H, Gomez C, Contreras N, Lopez E, Esquenazi V, Roth D, Ranjan D, Burke G, Olson L, Miller J. Results of renal transplantation in Miami analyzed by race. Transplant Proc. 1989; 21(6): Schweizer RT, Rovelli M, Palmeri D, Vossler E, Hull D, Bartus S. Noncompliance in organ transplant recipients. Transplantation. 1990; 49(2): Gaber AO, Jordan IL, Ammons JA, Phillips DC, Vera SR, Roy S, Britt LG. The effect of donor source on the outcome of living related renal transplantation. Transplant Proc. 1990; 22(2): Kalil RSN, Heim-Duthoy KL, Kasiske B. Patients with low income have a reduced renal allograft survival. Am J Kidney Dis. 1992; 20(1): Fritsche C, Brandes JC, Delaney SR, Gallagher-Lepak S, Menitove JE, Rich L, Scannell C, Swanson P, Lee HH. Hepatitis C is a poor prognostic indicator in black kidney transplant recipients. Transplantation. 1993; 55(6): Ross W, Solomon H, Reese J, Fairchild R, Garvin P, Kurtz M. Beneficial effects of HLA-DR3 gene expression on renal allograft survival in black recipients. Transplant Proc. 1993; 25(4): Koyama H, Cecka JM, Terasaki PI. Kidney transplants in black recipients. Transplantation. 1994; 57(7): Cosio FG, Dillon JJ, Falkenhain ME, Tesi RJ, Henry ML, Elkhammas EA, Davies EA, Bumgardner GL, Ferguson RM. Racial differences in renal allograft survival: The role of systemic hypertension. Kidney Int. 1995; 47: Cecka JM, Gjertson DW, Terasaki PI. Superior renal allograft survival among Asian recipients. Transplant Proc. 1992; 24: Gilks WR, Bradley BA, Gore SM, Klouda PT. Substantial benefits of tissue matching in renal transplantation. Transplantation. 1987; 43(5): Kerman RH, Kimball PM, Lindholm A, Van Buren CT, Katz SM, Lewis RM, MacClain J, Podbielski J, Williams J, Kahan BD. Influence of HLA matching on rejections and shortterm primary cadaveric allograft survival. Transplantation. 1993; 56(5): Ianhez LE, Sampaio M, Chocair PR, Fonseca JA, Sabbaga E. Influência da condição sócio-econômica na infecção póstransplante renal. Rev Assoc Med Bras. 1993; 39(1): Ianhez LE, Sampaio M, Fonseca JA, Sabbaga E. The influence of socioeconomic conditions in renal posttransplant infection. Transplant Proc. 1992; 24(6): Terasaki PI, Koyama H, Cecka JM, Gjertson DW. The hyperfiltration hypothesis in human renal transplantation. Transplantation. 1994; 57(10): Brenner BM, Milford EL. Nephron underdosing: a programed cause of chronic renal allograft failure. Am J Kidney Dis. 1993; 21(5-suppl 2):66-72 Artigo recebido em 12 de julho de 1997 e aceito para publicação em 14 de novembro de 1997.