Fatores de Risco Associados à Perda do Enxerto e Óbito Após o Transplante Renal

Transcrição

1 Artigo Original Fatores de Risco Associados à Perda do Enxerto e Óbito Após o Transplante Renal Risk Factors Associated With Graft Loss and Patient Survival After Kidney Transplant Kelly Miyuki Harada; Edison Luiz Mandia Sampaio; Taina Veras de Sandes Freitas; Claudia Rosso Felipe; Sung In Park; Paula Goulart Pinheiro Machado; Riberto Garcia; Hélio Tedesco Silva Júnior; José Osmar Medina-Pestana. Hospital do Rim e Hipertensão. Disciplina de Nefrologia - UNIFESP RESUMO Objetivo: Avaliar os fatores de risco relacionados à mortalidade e à perda do enxerto nos primeiros dois anos após o transplante renal. Métodos: Análise retrospectiva de transplantes renais realizados entre , utilizando banco de dados informatizado. Os desfechos analisados foram: sobrevidas do paciente, do enxerto e fatores de risco através de análise multivariada de Cox. Resultados: Dos transplantes, 67% foram com doador vivo (DV), 6% com doadores falecidos (DF) com critério expandido (DCE). As sobrevidas do paciente e do enxerto foram superiores entre receptores de DV do que entre os de DF (97% vs 91%; 96% vs 83%, p<0,001). Ao final de 24 meses, os receptores de etnia negra apresentaram sobrevida do enxerto (84% vs 89%, p<0,05) inferior devido à maior mortalidade (sobrevida do paciente: 87% vs 93%, p<0,01). Na data do transplante, os fatores de risco relacionados à mortalidade do receptor foram o tipo de doador (DF, RR=2,4, IC 1,6-3,6) e a etnia negra (RR=1,8, IC 1,2-2,9). Os fatores de risco relacionados à perda do enxerto foram o tipo de doador (DF, RR=2,1, IC 1,4-3,2), DCE (RR=2,0 IC:1,2-3,3), presença de função retardada do enxerto (RR=1,8, IC 1,2-2,7) e ocorrência de rejeição aguda (RA, RR=3,5, IC 2,5-4,8) no primeiro ano após o transplante. Aos seis meses de transplante, os fatores de risco relacionados à mortalidade do receptor foram o tipo de doador (DF, RR=2,5, IC 1,5-4,3) e a ocorrência de RA (RA, RR=2,4, IC 1,6-3,8). Os fatores de risco para a perda do enxerto foram o tipo de doador (DF, RR=2,0, IC 1,1-3,7), rins de DCE (DCE, RR=2,6, IC 1,1-6,2), a ocorrência de RA (RA, RR=9,5, IC 5,4-16,4) e a função renal no 6º mês (creatinina > 1,5 md/dl) (RR=2,1, IC 1,3-3,4). Conclusão: Os fatores de risco tradicionais continuam a exercer influência negativa nos desfechos do transplante. A maior mortalidade é a principal causa do resultado inferior observado entre os receptores de etnia negra, o que contrasta com resultados norte-americanos e necessita maior investigação para a escolha de esquemas de imunossupressão mais apropriados para essa população. Descritores: Transplante renal. Imunossupressão. Sobrevida do enxerto. Sobrevida do paciente. ABSTRACT Objective: To evaluate the risk factors related to mortality and graft loss two years after transplantation. Methods: A registry of transplant recipient data from all patients who underwent kidney transplantation between the years 2003 and 2006 at the Hospital do Rim e Hipertensão (UNIFESP), was analyzed. End points were patient and graft survivals. Cox regression models were used to assess the independent effect of risk factors. Results: The referred center performed 2364 transplants, 67% with living donors and 6% with expanded criteria donors. Patient and graft survivals were better among recipients of living related donors (97% vs. 91%; 96% vs. 83%, p<0.001). After 24 months, the recipients with black ethnicity presented worse graft survival (84% vs. 93%, p<0.01) due to higher mortality (patient survival: 87% vs. 93%, p<0.01). At the moment of transplantation, the risk factors related to recipient mortality were deceased donors (RR= 2.4, CI: ) and black ethnicity (RR=1.8, CI: ). Graft loss risk factors included deceased donors (RR=2.1, CI: ), expanded criteria donors (RR=2.0, CI: ), delayed graft function (RR= 1.8, CI: ), and acute rejection (RR= 3.5, CI: ). Six months after transplantation, recipient mortality risk factors were deceased donors (RR= 2.5, CI: ) and the presence of acute rejection (RR= 2.4, CI: ); risk factors to graft loss included deceased donors (RR= 2.0, CI: ), expanded criteria donors (RR= 2.6, CI: ), acute rejection (RR= 9.5, CI: ) and graft function (c>1.5 mg/dl) (RR=2.1, CI: ). Conclusion: Traditional risk factors continued to have a negative influence on the end-points of transplantation. Unlike data from the US, mortality is the main cause of worse outcome among recipients of black ethnicity. This fact underscores the need for continued investigation in order to identify the most adequate immunosuppression strategy for the African-Brazilian population. Keywords: Kidney transplantation. Immunosuppression. Graft Survival. Patient Survival. Recebido em 07/07/08 / Aprovado em 11/08/08 Endereço para correspondência: Kelly Miyuki Harada Hospital do Rim e Hipertensão UNIFESP Rua Borges Lagoa 960, 11º andar São Paulo - SP kelly.harada@hrim.com.br

2 214 Fatores de Risco Após o Transplante Renal INTRODUÇÃO Os próximos anos devem confirmar a tendência de aumento no número de indivíduos com diagnóstico de insuficiência renal crônica necessitando de terapia substitutiva. O transplante renal é o tratamento de escolha, no que se refere à sobrevida dos pacientes 1. Entretanto, doadores vivos, falecidos e falecidos com critério expandido são, em número, insuficientes para suprir essa crescente demanda. No Brasil, diferente de outros países, o transplante recebe amplo subsídio do Governo federal, porém houve encarecimento do tratamento paralelamente à crescente multiplicidade de recursos terapêuticos disponíveis. As dimensões éticas e econômicas desse avanço têm sido questionadas pela comunidade transplantadora. Grande número de atualizações são, periodicamente, introduzidas na prática do transplante renal. Novos regimes imunossupressores e critérios utilizados para a seleção de doadores e receptores estão entre as mais relevantes modificações introduzidas nos últimos anos. Desta forma, análises periódicas dos resultados estão amplamente justificadas. O Hospital do Rim e Hipertensão realiza um programa de transplante em larga escala 2. Neste estudo, são apresentados os resultados de todos os transplantes renais realizados nessa instituição entre os anos de 2003 e MATERIAIS E MÉTODOS População: Foram estudados todos os receptores de transplante renal realizados entre 1º de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de As informações foram registradas prospectivamente na base de dados informatizada mantida pela instituição, utilizada rotineiramente para a avaliação de desempenho dos principais desfechos do transplante renal. A análise foi realizada retrospectivamente com dados atualizados até 22 de agosto de Definições: Doador falecido com critério expandido (DCE) foi definido como doador com idade acima de 60 anos ou aquele com idade entre 50 e 59 anos, combinado com pelo menos duas das seguintes condições: hipertensão arterial sistêmica, creatinina maior que 1,5mg/dL e acidente vascular cerebral hemorrágico como causa de óbito 3. Receptores pediátricos foram aqueles com idade inferior a 18 anos na data do transplante. A perda do enxerto renal foi definida como a necessidade de diálise por mais de 30 dias consecutivos ou a realização de um novo transplante e a função retardada do enxerto (FRE) como a necessidade de diálise nos sete primeiros dias pós-transplante. Os pacientes foram classificados como perda de seguimento quando transferidos definitivamente para acompanhamento em outro centro, sem retornarem para pelo menos uma consulta semestral. Rejeição aguda clínica foi definida como toda disfunção aguda do enxerto tratada efetivamente por pelo menos três dias, com ou sem comprovação histológica. Desfechos: Os desfechos primários medidos ao final de 12 meses foram as sobrevidas: (1) actuarial do paciente; (2) do enxerto renal; (3) do enxerto renal com óbito censorado. Os desfechos secundários, avaliados ao final de 24 meses, foram as sobrevidas do receptor e do enxerto renal de acordo com (1) a idade do receptor (transplante adulto ou pediátrico); (2) enxerto obtido de doador com critério expandido; (3) etnia; (4) presença de rejeição aguda; (5) presença de rejeição aguda e/ou função retardada do enxerto; (6) qualidade da função renal observada seis meses após o transplante. (creatinina < 1,5; entre 1,5 e 2,0; entre 2,1 e 2,5; > 2,5mg/dL). Análises univariada e multivariada foram empregadas para identificar a magnitude da influência de fatores de risco selecionados nas sobrevidas do paciente e do enxerto. As características demográficas, o regime de imunossupressão inicial e a análise dos desfechos selecionados foram estratificados pelo tipo de doador. As perdas de seguimento dos pacientes foram censoradas no seu último dia de registro de acompanhamento ambulatorial. Análise estatística: As variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio padrão e as variáveis categóricas como freqüência e percentagem. A análise entre dois grupos foi estimada através do teste t de Student não pareado para as variáveis contínuas e teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fischer para as categóricas. As curvas de sobrevida foram obtidas utilizando-se o método de Kaplan-Meier e as comparações foram realizadas pelo teste Log-rank. Análise de regressão de Cox foi utilizada para identificar a magnitude da influência de fatores de risco selecionados sobre as sobrevidas do paciente e do enxerto. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS v.7.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A significância dos resultados foi definida com o valor p<0,05. RESULTADOS População: transplantes renais foram realizados no período de estudo, sendo (67,2%) com doador vivo e 776 (32,8%) com doador falecido; 135 (5,7%) transplantes foram realizados com doadores com critério expandido e 239 (10%) transplantes foram realizados em receptores pediátricos. Isso significa uma média de 591 transplantes por ano ou 1,6 transplante por dia. Os receptores de transplante com doador falecido apresentaram maior idade média (42,2±17,1 vs. 37,6±12,9, p<0,001), maior freqüência da etnia negra (10,4% vs. 6,0%, p<0,001), das etiologias Diabetes Melitus (12,6% vs. 7,4%, p=0,001) e Hipertensão Arterial (13,1% vs. 4,4%, p=0,001) e também maior tempo em diálise (48,8±34,7 vs. 23,9±22,7, p<0,001). O tratamento dialítico mais prevalente foi a hemodiálise. A reatividade contra painel (PRA- Panel Reactive Antibodies) dos

3 215 receptores submetidos a transplante com doador vivo (7,8±22,6 %) ou falecido (9,1±22,7 %) foi similar (p= 0,203); da mesma forma, o PRA dos receptores com DCE também foi semelhante ao restante da população (7,8±19,6% vs. 8,2±22,8%; p=0,822). Entretanto, o número de mismatches dos receptores com doador vivo foi menor que aquele com doador falecido (2,2±1,8 vs. 2,9±1,4; p< 0,05). O tempo médio de seguimento foi de 2,2 anos (Tabela 1). Regime de Imunossupressão Inicial: No total, 27,8% dos receptores receberam algum tipo de indução, seja com bloqueadores do receptor da interleucina-2 ou com preparações de anticorpos citotóxicos. O uso de indução foi maior entre os receptores de transplante renal de doador falecido, devido ao maior risco imunológico de alguns desses receptores, sendo que os receptores pediátricos representam quase a totalidade do uso de indução entre os receptores de doador vivo. Os inibidores de calcineurina foram utilizados em 86,6% dos receptores, sendo tacrolimo em 59,3% e ciclosporina em 27,3%. As drogas antiproliferativas foram utilizadas como imunossupressão adjuvante em 78,1% dos receptores, sendo azatioprina em 52,3% e micofenolato em 25,8%. O sirolimo foi utilizado em 8,5% dos receptores nessa série. Quase todos os receptores receberam corticosteróides, sendo a dose máxima inicial de prednisona de 30mg/dia (Tabela 1). O regime imunossupressor mais freqüente incluiu a combinação de tacrolimo e azatioprina (36%), seja em receptores de doador vivo ou falecido. Uma porcentagem maior de receptores de doador vivo utilizou ciclosporina e azatioprina (23,3%), principalmente receptores pediátricos ou de rim de doador HLA idêntico, enquanto que a associação de tacrolimo e micofenolato (25,7%) foi mais freqüente entre os receptores de doador falecido. Desfechos primários: A sobrevida livre de rejeição aguda clínica, após dois anos de transplante, foi similar entre os transplantes realizados com doador vivo (74,2%), falecido (excluindo DCE) (74,0%) e DCE (82,4%) (p= 0,17). Não houve diferença na sobrevida Tabela 1. Características demográficas de 2364 pacientes transplantados renais. Parâmetro Total Doador vivo Doador falecido (n=2364) (n=1588) (n=776) Idade (anos)* 39,1±14,6 37,6±12,9 42,2±17,1 IMC (kg/m 2 ) 23,2±4,6 23,0±4,4 23,4±5,1 Sexo masc (59,6) 963 (60,6) 446 (57,5) Etnia* Branco 1413 (59,8) 998 (62,8) 415 (53,5) Pardo 519 (22,0) 335 (21,1) 184 (23,7) Negro 177 (7,5) 96 (6,0) 81 (10,4) Outros 41 (1,7) 23 (1,4) 18 (2,3) NÃO CONSTA 214 (9,1) 136 (8,6) 78 (10,1) Etiologia* GNC 460 (19,5) 337 (21,2) 123 (15,9) DM 215 (9,1) 117 (7,4) 98 (12,6) HAS 172 (7,3) 70 (4,4) 102 (13,1) Indeterminado 890 (41,9) 716 (45,1) 274 (35,2) Outros 527 (22,3) 348 (21,9) 179 (23,1) Tratamento Anterior* Hemodiálise 1971 (83,4) 1290 (81,3) 681 (87,8) Peritoneal 220 (9,3) 135 (8,5) 85 (11,0) Conservador 173 (7,2) 163 (10,2) 10 (1,2) Tempo em diálise* (meses) 32,6 ± 29,9 23,9 ± 22,7 48,8 ± 34,7 PRA (%) 8,2±22,7 7,8±22,6 9,1±22,7 HLA mismatches# 2,5±1,7 2,2±1,8 2,9±1,4 Imunossupressão inicial* Indução* 633 (27,8) 260 (11,0) 373 (23,5) TAC/AZA/PRED 850 (36,0) 569 (35,8) 281 (36,2) CSA/AZA/PRED 386 (16,3) 370 (23,3) 16 (2,1) TAC/MPA/PRED 447 (18,9) 263 (16,6) 184 (25,7) CSA/MPA/PRED 162 (6,9) 98 (6,2) 64 (8,2) TAC/SRL/PRED 105 (4,4) 89 (5,6) 16 (2,1) CSA/SRL/PRED 98 (4,1) 88 (5,5) 10 (1,3) OUTRAS 316 (13,4) 111 (7,0) 205 (26,4) Tempo de seguimento (anos) 2,2 ± 1,2 2,3 ± 1,3 2,0 ± 1,3 *p<0,001doador vivo versus doador falecido # p<0,05 doador vivo versus doador falecido

4 216 Fatores de Risco Após o Transplante Renal livre de rejeição aguda após dois anos de transplante entre receptores negros (75%) e não negros (73,4%) (p= 0,79). A sobrevida global do paciente foi de 95,3%, a do enxerto foi de 91,8% e a do enxerto com óbito censorado foi de 95,8% (Tabela 2). As sobrevidas do paciente e do enxerto foram 6,8% e 12,5% maiores entre os receptores de doador vivo comparados com receptores de doador falecido. A diferença na sobrevida do enxerto está reduzida a 6,9% quando os óbitos são censorados (Tabela 2). Ao final do segundo ano de transplante, as taxas de sobrevida globais do paciente, do enxerto e do enxerto com óbito censorado foram 93,1%, 88,3% e 94,1%, respectivamente, tendo sido mantidas as diferenças observadas no final do primeiro ano de transplante entre receptores de doador vivo e de doador falecido (Figura 1,2 e 3). A principal causa de óbito dos pacientes foi infecciosa (65%), sendo essa incidência semelhante entre pacientes negros (62,5%) e não negros (55,3%) (p= 0,655), e a principal causa de perda de enxerto foi o óbito com rim funcionante (48%). Óbitos ou perdas de enxerto que ocorreram nos primeiros seis meses após o transplante foram responsáveis pelas diferenças observadas nas sobrevidas aos 12 e 24 meses (Figura 1). Desfechos secundários: Para identificar as possíveis variáveis relacionadas aos resultados inferiores obtidos pelos receptores de rins de doador falecido, comparamos os mesmos desfechos e estratificamos a análise de acordo com a idade do receptor e do uso de órgãos de doador com critério expandido. As taxas de sobrevida do paciente, em receptores adultos, e do enxerto, em receptores adultos e pediátricos, de rim de doador vivo foram maiores do que as daqueles que receberam rim de doador falecido após 24 meses de transplante. Os receptores pediátricos apresentaram melhor sobrevida do paciente em relação aos adultos após esse período de seguimento. Os receptores de rim de doador falecido com critério expandido apresentaram taxas de sobrevidas do paciente e do enxerto significativamente inferiores comparados com receptores adultos ou pediátricos de rim de doador falecido (Tabela 3). As sobrevidas do paciente e do enxerto foram significativamente inferiores entre os receptores de etnia negra, entretanto não foram observadas diferenças entre as etnias quando considerada a sobrevida do enxerto com óbito censorado (Tabela 4). A sobrevida do paciente também foi inferior nos receptores que apresentaram rejeição aguda (doador vivo) e creatinina maior que 2,0mg/dL aos seis meses de transplante. As sobrevidas do enxerto e do enxerto com óbito censorado foram piores entre os receptores que apresentaram rejeição aguda, função retardada do enxerto e creatinina maior que 2,0mg/dL aos seis meses de transplante (Tabela 4). Tabela 2: Parâmetros de eficácia aos 12 meses de transplante. Parâmetro (%) TOTAL Doador vivo Doador falecido (n=2364) (n=1588) (n=776) Sobrevida Livre de 76,7 76,5 77,2 Rejeição aguda # Sobrevida do paciente* 95,3 97,5 90,7 Sobrevida do enxerto* 91,8 96,0 83,5 Sobrevida do enxerto 95,8 98,0 91,1 com óbito censorado* # inclui todos os episódios de rejeição aguda tratados (ver métodos). *p<0,001 (doador vivo vs. doador falecido). Figura 1. Curvas de sobrevidas Kaplan-Meier do paciente Figura 2. Curvas de sobrevidas Kaplan-Meier do enxerto Figura 3. Curvas de sobrevidas Kaplan-Meier do enxerto com óbitos censorados

5 217 Tabela 3. Taxas de sobrevidas obtidas 24 meses após o transplante renal, estratificada por tipo de receptor e doador. Tipo de receptor Doador vivo Doador Falecido (N=776) (N=1588) Doador não expandido DCE (N=641) (N=135) 1. Sobrevida do enxerto Pediátrico (n=239) 96,6 a (n=118) 86,6 d (n=121) _ Adulto (n=2125) 92,3 b (n=1470) 80,3 (n=520) 70,9 2. Sobrevida do enxerto com óbito censorado Pediátrico 98,3 c 91,5 _ Adulto 96,3 b 90,3 83,4 3. Sobrevida do paciente Pediátrico 98,3 94,8 e _ Adulto 95,3 b 88,3 82,1 DCE: doador com critério expandido; a p=0,001; b p<0,001; c p=0,005 (doador vivo > doador falecido) d p=0,047 (doador falecido pediátrico = adulto > expandido) e p=0,021 (falecido pediátrico > falecido adulto > expandido) Tabela 4. Taxas de sobrevidas obtidas 24 meses após o transplante renal, estratificada por fatores de risco selecionados. Parâmetro (n) Sobrevida do Sobrevida do Sobrevida enxerto enxerto com óbito do paciente censorado Etnia Negros (177) 83,6 a 93,9 87,4 b Não Negros (1973) 88,7 94,3 93,5 Tipo de Doador e incidência de RA DV sem RA (1187) 94,8 c 98,2 d 96,4 e DV com RA (401) 86,7 91,5 93,1 DF sem RA (601) 81,5 91,6 88,2 DF com RA (175) 73,7 81,9 88,2 FRE e RA Sem FRE e sem RA (346) 84,9 f 95,2 f 88,5 Com FRE e sem RA (255) 76,7 86,7 87,9 Sem FRE e com RA (64) 74,3 81,6 89,2 Com FRE e com RA (111) 73,2 82,0 87,6 Creatinina aos seis meses (mg/dl) <1,5 (1352) 95,7 g 98,6 g 96,8 g 1,5 a 2,0 (518) 94,7 97,8 96,4 2,1 a 2,5 (145) 87,4 92,3 93,9 > 2,5 (64) 81,1 88,8 90,1 DV: doador vivo; DF: doador falecido; RA: rejeição aguda tratada, FRE: função retardada do enxerto. a p<0,05; b p<0,001 Negros vs. não Negros c p<0,001 DV sem RA > DV com RA > DF sem RA > DF com RA d p<0,001 DV sem RA > DV com RA = DF sem RA > DF com RA e p<0,001 DV sem RA > DV com RA > DF sem RA = DF com RA f p<0,001 sem FRE e sem RA > com FRE e sem RA = sem FRE e com RA = com FRE e com RA g p<0,001 < 1,5 = 1,5 a 2,0 > 2,1 a 2,5 = > 2,5 mg/dl. Uma vez que as diferenças nas sobrevidas, entre receptores de rim de doador vivo e doador falecido, foram estabelecidas primariamente nos primeiros seis meses de transplante, uma nova análise foi realizada incluindo somente os pacientes que alcançaram esse tempo de transplante com enxerto funcionante (n=2.079) e adicionando uma nova variável de risco, a função renal aos seis meses de transplante (Tabela 5). Após seis meses de evolução, o transplante com rim de doador falecido e a ocorrência de rejeição aguda influenciaram negativamente as sobrevidas do paciente, do enxerto e do enxerto com óbito censorado. A qualidade de função renal aos seis meses foi um fator adicional para a sobrevida do enxerto, enquanto que, para a sobrevida do enxerto com óbito censorado, o transplante com rim de doador com critério expandido também apresentou influência negativa (Tabela 5).

6 218 Fatores de Risco Após o Transplante Renal Tabela 5: Análise de risco proporcional de Cox (Risco Relativo e Intervalo de confiança de 95%) para perda do enxerto e óbito. Perda do Enxerto Perda do enxerto censorando o óbito Óbito Fatores de risco Univariada Multivariada Univariada Multivariada Univariada Multivariada N=2364 Doador falecido 3,2 (2,5-4,1) 2,3 (1,7-3,2) 3,1 (2,3-4,3) 2,1 (1,4-3,2) 3,2 (2,4-4,4) 2,4 (1,6-3,6) Etnia negra 1,7 (1,1-2,4) 1,5 (1,0-2,1) ns - 2,2 (1,4-3,4) 1,8 (1,2-2,9) Idade >18anos ns - ns - ns - DCE 3,0 (2,1-4,2) 1,7 (1,2-2,5) 3,3 (2,1-5,2) 2,0 (1,2-3,3) 3,1 (2,0-4,9) ns FRE 3,2 (2,5-4,1) 1,5 (1,1-2,0) 3,8 (2,8-5,3) 1,8 (1,2-2,7) 2,6 (1,9-3,7) ns Rejeição aguda 2,0 (1,6-2,6) 2,1 (1,7-2,7) 3,4 (2,5-4,7) 3,5 (2,5-4,8) ns - N=2079 (os que completaram 6 meses) Doador falecido 2,1 (1,5-3,0) 2,1 (1,4-3,3) 1,8 (1,1-3,0) 2,0 (1,1-3,7) 2,6 (1,7-4,0) 2,5 (1,5-4,3) Etnia negra ns - ns - ns - Idade > 18anos ns - ns - ns - DCE 2,3 (1,3-4,0) ns 2,6 (1,1-6,2) 2,6 (1,1-6,2) 2,5 (1,3-5,1) ns FRE 2,0 (1,4-2,9) ns 1,8 (1,0-3,1) ns 2,2 (1,3-3,5) ns Rejeição aguda 3,8 (2,7-5,3) 4,0 (2,8-5,7) 8,7 (5,0-14,9) 9,5 (5,4-16,4) 2,3 (1,5-3,5) 2,4 (1,6-3,8) Cr 6meses 1,9 (1,4-2,7) 1,7 (1,2-2,3) 2,5 (1,6-4,1) 2,1 (1,3-3,4) 1,5 (1,0-2,4) ns > 1,5 mg/dl ns= não significativo (p>0,05). DISCUSSÃO A população estudada foi jovem (39,1±14,6 anos) e de etnia predominantemente branca (59,8%). Os receptores negros englobaram 7,5% do total, o que difere da proporção observada nos EUA, que, no mesmo período, foi de 25% 4. Apenas 9,1% dos pacientes, contra 24% 4 nos EUA, apresentavam Diabetes Melitus como etiologia da Insuficiência Renal. Tal diferença pode refletir a grande dificuldade de manutenção clínica multiprofissional destes indivíduos durante o tratamento conservador e dialítico em nosso meio, tornando-os sem condições clínicas para o transplante, uma vez que o percentual de pacientes diabéticos em diálise crônica, em janeiro de 2007, foi estimado em torno de 26% 5. O transplante realizado com doador vivo foi mais freqüente em nossa série (67,2% vs. 32,8%), enquanto que, nos EUA, em 2004, 54% 6 dos transplantes renais foram com doador falecido. Cerca de 44% dos pacientes em programa de diálise em nosso país estão aguardando transplante com doador falecido 5 ; o tempo em diálise foi significantemente maior para os receptores submetidos a transplante com este tipo de doador (48,8±34,7 vs. 23,9±22,7 meses). O esquema de imunossupressão com TAC e AZA abrangeu 36% dos tratamentos tanto para transplantes com doador vivo como falecido, enquanto que a combinação de TAC com MPA (18,9%) e a indução (27,8%) ficaram reservadas para receptores de alto risco. Os receptores pediátricos foram responsáveis por quase a totalidade de receptores de doadores vivos que receberam indução. Nos EUA, as combinações dos inibidores da calcineurina com MPA foram utilizadas em 75% 4 dos casos e a indução, em 67,8% 4 dos receptores. Já a combinação de TAC com AZA foi empregada em apenas 0,8% 3 dos receptores. Apesar das diferenças quanto às estratégias de imunossupressão, as sobrevidas do paciente (95,3%) e do enxerto (91,8%) foram similares às obtidas nos EUA (96,1% 4 e 92,4% 4 ) e confirmam os melhores resultados quando o transplante foi realizado com doador vivo. A sobrevida do enxerto, ao final do primeiro ano de transplante, com doador vivo e falecido, tanto em nossa série (96,0% vs. 83,5%) como nos EUA (95,1% vs. 89,6%) 6, reforçam essa observação. O maior tempo em diálise 7, a maior idade dos receptores e a maior freqüência de pacientes com Diabetes Melitus, entre os receptores de órgãos de doadores falecidos, podem justificar essas diferenças. Assim como observado entre os adultos, o transplante renal pediátrico também apresentou melhores sobrevidas do paciente (98,3% vs. 94,8%) e do enxerto com óbito censorado (98,3% vs. 91,5%) quando realizado com doador vivo (Tabela 3). Nos EUA, o transplante pediátrico também mostrou melhor sobrevida do enxerto (90,6% vs. 79,3%) 4, mas não do paciente (97,5% vs. 95,3%) 4 com doador vivo em relação ao falecido, ao final de três anos de seguimento. Ao contrário do transplante adulto, e apesar da diferença no período de acompanhamento, observamos melhor sobrevida do enxerto no transplante pediátrico em nossa série em relação aos resultados de centros nos EUA, tanto com doador vivo (96,6% vs. 90,6%) como falecido (86,6% vs. 79,3%).

7 219 A priorização na alocação de órgãos de doadores com idade inferior a 18 anos e o menor tempo em diálise desses receptores, em relação aos adultos, contribuíram para os resultados. Além de haver um aumento percentual de transplantes com rim de doador falecido, o crescimento mais significativo ocorreu com os números anuais de doadores com critério expandido (2,6%, 5,3%, 6,9%, 7,3%), que englobaram cerca de 6% do total de transplantes no período. O uso de órgãos de doadores considerados, anteriormente, não adequados para transplante ocorre também pela maior sobrevida que estes receptores apresentam em relação àqueles pacientes que permanecem em programa de diálise 8. Essa também é uma realidade em nosso meio, em que, segundo dados do Ministério da Saúde, em 88 mil pacientes que realizaram diálise crônica de 1997 até 2000, a sobrevida actuarial foi de 80% ao final de um ano 9. Apesar disso, os transplantes realizados com doadores com critério expandido apresentaram os piores resultados de sobrevida, tanto do paciente como do enxerto, o que indica a necessidade de avaliação criteriosa para a alocação desses órgãos. A despeito do comportamento similar, frente às drogas imunossupressoras, do afro-brasileiro e afroamericano 10,11, observamos pior sobrevida do paciente entre os receptores de etnia negra após 24 meses de transplante (87,4% vs. 93,5%) (Tabela 4). Entretanto, a sobrevida do enxerto com óbito censorado, em nosso estudo, foi a mesma entre receptores negros e não negros (93,9% vs. 94,3%). Tais resultados diferem dos observados nos EUA, em que as sobrevidas dos pacientes, brancos e afro-americanos, entre 2001 e 2004, tanto com doador vivo (94,8% vs. 94,5%) como com doador falecido (90,4% vs. 89,4%), foram similares 4. Já as sobrevidas dos enxertos, tanto com doador vivo (88,8% vs. 83,3%) como com doador falecido (82,0% vs. 75,1%), foram inferiores entre os receptores afro-americanos 4. Os fatores de risco determinantes desse resultado inesperado não puderam ser determinados, uma vez que não observamos diferenças na incidência de rejeição aguda e de óbito por infecção entre negros e não negros. Avaliação mais detalhada faz parte de um estudo em andamento. Finalmente, fatores tradicionais como incidência de rejeição aguda, função retardada do enxerto e valor de creatinina após seis meses de transplante ainda têm impacto sobre as sobrevidas do enxerto e paciente. A análise multivariada de risco confirmou que etnia negra e doador falecido são as únicas variáveis que influenciaram negativamente a sobrevida do paciente, sendo que doador falecido continuou a ser fator de risco mesmo tardiamente. Essa variável também influenciou a sobrevida do enxerto e enxerto com óbito censorado, inclusive para aqueles receptores que completaram seis meses de transplante. A ocorrência de rejeição aguda esteve associada a uma redução na sobrevida do enxerto e do paciente. Estratégias de imunossupressão que associam indução com timoglobulina reduzem essa incidência para cerca de 5% 12 ; tal esquema de tratamento não é utilizado como regra, visto que há possibilidade de aumentar a, já elevada, taxa de óbitos por infecção (65%). Mesmo considerando que as perdas de enxerto ocorridas até o sexto mês de transplante tenham sido determinantes, o doador com critério expandido, a rejeição aguda e a qualidade da função renal aos seis meses (Cr>1,5mg/dL) continuaram a representar risco para a sobrevida do enxerto para aqueles receptores que ultrapassaram os seis meses de transplante. Nesse estudo, órgão de doador falecido com ou sem critério expandido, a ocorrência de retardo na função inicial e de rejeição aguda e a qualidade da função renal aos seis meses de transplante estiveram associados com os desfechos clássicos do transplante renal. A etnia negra esteve associada a uma menor sobrevida do paciente, porém estudos mais detalhados são necessários para determinar os fatores de risco envolvidos nesse achado. REFERÊNCIAS 1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison between mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric transplantation. N Engl J Med. 1999; 341: Medina-Pestana JO. Organization of a high-volume kidney transplant program The Assembly Line approach. Transplantation. 2006;81: Port FK, Bragg-Gresham JL, Metzger RA, Dykstra DM, Gillespie BW, Young EW, et al. Donor characteristics associated with reduced graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation. 2002;74: United States Department of Health and Human Services. Welcome to the 2006 OPTN / SRTR Annual Report: Transplant Data Washington. [internet] [acesso em 15 ago 2006]. Disponível em: 5. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Romão Júnior JE, Lugon J. Resultados do censo de diálise da SBN, J Bras Nefrol. 2007;29: United States Renal Data System. Transplantation [internet]. Minneapolis 2006 (USRDS Annual Data Report, 2006) [acesso em 15 ago 2006]. Disponível em: 7. Méier-Kriesche HU, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation. 2002;74: Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H-U, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephol. 2001;12:

8 220 Fatores de Risco Após o Transplante Renal 9. Sesso R, Gordan P. Dados disponíveis sobre a doença renal crônica no Brasil. J Bras Nefrol. 2007;29(Sup.1): Ferreira AN, Machado PG, Felipe CR, Motegi SA, Hosaka BH, Tanaka MK, et al. Concentration-controlled use of sirolimus associated with reduced exposure of cyclosporine in black recipients of primarily living renal allograft donors: 12- month results. Clin Transplant. 2005;19: Felipe CR, Silva HT, Machado PG, Garcia R, da Silva Moreira SR, Pestana JO. The impact of ethnic miscegenation on tacrolimus clinical pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring. Clin Transplant. 2002;16: Hardinger,KL, Schnitzler MA, Koch MJ, Labile E, Stirnemann PM, Miller B, et al. Thymoglobulin induction is safe and effective in live-donor renal transplantation: a single center experience. Transplantation. 2006;81: