Resultados do Censo de Diálise da SBN, 2007 Dialysis Census Results from the Brazilian Society of Nephrology

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1 Artigo Original Resultados do Censo de Diálise da SBN, 2007 Dialysis Census Results from the Brazilian Society of Nephrology Ricardo Sesso 1, Antonio Alberto Lopes 2, Fernando Saldanha Thomé 3, José Luís Bevilacqua 4, João Egidio Romão Junior 5, Jocemir Lugon 6 1 Disciplina de Nefrologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. 2 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. 3 Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Instituto de Hemodiálise de Sorocaba. 5 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo. 6 Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Sociedade Brasileira de Nefrologia. RESUMO Introdução: Apresentamos dados do censo da SBN sobre os pacientes em programa de diálise crônica em janeiro de Métodos: Estudo transversal nacional, utilizando questionário preenchido por responsáveis pelas unidades de diálise do Brasil cadastradas na SBN. Resultados: Das unidades consultadas, 546 (87,9%) responderam ao censo. Os dados nacionais foram estimados para a população global em diálise. O número total de pacientes estimado em diálise foi de O aumento do número absoluto de pacientes foi de 3,9% no último ano. As taxas de prevalência e de incidência de tratamento dialítico foram de 391 e 181 pacientes por milhão da população. O número estimado de pacientes que iniciaram tratamento em 2006 foi de A taxa anual de mortalidade bruta foi de 14,3%. Em relação aos pacientes prevalentes, 25,5% tinham idade 65 anos, 91% estavam em hemodiálise e 9% em diálise peritoneal, (44%) estavam em fila de espera para transplante, 26% eram diabéticos, 9,4% dos pacientes em hemodiálise usavam cateter venoso central, 34% dos pacientes tinham fósforo sérico > 5,5mg/dL e 38% hemoglobina <11g/dL. Discussão/Conclusões: Esses dados destacam a importância do censo anual para o planejamento da assistência e indicam áreas que necessitam ser melhoradas. Descritores: Censo. Brasil. Diálise. Insuficiência renal crônica. SBN. ABSTRACT Introduction: We report data of the annual survey of the Brazilian Society of Nephrology about chronic renal failure patients undergoing dialysis in January Methods: Cross-sectional study using a questionnaire filled out by responsibles for all dialysis units in the country accredited by the Brazilian Society of Nephrology. Results: 546 (87.9%) of the dialysis units in the country answered the questionnaire. National data were estimated for the overall dialysis population. The total estimated number of patients on dialysis was 73,605. The absolute increase in patient number was 3.9% from Jan to Prevalence and incidence rates of dialysis treatment were 391 and 181 patients per million population, respectively. The estimated number of new patients starting dialysis program in 2006 was 34,710. The annual gross mortality rate was 14.3%. For prevalent dialysis patients, 25.5% were aged 65 years or older, 91% were on hemodialysis and 9% on peritoneal dialysis, 32,650 (44%) were on a waiting list of renal transplant, 26% were diabetics, 9.4% of the hemodialysis patients used a central venous catheter as dialysis access, 34% had serum phosphorus > 5.5 mg/dl and 38% hemoglobin <11 g/dl. Discussion/Conclusions: These data highlight the importance of the census for health care planning and indicate areas that need improvement. Keywords: Census. Brazil. Dialysis. Chronic renal failure. Brazilian Society of Nephrology. Recebido em 15/10/07 / Aprovado em 13/11/07 Endereço para correspondência: Ricardo Sesso Disciplina de Nefrologia, Unifesp Rua Botucatu , SP rsesso@nefro.epm.br

2 198 Resultados do Censo da SBN 2007 INTRODUÇÃO Embora seja reconhecida a importância de se ter dados confiáveis sobre a terapia renal substitutiva (TRS), a coleta de dados sistematizada de pacientes em diálise tem sido um desafio para a maioria dos países. Inúmeras são as dificuldades na obtenção dessas informações, particularmente de ordem econômica, para que seja viável a manutenção de pesquisadores num sistema organizado de coleta de dados a longo prazo. O registro de coleta de dados de maior sucesso é o norte americano (US Renal Data System) 1, que tem produzido há mais de uma década, informações sobre o tratamento dialítico naquele país. Além deste, o registro latino americano 2 e o australiano 3 são exemplos de iniciativas que têm procurado fornecer dados sobre esses pacientes. No Brasil, desde 1999, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) tem coletado anualmente informações sobre pacientes em diálise, sendo as mesmas disponibilizadas no sítio eletrônico da sociedade 4,5. É imperiosa a necessidade de se ter dados sobre pacientes em TRS, pois eles são fundamentais para o conhecimento da realidade do tratamento dialítico, a identificação de problemas no provimento da terapêutica que necessitam ser abordados, a melhoria da sobrevida, morbidade e qualidade de vida dos pacientes e, para, em última análise, permitir o uso mais racional dos recursos econômicos devotados a essa terapêutica de alto custo. Neste artigo, relatamos os dados do censo efetuado pela SBN em janeiro de 2007, referentes aos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento nos centros de diálise afiliados à SBN. MÉTODOS Em janeiro de 2007, foi realizado um inquérito sobre pacientes com insuficiência renal crônica em programa de diálise ambulatorial em todas as unidades de diálise cadastradas na SBN. Durante o primeiro semestre de 2007, uma ficha com as questões do estudo ficou disponível na página eletrônica da SBN na internet, e foi solicitado a todas as unidades de diálise do país que a preenchessem e remetessem seus dados on-line ou por fax à secretaria da SBN. Repetiu-se mensalmente a solicitação para o preenchimento da ficha às unidades que não o tinham feito até a data do fechamento do estudo (junho de 2007). As perguntas sobre alguns aspectos sociodemográficos, clínicos, laboratoriais e do tratamento se referiam aos pacientes em diálise em 1º de janeiro de Dados relativos à mortalidade e à entrada de novos pacientes em diálise foram referentes ao mês anterior ao estudo (dezembro de 2006) e estimadas para o ano. Das 621 unidades de diálise cadastradas na SBN em janeiro de 2007, 546 (87,9%) responderam ao questionário. Os dados nacionais foram estimados levando-se em conta os números esperados nos centros que não responderam ao inquérito, conforme sua localização regional. Desta forma, em cada região do país, foi estimado o número médio de pacientes por unidade de diálise. Para as unidades que não responderam ao censo, foi atribuído o número médio de pacientes esperados na região e seu total computado nas estimativas. As estimativas populacionais do Brasil e de cada região do país utilizadas nos cálculos de taxas de prevalência e de incidência foram feitas a partir de estimativas do IBGE. RESULTADOS Entre as 546 unidades que responderam ao questionário, 513 (94%) tinham convênio com o SUS e 33 (6%), apenas com empresas de seguro saúde privado. Do total de pacientes, 89,1% eram reembolsados pelo SUS e 10,9%, por seguros de saúde privado. A maioria das unidades de diálise eram privadas e de localização hospitalar (Tabela 1). O tipo de tratamento de água mais freqüentemente utilizado foi a osmose reversa (97,4%), e o restante usava apenas deionização (2,6%). O número de pacientes estimado em diálise foi de , sendo que mais da metade (54%) encontrava-se na Região Sudeste (Figura 1). O número de pacientes em tratamento dialítico tem crescido anualmente, mostrando, no entanto, uma tendência para redução desta taxa de crescimento no último período analisado, como pode ser visto na Figura 2. O aumento anual do número de pacientes foi de 8,1% entre 2004 e 2007, sendo de 3,9% no último ano (Tabela 2). A taxa de prevalência de Tabela 1. Classificação das unidades de diálise em relação às suas característica e localização. Janeiro 2007, censo da SBN. Característica N (%) Pública 58 (10,6) Filantrópica 100 (18,3) Privada 388 (71,0) Total 546 (100) Universitária 62 (11,4) Localização Hospitalar 299 (55,0) Satélite 247 (45,0) Tabela 2. Prevalência anual estimada de pacientes em diálise no Brasil, censo da SBN. Nº Pacientes Prevalência por milhão da população Jan Jan Jan Jan

3 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 4 - Dezembro de tratamento dialítico em janeiro de 2007 foi de 391 pacientes por milhão da população (pmp), variando por região entre 159 pacientes pmp na Região Norte e 493 pacientes pmp na Região Sudeste (Figura 3). O número estimado de pacientes que iniciaram tratamento em 2006 foi de , correspondendo a uma taxa de incidência de 181 pacientes pmp, com variação por região entre 57 e 228 (Figura 4). Nesta figura, são mostrados os números absolutos de casos novos e as taxas de incidência por região. O número estimado de óbitos em 2006 foi de , correspondendo a uma taxa de mortalidade bruta de 14,3% [15.003/( )] em relação aos pacientes em risco durante o ano. O número de pacientes em diálise com idade menor que 18 anos foi de (1,5%); e com idade maior ou igual a 65 anos foi de (25,5%) (Figura 5). Em janeiro de 2007, 90,8% (n= ) dos pacientes em diálise crônica faziam tratamento por hemodiálise e 9,2% (n= 6.772) por diálise peritoneal. O número de pacientes inscritos em fila de espera para transplante em janeiro de 2007 era de , o que equivale a um percentual de 44% (Figura 6). Os percentuais de pacientes por fila de espera por região foram de 34% para a Região Sul, 43% para a Centro- Oeste, 46% para a Sudeste, 49% para a Nordeste e 53% para a Região Norte. Conforme mostrado na Figura 7, a prevalência de sorologia positiva para os vírus da hepatite C e B em pacientes mantidos cronicamente por diálise no Brasil vem reduzindo anualmente. Em 2000, a prevalência sorologia positiva era de aproximadamente 19,9% para o vírus C e de 3,9% para o vírus B. Em 2007, os percentuais para o vírus C e o B foram, respectivamente, 9,1% e 1,6%. Isto corresponde a uma redução superior a 50% na prevalência de sorologia positiva para vírus C e B da hepatite no período Em janeiro de 2007, a prevalência de sorologia positiva para HIV em pacientes em diálise crônica no Brasil era de 0,65% (n=480). O percentual de pacientes diabéticos em diálise crônica no Brasil em janeiro de 2007 foi estimado em torno de 26%, variando entre regiões de 18% na Região Nordeste a 30% na Região Sul (Figura 8). A média de pacientes em hemodiálise com acesso por cateter venoso central (temporário ou permanente) era de 9,4% em janeiro de Em 35% das unidades, mais de 10% dos pacientes em hemodiálise estavam com acesso por cateter venoso central (Figura 9). Entre os pacientes em hemodiálise, 23% tinham Kt/V <1,2 ou taxa de redução de uréia <65% (Figura 10). Foi observado que 35% dos pacientes apresentavam concentração sérica de albumina <3,5g/dL (Figura 11), 34% fósforo sérico > 5,5mg/dL (Figura 12) e 38% hemoglobina <11g/dL (Figura 13). Figura 1. Distribuição dos pacientes em diálise no Brasil, por região, (N = ), Jan. 2007, Censo SBN Figura 2. Total de pacientes em tratamento dialítico por ano, Jan. 2007, Censo SBN Figura 3. Prevalência de pacientes em diálise no Brasil, por região, Jan 2007, Censo SBN Figura 4. Números absolutos e taxa de incidência anual de pacientes em diálise no Brasil, por região, em 2006, Censo SBN

4 200 Resultados do Censo da SBN 2007 Figura 5. Prevalência de pacientes em diálise com idade > 65 anos no Brasil, por região, Jan 2007, Censo SBN Figura 9. Porcentagem de centros de diálise conforme a porcentagem de pacientes em hemodiálise com acesso por cateter venoso. Jan 2007, Censo SBN Figura 6. Pacientes em diálise em fila de espera para Tx renal no Brasil, por região, Jan 2007, Censo SBN Figura 10. Porcentagem de pacientes em hemodiálise com Kt/V < 1,2 ou taxa de redução de uréia < 65%, por região. Jan 2007, Censo SBN Figura 7. Percentual de pacientes com sorologia positiva para hepatite B, C e HIV, por ano, Jan 2007, Censo SBN Figura 11. Porcentagem de pacientes com albumina sérica < 3,5 g/dl, por região. Jan 2007, Censo SBN Figura 8. Porcentagem de pacientes diabéticos em diálise, Jan. 2007, Censo SBN Figura 12. Porcentagem de pacientes com fósforo sérico > 5,5 mg/dl, por região. Jan 2007, Censo SBN

5 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 4 - Dezembro de Figura 13. Porcentagem de pacientes com hemoglobina < 11 g%, por região. Jan 2007, Censo SBN DISCUSSÃO Este artigo mostra dados de pacientes em diálise no Brasil em janeiro de Trata-se de uma iniciativa importante da SBN para prover dados a respeito do TRS em nosso país. É importante destacar o percentual de 88% de centros que retornaram respostas, fornecendo diversas informações fundamentais. De acordo com os dados, as taxas de incidência e prevalência de tratamento continuam crescendo em nosso país. O achado de um incremento da ordem de 3,9% nos pacientes prevalentes ao longo do ano de 2006 é, de certa forma, surpreendente, especialmente quando confrontada com os resultados dos censos dos últimos 6 anos, em que o crescimento anual médio nesse índice foi de 9%. A redução do ritmo de crescimento detectada em janeiro de 2007 poderia ser explicada de duas formas: pelo aumento do ritmo de saída ou pela diminuição do ritmo de entrada no sistema. Excetuando os raros casos em que um paciente recupera a função renal, as únicas vias de saída do tratamento dialítico regular são o óbito e o transplante renal. A taxa anual de mortalidade bruta relatada em jan 2007 (14,9%) 5 foi muito próxima da relatada em jan 2006 (13%) 4, o que afasta a possibilidade de que um aumento da mortalidade seja a explicação para a redução no ritmo de incremento dos pacientes prevalentes, que foi da ordem de 5%. Quando se examinam os dados da ABTO sobre o transplante renal em 2005 e 2006, se observa uma discreta redução (da ordem de 3%) no número de transplantes 6, consolidando a interpretação de que não houve um aumento do ritmo de saída dos pacientes em diálise no país. Conclui-se, portanto, que houve redução do ritmo de entrada dos pacientes em diálise. Em consistência com essa interpretação, o incremento da taxa de pacientes incidentes relatado em janeiro de 2007 (181 pmp) em comparação ao de janeiro de 2006 (175 pmp) foi de apenas 3,4%. A redução do ritmo de entrada do número de pacientes prevalentes no sistema tem duas explicações potenciais: redução da ocorrência do número de casos novos no país ou não absorção pelo sistema, decorrente de um número insuficiente de vagas para alocação dos novos casos ou outras causas de falta de acesso ao tratamento. Pela falta de dados objetivos sobre o assunto, não se pode concluir em definitivo por qualquer das duas explicações, porém, parece pouco provável que a incidência da doença renal crônica esteja em declínio no Brasil. A estagnação do número de unidades de diálise nos últimos anos e a atual prevalência dos pacientes em diálise no Brasil (<400 pacientes pmp) são elementos a favor da interpretação de que os novos casos não estejam sendo absorvidos pelo sistema de saúde. Apenas para citar exemplos na América Latina, em 2005, a prevalência de pacientes em diálise era cerca de 800 pmp no Uruguai e, de 750 pmp no Chile 1,2. Embora a taxa de mortalidade bruta seja menor que a de vários países desenvolvidos como os EUA, a sobrevida dos pacientes tratados no Brasil ainda pode melhorar, particularmente se considerarmos a menor média de idade da população em diálise de manutenção no Brasil. O percentual de 25% de pacientes com idade superior a 65 anos é menor, em torno de dez pontos percentuais, do que o que tem sido relatado pelo USRDS, nos Estados Unidos 1. De acordo com os dados do censo brasileiro, a prevalência de diabetes mellitus e o percentual de diabetes como causa de doença renal em pacientes em diálise crônica no Brasil são também menores do que o tem sido relatado nos Estados Unidos, Oceania, e diversos países da Europa 1,3,7,8. Diferenças de características dos pacientes podem explicar, pelo menos em parte, as diferenças de mortalidade observada nas em populações em diálise crônica entre países. O fato de 1 /4 dos pacientes em diálise crônica no Brasil ser diabético faz supor que esta, embora seja uma causa importante, deve ser superada pela hipertensão arterial como causa básica da doença renal crônica em nosso meio, particularmente na Região Nordeste, onde a prevalência de diabetes foi inferior a 70% do observado para as demais regiões. Diferenças na composição étnica/racial entre as regiões brasileiras, diferenças no controle da hipertensão arterial e mortalidade mais precoce de diabéticos em certas regiões e variações no padrão dietético são potenciais fatores que podem contribuir para as diferenças regionais de prevalência de diabetes mellitus em pacientes em diálise crônica. É importante também notar que mais de trinta mil pacientes estão em fila de espera para transplante, indicando que, devido à falta de órgãos, aproximadamente

6 202 Resultados do Censo da SBN % destes deverão receber um enxerto renal por ano, e os demais permanecerão em diálise. Por outro lado, a proporção de pacientes em lista de espera é bem mais elevada do que na maioria de outros países, sugerindo talvez um critério menos rígido para colocação de pacientes na lista. Apesar da importância dos dados do censo de diálise para os profissionais que cuidam dos pacientes e para orientar políticas de saúde, temos que considerar que há limitações na coleta dos dados, em particular, devido ao caráter transversal do estudo para estimar dados de incidência e mortalidade. Muitas questões importantes não puderam ser avaliadas devido ao fato de a coleta de informações ter sido feita baseada em grupos de pacientes. São também necessários trabalhos futuros com o objetivo de validação das informações apresentadas. Nossos indicadores de morbidade mostram que a prevalência de sorologia positiva para hepatites virais está diminuindo, enquanto o número de pacientes portadores do HIV em diálise está aumentando discretamente. A porcentagem de pacientes em hemodiálise com cateter venoso é inferior a 10%, bem menor que a norteamericana. Para 75% dos pacientes, a dose de diálise recebida está dentro do que tem sido recomendado. A avaliação dos níveis de fósforo sérico indica a necessidade de melhoria em cerca de 1/3 dos pacientes, conforme os rígidos critérios do KDOQI. Finalmente, uma proporção expressiva de pacientes (38%) apresenta concentração de hemoglobina inferior ao que tem sido recomendado, ou seja, 11mg/dL. Esse inquérito oferece informações importantes, mostrando a realidade da TRS em nosso país, e auxilia a direcionar o tratamento destes pacientes. Esperamos, em futuro próximo, podermos ampliar as informações colhidas através de um registro mais detalhado e sistematizado. Essa iniciativa fornecerá maiores subsídios para o contínuo aprimoramento da assistência aos pacientes com insuficiência renal crônica em estádio terminal, visando diminuir sua morbidade, aumentar a sua sobrevida e a qualidade de vida, bem como auxiliar na utilização dos recursos financeiros de forma mais eficiente. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos responsáveis pelas unidades de diálise que enviaram as informações solicitadas pela SBN. Agradecemos aos funcionários da secretaria da SBN pelo trabalho de contato com as unidades e coleta dos dados. REFERÊNCIAS 1. U.S. Renal Data System USRDS Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, Cusumano A, Garcia GG, Di Gioia C, Hermida O, Lavorato C. The Latin American Dialysis and Transplantation Registry (RLDT) annual report Ethn Dis 2006;16:S McDonald SP, Russ GR. Current incidence, treatment patterns and outcome of end-stage renal disease among indigenous groups in Australia and New Zealand. Nephrology (Carlton) 2003;8: Censo da SBN Jan/2006. Disponível em: [Acessado em outubro 2007]. 5. Censo da SBN Jan/2007. Disponível em: [Acessado, outubro 2007]. 6. Estatísticas em Transplantes, Gráficos em Disponível em: [Acessado, outubro 2007]. 7. Stewart JH, McCredie MR, Williams SM, Jager KJ, Trpeski L, McDonald SP. Trends in incidence of treated end-stage renal disease, overall and by primary renal disease, in persons aged years in Europe, Canada and the Asia-Pacific region, Nephrology (Carlton) 2007;12: Lopes AA. Relationships of race and ethnicity to progression of kidney dysfunction and clinical outcomes in patients with chronic kidney failure. Adv Ren Replace Ther 2004; 11:14-23.