AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM ALTO RISCO À CÁRIE

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Odontologia CAROLINE RELA SAVIO ROBERTA MATTIUZZO AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM ALTO RISCO À CÁRIE BRAGANÇA PAULISTA 2013

2 CAROLINE RELA SAVIO ROBERTA MATTIUZZO AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM ALTO RISCO À CÁRIE Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade São Francisco. Orientadora Temática: Prof.ª. Dr.ª. Cristiane Franco Pinto Casamassa Co-orientador: Prof. Dr. Leonardo Caldas Vieira Orientadora Metodológica: Prof.ª. M.ª. Valdinéia Maria Tognett Bragança Paulista 2013

3 Dedicamos este trabalho a Deus, pela saúde, fé e perseverança que tem nos dado. E as nossas famílias pelo amor incondicional e apoio durante toda nossa trajetória de vida.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, que iluminou nosso caminho durante esta árdua, enriquecedora e divertida caminhada. Dando-nos forças para acreditar no nosso potencial e superar todos os obstáculos. Aos nossos pais Clélia, Silvio, Vânia e Dirceu, agradecemos grandiosamente por todos os valores que nos transmitiram, e sem dúvida, são os grandes responsáveis pela nossa formação pessoal e profissional. Exemplos de vida, honra e dignidade. Aos nossos irmãos Murilo e Giorgia, fonte de apoio e força em todas as horas. Agradecemos pelo carinho e por estarmos sempre juntos nos momentos mais importantes. Aos nossos cunhados Jessica e Ronaldo, pelo auxílio, amizade e momentos de descontração. Ao Marcelo, por toda ajuda, apoio e paciência que nos deu principalmente em Piracicaba, onde nos ajudou na obtenção dos resultados da pesquisa. Obrigada por aguentar todas as nossas crises, choros, revoltas enfim, todo o estresse que passamos. Nós sabemos que isso é somente para os fortes. Aos amigos, em especial, os que ganhamos de presente durante o Curso de Odontologia. Principalmente a Jessica, uma amizade que se construiu para além dos espaços da Universidade, sempre juntas durante toda a caminhada, companheiras de viagens, estudos, clínicas, conversas, fofocas, trabalhos, festas, enfim, presentes na alegria e na tristeza. A Letícia por todo companheirismo, conselhos e estudos.. A nossa orientadora e amiga, Prof.ª. Dr.ª. Cristiane Franco Pinto Casamassa pela dedicação, empenho, apoio, paciência, incentivo, competência, auxílio, disponibilidade de tempo e material, conduzindo-nos durante o processo de elaboração do trabalho acadêmico. Por todas as experiências trocadas e conselhos para vida pessoal. Sua orientação foi fundamental para o amadurecimento dos nossos conhecimentos e conceitos, culminando com a conclusão deste trabalho. A todos os professores do Curso de Odontologia da USF que foram tão importantes na nossa vida acadêmica e no desenvolvimento deste trabalho de conclusão de curso. Principalmente a professora Silvia por todo seu carinho e dedicação, exemplo de pessoa e profissional. Ao professor Leonardo por todo apoio ao nosso projeto. Ao professor Luis Fernando que nos auxiliou e tranquilizou para a finalização deste trabalho, sem falar do excelente professor e profissional. Ao Prof. Murilo que se "comoveu" com nosso desespero e nos deu uma luz na análise dos dados. "Procê" nosso muito obrigado!

5 Ao nosso Coordenador do Curso de Odontologia Professor Miguel, por toda atenção, sempre aberto para nos escutar e fazendo tudo a seu alcance para que nosso trabalho ficasse o mais impecável possível. A nossa orientadora metodológica Prof.ª. M.ª. Valdinéia sempre nos orientando, corrigindo e tirando nossas dúvidas com o maior carinho e competência desde o início do projeto. Aos nossos Voluntários e amigos Sara, Luís Augusto, Douglas, Renata e Auana por ter nos ajudado contribuindo para a realização da pesquisa. Aos funcionários da USF, sempre disponíveis nos auxiliando diariamente principalmente nas clínicas. A UNICAMP que cedeu espaço para realizarmos a análise de microduzera das amostras e nos recebeu tão bem. Ao Dr. Marcelo Giannini e Lourenço, quais proporcionaram este contato e não mediram esforços para que conseguíssemos utilizar os equipamentos desta universidade. Agrademos também ao apoio PROBAIC, que graças ao seu auxílio permitiu que o projeto fosse realizado. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, além daqueles que de alguma forma, passaram pelas nossas vidas e contribuíram para a construção de quem somos hoje.

6 A persistência é o menor caminho do êxito Charles Chaplin

7 RESUMO Atualmente, sabe-se que a ação do fluoreto é local interferindo com o processo de cárie. Se o fluoreto está presente no fluído do biofilme e o ph é menor que 4,5, ocorre a saída de certos íons de cálcio e fosfato do esmalte, enquanto acontece a incorporação de íons fluoreto. Portanto, a exposição do esmalte dental à materiais fluoretados resulta numa diminuição da dissolução do esmalte em desafios cariogênicos, mesmo com certa quantidade de cálcio e fosfato da hidroxiapatita perdidos. Assim essa pesquisa, avaliou o comportamento de enxaguatórios bucais contendo ou não fluoreto no esmalte dental frente a desafios cariogênicos in situ simulando cárie em pacientes jovens. Para o estudo foram utilizados dentes humanos obtendo-se fragmentos de esmalte dental. Cinco voluntários utilizaram dispositivos palatinos contendo 4 amostras de esmalte dental. O desafio cariogênico consistiu de 2 etapas durante 14 dias com intervalo de 3 dias entre as fases. Os voluntários utilizaram solução de sacarose a 20%, 8X/dia e dentifrício fluoretado 3X/dia. Os enxaguatórios foram utilizados pelos voluntários 1X/dia antes de dormir. As amostras foram analisadas através de Microdureza Knoop após terem sido submetidas ao desafio cariogênico simulado pela sacarose e expostas ao placebo e ao fluoreto. Os resultados demonstraram não haver diferença estatística significante. Palavras-chave: Fluoreto de sódio. Cárie dentária. Esmalte Dentário. Placa dentária. Desmineralização.

8 ABSTRACT Currently, it is known that the action of fluoride is local interfering with the process of decay. If the fluoride is present in the fluid of the biofilm and the ph is less than 4.5, there is the exit of certain ions of calcium and phosphate from enamel, as it happens incorporation of fluoride ions. Therefore, exposure of enamel to fluorinated materials results in a decrease of the dissolution of enamel cariogenic challenge, even with a certain amount of calcium phosphate and hydroxyapatite lost. So this study, we evaluated the behavior of mouthwashes containing or not fluoride on tooth enamel against cariogenic challenge in situ simulating caries in young patients. To study human teeth were used to yield fragments of tooth enamel. Five volunteers wore palatal appliances containing 4 samples of tooth enamel. The cariogenic challenge consisted of two steps for 14 days with an interval of 3 days between phases. The volunteers used solution of 20% sucrose, and fluoridated toothpaste 8X/dia 3x/day. The rinses were used by volunteers 1x/day at bedtime. The samples were analyzed by Knoop microhardness after being subjected to the simulated cariogenic challenge by sucrose and exposed to placebo and fluoride. The results showed no statistically significant difference. Keyword: Sodium Fluoride. Caries. Dentário.Placa tooth enamel. Demineralization.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA - 1 Diagrama de Keys FIGURA 2- Dinâmico processo de perda e ganha de minerais do esmalte dental FIGURA 3- Fatores etiológicos, determinantes e confundidores da lesão de cárie FIGURA 4 - Corte das amostras com disco de diamante FIGURA 5 - Amostras planificadas FIGURA 6 - Dispositivo palatino confeccionado a partir do molde do arco dentário do voluntário FIGURA 7 - Estojo entregue aos voluntários contendo, escova de dente, dentifrício fluoretado, enxaguatório, frasco de sacarose e recipiente com algodão umedecido FIGURA 8 - Solução de sacarose a 20% FIGURA 9 - Enxaguatórios bucais: com fluoreto e placebo FIGURA 10A - Amostra em recipiente de resina FIGURA 10B - Politriz Arotec APL FIGURA 10C - Esquema da determinação da microdureza interna no esmalte dental FIGURA 10D Microduromêtro

10 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Mostra a relação entre microdureza e profundidades quanto aos experimentos

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Composições dos enxaguatórios bucais utilizados no experimento TABELA 2 - Valores de microdureza nos experimentos em relação à profundidade

12 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES AF- Apatita fluoratada Al 2 O 3 - óxido de alumínio CaF 2 - Fluoreto de cálcio CPOD- Dentes cariados, perdidos e obturados DD- destilada Des-re- Desmineralização e remineralização DF- Distrito Federal HA- Hidroxiapatita HF- Ácido fluorídrico MFP- Monofluorfosfato de sódio mgf/kg- Miligrama flúor por quilo ml- Mililitro mm- Milímetro NaF- Fluoreto de sódio PAE- Película Adquirida do Esmalte ph- Potencial de hidrogénio ppm- Parte por milhão ppmf- Parte por milhão de flúor PROBAIC Programa de bolsa de iniciação a pesquisa científica SNC- Sistema Nervoso Central TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNICAMP- Universidade Estadual de Campinas USF- Universidade São Francisco

13 LISTA DE SÍMBOLOS X/dia Vezes ao dia. % - Porcentagem. C - Grau Celsius.

14 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA CÁRIE DENTAL Película adquirida Formação do biofilme Cárie dental Diagnóstico da lesão de cárie Imagem radiográfica FLUORETOS Composição química do esmalte-dentina suas implicações clínicas Mecanismo de Ação do Fluoreto Seleção de uso do fluoreto Flúor sistêmico Flúor Tópico Toxicidade METODOLOGIA DA PESQUISA DELINEAMENTO EXPERIMENTAL OBTENÇÃO E SECÇÃO DAS AMOSTRAS ENXAGUATÓRIOS BUCAIS FASE CLÍNICA RISCOS BENEFÍCIOS FASE EXPERIMENTAL DETERMINAÇÃO DE MICRODUREZA KNOOP METOLOGIA DE ANÁLISE DE DADOS... 40

15 2.10 DESFECHO PRIMÁRIO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO ANEXO ANEXO

16 16 INTRODUÇÃO A cárie dental é uma doença multifatorial, na qual as bactérias precisam se acumular sobre a superfície dental e ser frequentemente exposta a uma dieta cariogênica (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995) A desmineralização ou remineralização do esmalte é um processo físico-químico, que ocorre quando bactérias orais formam um biofilme na superfície do esmalte e este é exposto a carboidratos fermentáveis diariamente, sendo a sacarose o mais cariogênico. O açúcar penetra no biofilme e é convertido em ácidos pelo metabolismo bacteriano, a saliva fica subsaturada em relação ao esmalte e ocorre a desmineralização (CURY; TENUTA, 2009). Atualmente, sabe-se que, a ação do fluoreto é local interferindo com o processo de cárie (CURY; TENUTA, 2008). Se o fluoreto está presente no fluído do biofilme e o ph é menor que 4,5, ocorre a saída de certos íons do esmalte, enquanto acontece a incorporação de íons fluoreto. Isso resulta numa diminuição da dissolução do esmalte em desafios cariogênicos, mesmo com certa quantidade de cálcio e fosfato da hidroxiapatita perdidos (CURY; TENUTA, 2009). Estudos mostram que os enxaguatórios a base de fluoreto são capazes de proteger o substrato dental contra a erosão de uma dieta ácida e acelerar o reparo das lesões incipientes (GRACIA et al., 2010). Observa-se que enxaguatórios com fluoreto e estanho são capazes de promover uma diminuição na desmineralização dental (GANS et al., 2010; PANA et al., 2010). Venasakulchaia et al., (2010) mostraram que a profundidade da lesão de cárie é inversamente proporcional à concentração de fluoreto nos enxaguatórios bucais. Este projeto de pesquisa avaliou os efeitos do uso de enxaguatórios bucais contendo ou não fluoreto em condições orais com alto risco à cárie dental após desafio cariogênico in situ simulado em pacientes jovens. Através do uso de materiais fluoretados espera-se interferir no processo carioso, no qual as amostras foram expostas simulando o que ocorre na cavidade bucal.

17 17 1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1.1 CÁRIE DENTAL Película adquirida A película adquirida do esmalte (PAE) é formada por meio da absorção seletiva de macromoléculas presentes na saliva da superfície dental (NUNES et al., 2007). Esta película age como uma superfície condicionante a qual é constituída por uma camada lipomucoproteica acelular delgada que se forma no esmalte devido as glicoproteínas salivares (SILVA, 2010). É resistente a hidrólise, aos ácidos, álcalis e enzimas proteolíticas quando em ph favorável, estável a temperatura bucal e relativamente insolúvel. Removida ou desorganizada, sua reconstituição é rápida e sua maturidade é atingida em 2 semanas. Quando recém formada essa película é isenta de microorganismos, já a película madura possui a presença do ácido murâmico, na qual é constituinte da parede celular bacteriana (SILVA, 2010). Existem diversos microorganismos que são mediadores da adesão à placa dentária devido a síntese de polissacarídeos na superfície dentária, acelerando a desmineralização do esmalte. Citando: Streptococcus gordonii; Actinomyces viscosus e Streptococcus mutans (SILVA, 2010). Desta forma a PAE é diferente do biofilme devido ao fato de ser livre de bactérias, porém atua de base para posterior adesão de microorganismos que podem vir a desenvolver o biofilme dental (HANNIG; JOINER, 2006) Formação do biofilme Em certas condições, os microorganismos se aderem e interagem com as superfícies dentais iniciando crescimento celular. Essa multiplicação dá origem as colônias e quando a

18 18 massa celular é suficiente para agregar nutrientes, resíduos e outros microorganismos, formará o biofilme. São complexos os ecossistemas microbiológicos embebidos em uma matriz de polímeros orgânicos aderidos a essa superfície. Os biofilmes contêm partículas de proteínas, lipídios, fosfolipídeos, carboidratos, sais minerais e vitaminas, entre outros que formam uma espécie de crosta, debaixo da qual, os microorganismos continuam a crescer, formando um cultivo puro ou uma associação com outros microorganismos. No biofilme, os microorganismos estão mais resistentes à ação de agentes químicos e físicos, como aqueles usados no procedimento de higienização. A matriz de polímeros extracelulares (EPS) de natureza polissacarídea ou proteica, também conhecida como glicolix, expõe-se exteriormente à membrana externa das células Gram negativas e ao peptídeoglicano das Gram positivas. Essa matriz é sintetizada por polimerases, constituindo-se em uma estrutura complexa bem hidratada (MACÊDO, 2000). Atualmente, as placas bacterianas são denominadas de biofilme, que são estruturas que se formam naturalmente na superfície dos dentes e em estado de equilíbrio dinâmico com o organismo e representam a integridade dos tecidos dentários. A hipótese ecológica da placa se baseia no fato que uma mudança ambiental chave pode desencadear dentro do biofilme uma sucessão e dominância de grupos bacterianos, que como produto final de seu metabolismo, acarretam danos às superfícies dentais e/ou periodontais. Por exemplo, no caso da doença cárie, a exposição do biofilme a frequentes contatos com sacarose, rompe a homeostasia do biofilme, ocasionando a queda do ph, dessa forma, os grupos bacterianos mais ácido-sensíveis como os Estreptococos do grupo Oralis (S. saguis, S.mitis e S.oralis), não resistem ao meio. Esse fato promove o favorecimento, pela seleção ambiental, de grupos acidúricos e acidogênicos, como no caso os Estreptococos do grupo mutans e lactobacilos casei e também de outras bactérias cariogênicas que garantem sua sobrevivência em meio ácido, pela habilidade em manter seu ph intercelular em homeostasia, fenômeno denominado tolerância a resposta ácida (KRIGER, 2003). Fica lícito que é possível controlar o desenvolvimento de lesões cariosas (ou periodontais), não apenas pela inibição da fração microbiana dominante, mas também, através do controle dos eventos ecológicos que norteiam a transformação do biofilme ecológicamente estável (sem potencial cariogênico) em um biofilme capaz, como forma final de seu metabolismo, acarretar desmineralização subsequentes na superfície do esmalte dental (KRIGER, 2003).

19 Cárie dental A cárie é uma lesão infecto- contagiosa cujo resultado é a perda de minerais dos dentes acometidos. Esta perda mineral ocorre devido a ácidos orgânicos oriundos da fermentação microbiana dos carboidratos presentes na dieta. Esta doença é multifatorial e geralmente crônica (BARATIERI et al., 1996). O processo da doença é dependente de 3 principais grupos de fatores que envolvem os microorganismos, os substratos e o hospedeiro como ilustrado pelo diagrama de Keys (FIGURA 1). Esses fatores devem interagir para que ocorra a formação da doença. A mediação bacteriana ocorre por meio da produção de ácidos orgânicos de microorganismos orais, os quais utilizam como substrato, carboidratos disponíveis localmente. A dieta do hospedeiro fornece a principal fonte de tais substratos, de tal forma que a dieta pode ser vista como um fator primário na determinação da suscetibilidade para a doença cárie (MENAKER,1984). Porém, não podemos deixar de lembrar que há os fatores secundários e terciários que possuem grande relevância nesse processo. Desta forma podemos citar como fatores secundários: os aspectos salivares e a disponibilidade de flúor no meio bucal (KRIGER, 2003). Por fim, temos os fatores terciários que são: sexo, idade, nível socioeconômico e condições de saúde geral. Assim os fatores primários são influenciados pelos demais fatores, denominados fatores moduladores, entre eles podemos citar o papel dos carboidratos da dieta e o produto final da atividade bacteriana (KRIGER, 2003). Fonte: arttext&pid=s FIGURA - 1 Diagrama de Keys

20 20 A lesão cariosa inicia-se com uma dissolução localizada das estruturas inorgânicas de uma dada superfície do dente por ácidos de origem bacteriana, a qual acarreta numa desintegração da matriz orgânica. Uma de suas características é ser uma doença progressiva, que se não tratada em seu início, haverá progressão da lesão em direção a polpa, o que poderá gerar dor e inflamação pulpar resultando em necrose e perda da vitalidade do dente (MENAKER, 1984). O padrão da cárie dental é diferente de dente para dente e de superfície para superfície, influenciando o tipo de tratamento que será eleito, sendo 3 sítios mais susceptíveis a esta doença: a cervical do contato proximal; na face oclusal de dentes em erupção e ao longo da margem cervical (CONCEIÇÃO et al., 2007). A tríade de Keys é mundialmente aceita, porém todas as estratégias utilizadas com o objetivo do controle destes fatores, conseguiram apenas diminuir a incidência da cárie, sem no entanto erradicá-la. Assim, chegamos à conclusão que não conseguimos interpretar os achados científicos corretamente ou ainda não se estabeleceu um conceito definitivo sobre a doença. Logo a interação desses 3 fatores (dente susceptível, microorganismos e dieta ) é inevitável, sendo determinante para a formação da placa bacteriana, mas não da doença cárie. Para que a placa bacteriana realize seu potencial cariogênico, por meio do metabolismo microbiano, terá que utilizar carboidratos fermentáveis com uma determinada frequência, produzindo ácido por um período de tempo capaz de causar uma lesão de cárie. Desta forma, para que a cárie ocorra é fundamental a presença de placa, contudo como fator etiológico específico e não determinante (LIMA, 2007). A doença cárie não é um evento único, mas sim um acúmulo de eventos, que se propaga por um período de tempo. Assim Lima (2007) afirma que a cárie é um dinâmico processo de perda e ganha de minerais do esmalte dental, conhecido como desmineralização e remineralização (des-re), na superfície dentária por meio da atuação de microorganismo. Podendo com o passar do tempo resultar em perda mineral e possivelmente, mas não é via de regra, a cavitação (FIGURA 2). Sendo assim, o tempo para a formação de uma lesão cariosa não é determinável, esta dependerá da frequência da dieta e do controle da placa, ou seja, do desafio cariogênico. Sempre devemos levar em consideração os fatores salivares, imunológicos, sócio-econômicos, culturais, comportamentais, contagem de micro-organismos e fluorterapia (LIMA, 2007). Desta forma a placa dental será considera como o único fator etiológico porém não suficiente, contando com fatores determinantes como saliva as bactérias, o flúor, os açúcares, a dieta e as espécies bacterianas e por fim os fatores confundidores que são os sociais (SOUSA; GIL, 2001) (FIGURA 3).

21 21 O padrão de prevenção a doença cárie tem obtido sucesso em muitos países e aos poucos, o conceito de cárie e tratamento restaurador estão se modificando e mostrando que este só terá sucesso, se o indivíduo estiver inserido em programas de promoções de saúde, o que resultará na completa cura da doença. Contudo, é fundamental fazermos um correto diagnóstico, conhecer o grau de comprometimento da lesão, determinando as indicações e contra-indicações no tratamento, como por exemplo, se há reparação do complexo dentinopulpar por meio da inativação da lesão. Para tal, é de grande importância, o controle da placa bacteriana, da dieta e a presença de flúor, para manter o ph acima do nível crítico, de 4,5 ou 5,5, ou caso contrário, será necessário o tratamento restaurador (CONCEIÇÃO et al., 2007). A realização de um diagnóstico com exatidão é essencial, porém não é um processo fácil, principalmente, devido ao fato da cárie ser um processo dinâmico e a superfície dental estar em intenso processo de desmineralização e remineralização, podendo ocorrer lesões subclínicas, na qual o profissional não possui meios clínicos para sua detecção, sendo necessário o uso de meios auxiliares de diagnóstico (BARATIERI et al., 1996). info.php?term=desmineraliza%c3%a7%c3%a3o+do+dente&lang=3 FIGURA 2- Dinâmico processo de perda e ganho de minerais do esmalte dental.

22 22 Fejerskov O, Manji F. Risk assesment in dental caries. In: Bader JD (ed). Risk Assessment in Dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina FIGURA 3- Fatores etiológicos, determinantes e confundidores da lesão de cárie Diagnóstico da lesão de cárie O exame clínico deve ser sempre a primeira opção para o diagnóstico. Para um correto diagnóstico da lesão, principalmente em esmalte, deve-se realizar a secagem das superfícies com jatos de ar após profilaxia prévia. Em seguida, realizar sempre a combinação do exame visual com o radiográfico, para obter um diagnóstico o mais confiável possível (CONCEIÇÃO et al,. 2007). Conceição et al (2007, p. 40) concluem que as lesões cariosas podem apresentar-se das seguintes formas: 1) Lesão de cárie ativa (mancha branca) apresenta-se clinicamente opaca, rugosa, encontrada preferencialmente em locais de maior dificuldade de limpeza, podendo estar associada à gengivite; 2) Lesão de cárie inativa (mancha branca) pode apresentar-se pigmentada ou com coloração clara, superfície de esmalte brilhante, lisa ou polida; 3) Lesão de cárie ativa com cavitação apresenta-se com coloração clara, fundo amolecido e apresentando mancha branca ativa nos bordos 4) Lesão de cárie inativa com cavitação é escurecida, fundo amolecido à sondagem, margens definidas e sem o halo de mancha branca ativa nos bordos da cavidade.

23 Imagem radiográfica O exame de imagem por meios de radiografias periapicais ou inter-proximais é muito utilizado como auxiliar no diagnóstico da doença cárie. Este método nos permite acompanhar o desenvolvimento ou não da lesão. É um exame não invasivo, que tem como objetivo avaliar a profundidade da lesão em relação a câmara pulpar, ao espaço biológico e identificar cáries em locais de difícil acesso, como em espaços proximais e subgengivalmente. Porém, é incapaz de detectar uma lesão incipiente, principalmente, devido ao fato da sobreposição das estruturas mineralizadas sobre a área de desmineralização incipiente, bem como das superfícies proximais, com isso, através das radiografias não conseguimos determinar exatamente o estado das superfícies, muitas vezes dando resultados falso-positivos e falso- negativos demonstrando que a indicação do tratamento restaurador deve ser bem analisada antes de qualquer decisão. Portanto, a interpretação radiográfica requer conhecimento da histopatologia da doença, sendo que a avaliação clínica não pode ser descartada (BARATIERI et al., 1996). 1.2 FLUORETOS Composição química do esmalte-dentina suas implicações clínicas O esmalte dentário constitui-se de um sólido microporoso. A unidade básica dessa estrutura é um cristal denominado hidroxiapatita e entre esses cristais há presença de água e material orgânico, onde ocorre a troca de íons entre o interior e exterior do esmalte (FERREIRA, 2003). Sendo a primeira estrutura a se expor as agressões na cavidade bucal, o enfoque era somente em sua composição. Hoje com o aumento na expectativa de vida, o fenômeno da retração gengival expõe a estrutura dentinária a esses desafios do meio e por isso também merece atenção quanto a sua composição química. O esmalte e a dentina são

24 24 compostos minerais à base de sais de fosfato e cálcio, os quais desde o desenvolvimento até a erupção são muito dinâmicos. Esse dinamismo fez com que muitas pesquisas fossem desenvolvidas, com o intuito de fortalecer essa estrutura cristalina, tornando o dente mais resistente ao desafio cariogênico. Deste modo, substâncias como fluoreto foram utilizadas na tentativa de tornar a estrutura dentária mais resistente (CURY, 2001) Mecanismo de Ação do Fluoreto Através do declínio da severidade e prevalência de cárie, mantendo a integridade da estrutura dental, observa-se uma melhora da saúde bucal relacionada ao aumento da exposição da população ao fluoreto, seja pela forma coletiva ou uso individual (ANDREOLLI; LARA, 2004). Utilizado para o controle da cárie dentária, o fluoreto se incorpora à rede de cristais que constitui o esmalte e desse modo intervém na dissolução da estrutura dentária, reduzindo a perda de minerais (FÉLIX et al., 2004). É importante salientar que o fluoreto isolado não é capaz de impedir o desenvolvimento da doença cárie, sendo ele mais usado como coadjuvante, interferindo em sua progressão (MOSS, 1996). A princípio acreditava-se que a propriedade do fluoreto em interferir na progressão da cárie se dava através de sua incorporação aos cristais de hidroxiapatita durante a formação do esmalte, tornando a estrutura mais resistente e menos solúvel formando apatita fluoretada. Entretanto, sabe-se que o comportamento físico-químico de solubilidade da apatita fluoretada (AF) é igual a hidroxiapatita (HA) (FERREIRA, 2003). Com anos de estudos, verificou-se que, ao ingerir fluoreto na época de desenvolvimento dentário, os cristais de apatita não seriam substituídos por fluorapatita, sendo esse cristal mais resistente que o encontrado no dente, mas sim uma porcentagem de fluoreto seria incorporado correspondente a 10% em substituição a apatita, formando apatita fluoretada, não sendo suficiente para impedir a dissolução do esmalte frente a agressões bacterianas (CURY, 2001). O esmalte e dentina estão constantemente se relacionando com os fluidos da cavidade bucal e sujeitos às variações do meio. A saliva é composta por cálcio e fosfato,

25 25 substâncias essas presentes na estrutura dentária. Assim, a saliva desempenha um papel fundamental na proteção do dente quando em condições favoráveis, ou seja, a interferência da saliva na progressão da cárie é dependente de sua capacidade tapão, que previne a redução do ph intrabucal, sendo que em condições críticas essa capacidade protetora é ultrapassada tornando o esmalte e principalmente a dentina que apresenta uma solubilidade maior que o esmalte, susceptível a dissolução (SANTOS et al., 2012). Desse modo o flúor tem um papel importante nesse mecanismo, uma vez que modifica a propriedade físicoquímica com relação ao ph crítico de dissolução do órgão dentário (CURY, 2001). A justificativa para expor o órgão dentário ao fluoreto se deve ao produto formado quando o mesmo entra em contato com a estrutura dentária. O fluoreto de cálcio é provavelmente o único produto resultante dessa exposição, agindo como um reservatório, onde o composto é depositado sobre a superfície do dente (ANDREOLLI; LARA, 2004). Sobre o composto há uma camada de proteínas salivares atuando como uma capa protetora para retardar à dissolução do composto. O CaF 2 (fluoreto de cálcio) quando solubilizado pela queda do ph, libera flúor e cálcio, fazendo com que a remineralização seja ativada e pela capacidade tampão da saliva, o processo de perda de minerais é revertido, fazendo com que o ph retorne a seus valores normais e o fluoreto de cálcio se deposite novamente sobre a estrutura (COUTINHO; FAGUNDES; RODRIGUES, 2012). Segundo Godoy et al (2006, p.67): Havendo presença de flúor na placa dental (0,02 ppm), embora o dente perca cálcio e fosfato para o meio, em função da subsaturação em relação ao produto de hidroxiapatita, a remineralização será ativada, aumentando a eficiência da reposição de cálcio e fosfato perdidos. Quando o flúor está presente nesse processo, podemos observar que os minerais que foram perdidos quando se atinge o ph crítico, são repostos por cristais de fluorapatita, o que torna a dissolução reduzida, uma vez que a estrutura recebeu cristais menos solúveis. Desse modo, deposita-se em zonas descalcificadas conferindo maior dureza e resistência ao esmalte (FERREIRA, 2003). É importante salientar, que nem sempre os minerais repostos são em quantidades iguais aos que foram perdidos, dessa maneira o flúor tem um maior poder de fortalecimento em perdas superficiais (CURY, 2001).

26 26 Com base nisso, a principal ação do flúor ocorre pós erupção do dente, participando ativamente do processo des-remineralizador, justificando sua presença constante na cavidade bucal (FERREIRA,2003). Essa interferência na dinâmica, dar-se-á quando o açúcar é metabolizado pelas bactérias, tornando a cavidade bucal ácida, fazendo com que a saliva se torne subsaturada e o dente acaba perdendo os minerais para o meio. Porém, quando íons fluoreto estão disponíveis nessa saliva, reverte-se a condição de subsaturação para supersaturação, formando cristas de fluorapatita que são incorporados ao dente (CURY, 2001). Sabendo que essa estrutura apresenta menor solubilidade em relação a hidroxiapatita Ferreira (2003, p.31) afirma que Os maiores aspectos de ação do flúor são inibir a desmineralização da superfície dos cristais e aumentar a remineralização da subsuperfície, resultando em paralisação ou reversão da lesão cariosa. Torres et al (2000) afirma que, "além da atividade durante a mineralização, o íon fluoreto contribui para efeitos cariostáticos porque também influi na ecologia da placa bacteriana. Assim uma vez que penetra na célula da bactéria forma HF (ácido fluorídrico) e inibe a reação da enzima enolase provocando a eliminação do microorganismo, além de alterar a colonização de bactérias na superfície dentária (GODOY et al., 2006). Porém, essa propriedade depende dos microorganismos presentes no biofilme, concentração do íon flúor, ph do meio e tempo de exposição (SILVA, 2010) Seleção de uso do fluoreto Como sabemos a cárie é de etiologia multifatorial e por isso como qualquer outro medicamento, o flúor deve ser usado como complemento na busca de fatores determinantes de saúde. Várias são as condições que devem ser analisadas antes da utilização do fluoreto, desde a disponibilidade financeira à gravidade dos fatores causais da doença cárie. O emprego dessa substância pode ser sistêmico ou tópico e independente da maneira administrada, sabe-se que para atingir o resultado esperado, sua presença constante no ambiente oral é indispensável, e que se o processo desmineralizador for maior que o

27 27 remineralizador sua concentração deve aumentar a níveis bucais satisfatórios (WANNMACHER; FERREIRA; 1999) Flúor sistêmico O termo sistêmico indica que o composto é ingerido e absorvido no sistema digestório atingindo a corrente sanguínea e dessa forma circula pelo organismo. Ele se torna presente na cavidade bucal através dos fluidos orais, e dessa maneira, pode exercer sua função preventiva. Assim, se a ingestão é interrompida, a concentração de fluoreto na saliva não é mais mantida constante (CURY, 2001). Deste modo podemos citar as maneiras com as quais podemos adquirir o fluoreto sistemicamente. A fluoretação da água é um método seguro, efetivo e barato, sendo recomendada pela organização mundial de saúde, devendo ser implementada e mantida onde for possível. No Brasil a fluoretação da água de abastecimento foi iniciado em 1953 e em 2006 o método beneficiava 100 milhões de pessoas (CURY; FRAZÃO; PERES, 2011). O benefício que a fluoretação da água traz aos consumidores é desde a dentição decídua até a dentadura permanente. No que diz respeito a abrangência coletiva, é considerada um dos mais importantes meios de prevenção em saúde pública, permitindo acesso a quem não possui outras formas de dispor do fluoreto para o meio bucal (GODOY et al., 2006). O sistema de fluoretação indica ser efetivo na prevenção de cáries e foi estatisticamente associada com a diminuição da proporção de crianças com a doença. Por todos esses aspectos, pode-se concluir que a fluoretação da água de abastecimento é um método efetivo no que diz respeito a prevenção e controle da doença cárie (CURY; FRAZÃO; PERES, 2011). Existem as formulações em gotas ou comprimidos, sendo a forma líquida destinada a crianças devido à facilidade de administração. Nas formulações, pela característica de solubilidade e baixo custo, usa-se o fluoreto de sódio. Porém com todos os métodos de acesso ao flúor, não é de grande valia o uso dessas formas farmacêuticas, umas vez que

28 28 requer conscientização e cooperação dos usuários, sobretudo com cuidados devido superdosagem, acarretando a intoxicação por flúor (WANNMACHER; FERREIRA; 1999). Nos alimentos, como nas bebidas à base de chá, principalmente o chá preto (HAYACIBARA et al., 2004) o flúor está presente variando de 0,2 a 1,0 ppm, mas diferente das formulações farmacêuticas apenas 1/3 dos fluoretos presentes nos alimentos apresentam-se em forma iônica, por isso tem baixa biodisponibilidade (GODOY et al., 2006) Flúor Tópico A forma tópica de uso nos indica que não é mais necessário ingerir o fluoreto para ter sua ação na cavidade oral. Os métodos de aplicação permite manter a constância do fluoreto na saliva/placa (CURY, 2001). No final da década de 80 o uso de dentifrício fluoretado começou a ser intensificado no Brasil, quando na forma de monofluorfosfato de sódio (MFP) adicionado ao dentifrício. Dessa maneira, a população brasileira, começou a usufruir dos benefícios do fluoreto, juntamente com a fluoretação da água de abastecimento público (COUTINHO; FAGUNDES; RODRIGUES, 2012). Hoje há uma conformidade de opiniões que o uso dos dentifrícios fluoretados interferem na lesão de cárie assegurando altas concentrações de fluoreto na interface esmalte/placa (ARAÚJO et al., 2002). Uso de dentifrício fluoretado associado à escovação é a forma mais racional de utilização do fluoreto. Suas propriedades desorganizam a placa bacteriana e mantém o fluoreto disponível para que participe do processo DES-RE (GODOY et al., 2006). Os dentifrícios, além da função de limpar e polir a estrutura dentária, os quais contém abrasivos na formulação, é um dos veículos de fluoreto mais utilizado na prevenção da progressão da lesão de cárie. Dentre os componentes que encontramos nos dentifrícios estão os anticárie que podem ser fluoreto de sódio, monofluorfosfato ou fluoreto de estanho; antitártaro, anti-sensibilidade dentinária e clareadores dentais. Assim, quanto as características preventivas, terapêuticas e farmacológicas o seu uso deve ser recomendado de acordo com a necessidade de cada paciente (GALAN JUNIOR, 1999).

29 29 Na forma de gel o fluorfosfato acidulado na concentração de 1,23% é um dos meios de aplicação tópica mais utilizada pelos profissionais. Em sua formulação é incorporado algum tipo de celulose que permite aumentar a viscosidade da solução dando ao cirurgiãodentista um melhor controle de aplicação. Sua eficácia é comprovada na redução da incidência e prevalência da cárie e tem boa aceitação pelos pacientes. O método tem demonstrado resultado quando aplicado em baixa frequência e alta concentração. O uso de géis acidulados tem demonstrado que variando o ph entre 3 e 4 se tem uma maior formação de fluoreto de cálcio que serve como um reservatório maior de flúor do que os géis neutros. O modo como o gel pode ser empregado tem sido recomendado através de moldeiras préfabricadas na quantidade de 5 ml, ou seja por volta de 2 a 2,5ml para cada moldeira nos dentes permanentes. Já em crianças, outra forma de aplicação pode ser através de pincéis ou cotonetes, onde se tenha um controle do escoamento seguindo o tempo recomendado pelo fabricante. Outro meio desse mesmo agente é na forma de espuma, o que resultaria numa menor quantidade para aplicação e menor escoamento com o mesmo resultado do flúor gel, porém com um custo mais elevado (REIS; LOGUERCIO, 2009). Existem vários tipos de vernizes com fluoreto no mercado, apresentados de várias formas, mas o que é interessante salientar, é que apesar da eficácia dos géis, os vernizes por conter uma resina natural que ao entrar em contato com a umidade endurece, permanecem sobre o esmalte por um período mais longo que os géis. Uma vez que a aplicação desse fluoreto seja dificultada por variados motivos ou que a condição bucal seja de tal maneira mais prejudicada necessitando de um período maior em contato com o fluoreto, uma boa opção para substituir o gel seria os vernizes com fluoretos (REIS; LOGUERCIO, 2009). Atuando como complemento ao método mecânico de higiene, os enxaguatórios são amplamente utilizados para o controle químico do biofilme (HANAN; SOUZA; ZACARIAS FILHO, 2011). O uso de enxaguatórios bucais foi se consolidando com o tempo, pois são de fácil uso, possuem atividades antimicrobianas, além de chegar em áreas onde há dificuldade de higienização, porém não substitui a desorganização da placa (ZANIN et al., 2007). Os enxaguatórios bucais representam um produto de higiene bucal com ação terapêutica preventiva ou curativa. Sua composição compreende a conciliação do veículo que pode ou não conter álcool, uma essência que vai determinar o gosto da solução, corantes e adição do fluoreto para fornecer as propriedades que vão interferir na progressão da doença cárie (ANDREOLLI; LARA, 2004).

30 30 Geralmente a eficácia dos enxaguatórios está relacionado a habilidade de dispor um agente ativo capaz de colar na superfície do tecido a ser tratado e de ser liberado com o tempo, provendo atividade antibacteriana sustentada. A incorporação de fluoreto de sódio à soluções para bochechos ocorreu devido à ação protetora do fluoreto, participando no processo de desmineralização e remineralização, interferência no metabolismo e crescimento bacteriano e por inibir a formação de polissacarídeos que promovem a adesão de bactérias à superfície do esmalte (ZANIN et al., 2007). Varias são as substâncias antimicrobianas utilizadas sob a forma de enxaguatórios (MOREIRA et al., 2009). As soluções de NaF (fluoreto de sódio) 0,05% são mais utilizadas para bochechos diários, seu volume recomendado fica em torno de 5 a 15ml, bochechados pelo tempo de 1 minuto. Em termos de CPOD, estudos sobre soluções para bochechos registram um poder preventivo entre 20 a 40%, sendo geralmente de 35% em crianças (GODOY et al., 2006). O método de autoaplicação responsabiliza o paciente pela sua própria saúde bucal, uma vez que os benefícios são proporcionais a frequência, tendo a necessidade de continuidade do uso. Os bochechos das soluções fluoretadas trazem vantagens quanto ao custo reduzido, quando comparado aos demais métodos de aplicação de fluoreto, aplicação fora do ambiente clínico além de ser um método interligado a educação do paciente, promovendo a saúde e prevenindo o surgimento de doenças bucais (GALAN JUNIOR, 1999) Toxicidade O flúor quando presente na cavidade bucal traz benefícios já discutidos nesse trabalho, entretanto se o mesmo for ingerido pode ocasionar um quadro de toxicidade e dependendo da dose ingerida pode levar a morte (REIS; LOGUERCIO, 2009). Os sinais e sintomas da intoxicação aguda por flúor são: náusea, vômito, diarreia, dores abdominais, hipotensão, palidez, parestesia, depressão do SNC dores musculares e em quadros mais graves depressão cardiovascular e respiratória (GODOY et al., 2006). Os sinais e sintomas induzidos pela toxicação aguda por flúor depende da dose ingerida (REIS; LOGUERCIO, 2009).

31 31 A dose letal de acordo com peso corporal para adultos fica em torno de 32 a 64 mgf/kg enquanto para criança essa dose é de 15 mgf/kg (GODOY et al., 2006). No caso dessas ocorrências, sugere-se administração de emético para indução de vômito, ou ingestão de leite e água de cal (NEIDLE; KROEGER; YAGIELA, 1983). A ingestão continuada de fluoretos em níveis acima da dose terapêutica desencadeia toxicidade crônica que segundo Reis; Loguercio, (2009, p. 107), "a ingestão excessiva de flúor em decorrência do uso inadequado de suplementos e de dentifrícios fluoretados é considerado atualmente o principal responsável pelo incremento da fluorose dental".

32 32 2. METODOLOGIA 2.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL O estudo in situ foi cruzado, duplo cego, dividido em 2 fases de 14 dias, submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa ( ). A variável de resposta foi: Microdureza Knoop. 2.2 OBTENÇÃO E SECÇÃO DAS AMOSTRAS Para este estudo foram utilizados 40 dentes humanos terceiros molares, obtidos do banco de dentes da USF. Os dentes foram limpos através de raspagem para remoção de restos teciduais e armazenados durante 30 dias para desinfecção em timol 0,1% e ph 7 à temperatura ambiente (HARA et al., 2004). Para a obtenção das amostras, com dimensões de 4 x 4 x 3 mm, foram realizados cortes com discos de diamante (FIGURA 4) sob refrigeração constante com água deionizada e destilada (DD) para evitar trincas nos tecidos dentais. Para determinar a altura desejada da amostra foi necessária a planificação em politriz (APL-4 Arotec) conforme a (FIGURA- 5). Ao final, foram armazenadas em recipientes plásticos fechados, cobertos com papel absorvente umedecido com água DD e conservados em geladeira a 4ºC.

33 33 FIGURA 4 - Corte das amostras com disco de diamante. FIGURA 5 - Amostras planificadas. 2.3 ENXAGUATÓRIOS BUCAIS Foram manipulados dois enxaguatórios bucais: 1) placebo (sem fluoreto) e 2) com fluoreto de sódio a 0,05% (teste). As composições dos enxaguatórios bucais estão descritas na Tabela 1.

34 34 TABELA 1 - Composições dos enxaguatórios bucais utilizados no experimento. Grupos experimentais COMPOSIÇÃO Placebo Água mentolada Enxaguatório de fluoreto (teste) Água mentolada Fluoreto de sódio a 0,05% 2.4 FASE CLÍNICA Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da USF, 8 voluntários adultos foram selecionados para participarem desta pesquisa, sendo que ocorreram 3 desistências no andamento do estudo. Os critérios de seleção dos voluntários foram: 1) apresentar bom estado de saúde geral e oral; 2) não ter tomado antibióticos nos últimos dois meses, pois afetam a microbiota oral e com isso, a resposta ao modelo adotado; 3) não serem fumantes; 4) não ter tomado medicamentos que afetem o fluxo salivar como, anticonvulsivantes, anticolinérgicos, antieméticos, anti-hipertensivos, anti-histamínicos, descongestionantes, diuréticos e psicotrópicos (ZERO, 1995).

35 RISCOS Os voluntários poderiam apresentar discreta halitose durante o período experimental, o que foi atenuado com adequada higiene oral bem como limpeza do dispositivo. 2.6 BENEFÍCIOS O benefício foi um auxílio indireto, contribuindo para a realização do presente projeto e para a ciência como um todo. Esperava-se que o uso enxaguatórios bucais contendo flúoreto apresentasse efetividade contra o desenvolvimento de cárie em esmalte. Com a seleção dos voluntários, foram confeccionados a partir do molde do arco superior, dispositivos palatinos em resina acrílica, nos quais continham quatro cavidades localizadas na região de molares, sendo 2 de cada lado para armazenar as amostras e sobre elas foram sobrepostas telas plásticas deixando um espaço de 1mm entre a tela e a superfície do esmalte para o acúmulo de placa (FIGURA 6). FIGURA 6 - Dispositivo palatino confeccionado a partir do molde do arco dentário do voluntário.

36 36 Todas as recomendações e informações sobre os procedimentos a serem realizados durante o experimento foram impressos e entregues aos voluntários (Anexo 1), atendendo a resolução nº 196 de 10/03/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, Brasília, DF. Os voluntários assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2). As recomendações e orientações foram dadas verbalmente e por escrito: a) utilizar o dispositivo intra-oral palatino diariamente, inclusive para dormir; b) remover o dispositivo intra-oral durante as refeições ou consumo de qualquer bebida ácida, que pode levar a desmineralização (FUSHIDA; CURY, 1999). Porém, ao removê-lo da boca devem conservá-lo dentro do recipiente fornecido com algodão umedecido, com o objetivo de manter as bactérias da placa viáveis e impedir o ressecamento dos blocos; c) durante o experimento utilizar apenas o dentifrício fornecido pela pesquisadora; d) não utilizar substâncias fluoretadas ou antimicrobianas. Os voluntários foram orientados a não escovar diretamente as amostras e somente a região do dispositivo em contato com o palato. Quando fossem enxaguar o dispositivo não deveriam colocá-las diretamente embaixo da água. Os voluntários receberam um estojo que continha uma escova dental macia, um dentifrício, um frasco da sacarose a 20% e um recipiente com algodão umedecido, onde conservaram o dispositivo durante as refeições (FIGURA 7).

37 37 FIGURA 7 - Estojo entregue aos voluntários contendo, escova de dente, dentifrício fluoretado, enxaguatório, frasco de sacarose e recipiente com algodão umedecido. 2.7 FASE EXPERIMENTAL Os voluntários participaram do experimento que foi dividido em 2 fases de 14 dias com intervalos de 3 dias. Cada fase consistiu de um grupo experimental. Os voluntários gotejaram solução de sacarose 20% (FIGURA 8) oito vezes ao dia às 8:00, 9:30, 11:00, 14:00, 15:30, 17:00, 19:00 e 21:00 horas, sendo que, a cada hora foram enviados SMS, como forma de lembrar os voluntários de gotejar a sacarose sobre as amostras. Os voluntários foram orientados a colocar cada gota da solução exatamente na superfície da tela plástica da amostra, inclusive para a amostra do grupo controle, sem tocála e mantendo o dispositivo no recipiente contendo algodão umedecido durante 5 minutos antes de levá-lo à boca. Todos os voluntários deveriam escovar os dentes com dentifrício fluoretado Colgate (1450 ppmf com Monofluorfosfato de Sódio) três vezes ao dia, sendo que, para escovar as faces vestibulares dos dentes e linguais dos inferiores, o aparelho deveria estar na boca e para as demais faces, deveriam retirar o aparelho. O bochecho com o enxaguatório deveria ser realizado à noite (FIGURA 9). Para o bochecho os voluntários permaneceram com o dispositivo palatino na boca, sendo que na primeira fase os voluntários utilizaram o bochecho com fluoreto e na outra

38 38 fase a solução placebo, porém nenhum das 2 (duas) fases tiveram ciência de qual substância estariam utilizando. FIGURA 8 - Solução de sacarose a 20%. FIGURA 9 - Enxaguatórios bucais: com fluoreto e placebo. 2.8 DETERMINAÇÃO DE MICRODUREZA KNOOP As amostras foram seccionadas e incluídas em cilindros de resina acrílica. As superfícies das amostras seccionadas foram polidas para posterior leitura da microdureza. Foram utilizadas lixas de Al 2 O 3 de granulação 320, 400, 600 e 1200 em politriz (APL-4

39 39 Arotec) sob refrigeração com água. Para o polimento final foram utilizados discos de feltro (Polishing Cloth Buelher nº ) e pasta de diamante de 1 m e ¼ m. Entre os procedimentos de polimento, as amostras foram colocadas em aparelho de ultrassom (Ultrassonic) com água DD para remoção das partículas de lixa e para não prejudicar o polimento seguinte. Em seguida, as amostras foram lavadas em água DD corrente e armazenadas em recipientes plásticos fechados, cobertos com papel absorvente umedecido em água DD e conservados em geladeira a 4ºC. As mensurações de microdureza Knoop foram realizadas na região interna do esmalte nas profundidades de 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 e 80 m em relação à superfície do esmalte, utilizando uma carga de 50 gramas durante 5 segundos (FIGURA 10A, 10B. 10C e 10D). FIGURA 10A - Amostra em recipiente de resina. FIGURA 10B - Politriz Arotec APL4.

40 40 FIGURA 10C - Esquema da determinação da microdureza interna no esmalte dental. FIGURA 10D Microduromêtro. 2.9 METOLOGIA DE ANÁLISE DE DADOS Foi realizada análise descritiva dos dados pelas medidas de resumo (média, desvio padrão, mínimo e máximo). Na análise inferencial devido à ausência de normalidade dos dados foram aplicados testes não-paramétricos. Na comparação entre placebo e experimental foi aplicado o Teste de Mann-Whitney. A relação entre dureza e profundidade para cada experimento foi analisada pelo Teste de Friedman. Os dados foram analisados por meio do programa SPSS versão 17 (SPSS Inc., Chicago), sendo adotado o nível de significância de 5% para os testes estatísticos.

41 DESFECHO PRIMÁRIO Esperava-se que através da análise das amostras o fluoreto contido nos enxaguantes bucais fosse efetivo no controle da cárie, promovendo uma menor perda mineral do esmalte. 3. RESULTADOS Foram avaliados 5 (cinco) voluntários quanto ao grau de microdureza do dente em diferentes profundidades, sendo realizadas duas medições, utilizando-se a média de microdureza Knoop, tanto para a aplicação do placebo como para o experimental. Não foi verificada diferença estatística significativa entre o placebo e o grupo controle quanto a microdureza em todas as profundidades. Na comparação entre microdureza e as profundidades no placebo não foi verificada diferença estatística significativa, resultado este semelhante no grupo controle. Porém, quando comparado os valores numéricos na primeira profundidade (10 µm) esta mostra uma maior média para o grupo controle (GRÁFICO 1). A TABELA 2 mostra as medidas de resumo de microdureza do placebo e grupo controle para cada profundidade.