PROTOCOLOS ISGH SEPSE ADULTO

Transcrição

1 ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO Página 1

2 ELABORAÇÃO DO DOCUMENTO Alberto Hill Furtado Júnior Carlos Augusto Ramos Feijó Carlos Henrique Oliveira De Freitas Denison de Oliveira Couto Fernanda Gadelha Severino Franscisco Daniel De Sousa Germana Neri Lopes Juliana Imaculada Teixeira Barros Costa Patrícia Narguis Grun Rafaela Neres Severino Rita De Cássia Silva Alves Roberta Ribeiro Patrícia Freitas Neves Selma Furtado Magalhães Vitor Nogueira Araújo Virginia Angélica Lopes Silveira REVISÃO DO DOCUMENTO Adriana Oliveira de Sousa Ana Karine Girão Lima Braúlio Matias de Carvalho Juliana Costa Fernanda Gadelha Severino Francisco Mozart Rolim Jamille Alves Moreira Nianne Lucena e Lucena Natacha Feitosa Eleutério Pedro Leão de Queiroz Neto Rafaela Neres Severino Ricardo Viana Falcão Selma Furtado Magalhães Shirley Kelly Bruno Bedê Tarsia Vitória de Araújo Joaquim Gadelha Virginia Angélica Lopes Silveira Página 2

3 COLABORAÇÃO Escritório Da Qualidade Laboratório Núcleo De Atendimento Ao Cliente (NAC) Radiologia Cirurgia e Engenharia Clínica VALIDAÇÃO Flávio Clemente Deulefeu FORMATAÇÃO Comunicação Visual ISGH DATA Elaboração: Maio de 2014 Revisão: Agosto de 2014 Página 3

4 SUMÁRIO 1. Apresentação Objetivo Geral População Alvo Conceitos Exames Complementares Fluxograma de Diagnóstico/Classificação e Abertura do Protocolo Fluxograma de Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Tratamento Sepse Grave e Choque Séptico Antibioticoterapia Critérios de Permanência na Enfermaria Critérios para Internação em UTI Plano de Cuidados Indicadores Referências Página 4

5 SIGLAS APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation AVE Acidente Vascular Encefálico CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CRM Conselho Regional de Medicina EB Excesso de Base ECG Eletrocardiograma EV Endovenoso HGWA Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara HV Hidratação Venosa IAM Infarto Agudo do Miocárdio IC Índice Cardíaco INR International Normalized Ratio IRA Insuficiência Renal Aguda IRVS Índice de Resistência Vascular Sistêmica MRSA Estafilococo Meticilino Resistente NAC Núcleo de Apoio ao Cliente NE Nutrição Enteral PA Pressão Arterial PAd Pressão Arterial Diastólica PAi Pressão Arterial Invasiva PAM Pressão Arterial Média PAS Pressão Arterial Sistólica PCR Proteína C Reativa PEEP Positive Expiratory End Pressure PEP Prontuário Eletrônico Do Paciente PIA Pressão Intra-abdominal Página 5

6 PP Pressão de pulso PP Pressão de Platô PVC Pressão Venosa Central RVS Resistência Vascular Sistêmica SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SG Soro Glicosado SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome SNC Sistema Nervoso Central SOCETI Sociedade Cearense de Terapia Intensiva SOFA Sequential Organ Failure Assessment SVcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio TAP Tempo de Protrombina TEC Tempo de Enchimento Capilar TGO Transaminase Glutâmico Oxalacética TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado UTI Unidade de Terapia Intensiva VC Volume Corrente Página 6

7 1 APRESENTAÇÃO A Sepse tem alta incidência, alta letalidade e custo elevado, sendo a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTI). Está demonstrado que pacientes acometidos por esta patologia têm melhor prognóstico quando reconhecidos e tratados precocemente. Considerando apenas pacientes internados em UTI, cerca de 20 a 25% deles apresentarão, em algum momento, diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, com taxa de mortalidade intra-hospitalar variando entre 30 e 60%. Em 2002, a Campanha Sobrevivendo à Sepse visou a esclarecer e a estimular a implementação de medidas terapêuticas, baseadas em evidências científicas de qualidade, com objetivo de reduzir a mortalidade por sepse em 25% em cinco anos. No relatório nacional de abril/2011 foi demonstrada a mortalidade no Brasil por grupos, subdivididos em sepse grave (43,6%) e choque séptico (65,7%), considerando mortalidade dos hospitais públicos e privados. Em 2012, a Campanha Sobrevivendo à Sepse, visando a melhorar o tratamento e a homogeneizar o uso das atuais propedêuticas para o manejo da Sepse foi atualizada. O guideline revisado reforça a ideia de que não se deve atrasar o manejo da Sepse, principalmente sepse grave e choque séptico, reforçando a reposição volêmica adequada e o início do antibiótico na primeira hora. Sendo a sepse patologia prevalente que reflete também a realidade do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), Hospital Regional do Cariri (HRC) e Hospital Regional Norte (HRN), foi construído um protocolo institucional com o objetivo de reduzir a mortalidade dessa patologia. Este documento foi reavaliado em 2014, estudando os motivos da baixa adesão inicial na unidade hospitalar HGWA e seu aumento exponencial com a reorganização dos processos de trabalho e definição do público alvo: Formação de uma equipe para atualizar o protocolo de Sepse e rever toda a estratégia para o reforço da sua utilização no Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar, sob a coordenação da Coordenadoria de Educação Permanente, Ensino e Pesquisa (CEPEP); Incorporar a identificação precoce do paciente grave, através de escores de gravidade (MEWS), diagnosticando sepse, estratificando gravidade e iniciando tratamento precoce; Página 7

8 Responsabilidade do tratamento por profissionais bem definidos, como o Time de Resposta Rápida ou os profissionais designados nas emergências do ISGH; Monitorização dos indicadores pelo grupo condutor e coordenadores das unidades 2 OBJETIVO GERAL Reduzir a mortalidade por sepse grave e choque séptico OBJETIVOS ESPECÍFICOS Diagnosticar precocemente a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e Sepse; Realizar ressuscitação volêmica efetiva nos casos diagnosticados de sepse; Administrar ATB dentro da 1ª hora; Identificar e controlar o foco infeccioso. 3 POPULAÇÃO ALVO Pacientes adultos internados nas unidades do ISGH com critérios diagnósticos de sepse, sepse grave e/ou choque séptico. 4 CONCEITOS 4.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA SRIS PRESENÇA DE DOIS OU MAIS DOS CRITÉRIOS ABAIXO: Temperatura > 38 C ou < 36 C Frequência Cardíaca (FC) > 90 bpm Página 8

9 Frequência Respiratória (FR) > 20 irpm ou PACO2 < 32mmHg ou paciente sob ventilação mecânica (VM) N de leucócitos > /mm3 ou < 4.000/mm3 ou presença de > 10% bastões. 4.2 SEPSE SRIS associada a um processo infeccioso confirmado ou suspeito. Não é necessária hemocultura prévia. 4.3 SEPSE GRAVE Presença dos critérios de sepse associados à hipoperfusão ou disfunção de pelo menos um órgão. CRITÉRIOS PARA DISFUNÇÃO ORGÂNICA: PA SISTÓLICA 90 mmhg OU PAM 65mmHg; HIPOXEMIA ARTERIAL (PAO2 /FIO2 < 300); ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA; OLIGÚRIA AGUDA (DÉBITO URINÁRIO < 0,5 ml/kg/h) OU CREATININA > 2,0 mg/dl; ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO: INR > 1, 5 OU TTPA > 60S PLAQUETAS < /mm PH < 7,30 OU EB < -5mEq/L COM LACTATO PLASMÁTICO > 1,5 VEZES (VALOR DE REFERÊNCIA); HIPERBILIRRUBINEMIA (BT > 2.0 mg/dl) 4.4 CHOQUE SÉPTICO Sepse grave associada à hipotensão arterial não responsiva à adequada reposição volêmica com consequente necessidade de droga vasoativa. 4.5 DISFUNÇÃO MÚLTIPLA DE ÓRGÃOS Presença de 2 ou mais critérios: Tabela 1. Aplicação do escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Página 9

10 TABELA 1 - ESCORE SOFA PARÂMETROS /PONTUAÇÃO Respiração PaO₂/FiO₂,mmHg Coagulação Plaquetas 10³/mm Fígado Bilirrubina mg/dl Cardiovascular Hipotensão arterial Sistema nervoso central Escala de coma de glasgow < < < 200* 50 < 100* 20 1,2-1,9 2,0-5,9 PAM < 70 mmhg Dopamina 5 ou dobutamina 6,0-11,9 Dopamina 5 ou adrenalina 0,1 ou nora 0,1 > 12,0 Dopamina > 15 ou adrenalina > 0,1 ou nora > 0, (qualquer dose) <6 3,5-4,9 ( ) > 5,0 (> 440) Ou < 500 ml/dia Ou < 200 ml/dia Renal Creatinina, mg/dl ou débito urinário *Com suporte ventilatório 1,2-1,9 2,0-3,4 5. EXAMES COMPLEMENTARES 5.1 EXAMES COMPLEMENTARES PACOTE SEPSE Paciente com quadro de sepse deve ser avaliado e solicitados os exames abaixo, considerando o que for necessário, e avaliando-se as solicitações prévias: HEMOCULTURA (02 AMOSTRAS SIMULTÂNEAS, DE LOCAIS DIFERENTES, COM 10 A 20ML DE SANGUE POR COLETA); HEMOGRAMA COMPLETO; OUTRAS CULTURAS DE ACORDO COM A SUSPEITA DO FOCO INFECCIOSO; RADIOGRAFIA DE TÓRAX. 5.2 EXAMES COMPLEMENTARES PACOTE SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO Paciente com quadro de sepse grave e choque séptico deve ser avaliado e solicitados os exames abaixo, considerando o que for necessário, e avaliando-se as solicitações prévias: HEMOCULTURA (02 AMOSTRAS SIMULTÂNEAS, DE LOCAIS DIFERENTES, COM 10 A 20ML DE SANGUE POR COLETA); LACTATO ARTERIAL; GASOMETRIA ARTERIAL; GASOMETRIA VENOSA CENTRAL; HEMOGRAMA COMPLETO; PROTEÍNA C REATIVA; BILIRRUBINAS, TGO E TGP; TAP E TTPA; UREIA, CREATININA, SUMÁRIO DE URINA; GLICEMIA, SÓDIO, POTÁSSIO, CÁLCIO E MAGNÉSIO; OUTRAS CULTURAS DE ACORDO COM A SUSPEITA DO FOCO INFECCIOSO; RADIOGRAFIA DE TÓRAX. Página 10

11 6. FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO / CLASSIFICAÇÃO E ABERTURA DO PROTOCOLO Página 11

12 7. FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO Página 12

13 8. TRATAMENTO SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO PACOTE DAS 3 HORAS / METAS (Golden Hours) Após identificação do paciente sepse grave ou choque séptico deve ser realizado: Coleta de lactato e culturas. As hemoculturas devem preferencialmente ser colhidas antes da administração da primeira dose do antibiótico; Início da 1ª dose do ATB deve ser administrada em até 60 minutos da confirmação do código sepse; Pacientes com valor de lactato alterado 2x o valor normal ou 4mmol/l ou hipotensos (com PA sistólica abaixo 90mmHg ou PA média menor que 65mmHg) devem receber terapia de reposição volêmica com cristaloides 30 ml/kg (soro fisiológico 0,9% ou soro Ringer lactato). Reposição volêmica deve ser iniciada por acesso periférico ou central, não devendo ser retarda por não haver acesso central. Deve ser realizado no mínimo 30 ml/kg de cristaloides infundido em minutos, com exceção de cardiopatas. O uso de amidos não é recomendado, pode causar aumento de disfunção renal e distúrbio de coagulação. PACOTE DAS 6 HORAS: Após desafio hídrico, se a PA média persistir abaixo de 65mmHg, deve ser iniciado vasopressor. O uso do vasopressor não deve ser retardado até a 6ª hora, deve ser realizado após o primeiro desafio hídrico ou se PA média baixa o suficiente para pôr em risco a vida do paciente. Não devendo ser tolerada pam menor que 65 mmhg por um período superior a 30-40min. Deve ser utilizada preferencialmente Noradrenalina. Se hemoglobina abaixo de 7,0g/dL, o paciente deve ser transfundido com concentrado de hemácias. Após reposição volêmica e hemoglobina acima de 7g/dL, deve ser iniciado Dobutamina com uma dose de 2,5ug/Kg/min. Página 13

14 Em pacientes com doses de Noradrenalina crescentes - choque séptico refratário - podese avaliar iniciar a Hidrocortisona, sendo realizado 200mg/dia, em bomba de infusão, ou, na sua ausência, 50mg 6/6h. Em pacientes em ventilação mecânica deve ser monitorizada a pressão de platô- manter abaixo de 30cmH2O. A glicemia deve ser mantida entre mmHg. Evitar hipoglicemias. OS ALVOS SÃO: Pressão Venosa Central 8-12mmHg (Em pacientes com ventilação mecânica 12-15mmHg); PA média acima de 65mmHg; Débito urinário maior que 0,5mL/Kg/h; Saturação venosa central maior que 70% ou Lactato arterial menor que 2mmol/L. 9. ANTIBIOTICOTERAPIA A antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada dentro da 1ª hora de reconhecimento de sepse, sepse grave e choque séptico. A escolha do ATB deve ser dirigida para a possível fonte de infecção. Seguir guia de orientação para sepse do serviço de controle de infecção hospitalar. (anexo) Considerar culturas já realizadas pelo paciente para decidir cobertura antimicrobiana. CONTROLE DA FONTE Infecção que necessite de controle de emergência (p.ex. colangite, isquemia mesentérica, peritonite) deve preferencialmente ser diagnosticada ou excluída, dentro das primeiras 6 horas de tratamento. Foco de infecção passível de medidas de controle como drenagem de abscesso, remoção de dispositivos e cateteres infectados e debridamento de tecidos necróticos deve ser avaliado. Página 14

15 10. CRITÉRIOS DE PERMANÊNCIA NA ENFERMARIA Permanecerão na enfermaria os pacientes com diagnóstico de sepse que respondam às medidas de tratamento precoce e que não necessitem de monitorização mais efetiva. 11. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTI Pacientes com diagnóstico de sepse grave e choque séptico. 12. PLANO DE CUIDADOS 12.1 ENFERMAGEM ABORDAGEM DA ENFERMAGEM: Identificar sinais clínicos de piora clínica; Comunicar ao médico plantonista os sinais e sintomas evidenciados; Confirmado caso de sepse, deverá providenciar: Monitorização indicada (Temperatura, FC, FR, PAM não invasiva); Monitorização do débito urinário e glicemia; Sinalizar abertura do código sepse para o Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC); Administrar ATB, no intervalo máximo de 1 hora, com as demais medicações prescritas; Aprazar ATB seguindo a prescrição, sendo baseado no 1º horário de administração (sem horários padronizados); Instalar O2; Providenciar transferência para UTI, se necessário; Encaminhar o paciente para UTI, com médico, seguindo protocolo de transporte seguro. Página 15

16 12. 2 NAC ABORDAGEM DO NAC: Preencher planilha de acionamento do código sepse; Comunicar ao Laboratório a solicitação dos exames e ao Setor de Imagem, cirurgião de plantão (na necessidade de AVC), UTI e Central de Equipamentos a abertura do código sepse; Anotar o horário da comunicação do código sepse aos setores; Providenciar com máxima urgência a prioridade de alocação do paciente na UTI, se necessário; Priorizar solicitações de exames e pareceres para o paciente com sepse LABORATÓRIO ABORDAGEM DO LABORATÓRIO: Coleta dos exames PACOTE SEPSE em até 15 minutos após acionamento do código sepse; Coletar culturas antes da administração da 1ª dose de ATB. Emitir resultado do lactato, gasometria arterial em no máximo 15 minutos após coleta; Resultados da Hb, leucócitos totais, plaquetas e glicemia não devem exceder 60 minutos; Resultados dos demais exames sairão em 3 horas (exceção das culturas); Anotar na ficha de gerenciamento horário de entrega do resultado do lactato FARMÁCIA ABORDAGEM DA FARMÁCIA: Liberar ATB prescrito prontamente ao profissional solicitante. OBS.: Para liberação do ATB é necessária prescrição médica (que deverá conter a dose, posologia da medicação prescrita), garantindo a dispensação da medicação para que a 1ª dose do ATB seja administrada em até 60 minutos da confirmação do código sepse, independente da autorização da ficha de solicitação de antimicrobianos pela Comissão de Controle e Infecção Hospitalar (CCIH) ou profissional responsável. Página 16

17 12.5 SETOR DE IMAGEM Priorizar a realização dos exames dos pacientes com sepse SETOR DE ENGENHARIA CLINICA CENTRAL DE EQUIPAMENTOS Priorizar a disponibilidade de equipamentos para monitorização do paciente com sepse quando solicitado NUTRIÇÃO ABORDAGEM DA NUTRIÇÃO Pacientes sépticos devem ter o gasto energético metabólico avaliado, evitando-se os malefícios da hipo e da hipernutrição; Monitorar: evolução da dieta, hábito intestinal, estado nutricional, exames bioquímicos, dieta prescrita x recebida, aceitação alimentar, evolução clínica, complicações, oferta nutricional x necessidades nutricionais; Prevenir e/ou tratar complicações: aspiração da dieta, diarreia, obstipação intestinal, náuseas, vômitos, refluxo. QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL: Nas primeiras 48 horas do tratamento intensivo, se houver viabilidade do tubo digestivo. O valor alvo da nutrição enteral (NE) (definido pelo requerimento energético) deve ser determinado e claramente identificado no momento do início da terapia nutricional. Fornecer acima de 50 a 65% do VET alvo e alcançar os benefícios clínicos da nutrição enteral durante a primeira semana de hospitalização. Nos pacientes instáveis hemodinamicamente, o pré-requisito para início de dieta, é que a motilidade, capacidade absortiva e função de barreira intestinal devem estar minimamente preservados. QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO PARENTERAL: Em pacientes que não podem se alimentar suficientemente apenas com a nutrição enteral; Em pacientes intolerantes à nutrição enteral, a parenteral deve ser proposta, mas não deve exceder as necessidades nutricionais do paciente. Página 17

18 QUANDO NÃO INICIAR: Pacientes hemodinamicamente instáveis, que necessitam de quantidades crescentes de drogas vasopressoras, principalmente Norepinefrina. Itens isolados ou associados: Pressão arterial sistólica < 90 ou pam < 65 mmhg; Lactato > 4; Ph < 7,29; Glicemias > 250 mg/dl, sem tratamento para hiperglicemia iniciado. Nas situações supracitadas, o fluxo sanguíneo intestinal está reduzido a valor limítrofe, e introdução de suporte nutricional enteral pode causar isquemia e necrose intestinal, já que não há possibilidade de aumento do fluxo intestinal em resposta à introdução do alimento. Atualmente, não se recomenda a nutrição enteral em pacientes sépticos, hemodinamicamente instáveis, até melhor elucidação quanto ao momento de início, quais nutrientes são úteis para a modificação da resposta local e sistêmica, bem como monitorar o efeito local da dieta FISIOTERAPIA ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA ANTES DO ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA MOTORA: Avaliar a estabilidade neurológica e cardiorrespiratória dos pacientes para definição de plano terapêutico mais adequado (grau d); Monitorizar funções vitais durante o tratamento, garantindo a segurança e a eficácia dos procedimentos adotados (grau d). NO ATENDIMENTO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: Intervenções para o aumento do volume inspiratório (grau b). A hiperinsuflação manual deve ser executada com cuidado em pacientes com risco de barotrauma, volutrauma ou hemodinamicamente instáveis (grau b). Intervenções para aumento do fluxo expiratório devem ser usadas para manter as vias aéreas pérvias (grau b). Técnicas de tosse assistida manual e/ou insuflação-exsuflação devem ser aplicadas em pacientes não intubados e com acúmulo de secreção secundário a fraqueza dos músculos respiratórios (grau b). Página 18

19 Procedimentos mais utilizados: hiperoxigenação pós-aspiração para prevenir hipoxemia (grau a), treinamento dos músculos respiratórios com sensibilidade (grau b), compressão brusca do tórax (grau c), aspiração traqueal, drenagem postural, vibração e percussão torácica (grau d). Estratégia protetora de ventilação mecânica. No caso de lpa/sdra, volume corrente (vc) deve ser reduzido para 6 ml/kg de peso ideal. Limitar a Pressão de Platô (PP) a 30 cmh2o (recomendação forte). A PEEP deve ser usada para prevenção de colapso alveolar. A hipercapnia permissiva pode ser usada em pacientes com lpa/sdra para evitar vc > 6 ml/kg e PP > 30 cmh2o. Deve ser evitada em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, acidose metabólica e ICC graus III e IV. Os formulários de acompanhamento da ventilação mecânica devem ser preenchidos e os objetivos a serem alcançados, traçados. MONITORIZAÇÃO DA VM: Ajudar no procedimento de intubação, no preparo e ajuste do ventilador, na evolução do paciente em VM e no processo de desmame e extubação; Instituir e acompanhar a VNI na UTI (grau b); Monitorizar a mecânica respiratória. A pressão do cuff, se paciente em VM deve ser monitorada diariamente e mantida entre mmhg (grau d). FISIOTERAPIA MOTORA E POSICIONAMENTO DO PACIENTE: A mobilização do paciente deve ser utilizada como um coadjuvante na eliminação de secreções pulmonares (grau c). Para otimizar o padrão ventilatório do paciente em VM (grau b). Mobilizações ativas ou passivas e treinamento muscular devem ser instituídos precocemente (grau c). Posicionamento, talas, mobilizações passivas e alongamento muscular devem ser utilizados a fim de preservar a mobilidade articular e o alongamento dos músculos esqueléticos em pacientes incapazes de se movimentarem espontaneamente (grau c). Treinamento muscular esquelético minimiza os efeitos negativos da imobilização prolongada no leito (efeitos do treinamento muscular esquelético). Na ausência de contraindicações, manter o decúbito elevado (30 e 45 graus) em pacientes em VM para a prevenção de PAV (grau de recomendação b). Página 19

20 13. INDICADORES LACTATO: ENTREGA DO LACTATO PELO LABORATORIO Número de lactato entregue na unidade no período acordado X 100 Todos de pacientes incluídos no protocolo (com sepse grave/choque séptico) TAXA DE COLETA DE HEMOCULTURA ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DO ATB NA 1º HORA Número de pacientes incluídos no protocolo que colheram hemocultura antes do início da antibioticoterapia Todos os pacientes com sepse grave/choque séptico X 100 TAXA DE ADMINISTRAÇÃO DO ATB NA PRIMEIRA HORA Número de pacientes em que a administração de ATB ocorreu dentro da primeira hora da abertura do protocolo Todos os pacientes incluídos no protocolo (com sepse grave/choque séptico) X 100 TAXA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA Infusão de 30mL/kg de peso de cristaloides na primeira hora de diagnóstico em paciente com lactato 2x valor normal ou com PAM menor que 65mmHg. Número de pacientes com lactato 2x valor normal ou com PAM menor que 65mmHg que receberam pelo menos 30 ml/kg de cristaloides na primeira hora Número de pacientes com lactato 2x valor normal ou com pam abaixo que 65mmHg. X 100 TAXA DE ADESÃO AO PROTOCOLO SEPSE Número de pacientes que entraram no protocolo e receberam ATB na primeira hora e reposição volêmica adequada na primeira hora. Número de pacientes que entraram no protocolo (com sepse grave/choque séptico). Página 20 X 100

21 14. REFERÊNCIAS Bonten mj. Healthcare epidemiology: ventilator-associated pneumonia preventing the inevitable. Clin infect dis 2011; 52: Campanha sobrevivendo a sepse disponível em: < Acesso em: 12 jul Conde KAP, Silva E, SIlva CO, et al. Differences in Sepsis Treatment and Outcomes between Public and Private Hospitals in Brazil: A Multicenter Observational Study. PLOS ONE 2013; Acesso em: 15 jul. 2014; 8: 1-11 disponível em: Damasceno mm, Santana A, Mayor TS ET AL. Protocolo clínico: identificacao precoce da sepse grave. Programa brasileiro de segurança do paciente---pbsp, 2014 acesso em 10 jul disponível em: dellinger rp, levy mm, rhodes a, et al: surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit care med 2013; 41: Doig gs, simpson f. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a binational guideline development conference. Sidney: [s.n.], 2005 acesso em 10 mai Disponível em : castrao, deyse lúcy luiz e; freitas1, magda marques de; zaban, ana lúcia ribeiro salomon. Terapia nutricional enteral e parenteral: complicações em. Com. Ciências saúde., brasília, v. 1, n. 20, p.65-74, 16 jun Disponível em: < Acesso em: 10 mar Juncal VR, Neto LAB, Carmelier AA, et al. Impacto clínico do diagnóstico de sepse à admissão em UTI de um hospital privado em Salvador, Bahia. J Bras Pneumol. 2011;37(1):85-92 Marik pe, zaloga gp. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit care med 2001;29: Medicina intensiva baseada em evidencias. Luciano césar pontes et al Pleun j. Van duijn, mirjam j.d. dautzenberg,_evelien a.n. recent trends in antibiotic resistance in european icus. Current opinion in critical care 2011,17: Surviving sepsis campaing disponível em: < Acesso em: 20 jun The nice-sugar study investigators*. Intensive versus conventional glucose control in critical ill patients. N engl j med 2009; 360: Página 21

22 Yealy dm, kellum ja, juang dt, et al: a randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N engl j med 2014; doi: /nejmoa Zanon, fernando et al, sepse na unidade de terapia intensiva: etiologias, fatores mortalidade, revista brasileira terapia intensiva;20(2): , abr.-jun Página 22 prognósticos e