TIME DE RESPOSTA RÁPIDA A enfermagem salvando mais vidas HOSPITAL REGIONAL UNIMED FORTALEZA CELIANE MARIA LOPES MUNIZ ISRRAELLY PASSOS MORORÓ

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1 TIME DE RESPOSTA RÁPIDA A enfermagem salvando mais vidas HOSPITAL REGIONAL UNIMED FORTALEZA CELIANE MARIA LOPES MUNIZ ISRRAELLY PASSOS MORORÓ

2 Colocando em prática idéias promissoras de melhorias nos cuidados aos clientes, há 3 anos o Hospital Regional da Unimed de Fortaleza, instalou o serviço do Time de Resposta Rápida (TRR) como o 1 passo dos 13 passos da campanha 5 milhões de vidas do Institute for Healthcare Improvement (IHI) 1.

3 O que é um Time de Resposta Rápida (TRR)? Um Time de Resposta Rápida, conhecido por alguns como Time de Emergência Médica (Medical Emergency Team), é um time de profissionais que levam expertise em cuidados críticos/intensivos à beira do leito do paciente (ou onde for necessário).

4 Por que o HRU precisou de um Time de Resposta Rápida (TRR)? Com base nos sistemas de escore é possível precocemente identificar de maneira segura e eficaz pacientes apresentando deterioração do seu quadro clínico, visto que se usam indicadores fisiológicos na identificação de pacientes de risco, onde a Equipe de Enfermagem é fundamental e indispensável. Os membros do TRR com conhecimento e habilidade devem responder prontamente assim que o paciente é identificado. * 70% dos pacientes apresentam evidências de deterioração respiratória nas 8 horas que antecedem a parada (4,5). * 66% dos pacientes apresentam sinais e sintomas anormais em até 6 horas antes da parada, sendo o médico notificado somente em 25% dos casos (4-6).

5 Unidades Clínicas 113 leitos Unidades Cirúrgicas 111 leitos UTI 61 leitos 3 Norte - 18 leitos (Hemodiálise - 2 leitos). Unidade de Cuidados Especiais - 19 leitos. 4º Sul 21 leitos (Pediatria) 5 Norte - 30 leitos. 7 Sul - 14 leitos (Onco/Hematologia). Hospital dia 11 leitos. 4 Norte - 30 leitos. 5º Sul 30 leitos. 6 Norte - 30 leitos. 8 Sul - 21 leitos. Clínica 3 Norte 8 leitos. Clínica 3 Sul 8 leitos. Alta Complexidade 14 leitos. Neonatal 10 leitos. Pediátrica 8 leitos. Cardiológica 13 leitos. Sala de recuperação - 7 leitos.

6 Que diferença um Time de Resposta Rápida (TRR) pode fazer? 50% de redução das paradas cardíacas fora da Unidade de Terapia Intensiva. Bem como uma redução das transferências pós operatórias de emergência para Unidade de Terapia Intensiva em 58% e óbitos em 37% (8-10). Redução na incidência de parada cardiorrespiratória em mais de 17% (11-13). Prevenir óbitos evitáveis nas unidades de internação clínicas e cirúrgicas abertas (enfermarias e apartamentos)

7 Passos adotados na implantação do Time de Resposta Rápida do HRU Envolver a alta administração. Determinar a melhor estrutura para o Time de Resposta Rápida. Estabelecer critérios para a chamada do Time de Resposta Rápida. Estabelecer um processo simples para a chamada do Time de Resposta Rápida. Fornecer educação continuada e treinamento. Utilizar ferramentas padronizadas. Estabelecer mecanismos de feedback. Medir eficácia.

8 Envolvimento da Alta Administração Após reuniões com a alta administração, foram traçadas abordagens aos médicos na reunião do corpo clínico do HRU e aos demais cooperados da Unimed Fortaleza foi enviado um folder e carta por mala direta nas residências dos mesmos, junto com a produção médica. Essa ação se repetiu na medida que os demais passos do IHI foram implantados.

9 Determinação da Melhor Estrutura e do Sistema de Acionamento Inicialmente começamos com um plantonista médico 24 horas que se deslocava entre as unidades e cada unidade tinha a equipe de reanimação, formada por Enfermeiro e Técnicos de Enfermagem treinados no Código Azul. Em janeiro de 2010 com aberturas de novas unidades expandimos para 2 plantonistas médicos no período noturno durante a semana e nos finais de semanas tanto diurno quanto noturno.

10 Estabelecimento de um Processo Simples de Chamada O sistema de acionamento por rádio mostrou ser o mais adequado no nosso hospital. Foram distribuídos nos Postos com freqüência exclusiva com o plantonista do TRR. Foram treinadas as equipes no uso do aparelho e regularizado a situação na Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL).

11 Estabelecendo um Sistema de Escore para Alerta Precoce (Early Warning Scoring System-EWSS) Nos diferenciamos do modelo americano e traçamos códigos de acionamento por cores (verde, amarelo e vermelho) baseados em sinais de instabilidade clínica, com meta temporal para cada chamado (1 hora, 30 minutos e 5 minutos, respectivamente). O plantonista durante um deslocamento ao receber mais de um chamado poderia julgar qual atendimento faria em primeiro lugar. Passamos a monitorar todos os atendimentos nos tempos, códigos, destinos (transferências para UTU, UTI ou se permaneceu no leito), óbitos, se houve ressuscitação cardiorrespiratória ou entubação. Montamos assim um mecanismo de controle que semanalmente é analisado.

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13 CLASSIFICAÇÃO DE CHAMADA DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA CARACTERÍSTICA PRAZO PARA ATENDIMENTO CARACTERÍSTICA PRAZO PARA ATENDIMENTO CARACTERÍSTICA PRAZO PARA ATENDIMENTO MOTIVO MOTIVO MOTIVO VERDE AVALIAÇÃO PREVENTIVA ATÉ 1 HORA ADMISSÃO DE PACIENTE DE CIRURGIA ELETIVA (preenchimento da ficha específica) AVALIAÇÃO DE PACIENTES DE ALTA DA UTI (preenchimento da ficha específica) AMARELO EVIDÊNCIA DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA ATÉ 30 MINUTOS Débito urinário menor que 50 ml em 4 horas. Broncoespasmo sem queda de saturação de O2. Vômitos sem medicação antiemética. Febre sem medicação antitérmica. Dor de início agudo ou não controlada com medicação usual. Avaliação de Rx de tórax de acesso central e/ou Sonda nasoenteral. VERMELHO EVIDENCIA CRÍTICA DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA ATÉ 5 MINUTOS Freqüência cardíaca < 40 ou > 130 bpm. Pressão Arterial Sistólica < 90 mmhg. Pressão Arterial Sistólica >170 mmhg. Freqüência respiratória < 8 ou > 35 ipm. Mudança aguda do nível de consciência. Dispnéia com saturação de O2 menor que 90%. Convulsões. Sangramento agudo significativo. Hipoglicemia (<70). Dor precordial em aperto de início agudo (sugestiva de infarto do miocárdio). Pacientes com risco iminente ou em parada cardiorrespiratória.

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16 Total de Acionamentos do Time de Resposta Rápida , mai/08jun/08 jul/08 ago/08set/08out/08nov/08dez/08jan/09 fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09 jul/09 ago/09set/09out/09nov/09dez/09jan/10 fev/10mar/10abr/10mai/10jun/10 jul/10 ago/10set/10out/10nov/10dez/10 Total de Acionamentos 3 por Média Móvel (Total de Acionamentos)

17 Percentual de Acionamentos por Códigos de 2008 à % 90% 80% 70% 60% 50% 62% 58% 68,41% 49% 63% 79,2% 74,9% 69% 68,1% 69,7% 70,5% 71,8% 73,5% 76% 74% 68,5%68,4% 69,3% 70% 70% 66,5% 67,8% 66,1% 67% 66% 64,2% 64% 63% 63% 65% 66% 63% 40% 30% 20% 10% 0% 28% 33% 41% 23,60% 24% 27,0% 29,0% 29,6% 24,1% 18,6% 19,7% 21,0% 17% 16,3% 14% 12% 13,20% 10% 9% 10% 10,60% 7,90% 9% 4% 4% 2% 2% 2% 18% 17,5%18,1% 10% 35% 35% 36% 37% 30,6% 32% 29,8% 29,3% 29% 32% 33% 33% 27% 25% 23,4% 24% 3% 3% 1% 3% 3% 1% 0% 2% 1% 1% 0% 1% 2% 0% 0% 0% mai/08jun/08 jul/08ago/08set/08out/08nov/08dez/08jan/09fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09 jul/09ago/09set/09out/09nov/09dez/09jan/10fev/10mar/10abr/10mai/10jun/10 jul/10ago/10set/10out/10nov/10dez/10 % CÓDIGO AMARELO % CÓDIGO VERMELHO % CÓDIGO VERDE

18 0:25 0:23 Tempo de Resposta nos Códigos Amarelo e Vermelho de 2008 à :23 0:20 00:18 0:17 0:14 0:14 00:15 00:15 00:14 00:13 00:14 0:11 0:08 0:05 0:02 0:09 0:09 0:06 0:06 0:07 0:03 0:04 0:02 0:02 0:03 0:03 0:02 0:11 00:07 00:08 00:10 00:07 00:09 00:10 00:10 00:08 00:05 00:06 00:05 00:05 0:03 00:04 00:04 00:04 00:0300:02 00:03 00:03 00:0300:03 00:02 00:11 00:10 00:11 00:11 00:09 00:10 00:07 00:0800:08 00:04 00:0400:03 00:0400:04 00:0400:0400:04 00:04 00:03 00:03 0:00 mai/08jun/08 jul/08 ago/08set/08out/08nov/08dez/08jan/09 fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09 jul/09 ago/09set/09out/09nov/09dez/09jan/10 fev/10mar/10abr/10mai/10jun/10 jul/10 ago/10set/10out/10nov/10dez/10 Tempo no código Amarelo Tempo no código Vermelho 2 por Média Móvel (Tempo no código Amarelo) 2 por Média Móvel (Tempo no código Vermelho)

19 Total de Reanimações/entubações por mil saídas feitas pelo Time de Resposta Rápida. 18,0 16,0 15,5 14,0 12,0 14,0 12,0 12,7 12,4 10,0 10,1 10,3 9,0 9,0 9,5 9,5 8,0 6,0 4,0 2,0 8,0 7,0 8,0 8,0 5,0 7,7 4,3 7,2 4,0 7,2 2,3 3,19 3,10 2,52 2,25 7,81 7,31 6,34 6,92 5,77 0,0 0,0 mai/08jun/08 jul/08 ago/08set/08out/08nov/08dez/08jan/09 fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09 jul/09 ago/09set/09out/09nov/09dez/09jan/10 fev/10mar/10abr/10mai/10jun/10 jul/10 ago/10set/10out/10nov/10dez/10 Reanimações / Entubações por mil saídas Linear (Reanimações / Entubações por mil saídas)

20 Taxa de Mortalidade Ressuscitações/entubações nas Unidades de Internação do HRU. 25,00% 20,00% Média Reanimações / Entubações por mil saídas Linear (Média) 14,0 1 PDCA 61,6% Paliativa (Neoplasias) 38,4% Terapêutico 15,5 (Sepse) 2 PDCA 70,9% Paliativa (Neoplasias) 27,1% Terapêutico (Sepse) Inauguração do 8 sul (Cirúrgico) Protocolo de SEPSE, IAM e AVC 2 Plantonista do TRR ,00% 10,00% 5,00% 0,00% 10,78% Início do TRR 2,55% 2,76%3,22% 2,18% ,1 8,0 Inauguração do 6 Norte (Cirúrgico) 5 Norte (Clínico) 3,47% 12,0 1,57% 7,0 0,63% 8,0 8,0 3,57% 2,58% 5,0 3,66% 7,62% 10,3 4,99% 2,12% 0,0 12,7 Serviço de Cuidados Paliativos 9,0 9,0 Inauguração do 7 sul 7,7 4,3 3,51%3,47% 3,23% 2,56%2,57% 7,2 4,90% 7,18% 6,54% 5,87% 5,61% 4,0 12,4 7,2 9,5 4,43%4,40% 2,3 4,04% 3,19 2,52 2,95% 2,43% 2,281,79 5,46% 4,74% 4,97%4,94%4,50% mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08 set/08 out/08 nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09 nov/09 dez/09 jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/

21 1 PDCA AVALIAÇÃO DOS ÓBITOS NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO DE JANEIRO Á MAIO DE % 2009 TOTAL DE ÓBITOS DE JANEIRO À MAIO DE SEXO MASCULINO 31 42,5% SEXO FEMININO 42 57,5% MÉDIA DE IDADE (ANOS) 81 MÉDIA DE PERMANÊNCIA (DIAS) 36,5 ÓBITOS ENTRE 19H Á 7H (NOTURNO) 36 49,3% ÓBITOS ENTRE 7H E 19H (DIURNO) 37 50,7% PACIENTES DE ÓBITO COM ABORDAGEM PALIATIVA 45 61,6% PACIENTE DE ÓBITO COM ABORDAGEM TERAPÊUTICA 28 38,4% PRINCIPAL DIAGNÓSTICO NAS ABORDAGENS PALIATIVAS: NEOPLASIA 27 60,0% SEGUNDO DIAGNÓSTICO NAS ABORDAGENS PALIATIVAS: AVC 9 20,0% PRINCIPAL DIAGNÓSTICO NAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS: SEPSE 17 60,7% SEGUNDO DIAGNÓSTICO NAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS: PNEUMONIA + INSUF RESP 8 28,6%

22 1 PDCA % ÓBITOS % DOS ÓBITOS COM INDICAÇÃO % ÓBITOS COM INDICAÇÃO UNIDADES DE INTERNAÇÃO PALIATIVA EM RELAÇÃO AO TOTAL DE ÓBITOS TERAPÊUTICA EM RELAÇÃO AO TOTAL DE ÓBITOS UCE 54,79% 28,8% 26,0% 3 NORTE 9,59% 9,6% 0,0% 4 NORTE 0,00% 0,0% 0,0% 5 NORTE 28,77% 19,2% 9,6% 5 SUL 2,74% 1,4% 1,4% 6 NORTE 4,11% 2,7% 1,4%

23 Treinamento de 100% da Equipe de Enfermagem

24 Conclusão A implantação do Time de Resposta Rápida no Hospital Regional da Unimed Fortaleza, reduziu em 53,3% as Ressuscitações/Entubações nas Unidades de Internação Abertas. Com o Time de Resposta Rápida é possível identificar a necessidade de treinamento em ressuscitação cardiorrespiratória e o perfil epidemiológico, auxiliando os trabalhos da Comissão de Prontuário e óbito. Obtivemos de maio de 2008 à maio de 2010 uma Representatividade % da Economia em relação ao Custo Assistencial de 16,18%. Através da identificação de riscos e acionamento adequado do Time, foi possível a redução de possíveis complicações e óbitos assim como uma equipe bem treinada no Código Azul torna o atendimento eficiente e eficaz.

25 Obrigada.