AJES INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA 8,5

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1 AJES INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA 8,5 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: DESAFIOS PARA A SUA IMPLANTAÇÃO marcianesimilli@hotmail.com Autor: Marciane Aparecida Similli Orientador: Cynthia Cândida Correa JUINA/2012

2 AJES INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAÇÃO DO VALE DO JURUENA CURSO: GESTÃO EM SAÚDE PÚBLICA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: DESAFIOS PARA A SUA IMPLANTAÇÃO Autor: Marciane Aparecida Similli Orientador: Cynthia Cândida Corrêa Trabalho apresentado como exigência parcial para a obtenção do Titulo de Especialista em Gestão em Saúde Pública. JUÍNA/2012 RESUMO

3 A enfermagem é a ciência do cuidado. Desde seu surgimento como profissão tem procurado fundamentar a sua prática. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem é definida como um conjunto de etapas fundamentais numa teoria objetivando sistematizar o cuidado de enfermagem ao paciente proporcionando-lhe uma assistência individualizada e de qualidade. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamentos. Existem várias teorias que fundamentam o processo do cuidar. A implantação da SAE ainda encontra desafios para serem enfrentados e superados. O presente estudo objetiva identificar na literatura os principais desafios encontrados na implantação desse processo por parte dos profissionais enfermeiros. Dentre as hipóteses levantadas algumas são essenciais: Falta de conhecimento suficiente das enfermeiras sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem; A prática atual do modelo biomédico ainda seguido pela maioria dos profissionais; Excesso de atividades burocráticas atribuídas ao profissional de enfermagem e com isso proporcionando falta de tempo para executarem as fases do processo de enfermagem. Trata-se de um estudo exploratório descritivo de caráter bibliográfico onde serão levantados da literatura os principais desafios encontrados para a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem nos Hospitais e entender o porquê a Sistematização da Assistência de Enfermagem tem sido um processo de difícil implementação nas unidades assistenciais das instituições hospitalares. Palavras chave: Processo de Enfermagem. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Teorias de Enfermagem.

4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO UM POUCO DA HISTÓRIA DA ENFERMAGEM Estruturação das teorias de enfermagem Escolha de uma teoria Porque escolher uma teoria O PROCESSO DE ENFERMAGEM INVESTIGAÇÃO / HISTÓRICO DE ENFERMAGEM DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Enfermeiros são diagnosticadores Taxonomias ou Sistemas de Classificação Eixos do Processo Diagnóstico PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM) Como redigir uma prescrição de enfermagem AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM CAPÍTULO II - METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO FONTE DE DADOS CRITÉRIOS PARA O LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO... CAPÍTULO III ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 38

5 5 INTRODUÇÃO A Enfermagem, assim como a sociedade em geral, vem acompanhando profundas e importantes mudanças nas relações sociais e políticas, no campo tecnológico, nas relações interpessoais e, principalmente, na maneira de organizar os serviços e responder as novas demandas gerenciais com base nos processos de melhoria contínua. Por muitos anos, o tipo de organização dos serviços, associado ao modelo de gestão tradicional, baseou-se em contradições geradas por uma estrutura rígida, excessivamente especializada, com funções rotineiras e pouco desafiadoras. Neste sentido, a enfermagem conformou-se, basicamente, com uma cultura do fazer sem, contudo, refletir acerca de novas possibilidades do ser e agir na prática assistencial e gerencial. No entanto, a imagem da enfermagem ainda é estereotipada como um profissional que necessita de supervisão médica, executor de técnicas e procedimentos delegados por médicos. Nesse contexto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) operacionalizada através da aplicação do processo de enfermagem como ferramenta para valorização da enfermagem como ciência é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição de seu papel. Entretanto, o sucesso e a eficácia deste modelo assistencial considerado instrumento norteador do ensino, da pesquisa e do cuidado é notável, porém existem algumas dificuldades para o seu desenvolvimento e para mudanças no processo de trabalho, que aperfeiçoem suas ações. Durante a prática profissional, vários fatores têm dificultado a elaboração e a avaliação da sistematização da assistência de enfermagem, atividade exclusiva do enfermeiro. Nesta perspectiva, o presente estudo tem como objetivo localizar e identificar na literatura pertinente ao tema os principais desafios encontrados na operacionalização do processo de enfermagem. Para isso, foram definidos os seguintes objetivos específicos: Apontar as dificuldades de entendimento e descrição do processo de enfermagem por parte dos profissionais enfermeiros;

6 6 Identificar quais as principais teorias a serem embasadas para facilitar o entendimento desse processo; Demonstrar instrumentos que facilitem a implantação da SAE por parte dos profissionais enfermeiros. A maioria dos profissionais de Enfermagem não conseguem entender o porquê a Sistematização da Assistência de Enfermagem tem sido um processo de difícil implementação nas unidades assistenciais das instituições hospitalares. Várias são as hipóteses para a dificuldade de implantação da SAE, entre elas: Falta de conhecimento suficiente das enfermeiras sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem; A prática atual do modelo biomédico ainda seguido pela maioria dos profissionais; Excesso de atividades burocráticas atribuídas ao profissional de enfermagem e com isso proporcionando falta de tempo para executarem as fases do processo de enfermagem; As vantagens de estabelecer SAE na prática são incontestáveis. A Resolução 272/2004 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem nas instituições de saúde brasileiras. É também uma orientação da lei do exercício profissional da enfermagem (Lei 7.498, de 25 de junho de 1986). Além disso, sua implantação se torna uma estratégia na organização da assistência de enfermagem nas instituições públicas e privadas. Dada a importância da SAE para fundamentação dos cuidados de enfermagem e para a valorização do profissional enfermeiro que atua diretamente na assistência a pessoas e realiza a SAE e proporcionar um atendimento com excelência em qualidade ao cliente submetido a essa assistência, diante todas as dificuldades e carências existentes neste tipo de atendimento em todo o país e contribuir para o crescimento científico, faz-se necessário identificar os desafios que dificultam a autonomia profissional. O presente trabalho apresenta-se dividido em etapas: a primeira parte (Capítulo I) está relacionada ao Referencial Teórico demonstrando sobre a SAE; a segunda parte (Capítulo II) explica a Metodologia do trabalho e a terceira e última parte (Capítulo III) é a parte de Análise e Discussão dos Dados.

7 7 CAPÍTULO I REFERENCIAL TEÓRICO 1.1 UM POUCO DA HISTÓRIA DA ENFERMAGEM A enfermagem surgiu num contexto em que os cuidados eram partes dos deveres domésticos prestados por mães, esposas e religiosas (CRUZ, 2005). Assim a enfermagem ganha uma representatividade feminina presente até hoje. Na idade média, a prestação de cuidados foi delegado às mulheres leigas e religiosas, cujo objetivo maior era a salvação espiritual dos enfermos. Durante muitos anos a enfermagem foi vista como um ato de caridade. Com Florence Nightingale (foi uma enfermeira britânica que ficou famosa por ser pioneira no tratamento a feridos de guerra, durante a Guerra da Criméia. Ficou conhecida na história pelo apelido de "A dama da lâmpada", pelo fato de servir-se deste instrumento para auxiliar na iluminação ao auxiliar os feridos durante a noite) a Enfermagem passou a ser vista sob outra ótica. Após sua atuação na Guerra da Criméia, é fundada a primeira escola de enfermagem na Inglaterra (1860) objetivando formar profissionais para a prestação de cuidados. Desse modo a enfermagem é desvinculada do contexto doméstico e religioso. Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), as primeiras atividades em enfermagem incluíam inúmeras funções de outras áreas profissionais, e o foco de atenção das enfermeiras eram voltados para medidas de alívio e manutenção de um ambiente higiênico (limpo e organizado). A preocupação da enfermagem com a questão teórica nasce com Florence Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distintos daqueles da medicina. Ela definiu que as premissas em que a profissão deveria basear-se, estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado às pessoas, às condições em que elas viviam e em como o ambiente poderia atuar, positivamente ou não, sobre a saúde delas (NIGHTINGALE, 1989). Florence Nightingale idealizou uma profissão embasada em reflexões e questionamentos, tendo por objetivo edificá-la sob um arcabouço de conhecimentos científicos diferentes do modelo biomédico.

8 8 Enfermagem é basicamente ajudar os indivíduos (doentes ou sadios) nas atividades que contribuem para a saúde ou a sua recuperação (ou para uma morte pacífica) e que eles realizam sem auxílio quando possuem a força, o desejo ou o conhecimento necessário; a enfermagem também ajuda o indivíduo a cumprir a terapia prescrita e a se tornar independente de ajuda assim que possível. (HENDERSON; NITE, 1960). Apesar da forte influência de Nightingale, a enfermagem acabou por assumir uma orientação profissional dirigida pelo imediatismo, baseando-se nas ações práticas, de modo intuitivo e não sistematizado. Alguns enfermeiros acostumam-se a exercer a profissão sob a mesma perspectiva de profissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no paciente. Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem, que permaneceu centrada no modelo biomédico, fato esse que perdurou por muitas décadas (SOUZA, 1984). Por conta disso, a enfermagem acostumou-se a depender de conhecimentos e de conceitos preexistentes que lhe ditassem o que fazer e como fazer, e na maioria das vezes não refletia sobre por que fazer e quando fazer. Souza (1984) confirma tal questionamento e reflexão acerca da prática de enfermagem ao relatar que a percepção da necessidade de condições menos servis para a profissão levou as enfermeiras norte-americanas a questionarem e refletirem sobre a situação profissional em que estavam inseridas. Nos anos de 1950, iniciou-se o foco da enfermagem na assistência holística. Surgiu, então, a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centralizando-se na assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. Nas décadas de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos e estabelecer bases para uma ciência de enfermagem, constituindo uma nova fase da evolução histórica da profissão. Segundo Rossi e Carvalho (2002), esses modelos teóricos de enfermagem foram elaborados para retratar conceitos, descrever, explicar, prever o fenômeno e determinar o campo de domínio da profissão. Na segunda metade dos anos de 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira enfermeira brasileira a abordar teoria no campo profissional, embasou-se na teoria da motivação humana de Abraham Maslow e na teoria de João Mohana para

9 9 elaborar a teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB). Ela propôs as enfermeiras brasileiras uma assistência de enfermagem sistematizada que fez surgir no Brasil uma nova visão de enfermagem (HORTA, 1979). Leopardi (1999) afirma que as teorias são tão importantes para a assistência profissional quanto para a técnica, a comunicação ou a interação, uma vez que servem de guia para o contexto assistencial. O uso das teorias de enfermagem oferece estrutura e organização ao conhecimento de enfermagem, proporciona um meio sistemático de coletar dados para se descrever, explicar e prever a prática, promove a prática racional e sistemática, torna a prática direcionadas por metas e resultados, determina a finalidade da prática de enfermagem e promove um cuidado coordenado e menos fragmentado (MCEWEN, 2009) Estruturação das teorias de enfermagem Segundo Souza (1985), há muitas definições de teorias. São compostas por conceitos que se relacionam entre si. Nelas estão contidos aspectos da realidade comunicados com a finalidade de descrever fenômenos, explicar as relações entre os fenômenos, prever as conseqüências e prescrever cuidados de enfermagem (MELEIS, 2007). As primeiras teorias de enfermagem surgem nos anos 50 para satisfazer as necessidades de descrever, explicar e predizer um referencial próprio da enfermagem. E desde então, modelos teóricos e conceituais são elaborados com a finalidade de sistematizar os conhecimentos, conceitos e terminologias (KAMIYAMA, 1984 apud CAMPEDELI, 1992). Na enfermagem brasileira, esse movimento inicia-se em 1970 com a enfermeira Wanda de Aguiar Horta com sua teoria sobre as necessidades humanas básicas (KIMURA, 1992). As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a que se possa responsabilizá-los pelos cuidados a serem prestados aos pacientes, não mais executados de maneira empírica.

10 10 Segundo Bárbara Stevens Barnum (1994), apud Hickman (2000), as teorias completas têm: Contexto: ambiente em que ocorre a assistência de enfermagem; Conteúdo: assunto da teoria; Processo: método pelo qual a enfermagem atua. Além disso, as teorias contêm elementos fundamentais que representam o conteúdo nuclear dessa disciplina: a enfermagem, a pessoa, o ambiente e a saúde, denominados metaparadigma da enfermagem Escolha de uma teoria Para escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática, o enfermeiro precisa conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil dos enfermeiros que trabalham na unidade, bem como a clientela atendida, uma vez que essa caracterização deverá estar em acordo com os conceitos da teoria selecionada. Por exemplo, um enfermeiro que atua em um Programa da Saúde da Família (PSF) deve sistematizar a assistência de enfermagem utilizando como marco conceitual uma teoria que conceitue pessoa como o indivíduo, a família e/ou a comunidade em que a pessoa vive; que conceitue saúde de acordo com as diretrizes do PSF; e que conceitue o enfermeiro como um agente de promoção da saúde. Além disso, é fundamental saber se os enfermeiros que vão trabalhar com a teoria selecionada estão dispostos e capacitados a realizar as atividades preconizadas por essa teoria. Após fazer essas considerações, e diante da articulação dos conceitos de saúde, pessoa, ambiente e enfermagem, o profissional poderá selecionar as teorias de enfermagem que melhor fundamentará o seu processo de cuidar. Ferreira (1975) sistematizar é tornar coerente com determinada linha de pensamento, e entre as linhas de pensamento que podem ser utilizadas na enfermagem propõe o uso das Teorias de Enfermagem, uma vez que foram escritas a partir de vivências da prática profissional, retratando ações realizadas pelos enfermeiros e determinando como esse profissional deve agir.

11 11 Cabe ressaltar, porém, que não basta selecionar uma teoria de enfermagem para fundamentar a implantação da SAE. É necessário que o enfermeiro estude a fundo a teoria selecionada e adote um comportamento condizente com o que é preconizado pelo arcabouço teórico que foi eleito como a fundamentação científica para a prestação da assistência de enfermagem. Segundo Mathias, Zagonel e Lacerda (2006) o enfermeiro, ao escolher a teoria, apreende o modo de ser, a história pessoal e profissional da teorista, as formas de aplicação na prática, os desafios a serem transpostas, as facilidades, e também as possibilidades de inovação, de acordo com a realidade de atuação. Assim, necessita acrescentar ao conhecimento que detém sobre a teoria e teorista, o seu próprio preparo individual, para transitar pelo referencial com segurança e apropriação Por que escolher uma teoria? A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da SAE, uma vez que, para sistematizar a assistência de enfermagem é necessário um marco conceitual que fundamente a organização que o serviço almeja alcançar. Os estudos sobre a SAE no Brasil só se destacaram no final dos anos 1980, quando o Decreto-lei 94406/87, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermeiro, entre outras, a elaboração da prescrição de enfermagem (BRASIL, 1986). Atualmente, a implantação das teorias de enfermagem na prática tem sido constante, sobretudo após a divulgação da Resolução 272/2002 do COFEN, atualmente revogada pela Resolução 358/2009, que determina que a implantação da SAE seja uma incumbência privativa do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da sua implantação. Tal fato provocou enorme interesse e a necessidade premente de conhecimento entre profissionais e estudantes de enfermagem. Na resolução é apresentado o método científico que deve ser utilizado para a sistematização da assistência de enfermagem, denominado Processo de Enfermagem (PE).

12 O PROCESSO DE ENFERMAGEM Processo de enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prática profissional, uma teoria de enfermagem. Após a escolha da teoria de enfermagem, torna-se necessária a utilização de um método científico para que os conceitos da teoria sejam implantados na prática. Desde a década de 1950, é unânime a busca por procedimentos que organizem e planejem os serviços de enfermagem de forma eficiente e que qualifiquem a assistência. Nesse contexto, é que várias teorias são desenvolvias, contribuindo assim para o crescimento e enriquecimento da profissão enquanto ciência e com isso a formação da linguagem específica a enfermagem. (KOERICH et al 2007; KARRARO et al, 1999 apud NOBREGA, SILVA, 2007). O Processo de Enfermagem surge nos anos de 1960 para sistematizar a assistência de enfermagem. Hudak e Gallo (1997) define-o como: [...] Uma estrutura sistemática na qual o enfermeiro busca informação, responde a indicações clínicas, identifica e responde a questões que afetam a saúde do paciente. E acrescenta-se com Doenges (1999) que: [...] esse processo [...] é fundamental as ações de enfermagem em qualquer cenário [...] trata-se de um método eficiente para organização dos processos de pensamentos para a tomada de decisões clínicas e soluções de problemas. O termo processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia Hall (JESUS, 2002; IYER; TAPTICH, 1993). Em 1961, em uma publicação de Orlando (1978), o processo de enfermagem foi descrito como uma proposta para se melhorar a qualidade do cuidado prestado por meio do relacionamento dinâmico enfermeirapaciente. Nesse sentido, vale ressaltar com Campedelli et al (1992) que o processo é a operacionalização da teoria e não deve ser confundido necessariamente com a teoria de Horta; cada modelo teórico tem seu processo próprio.

13 13 Na segunda metade dos anos de 1960, Wanda de Aguiar Horta, com base em sua teoria, apresentou um modelo de processo de enfermagem com os seguintes passos: Histórico de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial; Prescrição de Enfermagem, Evolução de Enfermagem e Prognóstico (HORTA, 1979). Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfermagem é o paradigma científico, sem alternativa até o momento atual, de que a enfermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consolidada como ciência. O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva (JESUS, 2002). O referido processo é um valioso instrumento da prática de enfermagem, mas para tanto se faz necessário o registro de todas as etapas deste. A aplicação do processo de enfermagem objetiva satisfazer as necessidades humanas básicas prejudicadas pelo processo saúde-doença, visando a recuperação da saúde do indivíduo. Dentro deste contexto, o processo de enfermagem é tanto instrumento para qualificação da assistência quanto de autonomia para a enfermagem como profissão. Entretanto, a aplicação de tal processo ainda não se universalizou nos hospitais e outras unidades de saúde, mesmo aquelas vinculadas à universidade. Neste sentido Peixoto et al (1996) acreditam que: o processo de enfermagem seja o instrumento profissional do enfermeiro, que guia sua prática e pode fornecer autonomia profissional e concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente, como também documentar sua prática profissional, visando a avaliação da qualidade da assistência prestada. O Processo de Enfermagem é baseado em princípios e regras que são conhecidos por promover cuidados de enfermagem eficientes. Ele é definido como a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. Pode ser denominado ainda como Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Portanto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde/saúde, subsidiando a

14 14 prescrição e implementação das ações da Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade. Cruz (2005) define a SAE como: Um instrumento de organização do trabalho do enfermeiro e da equipe, pois por meio dele o enfermeiro não só conhece melhor o cliente [...] como também pode identificar suas necessidades e seus problemas e elaborar os diagnósticos de enfermagem planejando os cuidados específicos a cada cliente. A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, além de orientação e treinamento da equipe de enfermagem para a implementação das ações sistematizadas (DANIEL, 1979). A implementação da SAE, deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente devendo ser composta por (COREN, 1999, COREN, 2000): - Investigação/Histórico de Enfermagem (Anamnese e Exame Físico); - Diagnóstico de Enfermagem; - Planejamento dos Resultados Esperados; - Implementação da Assistência de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem); - Avaliação da Assistência de Enfermagem INVESTIGAÇÃO / HISTÓRICO DE ENFERMAGEM No Brasil, o histórico de enfermagem foi introduzido na prática por volta de 1965, por Wanda de Aguiar Horta, com alunos de enfermagem. Nessa época recebeu a denominação de anamnese de enfermagem e devido ao problema da conotação com a anamnese médica, em 1967 na reunião do corpo docente de cadeira de Fundamentos de Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, foi adotado o nome Histórico de Enfermagem. Para Horta (1979), o histórico de enfermagem também é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para a coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.

15 15 Atualmente o histórico de enfermagem é compreendido pela coleta de informações (dados) conforme a analise seja, indivíduo, família e comunidade. A coleta compreende a anamnese (entrevista) e o exame físico. Tendo como finalidade a definição do estado de saúde, atual, deficiências, passado, limitações, intervenções previas dos membros analisados. Nesta coleta de informações devem-se levantar dados abrangentes, relevantes de forma que originem elementos suficientes para delinear a assistência de enfermagem capaz de atender o paciente perante sua demanda, seja ela promoção, proteção, prevenção e recuperação. E fundamental que o enfermeiro compreenda que os dados utilizados pelo médico têm a finalidade de identificar a etiologia da doença e os dados utilizados pelo enfermeiro têm a finalidade de identificar a resposta do individuo frente à doença. O histórico de enfermagem tem como objetivo investigar de maneira sistemática e ordenada, sendo determinante que as informações obtidas sejam fidedignas e precisas mais sempre que possível. Capaz de definir o estado de saúde e o perfil do paciente identificando deste modo quaisquer problemas de saúde e necessidades atuais ou potenciais, para assim definir diagnósticos de enfermagem precisos e eficientes. Um ponto importante na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem é conhecer o perfil dos pacientes que freqüentam o serviço, então se faz necessário a escolha de uma Teoria de Enfermagem (Teórica) que mais atenderá e adequará as necessidades daquele perfil setorial para a formulação de um instrumento de coleta. A escolha da teórica funcionará como um alicerce estrutural para fundamentar e conceituar a prática e o resultado que almeja. O Histórico de Enfermagem é constituído por entrevista e exame físico. O exame físico consiste nos quatro métodos propedêuticos: Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta; a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidade técnica apropriada. A inspeção consiste na observação detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior como a boca, as narinas e o conduto auditivo; A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as características da região explorada; A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as

16 16 estruturas pelo tipo de som produzido; A ausculta é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios. 1.4 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Em 1953, o termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado por V. Fry para descrever uma etapa necessária ao desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem. Durante os 20 anos seguinte, referências aos diagnósticos de enfermagem apareceram apenas esporadicamente na literatura. Em março de 1990, durante a 9ª Conferência da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a Assembléia Geral aprovou uma definição oficial de diagnóstico de enfermagem (NANDA, 1990): O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família e da comunidade a problemas de saúde/processo vitais reais ou potenciais. O diagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando ao alcance de resultados pelo qual o enfermeiro é responsável. No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60 e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta, diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do ser humano que precisa de atendimento e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão. O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda do processo de enfermagem. Durante essa etapa, os dados coletados na investigação são analisados e interpretados criteriosamente. Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capacidade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção ao interpretar dados clínicos. Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais (voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais (CARPENITO, 2009).

17 17 Cabe ressaltar que os diagnósticos de enfermagem devem ser identificados e listados em ordem de prioridade, com base no grau de ameaça ao nível de bem estar do paciente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqüentes Enfermeiros são diagnosticadores A necessidade de se conscientizarem os profissionais e os educadores em Enfermagem para a percepção dos problemas de enfermagem, de modo a fazerem um melhor diagnóstico de enfermagem, foi explicitada em 1957 pela enfermeira americana Faye Glenn Abdellah. Com o uso do termo diagnóstico de enfermagem, ficou claro que os enfermeiros diagnosticam. Antes disso, o julgamento clínico utilizado na prática para decidir o foco do atendimento de enfermagem era invisível ou sem denominação. Atualmente, nas organizações de atendimento de saúde em que os enfermeiros não utilizam diagnósticos de enfermagem, ou fazem uso deles sem preocupação com a precisão, a invisibilidade de seu papel como diagnosticadores podem existir. Com o início dessa classificação formal, ficou amplamente aceito que enfermeiros são diagnosticadores que usam o modo diagnóstico de raciocínio em colaboração com os pacientes, identificando, então, os melhores diagnósticos para orientar as intervenções de enfermagem, com o objetivo de atingir os melhores resultados para o paciente. Esse e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolução de problemas nas escolas de enfermagem, enfatizando a importância do rigor metodológico na coleta e na análise dos dados do paciente e focando o ser humano, em oposição ao foco no desenvolvimento de tarefas, que predominava na enfermagem desde o início do século XX. Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento) e têm dois significados, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto. Com relação ao processo, o vocábulo diz respeito ao ato de decidir a natureza de uma condição por intermédio de exames e análise de seus atributos. E

18 18 referindo-se ao produto da atividade diagnóstica, é a decisão ou opinião resultante do exame e da análise de um problema. Em 1966, Virgínia Henderson elaborou a lista de 14 necessidades humanas básicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o paciente necessitava sem depender do diagnóstico e do tratamento do médico. Esta lista representa as áreas em que os problemas reais ou potenciais podem ocorrer e nas quais a enfermagem pode atuar (FURUKAWA, 2000). Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a necessidade de se desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados com maior freqüência por profissionais de enfermagem. Foi realizada então, na Saint-Louis University School of Nursing, a I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem (CRUZ, 1994). A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros assistenciais, educadores, pesquisadores e teóricos, e o diagnósticos foram organizados em ordem alfabética e posteriormente evoluíram para um sistema conceitual que direcionou a classificação dos diagnósticos em uma taxonomia (CARPENITO, 2008). Faye Glenn Abdellah e Virgínia Henderson são consideradas precursoras dos sistemas de classificação (taxonomias) em enfermagem e mudaram o enfoque da profissão, que passou a se preocupar com a identificação dos problemas dos pacientes, posteriormente, com os diagnósticos de enfermagem (CARVALHO; GARCIA, 2002). O processo diagnóstico de enfermagem é diferente do da medicina, uma vez que, nas situações em que é possível agir assim, a pessoa ou as pessoas que constituem o foco do atendimento de enfermagem devem estar envolvidas, de forma íntima, como parceira dos enfermeiros no levantamento e na análise dos dados e no processo diagnóstico. O motivo é que o foco do atendimento de enfermagem é o bem estar e a autorrealização da pessoa. As intervenções de enfermagem para os diagnósticos das respostas humanas oferecem meios adicionais, além do tratamento dos problemas médicos, a partir do que a saúde das pessoas pode ser promovida, protegida e recuperada. A Enfermagem concentra-se na saúde de seres humanos, duas preocupações científicas das mais complexas, mais complicadas, por exemplo, que

19 19 a química e a astronomia. Fenômenos relacionados à saúde, como sono, conforto ou nutrição, são complexos, porque envolvem experiências humanas. Muitos estudos constataram que as interpretações dos casos clínicos tem o potencial de serem menos precisas do que aquilo que os dados indicam (LUNNEY, 2008). Tendo os diagnósticos de enfermagem como o fundamento do atendimento, os enfermeiros precisam desenvolver competências para diagnosticar, para que se tornem bons diagnosticadores, Um bom diagnosticador deve se preocupar com a existência de riscos à exatidão das interpretações. Tornar-se um enfermeiro diagnosticador exige, assim, o desenvolvimento de habilidades e características profissionais e pessoais Taxonomias ou sistemas de classificação Segundo Sokal (1974), o processo de classificação, de reconhecimento de similaridades e o agrupamento de organismos ou objetos, remonta ao período do homem primitivo, quando afirma que, desde o advento da humanidade, a habilidade de classificar tem sido vista como um comportamento de adaptação na evolução biológica. Contudo, a origem da Ciência da Classificação, segundo o referido autor, aparece nos escritos dos ancestrais gregos. Na Enfermagem, as tentativas de classificação têm surgido desde o início deste século. A primeira tentativa de classificar os problemas de enfermagem ocorreu em 1929, quando Wilson realizou um estudo com o objetivo de separar os problemas de enfermagem dos problemas médicos dos clientes, num esforço para isolar os aspectos particulares da Enfermagem dos cuidados de saúde em geral (Kelly, 1985). Uma outra tentativa de classificação foi desenvolvida em 1953, por Vera Fry, quando identificou cinco áreas de necessidades do cliente, as quais considerou como domínio da Enfermagem e como foco para os diagnósticos de enfermagem. Estas áreas foram: necessidade de tratamento e medicação, necessidade de higiene pessoal; necessidade ambiental; necessidade de ensino e orientação e necessidade humana oupessoal (Kelly, 1985). Esse sistema de classificação, a Taxonomia da NANDA, iniciada em 1973, é constituída por uma estrutura teórica os Padrões de Respostas Humanas que orienta a classificação e categorização dos diagnósticos de enfermagem ou das

20 20 condições que necessitam de cuidados de enfermagem. O uso dessa Taxonomia define o foco do cuidado de enfermagem e dá às enfermeiras exemplos de como a profissão difere de outras profissões da saúde. Os diagnósticos, interpretados como títulos dados pela enfermeira para uma resposta humana, podem ser usados como ilustração do foco da Enfermagem. Dessa forma, essa Taxonomia oferece às enfermeiras novo conhecimento de definições, características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco para cada diagnóstico, o que proporciona o uso de uma linguagem que pode ser compartilhada por toda a comunidade de enfermagem (Carlson-Catalano, 1993). Carpenito (1997) comenta que a enfermagem necessita de um sistema de classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamento científico confiável para a profissão. Para a ANA (American Nursing Association/ Associação Americana de Enfermagem), as taxonomias são classificações segundo relações naturais presumidas entre tipos e subtipos (NANDA, 2008) Eixos do processo diagnóstico A estrutura atual da NANDA (2010) contém sete eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico: Eixo 1: Conceito diagnóstico; Eixo 2: Sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, grupo, comunidade); Eixo 3: Julgamento (comprometimento, diminuído, atrasado, perturbado, prejudicado, disposição para); Eixo 4: Localização (partes/regiões do corpo e funções); Eixo 5: Idade (de feto a idoso); Eixo 6: Tempo (agudo, crônico, intermitente, contínuo); Eixo 7: Situação do diagnóstico (real, promoção da saúde, risco e bem-estar).

21 21 Além dos sete eixos existem os 13 domínios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA: Domínio 1: Promoção da Saúde; Domínio 2: Nutrição; Domínio 3: Eliminação e troca; Domínio 4: Atividade/repouso; Domínio 5: Percepção/cognição; Domínio 6: Autopercepção; Domínio 7: Papéis e relacionamento; Domínio 8: Sexualidade; Domínio 9: Enfrentamento/tolerância ao estresse; Domínio 10: Princípios de vida; Domínio 11: Segurança /proteção; Domínio 12: Conforto; Domínio 13: Crescimento/desenvolvimento. A taxonomia da NANDA (2010) é, atualmente, o sistema de classificação mais usado no mundo. Traduzida para mais de 17 idiomas, está incorporada a alguns sistemas de informática desses países. As Conferências da NANDA são realizadas a cada 2 anos: em plenária geral, na qual são discutidos e aprovados novos diagnósticos e componentes que integrarão a taxonomia revista (DOENGES; MOORHOUSE: MURR, 2009). Exemplos de diagnósticos de Enfermagem: Diagnósticos reais ou atuais: Integridade tissular prejudicada, relacionada à imobilização física e circulação alterada, evidenciada por feridas com área de solapamento (8cm), na região trocantérica direita; Diagnósticos de risco ou potenciais: Risco para integridade da pele prejudicada, relacionada à imobilização física e circulação alterada; Diagnósticos de bem-estar: Comportamento de busca de saúde relacionado a auto-estima elevada, evidenciado por desejo expresso de buscar um nível mais elevado de bem-estar;

22 22 Diagnósticos de promoção de saúde: Disposição para aumento da esperança relacionada a crenças de saúde e apoio de pessoas significativas evidenciado por relatos de desejar reforçar a resolução dos problemas para alcançar a meta de ter uma melhor condição de saúde. É importante que o cliente e a família compreendam e concordem com os diagnósticos de enfermagem e as metas e intervenções associadas. O Enfermeiro tem de enfatizar ao cliente e a família que a finalidade básica da terminologia dos diagnósticos é oferecer aos enfermeiros uma linguagem coerente para comunicar essas informações. Pode ainda explicar por que um diagnóstico médico não descreve problemas ou preocupações do cliente na perspectiva da enfermagem. Isso ajudará a promover compreensão e tomada de decisões. O diagnóstico de enfermagem á ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para a anotação dos diagnósticos de enfermagem e colocar o número do COREN sob o qual está inscrito. 1.5 PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS O planejamento da assistência constitui a terceira etapa do processo de enfermagem e consiste nos seguintes passos: estabelecimento de prioridades para os problemas de diagnósticos; fixação de resultados com o paciente, se possível, a fim de corrigir, minimizar ou evitar problemas (ALFARO-LEFEVRE, 2005). Para Bachion (2002), o planejamento da assistência de enfermagem consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um diagnóstico de enfermagem. Essa fase de planejamento de assistência ou mesmo de elaboração de um plano de cuidados por escrito é importante, segundo Alfaro-LeFreve (2005), por: Promover a comunicação entre os cuidadores; Direcionar o cuidado e a documentação; Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações de cunho legal; Fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde com a finalidade de reembolso do seguro.

23 23 Para Backes e Schwartz (2005), Planejamento de Enfermagem são as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de Enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência. Observação: F (Fazer); A (Ajudar); O (Orientar); S (Supervisionar); E (Encaminhar). As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico. De acordo com Carpenito-Moyet (2009), os resultados esperados para os diagnósticos de enfermagem devem representar condições favoráveis que possam ser alcançadas ou mantidas por meio das ações prescritas e realizadas pela enfermagem. Se os resultados esperados não estiverem sendo alcançados, o enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos, rever os prazos estipulados e os cuidados prescritos. Além disso, os resultados esperados devem estar relacionados com a reação humana identificada no enunciado do diagnóstico; ser centrados no paciente, não no enfermeiro; ser claros e concisos; descrever um comportamento mensurável; ser realistas (atingíveis) e determinados junto com o paciente; e apresentar um limite de tempo (Iyer; Taptich; Bernocchi-Losey, 1993). Portanto, os resultados esperados são de extrema importância na fase de avaliação do processo de enfermagem, tornando-se indicadores do sucesso do plano estabelecido. Alfaro-LeFevre (2005) comenta que é necessária a análise acerca do fato de os resultados terem sido realistas e apropriados para o indivíduo, uma vez que o enfermeiro deve fazer uso de seu pensamento crítico e de seu conhecimento científico para estabelecer este limite de tempo a fim de que o problema seja revertido, ou minimizado. É importante salientar que para cada diagnóstico de enfermagem deverá haver um resultado esperado, ou seja, para cada problema detectado espera-se algo para aquele paciente. 1.6 IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM)

24 24 A Implantação constitui a quarta etapa do processo de enfermagem. Implementar significa colocar em prática, executar o que antes era uma proposta (SOUZA et al., 2008). Stanton, Paul e Reeves (1993) vêem a implementação da assistência de enfermagem como as ações prescritas e necessárias para a obtenção dos resultados esperados. A Prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Paim (1998), relata que a prescrição de enfermagem significa medidas de solução para os problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro, com a finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade. Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas básicas e específicas do ser humano. Segundo Car, Padilha, Valente (1985), a prescrição de enfermagem: É um método de trabalho científico, por meio do qual o enfermeiro pode garantir uma função profissional específica; Deve ser elaborada a partir de problemas prioritários do paciente sem, contudo, serem omitidos aqueles que deverão ser tratados a posteriori ; Deve anteceder a prestação da assistência; Deve ser elaborada de modo a expressar claramente o plano de trabalho; É o conjunto de ações determinadas, da qual não deve constar a especificação de passos que são inerentes a procedimentos padronizados. Para Car, Padilha, Valente (1985), a prescrição de enfermagem deve: Ser precedida de data; Utilizar verbos de ação; no infinitivo; Ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe; Conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados Ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior; Ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente;

25 25 Especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas; Conter os cuidados de rotina, estabelecida pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação de cuidados; Incluir a verificação de sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que o paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros; Conter as ações específicas da enfermaria; Especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados; Excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientação ou supervisão de equipe de enfermagem; Excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados. Para Campedelli et al. (1989), o número de prescrições por enfermeiro varia conforme o nível de complexidade de assistência aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 número de prescrições previstas para um período de 6 horas. Ao colocar em prática as prescrições, o enfermeiro deverá estar constantemente investigando e reinvestigando tanto as respostas do paciente quanto seu próprio desempenho, pois o ser humano é imprevisível e precisa ser monitorado cuidadosamente (ALFARO-LEFEVRE, 2005). Souza et al. (2008), ressaltam que nessa fase é necessário que o profissional enfermeiro e os demais membros da equipe de enfermagem tenham habilidades técnicas e psicomotoras específicas, a fim de que, durante a interação com os pacientes, possam desenvolver uma relação de confiança. Ao prescrever os cuidados de enfermagem, o enfermeiro deve estar atento aos fatores relacionados e às características definidoras identificadas na elaboração dos diagnósticos de enfermagem, isto porque, ao fazer as prescrições, seu foco deve ser reverter os fatores etiológicos associados aos diagnósticos e solucionar os sinais e sintomas (características definidoras de um diagnóstico de enfermagem) (DOCHTERMAN; BULECCHEK, 2008). Além disso, os enfermeiros devem ter conhecimento de que eles não prescrevem nem tratam as condições clínicas que correspondem a complicações fisiológicas detectadas nos pacientes (CARPENITO-MOYET, 2009). É válido ressaltar que os enfermeiros não tratam as condições médicas e sim prescrevem cuidados para as respostas humanas das condições clínicas. As prescrições planejadas devem ser éticas e apropriadas à cultura, idade, sexo do paciente. (CARPENITO, 2002; TANNURE, 2008), assim, os enfermeiros coordenam as atividades de todos aqueles envolvidos no processo de implementação, de modo

26 26 que a agenda de atividades facilite a recuperação do paciente, aliado ao julgamento acurado do diagnóstico de enfermagem. (Smeltzer e Bare, 2006) Como redigir uma prescrição de Enfermagem As prescrições devem incluir a ação a ser realizada (os verbos deverão estar no infinitivo), conter uma frase descritiva (o quê, como, quando, onde, com, com que freqüência, por quanto tempo ou quando), quem deve realizá-la e a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção (ALFARO-LEFEVRE, 2005). A expectativa é de que o cuidado prescrito beneficiará o paciente ou a família de maneira previsível. Essas prescrições têm a intenção de individualizar o cuidado pelo atendimento da necessidade específica do paciente, e, sempre que possível, devem incorporar os potenciais identificados do paciente (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003). Chianca (2004) reforça essa orientação afirmando que a fidedignidade de um diagnóstico ou de uma prescrição de enfermagem ou de um resultado deve ser entendida como a média de concordância acerca do diagnóstico, dos resultados a serem alcançados e das prescrições para se atingirem os objetivos estabelecidos.

27 27 Diagnóstico de Enfermagem Resultados Esperados Prescrição de Enfermagem Distúrbio da imagem corporal relacionada à doença caracterizada por verbalização da percepção de que está gorda. Ansiedade relacionada a conflito inconsciente quanto a metas de vida caracterizado por agitação. Intolerância a atividade relacionada a fraqueza generalizada caracterizada por relato verbal de fraqueza. Risco de infecção relacionado a desnutrição. Volume de líquidos insuficientes relacionado com perdas ativas de líquidos caracterizado por perda súbita de peso. Deverá ser estimulada a compreender o distúrbio da imagem corporal causado pela doença. Melhora do conforto psicológico e fisiológico. Deverá progredir até conseguir realizar atividades físicas sem apresentar ou relatar fadiga ou fraqueza. Deverá relatar os fatores associados à infecção e as precauções necessárias. Deverá manter a densidade específica de urina dentro dos limites normais. Quadro 01: Exemplos de Prescrições de Enfermagem Fonte: Nanda, Esclarecer sobre a doença enfocando a imagem corporal. Incentivar a expressar sentimentos de como se sente e como vê a si mesma. - Esclarecer qualquer concepção errônea que ela tenha sobre si mesma, sobre o cuidado e sobre as pessoas que prestam o cuidado. - Explorar os pontos fortes e os recursos da própria pessoa. - Ficar junto da pessoa. - Não fazer exigências ou pedir que ela tome decisões. - Apoiar os mecanismos de enfrentamento presentes. - Falar lenta e calmamente. - Encorajar os exercícios isométricos. - Aumentar, gradualmente a tolerância. - Salientar que a importância de uma boa alimentação exerce na força muscular e na prática da atividade física. - Encorajar a manter a dieta proteica e calórica na dieta. - Observar as manifestações clínicas de uma possível infecção no cliente. - Instruir o cliente e a família tendo em vista as causas e os riscos de infecção. - Realizar registro de balanço hídrico ingerido, menos eliminação urinária. - Pesar diariamente. - Monitorar a ingestão hídrica. Assegurar ao mínimo 2000ml de líquidos orais a cada 24 horas. Fornecer instruções escritas e verbais sobre os líquidos desejados e a quantidade.