POLÍTICA DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO NA SAÚDE SUPLEMENTAR: DESAFIOS PARA INSERÇÃO DE ENFERMEIROS OBSTETRAS

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1 POLÍTICA DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO NA SAÚDE SUPLEMENTAR: DESAFIOS PARA INSERÇÃO DE ENFERMEIROS OBSTETRAS Jacqueline Alves Torres 1 Discutir a inserção de enfermeiras obstétricas no modelo de atenção à saúde da mulher e da criança no setor suplementar de saúde no Brasil como política pública é relevante e oportuno, tendo em vista a atual proporção de cesarianas do setor. A efetividade do modelo de atenção ao parto com midwives 2 na redução de intervenções desnecessárias na assistência ao trabalho de parto e parto e na obtenção de resultados positivos em indicadores perinatais tem sido evidenciada por diversos estudos 1,2,3,4,5. Deste modo, justifica-se o esforço em desenvolver políticas públicas de incentivo à inserção de enfermeiras obstetras nos modelos de atenção ao parto nos setores público e privado. A atenção ao parto e nascimento no Brasil apresenta duas situações distintas: a primeira do setor público de saúde, onde são atendidos cerca de 80% dos partos, com proporção de cesarianas de 28,6% em 2005 e 30,1% em A outra, do setor de saúde suplementar, o qual apresentou a proporção de 80,7% em 2006 e 83,7% em As taxas do SUS e do sistema privado compõem uma taxa nacional de 43,2% em 2005 e 44,4% em Em ambos os setores, as taxas de cesárea vêm aumentando progressivamente desde O monitoramento da evolução do indicador Proporção de Partos Cesáreos no mercado de planos privados de assistência à saúde no Brasil é realizado, desde 2003, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Este é um dos indicadores avaliados por meio do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar 1 Enfermeira Obstetra. Mestre em Enfermagem. Especialista em Regulação de Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro, Brasil. 2 Enfermeira obstétrica (Nurse Midwife): pessoa que é legalmente licenciada ou registrada para exercer todas as atribuições de enfermeira e de obstetriz em seu país. A qualificação em obstetrícia pode ser obtida prévia ou posteriormente, em nível de especialização, à qualificação em enfermagem ou como uma combinação dos ensinos de enfermagem e obstetrícia. Essa é a definição seguida pelo ICN. Obstetriz (Midwife): pessoa que, tendo sido regularmente admitida em programa educacional de obstetrícia, legalmente reconhecido no respectivo país, concluiu e foi aprovada no programa de estudos de obstetrícia e adquiriu os requisitos de qualificação para ser registrada ou legalmente licenciada para exercer a obstetrícia. A definição corresponde à adotada pela International Confederantion of Midwives (ICM) e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), considerada uma das mais amplamente aceitas em nível internacional.

2 e corresponde a razão entre o número de cesarianas realizadas no setor pelo número total de partos do setor. A análise deste indicador evidenciou que a operação cesariana predomina no mercado privado de planos de saúde no Brasil, com valores bem acima do percentual de 15% preconizado pela Organização Mundial da Saúde OMS. Tal situação configura-se como um grave problema de saúde pública, pois estudos recentes sobre morbimortalidade materna e neonatal relacionados à via de parto, controlando-se os riscos maternos e/ou fetais, demonstram haver maior risco de complicações quando o parto se dá por operação cesariana 6,7. Embora o total de partos realizados no setor suplementar de saúde corresponda a menos de 20% do total de partos do país, ao analisarem-se os números absolutos da população coberta por planos privados de assistência à saúde no Brasil, observa-se que uma parcela significativa da população feminina do país está exposta ao uso acrítico da operação cesariana, uma tecnologia que pode salvar vidas em muitas situações, mas que, quando utilizada indiscriminadamente, traz mais riscos do que benefícios. Estima-se que 21,7% da população feminina brasileira sejam cobertas por, ao menos, um plano de assistência médica. Em números absolutos, esta cobertura corresponde a mulheres. Estas beneficiárias estão distribuídas em operadoras de planos privados de assistência à saúde, que oferecem cobertura médico-hospitalar. Este é um mercado em crescimento. No ano de 2008, os planos com assistência médica apresentaram uma expansão em torno de 5%, mantendo a tendência verificada nos últimos anos 8. Algumas peculiaridades do mercado de planos de saúde devem ser tomadas em conta no planejamento de políticas públicas para atenção à saúde específicas para o setor suplementar. Trata-se de um mercado predominantemente feminino: 52% das pessoas cobertas por planos privados de saúde no Brasil são mulheres. A maior parte dos beneficiários (74%) está vinculada a planos coletivos, o que evidencia a predominância de uma população que possui emprego formal, donde se infere que apresenta nível de escolaridade e renda maior do que a população geral. Além disso, em função da predominância de planos coletivos e do elevado custo dos planos individuais, a maior oferta e consumo de planos de saúde são características dos grandes centros do país, em especial das capitais localizadas nas regiões Sul e

3 Sudeste. De fato, a taxa de cobertura é maior nos municípios mais populosos e com maior Produto Interno Bruto, sendo muito baixa nos pequenos municípios 8. Entretanto, apesar do tamanho do setor, o mercado de planos privados de saúde no Brasil, por muitos anos foi considerado apenas como um setor de prestação de serviços, e por isso considerado apenas do ponto de vista econômico. Com isso, permaneceu à margem das discussões das políticas públicas para o setor saúde no país. Esta situação começou a mudar com a promulgação das Leis 9.656, de 03 de junho de 1998, que determina regras para o funcionamento do setor, e, posteriormente, em 28 de janeiro de 2000, da Lei 9.961, que criou a ANS. Este marco legal trouxe para o âmbito da regulamentação estatal a questão dos modelos assistenciais praticados no setor suplementar ao fixar garantias assistenciais aos beneficiários de planos de saúde e ao definir como competência da ANS a elaboração de normas e a fiscalização das operadoras, inclusive quanto aos seus conteúdos e modelos assistenciais. Para qualificar o modelo de atenção à saúde no setor suplementar e consoante com sua finalidade institucional de defender o interessa público no setor suplementar de saúde e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no Brasil, a ANS vem adotando medidas de indução à mudança do modelo assistencial em diversas áreas, sendo uma das prioritárias a área de atenção obstétrica e neonatal. No que se refere à atuação de enfermeiras obstétricas no setor, foi publicada, pela ANS, a Resolução Normativa n o 162, em 09 de janeiro de 2008, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, destacando que as operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão incluir a atenção ao parto por enfermeira obstétrica nos planos de saúde, iniciativa inédita no setor suplementar. Contudo, embora, a publicação deste normativo represente o reconhecimento de que a inserção de enfermeiras obstétrica na atenção ao parto é importante estratégia para qualificação da atenção obstétrica, com consequente melhoria dos indicadores perinatais, isoladamente, esta iniciativa tem pouca potência para provocar uma mudança efetiva no modelo de atenção ao parto. Modelo este, que tem o médico como protagonista da assistência, na qual a doença é tomada principalmente como alteração morfo-fisiológica do corpo biológico e o tratamento como a intervenção reparadora sobre este corpo doente. Na prática obstétrica, esta

4 abordagem configura-se como intervenção sobre a gravidez e o parto, encarados como doença. Para que se consiga promover uma transição deste modelo para um modelo no qual o processo de parturição seja entendido como um processo essencialmente relacional que requer cuidado e não controle 9 é fundamental que os profissionais de saúde envolvidos com a prestação da assistência, discutam suas próprias políticas e estratégias capazes de promover a mudança cultural que se pretende. No Brasil, desde 1986, a Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto /87 define que a enfermeira obstetra é habilitada a realizar partos eutócicos. Com uma formação baseada no paradigma humanístico, a enfermeira obstetra valoriza os aspectos culturais e subjetivos na atenção à parturiente, buscando favorecer a evolução fisiológica do trabalho de parto, o que reduz a utilização de medicamentos, instrumentos e equipamentos na atenção ao parto. O Ministério da Saúde do Brasil, consoante com as recomendações da Organização Mundial de Saúde sobre tecnologias apropriadas para o parto e nascimento 10, tem incentivado a participação de enfermeiras obstétricas na atenção ao parto e nascimento. Como exemplo deste incentivo, citam-se a edição de diversas portarias, especialmente a partir do ano de 1999, com destaque para: Portaria GM/MS nº. 985, de 06 de agosto de 1999, que cria o centro de parto normal - CPN, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, para o atendimento a mulher no período gravídico - puerperal e define que os mesmos podem funcionar apenas com enfermeiras obstetras responsáveis pela atenção ao parto; Portaria SE/MS nº. 876, de 30 de novembro de 2000, que aprova planos de trabalho de apoio às ações de saúde objetivando a execução do curso de especialização em enfermagem obstétrica através das universidades federais, a partir da edição desta portaria, diversos cursos de especialização em enfermagem obstétrica foram financiados pelo Ministério da Saúde, formando um grande contingente de enfermeiras obstétricas no país; Portaria nº. 743, de 20 de dezembro de 2005, que padroniza as informações do Laudo para emissão de Autorização de Internação Hospitalar AIH e define que somente os profissionais portadores de diploma ou certificado de obstetriz ou de enfermeiro obstetra estão autorizados a emitir laudos de AIH para o procedimento código Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro (a) obstetra, reconhecendo a competência da enfermeira obstetra para realização de partos normais no âmbito do SUS. Por fim, mais recentemente, foi editada a Portaria

5 GM/MS N 116 de 11 de fevereiro de 2009, que atualiza a Declaração de Nascido Vivo - DNV, e reconhece que o profissional que assista ao parto, no hospital ou domicílio, seja este médico, enfermeiro ou parteira tradicional, deverá preencher a DNV. Se por um lado incentivar a inserção de enfermeiras obstétricas seja dever dos gestores nos níveis federal, estadual e municipal, tendo em vistas as evidências científicas que apontam a efetividade deste modelo de atenção, as enfermeiras obstétricas devem, por sua vez, desenvolver no seio da profissão, sua própria política de implementação do cuidado de enfermagem nos serviços de atenção obstétrica e neonatal, já que este é um modelo de cuidado pouco usual no Brasil, sendo necessária para sua efetiva adoção, uma mudança cultural na forma como os atores envolvidos no cuidado obstétrico encaram este processo. Contudo, para que esta mudança cultural seja construída e para que as enfermeiras obstétricas atuem de fato no setor suplementar, contribuindo para a redução das cesarianas desnecessárias nos planos de saúde, será preciso: Abordar os aspectos relacionados ao setor suplementar de saúde na formação das enfermeiras; Discutir formas de remuneração e organização do processo de trabalho, para que as enfermeiras possam atuar com autonomia de acordo com seu paradigma assistencial; Elaborar ou traduzir e adaptar diretrizes de atenção ao parto que apresentem evidências científicas sobre a atuação de enfermeiras obstétricas na atenção ao parto de baixo risco; Desenvolver mecanismos de implementação destas diretrizes; Buscar formas de interação solidárias e colaborativas com os médicos, em uma perspectiva de trabalho em equipe; Criar um arcabouço legal que ampare as enfermeiras em sua autuação autônoma no setor suplementar de saúde. Assim, o setor suplementar configura-se como um novo campo de possibilidade de atuação para a enfermeira obstétrica, que com sua práxis poderá efetivamente contribuir para a modificação do atual modelo de atenção de atenção ao parto e nascimento.

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Fullerton JT, Navarro AM, Young SH. Outcomes of planned home birth: an integrative review. J Midwifery Womens Health 2007;52(4): Blanchette H. Comparison of obstetric outcome of a primary-care access clinic staffed bycertified nurse-midwives and a private practice group of obstetricians in the same community. Am J Obstet Gynecol 1995;172(6): MacDorman MF, Singh GK.J Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA. Epidemiol Community Health 1998;52(5): Turnbull D, Holmes A, Shields N, Cheyne H, Twaddle S, Gilmour WH, McGinley M, Reid M, Johnstone I, Geer I, McIlwaine G, Lunan CB. Randomised, controlled trial of efficacy of midwife-managed care. Lancet 1996;348(9022): Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub TITA ATN, et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med 2009; 360: VILLAR J, VALLADARES E, WOJDYLA D, ZAVALETA N, CARROLI G, VELAZCO A, SHAH A et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367 (9525): Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos/agência Nacional de Saúde Suplementar. Ano 1 (mar. 2006). - Rio de Janeiro: ANS, Março/2009; 124 p.

7 9 - Torres JA, Santos I, Vargens OMC, Construindo uma concepção de tecnologia de cuidado de enfermagem obstétrica: estudo sociopoético. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Out-Dez; 17(4): ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Saúde Materna e Neonatal/ Unidade de Maternidade Segura. Saúde Reprodutiva e da Família. Assistência ao parto normal: um guia prático: relatório de um grupo técnico. Genebra, p MERHY, E. E. Saúde cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, p.

8 ASSISTÊNCIA AO PARTO POR ENFERMEIRA OBSTÉTRICA NA SAÚDE SUPLEMENTAR Enf. Esp. Cristiane Oliveira de Souza Apesar dos esforços de maternidades privadas para reduzir o número de cesáreas, ele ainda é alto no País. Estudo divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indica que as cesarianas praticadas por planos de saúde correspondem a 79,7% do total de partos. O resultado coincide com os da Associação Nacional dos Hospitais Privados,Anahp, de 80% muito longe dos 15% recomendados pela OMS.. Uma das metas da ANS é aumentar, o número de partos normais em 15%, através de debates com médicos e outras medidas. No Sistema Único de Saúde (SUS), a proporção é bem diferente. Segundo o Ministério da Saúde, os programas de humanização, implantados em 2003, têm colaborado para esse índice. Dados do ministério mostram que a cesariana, em geral, é agendada antes de a mulher entrar em trabalho de parto e o risco de o bebê desenvolver problemas respiratórios é 120 vezes maior. A região Sudeste é a campeã deste tipo de parto, cerca de 52% do número total de partos. O norte registra o menor porcentual, 35%. O aumento de cesarianas, de acordo com o ministério, é por causa do menor tempo de assistência médica necessária. Outro fator relevante é a falta de informação entre as mulheres. Preocupada com os altos índices de parto cesáreo na saúde suplementar, a ANS lança campanha em favor do parto normal e pela redução das cesarianas desnecessárias intitulada: "Parto normal está no meu plano". O primeiro passo foi incentivar o envio, pelas operadoras, de uma carta elaborada pela ANS, às mulheres titulares de planos médico-hospitalares com cobertura obstétrica. O objetivo é informálas sobre os benefícios do parto normal e os riscos das cesarianas sem indicação precisa. As mulheres de 15 a 49 anos beneficiárias de planos como cobertura obstétrica são o público-alvo dessa campanha. Outra medida de destaque foi a inclusão, na nova versão do Rol de Procedimentos, da cobertura dos partos feitos por enfermeira obstétrica e da presença de um

9 acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a sua alta. A literatura médica e recentes pesquisas associam a participação da enfermeira obstétrica e a presença do acompanhante à redução do número de cesarianas. A Enfermeira Obstétrica na rede de Saúde Suplementar então vem a cada dia ganhando mais espaço, não só na assistência à parturiente durante a admissão e controle do trabalho de parto, como também na realização dos partos normais. Tal fato deve- se não só ao incentivo da ANS, como também à avaliação positiva da assistência prestada tanto pelas usuárias, quanto da equipe multiprofissional, principalmente do profissional médico, que aos poucos tem percebido a importância de somarmos forças, já que há campo para todo mundo, e nosso trabalho não anula o dele e sim complementa. Com a tentativa da ANS em baixar o número de partos cesáreas, o índice de morbidade perinatal, e utilização de leitos de UTI Neonatal na rede privada, a enfermeira obstétrica ganha força, como principal aliada neste processo, visto que sua atuação tende a ser voltada ao incentivo ao parto normal. Não podemos dizer que o único profissional que temos que conquistar dentro de uma Unidade da rede privada é o médico, pois encontramos dificuldades entre colegas enfermeiras obstétricas, técnicos e auxiliares de enfermagem que, devido o tempo de atuação dentro da instituição, falta de reciclagem em relação à assistência humanizada ao parto normal, tendem a acreditar que o modelo pré estabelecido anteriormente seja o melhor, não incentivando a vontade da cliente em optar pelo parto normal, pois nem eles o querem preferem uma cesareana de preferência agendada, referindo comodidade. Onde nós temos que realizar um trabalho de educação continuada persistente para tentar mudar este conceito, impedindo que os mesmos não passem suas opiniões pessoais à parturiente. A partir do momento que a relação entre a equipe de trabalho, médico e enfermeira obstétrica, demais membros da equipe de enfermagem é bem estruturada e amparada pela instituição é possível realizar um trabalho conjunto de assistência humanizada, galgada na confiança ao profissional, que é automaticamente passada também para a cliente. Confiança que a faz acreditar na enfermeira obstétrica, criando um vínculo,

10 este, que a faz realizar todos os exercícios propostos, como banhos de chuveiro, sentar no cavalinho, deambular e muitas vezes abrir mão da analgesia para garantir que aquele profissional que está lhe acompanhando realize seu parto. A idéia é justamente reduzir ao máximo o stress do parto normal e afastar a idéia de que ele é, necessariamente, muito sofrido. O stress provoca uma descarga de adrenalina no sangue, impedindo o fluxo das substâncias que compõem o chamado coquetel do amor, formado por hormônios, como a oxitocina (fundamental na contrações do útero) e endorfina. Uma estratégia que tem mostrado resultados significativos, é a realização de grupos de gestantes com equipe multidisciplinar, médico obstetra, neonatologista, e enfermeira obstétrica, ressaltando a importância do parto normal para a mãe e para o bebê, explicando inclusive, que quanto mais natural o parto menor o índice que complicação, deixando claro que a analgesia transforma o parto em operatório. Desmistificar o local e a posição de nascimento é outro ponto importante discutido nesses grupos, incentivando a mulher a participar ativamente de seu parto decidindo a melhor posição e o local. Porém, sabendo até respeitar sua vontade quando já houver outra (s ) paridade ( s), de parir em sala de parto em posição ginecológica, com perneiras,por se sentir assim mais `a vontade devido experiências anteriores que a fazem acreditar que aquela é a forma correta e para ela a mais agradável de dar a luz. Quando nos deparamos com parturientes que não realizaram tais trabalhos preparatórios, fica mais difícil uma abordagem em relação ao parto normal e analgesia, já que a tendência é pedi-la assim que as dores aumentam e conseqüentemente pedir a cesárea por acharem que o trabalho de parto está demorado.mudar este tipo de pensamento é mais difícil, mas não impossível e é competência da enfermeira obstétrica esforçar- se para que isso aconteça, utilizando todos os argumentos possíveis, realizando medidas terapêuticas para o alívio da dor, incentivando o acompanhante a realizar massagens, dar palavras de incentivo, de melhora da auto estima, explicando que as contrações tem intervalos,diminuindo assim o stress e aumento a confiança em nossos argumentos e nela mesma, mostrar lhe que é capaz e quanto mais conseguir se ajudar menos a dor vai lhe incomodar.

11 Como a natureza da enfermeira obstetra é de educadora em tempo integral, o aleitamento materno precoce é outro fator garantido em sala de parto, nos partos por nós realizados, outro grande avanço, já que não, há muito tempo,e ainda hoje em muitas Unidades de Saúde da Rede Privada, há um alto índice de complemento ao aleitamento materno com fórmulas artificiais, com a desculpa de ser uma medida adotada para não gerar stress à puérpera.mas sabemos que a realidade pode ser outra e que podemos e sabemos como fazer a diferença.

12 DESAFIOS PARA A INSERÇÃO DO ENFERMEIRO OBSTETRA NA ATENÇÃO AO PARTO NA SAÚDE SUPLEMENTAR. Marcos Augusto Bastos Dias O modelo de atenção ao parto e nascimento no Brasil vem sofrendo muitas modificações ao longo dos últimos anos. Extremamente medicalizado e com uma rotina de assistência baseada na visão de risco da gestação este modelo não apresentou resultados maternos e perinatais compatíveis com o investimento publico em saúde feito nas ultimas décadas. As taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal e de cesarianas no nosso país ainda se encontram muito acima daquelas que seriam aceitáveis. O movimento brasileiro de humanização do parto e nascimento, que surgiu no final dos anos 80 do século passado, foi capaz de colocar em cheque a lógica deste modelo e colaborar com o Ministério da Saúde na elaboração de diversas políticas voltadas para as gestantes e suas famílias. Entretanto, estas políticas estiveram voltadas em especial para os serviços públicos de saúde e não impactaram de forma positiva nos indicadores de resultados da Saúde Suplementar. Mais recentemente, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem implementando ações no sentido de qualificar a atenção prestada neste setor. O modelo de atenção ao parto e nascimento neste segmento da população é ainda mais medicalizado do que no SUS e tem resultado em taxas de cesariana superiores a 80%. Um dos focos de intervenção da ANS tem sido o de qualificar a assistência ao parto e nascimento e de reduzir as elevadas taxas de cesarianas encontradas nesta população. As causas e conseqüências maternas e neonatais das cesarianas desnecessárias na saúde suplementar foram objetos de pesquisas apoiadas pela ANS neste período. Entre os diversos desafios a serem enfrentados para a inserção da enfermagem obstétrica na assistência ao parto e nascimento na saúde suplementar poderíamos destacar: a desinformação das mulheres e suas famílias sobre as competências destes profissionais e das especificidades de sua atuação, a cultura hegemônica do parto cesáreo como mais moderno e seguro reforçado pelos médicos obstetras, a baixa remuneração dos profissionais de saúde pelas empresas que operam os planos de saúde e a inexistência de um modelo que invista na

13 formação de equipes multiprofissionais que possam assegurar uma assistência integral para as mulheres atendidas na saúde suplementar.