TÍTULO: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS INDICADOS POR ESTUDANTES DE MEDICINA NA CONDUÇÃO DE UM CASO DE PANCITOPENIA: RELATO DE CASO

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1 TÍTULO: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS INDICADOS POR ESTUDANTES DE MEDICINA NA CONDUÇÃO DE UM CASO DE PANCITOPENIA: RELATO DE CASO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: MEDICINA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO AUTOR(ES): HENRIQUE MELO NATALIN, ARTHUR FEIERABEND ENGRACIA GARCIA, GUILHERME MELO NATALIN, JOÃO VITOR MARIN RUBELLO ORIENTADOR(ES): MARCELO LOURENCINI PUGA

2 Você erra 100% dos chutes que não dá Walt Disney 1. RESUMO O ensino por meio do método PBL proporciona aos alunos a capacidade de lidar com "problemas de saúde" cada vez mais complexos de acordo com o estágio evolutivo do curso. O reconhecimento e a intervenção precoces nas diversas patologias fornecem oportunidade única de instituição de medidas preventivas e/ou curativas de eventuais complicações. Este trabalho foi realizado por meio da coleta de informações contidas em prontuários do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto; trata-se de um relato caso conduzido por alunos do curso de Medicina supervisionados por médicos especialistas e residentes que proporcionou a oportunidade aos estudantes de criar, discutir e excluir uma série de diagnósticos diferencias até que fosse estabelecido o diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda. Deste modo podemos concluir que o método PBL tem impacto fundamental na qualidade de formação dos alunos, principalmente durante o internato, considerando que em pouco tempo serão médicos exercendo a profissão. 2. INTRODUÇÃO Diagnóstico diferencial é o termo que descreve a estratégia sistemática utilizada na Medicina com o objetivo de identificar, analisar e discriminar doenças que possuem características semelhantes. O reconhecimento e a intervenção precoces nas diversas patologias fornecem oportunidade única de instituição de medidas preventivas e/ou curativas de eventuais complicações. Essas medidas incluem a definição da conduta terapêutica mais apropriada e a instituição de intervenções psicossociais, que podem contribuir de maneira significativa para a redução da morbidade posterior, promovendo, assim, melhores chances de recuperação ao paciente. Bulgarelli et al, sugerem que o método de ensino PBL (do inglês: Problem- Based Learning) proporciona aos alunos do curso de Medicina a capacidade de lidar com "problemas de saúde" cada vez mais complexos, uma vez que, de

3 acordo com o estágio evolutivo do curso, os mesmos fazem parte da equipe de saúde para servir as famílias em unidades de saúde (1). Por meio desta habilidade aperfeiçoada a cada dia do curso e, com o auxilio de professores e residentes, os alunos do internato do curso de Medicina foram capazes de descartar uma série de diagnósticos diferenciais até concluírem o diagnóstico final. 3. OBJETIVO Relatar o caso clínico de um paciente atendido por alunos, professores e residentes de Medicina com a finalidade de ressaltar a habilidade que os alunos desenvolvem ao longo do curso, diariamente, caso a caso. 4. MATERIAIS E MÉTODOS A coleta dos dados foi realizada nas dependências do Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto por meio da verificação de prontuários. Foram analisadas fichas de ocorrências e de prescrição terapêutica, relatórios das equipes de enfermagem, de anestesiologia e cirúrgica, ficha do registro dos resultados de exames, cópias de solicitações e resultados de exames complementares. O estudo destes materiais possibilitou o rastreamento dos cuidados realizados ao paciente. Por ser um hospital universitário, todos pacientes assinam um termo concordando com a utilização de seu histórico médico em trabalhos científicos, desde que os mesmos permaneçam em anonimato. 5. RELATO DE CASO W.B., masculino, 78 anos, aposentado, natural e procedente de Ribeirão Preto (RP). Paciente foi admitido aos cuidados da equipe de Clínica Médica do Hospital Beneficência Portuguesa com diagnóstico de Pancitopenia para investigação.

4 Paciente queixava-se de tenesmo urinário, fraqueza e sensação de desesperança frente a vida -sic. Ao exame físico, não havia alterações. Em discussão clínica inicial, foram consideradas as seguintes hipóteses diagnósticas: anemia ferropriva, anemia de doença crônica, talassemia, neoplasia, mieloma múltiplo, síndrome mielodisplásica e depressão. A decisão da equipe médica foi excluir os diagnósticos mais prováveis e de maior prevalência, sendo então solicitados novo Hemograma Completo, Colonoscopia, Ultrassonografia de abdome total, amostras de Hemoculturas e Cinética do Ferro. A Ultrassonografia de abdome demonstrou apenas bexiga de paredes espessadas. Cinética do Ferro excluia anemia ferropriva e sugeria anemia por doença crônica. A Colonoscopia revelou apenas um pólipo séssil em cólon transverso com aproximadamente 5,0mm, motivo pelo qual foi excluída a hipótese de neoplasia. Finalmente, no 6 dia de internação, foi solicitada avaliação da equipe de Hematologia que orientou a solicitação de eletroforese de hemoglobinas e proteínas; além da realização de Mielograma, que evidenciou mais de 20% de blastos na medula óssea. Deste modo, foram estabelecidos os diagnósticos de Pancitopenia secundária a Síndrome Mielodisplásica com transformação para leucemia mieloide aguda e anemia microcítica e hipocrômica por beta talassemia minor associada. Considerando a idade do paciente e a apresentação clínica, a conduta foi apenas de medidas de suporte com transfusão de hemáceas para manter Hb > 10 e encaminhamento para seguimento com a equipe de Hematologia. 6. DISCUSSÃO As anemias microcíticas e hipocrômicas mais comuns em nosso meio são a anemia ferropriva, anemia de doença crônica e talassemia menor (2). A deficiência de ferro é a mais comum das alterações nutricionais na infância, não apenas nas nações em desenvolvimento, mas também em países

5 altamente industrializados (3). A anemia de doença crônica apresenta três grandes causas clínicas: infecção, inflamação e neoplasia, que são responsáveis por 75% dos casos (4); e é a anemia mais frequente em pacientes hospitalizados (5). As talassemias são anemias hereditárias causadas por uma deficiência parcial ou completa da síntese de cadeias globínicas e constituem os distúrbios genéticos mais comuns e simples no mundo inteiro, causando um grande problema de saúde pública (6). A anemia, independente de sua etiologia é um fator de agravo à saúde que, geralmente, está associada a outras patologias. Matos et al, avaliaram o índice de anisocitose eritrocitária a fim de diferencias as anemias microcíticas e hipocrômicas e definiu que no grupo dos portadores de β talassemia menor, a média de idade foi de 60 anos, resultado epidemiológico que reforça ainda mais este diagnóstico no caso apresentado (7). A decisão da equipe médica em solicitar colonoscopia, vai de encontro aos dados epidemiológicos que apontam a necessidade de descartar existência de neoplasia, sobretudo aquelas de trato gastro-intestinal; sendo um exame de suma importância no acompanhamento de doentes submetidos a investigação de câncer colorretal, e tem por finalidade diagnosticar e ressecar pólipos, assim como detectar novos cânceres (8). Segundo Nahas et al as principais indicações para colonoscopia são: anemia, sagramento retal e alteração do hábito intestinal (9). Idade superior a 50 anos, história familiar de neoplasia colorretal (NCR), polipose familiar, doença inflamatória intestinal acometendo todo o cólon, radioterapia prévia (abdominal ou pélvica), tabagismo e NCR prévio são os principais fatores de risco. Os pólipos do tipo adenoma podem sofrer transformação maligna; pacientes com adenoma têm duas a três vezes maior risco de desenvolver câncer (10). Portanto, as hipóteses de neoplasia gastrointestinal ou pólipos intestinais são totalmente pertinentes nesse contexto, e a negligência em sua investigação poderia levar o paciente a óbito, uma vez que as neoplasias gastrointestinais no homem são a 5 ª causa de morte (11).

6 As síndromes mielodisplásicas (SMD) têm em comum um defeito clonal nas células progenitoras hematopoéticas (stem cells). Clinicamente, caracterizamse por citopenia de uma ou mais linhagens hematopoéticas. Os sintomas, quando presentes, relacionam-se à insuficiência das linhagens afetadas e, eventualmente, à transformação leucêmica, que ocorre em cerca de um terço dos casos. (12,13,14) A maioria dos casos em adultos é primária, com anomalias citogenéticas em 40%-60% dos casos. Uma minoria é secundária, relacionada à exposição a agentes tóxicos, como quimioterápicos e radiação ionizante (15). A SMD ocorre principalmente em idosos, com uma incidência de 2-12/ habitantes/ ano na população geral, que se eleva a 50/ habitantes/ano na faixa etária acima dos 70 anos de idade (12). GarciaManero e colaboradores propuseram um escore para estratificação de pacientes com SMD de baixo risco, considerando os parâmetros que, à análise multivariada, se associaram com menor sobrevida: plaquetopenia, anemia, idade avançada, excesso de blastos, e alterações citogenéticas desfavoráveis. Níveis elevados de ferritina e beta2-microglobulina, embora não incluídos no modelo, também estavam associados a pior prognóstico (16). Há grande dificuldade em diferenciar SMD de Leucemia Mielóide Aguda (LMA) em pacientes idosos, uma vez que a primeira pode originar a segunda(12). Deste modo, Vassalo et al enfatizaram a necessidade de definir algumas diferenças entre essas entidades, conforme exposto no quadro abaixo: A idade média de apresentação é de 70 anos nas SMD e anos na LMA; Na SMD, uma ou mais linhagens são displásicas, enquanto na LMA há geralmente um bloqueio de diferenciação restrito a uma linhagem hematopoética. A OMS reconhece a leucemia mieloide aguda com displasia em múltiplas linhagens (CID /3), que apresenta displasia em, no mínimo, duas linhagens, alteração citogenética relacionada ou, ainda, que evolua a partir de um quadro de SMD ou SMD/MP; (17) A hematopoiese normal está suprimida em graus variá- veis na SMD e em desvantagem competitiva na LMA; As anomalias citogenéticas mais frequentes nas SMD envolvem os

7 cromossomos; 5 e 7 e na LMA são t(8;21), inv16 e t(15;17); (18) A contagem de blastos deve ser inferior a 20% nas SMD e maior ou igual a 20% na LMA; A apoptose é proeminente na AR e ARSA, variável na AREB e baixa na LMA; A diferenciação está anormal na SMD e bloqueada na LMA; A resposta à citarabina é pobre nas SMD e boa na LMA. Adaptado de Vassalo et al Por meio destes critérios conseguimos estabelecer que a causa da Pancitopenia do paciente é a SMD mas, o mielograma do paciente demonstrou mais de 20% de blastos na medula óssea, fato este que confirma a transformação de SMD em LMA. Essa comprovação é importante sobretudo porque a LMA guarda prognóstico sombrio em indivíduos idosos. O mecanismo que leva a célula progenitora da linhagem mielóide a perder o controle da proliferação celular, ocasionando a expansão do clone leucêmico por meio da síntese de blastos (células imaturas), permanece incerto. No entanto, ativação de proto-oncogenes (19) e mutações em genes supressores (20) que regulam o ciclo celular parecem estar envolvidos na patogênese das leucemias. A apresentação clínica das leucemias classicamente é manifesta pela tríade anemia, febre e hemorragia, além de hepatoesplenomegalia e dor óssea. Porém, algumas vezes a LMA pode apresenta-se inicialmente por meio de diabetes insipidos (21), Síndrome de Sweet (22), estar associada a doenças pulmonares (23) ou, como no caso relatado, por um "acidentaloma", uma vez que o paciente tinha manifestações inespecíficas com um hemograma mostrando diminuição das linhagens mielóides. Em todos estes casos o diagnóstico é muito difícil e envolve a exclusão de diversos diagnósticos diferencias, preferencialmente partindo daqueles mais prováveis e de fácil exclusão até alcançarmos o diagnóstico final. 7. CONCLUSÃO Os estudantes de Medicina, em conjunto com a equipe médica, formada por médicos especialistas e residentes, foram capazes de definir hipóteses e

8 excluir inúmeros diagnósticos diferenciais até encontrar e concluir o diagnóstico em questão. Este fato tem impacto na qualidade de formação dos alunos, principalmente durante o internato, considerando que em pouco tempo serão médicos exercendo a profissão; e reforça a necessidade da criação de políticas institucionais comprometidas com a formação acadêmica qualificada e que de forma continuada e responsável propicie aos alunos o desenvolvimento de bom-senso, dinamismo e comprometimento; e nessa questão, talvez o método de ensino PBL, pela sua essência em problematizar situações clínicas possa desenvolver esses conceitos mais precocemente nos alunos. 8. BIBLIOGRAFIA (1) BESTETTI RB, COUTO LB, ROMÃO GS, ARAÚJO GT, RESTINI CB. Contextual considerations in implementing problem-based learning approaches in a Brazilian medical curriculum: the UNAERP experience. Med Educ Online, 19: , (2) ZAGO MA, FALCÃO RP, PASQUINI R. Hematologia: Fundamentos e prática. Ed. Rev. Atual., 1081p, (3) COUTINHO GG, GOLINI-BERTOLLO EM, BERTELLI EC. SARNAIK SA. Iron deficiency anemia in children: a challenge for public health and for society. Sao Paulo Med J., 123(2):88-92, (4) WEISS G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev., 6(2):87-96, (5) JAYARANEE S, STHANESHWAR P. Serum soluble transferrin receptor in hypochromic microcytic anaemia. Singapore Med J., 47(2): , (6) SARNAIK SA. Thalassemia and related hemoglobinopathies. Indian J Pediatr., 72(4): , (7) MATOS, JANUÁRIA F. et al. Índice de anisocitose eritrocitária (RDW): diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 30(2): , 2008.

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