PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: FATORES PREDISPONENTES E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

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1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: FATORES PREDISPONENTES E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION: PREDISPONENT FACTORS AND LABORATORY DIAGNOSIS LUANA CRISTINA CHIERIGATO 1, IZABEL NOGUEIRA VARGAS 1, TATIANE FERREIRA PETRONI 2 RESUMO A pneumonia trata-se de uma doença que acomete o trato respiratório inferior, comprometendo as vias aéreas e o parênquima. A pneumonia hospitalar pode ocorrer em até 15 dias após a alta, ou até 48 horas após a internação, sendo ela a segunda maior causa de infecção hospitalar, gerando altos índices de mortalidade e custos para o hospital, devido ao maior tempo de internação. Para seu diagnóstico são realizados métodos microbiológicos, imunológicos, entre outros e o laboratório possui papel fundamental no diagnóstico precoce da infecção, possibilitando a terapia precoce e adequada ao agente infeccioso. Palavras- chave: Diagnóstico; Pneumonia; Ventilação Mecânica ABSTRACT Pneumonia is a pathology that affects the lower respiratory tract, compromising the airways and the parenchyma. Hospital pneumonia can occur within 15 days after discharge, or up to 48 hours after hospitalization, being the second largest cause of hospital infection, generating high mortality rates and costs for the hospital, due to the longer hospital stay. For its diagnosis, microbiological and immunological methods are carried out, among others, and the laboratory has a fundamental role in the early diagnosis of the infection, making possible the early and adequate therapy to the infectious agent. Key-words: Diagnosis, Pneumonia, Mechanical Ventilation 1. Discentes do curso de Biomedicina Unitoledo 2. Biomédica, Doutora em Patologia Experimental e Docente do Unitoledo

2 1. INTRODUÇÃO A unidade de terapia intensiva (UTI) trata-se de um conjunto de elementos destinados ao atendimento de pacientes em estado crítico, sendo divididos por faixa etária em Neonatal (0-28 dias), Pediátrico (29 dias a 14 anos) e Adulto (acima de 14 anos) (BOUNDY et al., 2009). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é definida como uma infecção pulmonar que surge 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica invasiva, como também até 48 horas após a extubação. É uma das infecções hospitalares mais incidentes nas UTIs, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas nesta unidade. Portanto, encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente da terapia intensiva (BOUNDY et al., 2009). De acordo com a Sociedade brasileira de Pneumologia, há alguns fatores de risco específicos que predispõem ao desenvolvimento de PAVM, como o uso prévio de antimicrobianos, antiácidos, bloqueadores de receptores H2, necessidade de reintubação, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença de traqueostomia e transporte dentro do hospital. ( SILVA et al., 2011) Em associação a todos esses fatores, em ambiente hospitalar, existe uma maior probabilidade de estarmos lidando com pacientes imunologicamente comprometidos devido a doenças ou a medicamentos, com diminuição do fluxo salivar devido a procedimentos, como a desidratação terapêutica (com o objetivo de aumentar a função respiratória e cardíaca), além do decréscimo do reflexo da tosse e da capacidade de higiene diminuída, entre outros, que fazem com que esse grupo de pacientes tenha um risco maior de desenvolver outras doenças (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). Considerando que a PAVM é uma das infecções hospitalares mais incidentes nas UTIs, torna-se importante o conhecimento sobre os fatores predisponentes, os agentes etiológicos mais envolvidos nas infecções, bem como o papel do biomédico no diagnóstico e monitoramento destas infecções.

3 2. OBJETIVO Este trabalho teve como objetivo descrever os fatores predisponentes à pneumonia associada à ventilação mecânica e métodos de diagnóstico laboratorial desta infecção. 3. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, baseado em revisão da literatura a partir de artigos científicos disponíveis nas bases SCIELO, LILACS e livros de microbiologia disponíveis na Biblioteca Central do Centro Universitário Toledo de Araçatuba. 4. DESENVOLVIMENTO A insuficiência respiratória aguda (IRA) está predominantemente associada a pneumonia. De acordo com os dados levantados por Damasceno et al. (2006), em que foram observados 390 pacientes internados em UTIs, sendo destes 217 pacientes em ventilação mecânica, tendo como indicação principal a insuficiência respiratória aguda, foi observado um tempo de internação superior e quadros clínicos mais graves dos pacientes sob ventilação em relação aos pacientes não ventilados. A pneumonia pode ser encontrada de duas formas, como pneumonia precoce, a qual é desenvolvida após a intubação, e a pneumonia tardia, a qual está presente ou incubada no momento da intubação. Geralmente, as pneumonias de início precoce decorrem da aspiração da orofaringe e são provocadas principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus (ENCORI & HUGHES, 2006). Já as pneumonias tardias relacionam-se principalmente à própria ventilação mecânica, sendo secundárias à colonização das vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas, frequentemente causadas por enterobactérias (Enterobacter sp, E. coli,

4 Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp), Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Acinetobacter sp (Teixeira et al.2004). Na maioria das instituições os critérios utilizados para diagnóstico são baseados nas condições clinicas dos pacientes, nos achados laboratoriais, exames radiológicos, entre outras evidências de infecção. Alguns critérios clínicos observados incluem presença de febre, presença de expectoração purulenta e o aparecimento de um novo e persistente infiltrado pulmonar à radiografia de tórax, porém são considerados pouco específicos. Várias hipóteses existem para explicar a progressão da colonização para infecção nos pulmões. A aspiração do conteúdo da orofaringe, a contaminação dos condensados formados no circuito ventilatório, podem resultar em colonização e infecção das vias aéreas. A pneumonia nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais comum e a causa mais comum de morte entre as infecções adquiridas em ambiente hospitalar. Os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias nosocomiais incluem: idade acima de 70 anos, desnutrição, doenças de base, depressão do nível de consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, ventilação mecânica, manipulação do paciente pela equipe hospitalar, uso de sondas ou de cânula nasogástrica, intubação ou reintubação orotraqueal e traqueostomia (Amaral et al,.2009). Quando se trata de uma pneumonia associada à ventilação mecânica, percebe-se o aumento de microrganismos, os quais invadem as vias aéreas distais e alvéolos (MEDURI 1993). Em associação a todos esses fatores, em ambiente hospitalar, existe uma maior probabilidade de estarmos lidando com pacientes imunologicamente comprometidos devido a doenças ou a medicamentos (Amaral et al., 2009). O diagnóstico de PAVM ainda continua sendo um desafio, devido à grande diversidade de agentes envolvidos e a dificuldade de obter material das vias aéreas. O laboratório de análises clínicas tem papel importante para a avaliação da gravidade do caso e seu prognóstico, e realiza esta função através da identificação do agente etiológico utilizando-se de métodos microbiológicos e imunológicos dentre outros. O método microbiológico clássico de cultivo do patógeno ainda é bastante utilizado, mas sua valorização depende fundamentalmente do sítio de origem do material cultivado, já que o cultivo de amostras das vias aéreas superiores não reflete, de maneira satisfatória, a colonização do foco pneumônico nas vias aéreas inferiores; e esta falta de correlação entre culturas de vias aéreas superiores e inferiores ocorre especialmente para os patógenos bacterianos como S. pneumoniae ou H. influenzae

5 (RODRIGUES et al, 2002). Outro aspecto que pode acabar limitando o método microbiológico é a dificuldade no cultivo de microrganismos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae e Legionella pneumophila, os quais requerem certa exigência e apresentam crescimento lento em relação aos meios de cultura utilizados. No setor microbiológico os métodos que mais se destacam em relação ao diagnóstico de pneumonias são os de pesquisa de líquido pleural, aspirado traqueal e amostras de hemocultura. Para a coleta de líquido pleural é necessário que seja utilizado seringas heparinizadas para que não ocorra a coagulação do material. O volume recomendado de líquido pleural para análise laboratorial completa é em torno de 50 a 60 ml, o material obtido deve ser distribuído nos tubos apropriados (tubos de 5 a 10 ml), de acordo com as análises a serem realizadas, e deve ser encaminhados imediatamente ao laboratório. Em caso do material não puder ser enviado logo após a coleta, sugere-se que o mesmo seja mantido em geladeira comum (4 a 8ºC), e não no congelador, até o encaminhamento ao laboratório, que deve ser o mais precoce possível (Antonangelo et al,. 2006). O método de aspirado traqueal é feito por um enfermeiro responsável pelos pacientes intubados, sendo realizado à beira do leito, de forma mais simples, menos invasiva e de custo acessível. De acordo com o Manual de Procedimentos Laboratoriais publicado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é obtido diretamente material transtraqueal, evitando-se contaminação com o trato respiratório alto, com tempo de transporte de até 30 minutos e seu material coletado em tubo seco estéril. Considerando que a pneumonia é uma infecção que acomete os pulmões, mas pode aparecer como uma infecção intermitente na corrente sanguínea, o médico pode solicitar amostras de hemocultura para confirmação do diagnóstico. Este método deve ser realizado antes da administração de antibióticos e respeitando-se as orientações para coleta de hemocultura, conforme descrito no Anexo 1. O diagnóstico laboratorial no setor microbiológico, é dificultado pela fácil contaminação das amostras durante a coleta. Os meios de cultura mais utilizados nesse setor são Ágar sangue, Ágar MacConkey e Ágar chocolate. No Ágar MacConkey, o cristal violeta inibe o crescimento de microrganismos gram-positivos, a concentração de sais de bile é relativamente baixa em comparação a outros meios, não sendo tão seletivo para gram-negativos, sendo sua finalidade isolar bactérias gram-negativas e verificar a

6 fermentação ou não da lactose. O ágar sangue apresenta ótimas condições de crescimento na maioria dos microrganismos, tendo uma conservação de eritrócitos íntegros que favorecem a formação de halos de hemólise nítidos, para diferenciação de algumas espécies, e muito utilizado para o isolamento de microrganismos não fastidiosos. E o ágar chocolate, amplamente utilizado para cultivo de microrganismos exigentes, embora quase todos os tipos cresçam nesse meio. À base do meio é adicionado sangue de cavalo, carneiro ou coelho em temperatura alta, fazendo com que as hemácias lisem, liberando hemina e hematina fundamentais para o crescimento de microrganismos exigentes (ANVISA, 2004). De acordo com o manual de microbiologia da ANVISA, os microrganismos podem alcançar o trato respiratório pela aspiração de secreções da orofaringe, pela inalação de aerossóis contendo bactérias, pela translocação de microrganismos do trato gastrointestinal ou pela disseminação hematogênica de um foco a distância. Ainda, para que a infecção respiratória ocorra é necessário existir a perda das defesas do hospedeiro, um inóculo suficiente para alcançar o trato respiratório ou a presença de um microrganismo altamente virulento. Os agentes mais frequentemente isolados são: Bacilos Gram negativos, dentre eles, Enterobactérias (Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.) e Bacilos Gram negativos não fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii e outras espécies); bem como cocos gram positivos (Staphylococcus aureus principalmente). Demais agentes tais como Legionella pneumophilae e Vírus Sincicial Respiratório (VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunocomprometidos, assim como Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii, sendo Pseudomonas aeruginosa a mais encontrada na UTI, devido seu fácil crescimento. Pseudomonas aeruginosa é um microrganismo comum da microbiota humana, sendo o bacilo gram-negativo não fermentador mais frequentemente isolado nos laboratórios de microbiologia clínica. É encontrada no solo, água, vegetais, animais, e nos mais diversos ambientes hospitalares. Considerando um protótipo de patógeno oportunista, é um dos mais importantes agentes de infecção hospitalar. Sua importância clínica está baseada na difícil erradicação e contínuos fracassos terapêuticos. (ALTERTHUM et al., 2015). Seu crescimento é amplo e identificado em meios de cultura comum, com características de β-hemólise, pigmento verde, odor semelhante à uva, e também em teste bioquímicos simples, como reação positiva da oxidase e utilização de carboidratos pela via oxidativa. O uso combinado de antibióticos efetivos

7 geralmente é necessário, pois a monoterapia é normalmente ineficaz, podendo selecionar cepas resistentes. Dentre as medidas de controle de infecção hospitalar preconizadas estão a prevenção de contaminação de equipamentos médicos estéreis e conseqüente transmissão nosocomial; uso desnecessário de antibióticos de amplo espectro os quais atingem grande parte dos microrganismos devido suas doses terapêuticas (MURRAY et al., 2014). Os principais fatores de virulência da bactéria são as fimbrias, que permitem a aderência ao epitélio respiratório, e cápsulas de polissacarídeos, que permitem a aderência ao epitélio traqueal. As condições predisponentes à manifestação clínica por P.aeruginosa em relação a infecções pulmonares são: pacientes com fibrose cística e pacientes intubados (lesão do epitélio traqueal). Dentre as amostras clínicas utilizadas na cultura estão as lesões cutâneas, pus, urina, fezes, sangue, líquido cefaloraquidiano, escarro, entre outros. Seu diagnóstico é realizado por cultura de isolamento em Ágar sangue onde seu crescimento é β hemolitico e em Ágar MacConkey, onde apresenta lactose negativa. Sobre sua epidemiologia ressaltamos que a taxa na comunidade foi de 0-6% e em portadores de ambiente hospitalar foram de 50%, sendo sua fonte de infecção diversificada. A fonte humana do microrganismo pode ser a partir de pacientes, profissionais da saúde e visitantes. As práticas de controle da infecção devem ser concentradas na prevenção da contaminação de equipamentos estéreis, como os equipamentos de ventilação mecânica (JUNIOR et al., 2014). Métodos imunológicos são de extrema importância no diagnóstico de pneumonias, dentre eles, métodos sorológicos, detecção de antígenos e marcadores de resposta inflamatória.os exames solicitados são Teste para sorologia para micoplasma e PCR. A sorologia para micoplasma não é um exame utilizado na rotina, porém ela pode ajudar a reconhecer a etiologia da infecção, sendo feita com amostras no intervalo de 4 a 6 semanas, e demonstrado um aumento de 4 vezes do título, confirmam o diagnóstico de pneumonia. O exame de PCR pode ser útil para a decisão do diagnóstico, quanto à prescrição de antibióticos, não sendo sensível e nem específica a nenhum tipo de patógeno, porém relacionada ao acompanhamento no tratamento de PAVM. Outros exames que podem ser solicitados para seu diagnóstico são hemograma, alguns marcadores bioquímicos, pesquisa de vírus por imunofluorescência e pesquisa de agentes microbiológicos por biologia molecular. A falta de oxigênio por um tempo pronlongado, como em pacientes com pneumonia, pode acabar acometendo uma insufuciência renal crônica apresentando um aumento nos níveis de ureia.

8 A pesquisa de vírus por imunofluorescência é realizada por meio de material coletado do nariz ou orofaringe, sendo um teste rápido, de coleta pouco invasiva,permitindo a identificação de vírus, auxiliando na decisão terapêutica e na prescrição de antibacterianos. A biologia molecular tem fornecido as ferramentas básicas para geneticistas e epidemiologistas aprofundarem-se nos mecanismos moleculares que influem na variação da distribuição de patologias. (GATTÁS et al.,2002) Quando se trata de pesquisa de agentes por biologia molecular nos referimos a um exame realizado em secreção nasal, de orofaringe ou material coletado por broncoscopia, que tem finalidade em identificar inúmeros agentes, desde agentes bacterianos até vírus. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Consideramos que é de suma importância o seguimento correto das técnicas para o manuseio dos equipamentos, em especial daqueles que encontram-se com suporte ventilatório. O Biomédico apresenta um papel fundamental em relação ao diagnóstico patológico para o auxilio de um tratamento correto, juntamente com às medidas de controle de infecção hospitalar, ANEXO 1 ORIENTAÇÕES PARA COLETA DE HEMOCULTURA Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura e fazer assepsia prévia nas tampas com álcool 70%; Garrotear o braço do paciente e selecionar uma veia adequada, fazer a antissepsia com álcool 70% de forma circular e de dentro para fora, aplicar solução de iodo (tintura de iodo 1% a 2% ou PVPI 10%) também com movimentos circulares e de dentro para fora, deixando secar por dois minutos.

9 Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou discriminadas no pedido médico. Em seguida, remover o iodo do braço do paciente com álcool 70% para evitar que haja reação alérgica e identificar cada frasco com todas as informações padronizadas. Enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida.

10 REFERÊNCIAS BOLELA, Fabiana and JERICO, Marli de Carvalho.Unidades de terapia intensiva: considerações da literatura acerca das dificuldades e estratégias para sua humanização. Esc. Anna Nery [online]. 2006, vol.10, n.2, pp ISSN PINHO MSL. Pesquisa em Biologia Molecular: como fazer? Rev bras Coloproct, 2006;26(3): AMARAL, Simone Macedo; CORTES, Antonieta de Queiróz and PIRES, Fábio Ramôa.Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.11, pp ISSN CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica.J. bras.pneumol. [conectados]. 2006, vol.32, n.4, pp.xx-xxii. ISSN RODRIGUES, Joaquim Carlos; SILVA FILHO, Luiz Vicente Ferreira da and BUSH, Andrew.Diagnóstico etiológico das pneumonias: uma visão crítica. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2002, vol.78, suppl.2, pp ISSN DAMASCENO, Moyzes Pinto Coelho Duarte e GRUPO DE Ventilação MECANICA DO FUNDO AMIB et al. Ventilação Mecânica no Brasil: aspectos epidemiológicos.rev. bras. ter. intensiva [online].2006, vol.18, n.3, pp ISSN X.

11 Antonangelo, Leila e Capelozzi, Vera Luiza. Coleta e Preservação do liquido pleural pleural e biópsia.j. bras. pneumol. [conectados]. 2006, vol.32, suppl.4, pp.s163- S169. ISSN GATTAS, Gilka Jorge Figaro; SEGRE, Marco and WUNSCH FILHO, Victor.Genética, biologia molecular e ética: as relações trabalho e saúde. Ciênc. saúde coletiva[online]. 2002, vol.7, n.1, pp ISSN BOUNDY, J.; CONSENEY, C.H.; SOUZA, S. R. Enfermagem médico-cirúrgica. 3ª edição. Rio de janeiro: Reichmann e Affonso, 2009.] ALTERTHUM, F; TRABULSI, LR. Microbiologia. Atheneu, 6 ed. São Paulo, 2015 MURRAY, PR; ROSENTHAL, KS; PFALLER, MA. Microbiologia médica. Elsevier, 7 ed. Rio de Janeiro XAVIER, RM; DORA, JM; BARROS, E. Laboratório na prática clínica, consulta rápida. Artmed, 3 ed