OPÇÕES DE CONEXÕES EM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS E SUA ASSOCIAÇÃO COM A PERDA ÓSSEA OU TECIDO PERIIMPLANTAR

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1 1 Melina Alves Moreira OPÇÕES DE CONEXÕES EM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS E SUA ASSOCIAÇÃO COM A PERDA ÓSSEA OU TECIDO PERIIMPLANTAR Goiânia - GO 2010

2 2 Melina Alves Moreira Opções de Conexões em Próteses Implantossuportadas e sua Associação com a Perda Óssea ou Tecido Periimplantar Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Prótese. Orientador: Prof. Doutor Renato de Freitas. Goiânia - GO 2010

3 3 Folha de aprovação Autor: Melina Alves Moreira Título: Opções de Conexões em Próteses Implantossuportadas e sua Associação com a Perda Óssea ou Tecido Periimplantar Monografia apresentada a Faculdades Unidas do Norte de Minas, como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista em Prótese Dentária. Data: / / Nota BANCA EXAMINADORA Renato de Freitas Doutor em Reabilitação Oral Danilo Rocha Dias Mestre em Odontologia Lucimar Falavinha Doutora em Reabilitação Oral Goiânia GO 2010

4 4 Opções de conexões em próteses implantossupotadas e sua associação com a perda óssea ou tecido periimplantar Connection Options in implantossupotadas prostheses and its association with the loss of bone or tissue perimplant MELINA ALVES MOREIRA* THAYSE BERNARDES DE PAIVA** RENATO DE FREITAS *** DANILO ROCHA DIAS ****

5 5 RESUMO Com o objetivo de minimizar a perda da crista óssea periimplantar ao longo do tempo, as indústrias têm desenvolvido componentes protéticos com diferentes designs. Este trabalho se propôs a apresentar e discutir diferentes opções de intermediários e conexões, que podem ser utilizadas tanto nos implantes de hexágono externo quanto interno com o intuito de preservar crista óssea e/ou tecido periimplantar. Dentre estas opções, destaca-se um novo componente para implantes com conexão em hexágono externo, o Slim Fit, que segundo o fabricante, foi criado como alternativa nos casos em que não é possível a utilização de plataforma switching.

6 6 ABSTRACT To minimize the loss of the bone Crest perimplant esthetics over time, industries have developed prosthetic components with different designs. This work is proposed to present and discuss different options of intermediaries and connections, which can be used both in external Hexagon body implants as internal preserving bone Crest and/or tissue perimplant esthetics. Among these options is a new component to implant external Hexagon body in connection with, the Slim Fit, that according to the manufacturer, was created as an alternative in cases where the use of switching platform. Palavras-chave: Plataforma switching, Cone Morse, Conexões protéticas, Próteses sobre implantes.

7 7 INTRODUÇÃO Atualmente, a odontologia reabilitadora atravessa uma de seus períodos mais ricos em relação às possibilidades de tratamentos e utilização dos mais variados materiais e técnicas, sempre buscando resultados funcionais e estéticos, que se assemelhem cada vez mais com as características dos dentes naturais e seus tecidos de suporte, principalmente na região cervical, na interface implante/conexão protética/ coroa artificial (GOMES et al. 1999). O uso de implantes osseointegrados em pacientes, foi proposto inicialmente por (Branemark et al. 1985), que consistiu em colocar cinco ou seis implantes do tipo Standard, conexão tipo hexágono externo, com uma plataforma de 4.1, rosca de 3.1 e um intermediário Standard, em rebordos alveolares desdentados em mandíbula, revolucionando assim a Odontologia Reabilitadora na reposição das perdas dentárias. Observou-se ao longo dos anos que um fenômeno de reabsorção ocorria ao redor da cabeça desses implantes, e esse processo foi denominado saucerização, que vem de saucers = pires, que significa reabsorção em forma de pires. Figura 1 Foi lançado no mercado em 1991, implantes com diâmetro de 5.0 e 6.0mm e mesma interface de hexágono que os implantes de diâmetro padrão, porém muitos profissionais continuavam utilizando intermediários de tamanho padrão, permitindo assim que (LAZARO et all) em 2006 descobrisse acidentalmente que ao se usar um

8 8 intermediário de diâmetro menor que a plataforma do implante, ocorria uma melhor manutenção da crista óssea (VELA et all.; 2006 ) e conseqüente ausência do fenômeno de saucerização. A essa combinação deu-se o nome de Plataforma Switching = reduzida. O uso da plataforma switching para a conexão em hexágono externo parece ter solucionado uma de suas maiores desvantagens, o efeito da saucerização. Figura 2 Acompanhamento de 10 anos, demonstrando a reabsorção ao redor do primeiro implante onde se utilizou componente com diâmetro igual ao do implante e a ausência de reabsorção ao redor do segundo e terceiro implantes onde utilizou-se componentes de diâmetro menor ao dos implantes. Figura 3 Interface implante/intermediário, ambos com a mesma plataforma e reabsorção óssea (saucerização).

9 9 Figura 4 Interface implante/intermediário com plataformas diferentes, sendo a plataforma do implante maior que a do intermediário (plataforma switching) e ausência de reabsorção óssea (saucerização). Figura 5 Diferente dos sistemas com conexão em hexágono externo, observou-se que os sistemas com conexão interna do tipo cone Morse tinham como vantagem a diminuição da colonização bacteriana (Nery et al, 2005) e saucerização na região periimplantar, devido a um distanciamento da junção implante/intermediário em relação à região subsulcular (Inoue et al., 2006). Por essa e por outras razões, o sistema cone Morse se destacou em relação aos demais tipos de conexões. A partir dessas observações, foi desenvolvida uma modificação nos intermediários convencionais para conexões externas, com o objetivo de permitir maior espessura dos tecidos periimplantares e manutenção da crista óssea, que consiste em utilizar um componente 4.1, porém com um perfil saindo reto da cabeça

10 10 do implante 4.1, sugerindo resultados estéticos e funcionais semelhantes aos obtidos com os intermediários para cone Morse, e com a plataforma switching. A esses intermediários modificados, denominou-se Slim Fit. Diante deste novo componente, este trabalho se propõe a mostrar as opções de conexões, suas características e diferenças, em meio a tantas alternativas no dia-dia clínico.

11 11 REVISAO DE LITERATURA O componente slim fit foi criado como alternativa aos casos onde não era possível utilizarem-se implantes com a plataforma maior que 4.1 e conseqüentemente obter-se a plataforma switching, já que neste tipo de conexão, o intermediário deve ter plataforma menor que a do implante. Rodríguez-Ciurana X et al.; 2009 realizaram um estudo de elementos finitos para comparar a resposta biomecânica de três diferentes tipos de implantes/intermediários antes e depois da formação do novo espaço biológico, que foram : 1. Plataforma de 5 mm e intermediário de 5 mm, 2. Plataforma de 5 mm e intermediário de 4.1, 3. Plataforma de 5 mm e intermediário 4.8, segundo os autores apresentaram melhores resultados nas amostras dois e três em que se utilizou a plataforma switching, mostrando que a plataforma switching evita a reabsorção fisiológica da crista óssea devido ao estabelecimento do espaço biológico. Foi com o objetivo de obter resultados semelhantes ao da plataforma switching e de melhorar os resultados dos casos que pareciam não ter solução, que lançaram no mercado o componente slim fit, que nada mais é que uma modificação na forma do intermediário convencional. Essa modificação consiste no perfil de emergência do intermediário, isto é, enquanto no convencional diverge a partir da plataforma do implante aumentando de diâmetro, no slim fit mantém o mesmo diâmetro desde a plataforma do implante até 1 mm ou 2 mm antes de emergir do sulco periimplantar, próximo à plataforma de encaixe da prótese. Assim, segundo o fabricante, a utilização da broca cauter sinque modificada na fase cirúrgica e a utilização do intermediário slim flit, permitem o estabelecimento do espaço biológico sem compressão dos tecidos periimplantares, e menor chance de ocorrer reabsorção da crista óssea.

12 12 Componente slim fit ( Desenho) Figura 6 Componente slim fit (Replica) Figura 7 PUCHADES-ROMAN; PALMER; PALMER demonstrou em 2002 ao avaliar dois grupos diferentes de 15 implantes instalados no mínimo há dois anos, foram examinados trinta casos parcialmente desdentados, o qual se avaliou: 1- acúmulo de placa, 2- profundidade de sondagem, 3- sangramento à sondagem e 4- saúde dental. Após comparações radiográficas do nível ósseo distal e mesial, e análise da placa recolhida subgengivalmente através do microscópio de varredura, concluíram que o projeto do implante e da interface implante-prótese pode influenciar as dimensões e a saúde dos tecidos perimplantares e o nível da crista óssea. Segundo ABRAHAMSSOM et al. (1996) a organização tecidual ao redor do implante é similar aos diferentes sistemas, não apenas com relação a composição tecidual, como também as dimensões dos tecidos, epitelial e conjuntivo. As repetidas conexões e desconexões de pilares protéticos podem levar a recessão marginal e reabsorção óssea devido à compressão dos tecidos.

13 13 Esquema demonstrando distancia biológica em dente natural normal. Figura 8 Esquema demostra a distancia biológica no implante, de um lado, antes da coroa, e do outro, instalada a coroa e com espaço biológico estabelecido. Figura 9 Pequenas mudanças na altura da crista óssea após a restauração protética não afetam negativamente a longevidade dos implantes (ALBREKTSSON ET al., 1983). Alguns autores têm sugerido que a remodelação da crista óssea após a cirurgia de segundo estágio (em implantes de dois estágios) ou após sua instalação (em implantes de um estágio) é uma conseqüência da resposta inflamatória dos tecidos perimplantares ao acúmulo de biofilme bacteriano na interface I-P, seja pelo tipo de conexão ou pela desadaptação do pilar (ERICSSON ET al., 1995); (ABRAHAMSSOM et al., 1998), mostrando que a compressão dos tecidos não é a única causa de reabsorção. HERMANN et al. (2000b) analisaram, através de exames histológicos, as alterações nos níveis de crista óssea periimplantar ao redor de implantes de peça única (sem interface entre o implante e intermediário) e em duas partes (com interface entre implante e pilar) realizados em fases cirúrgicas únicas e em duas fases

14 14 respectivamente. Nos implantes de uma peça, os níveis da crista óssea mantiveram-se restritos ao limite liso-rugoso dos implantes, ao passo que nos implantes com duas peças realizados em um ou dois estágios cirúrgicos o limite ósseo estava restrito ao nível da superfície rugosa do implante, porém a um milímetro de distância da microfenda (Gap) entre o pilar e a plataforma do implante. Concluíram que o nível da crista óssea está ligado diretamente às características de superfícies dos implantes e à presença de microfenda (Gap) entre o implante e um pilar intermediário, bem como a localização da "fenda". Já as técnicas cirúrgicas empregadas não tiveram relevância. A perda óssea marginal também pode ser influenciada pela distância entre implantes adjacentes. Tarnow, Cho e Wallace (2000) observaram que distâncias menores que 3 mm entre implantes adjacentes estavam relacionados à maior perda óssea vertical, demonstrando que existe um componente lateral para reabsorção óssea. Segundo (TARNOW DP et al., 1992) a reabsorção óssea é menor entre dente e implante do que entre implante e implante. Discussão Sabe-se que o sucesso da restauração protética implantossuportadas e a saúde dos tecidos periimplantares estão intimamente relacionados à precisão e adaptação dos componentes. Em áreas de reduzida altura óssea como a região posterior de maxila e mandíbula, onde a utilização de implantes pequenos é maior, considera-se a ocorrência de perda óssea vertical de 2mm durante o período de cicatrização o que poderia comprometer a estabilidade e longevidade da prótese devido a um proporção inadequada entre o implante e a futura coroa clinica (HERMANN et al. 2000b, 2001a). Sendo assim,a conexão implante/pilar do cone morse baseia-se no princípio de cone morse, com um cone interno de oitavo, fazendo com que a relação coroa implante aumente, alem de oferecer um ótimo ajuste friccional, transmitindo cargas funcionais diretamente do pilar para o corpo do implante, e deste para estrutura óssea circundante, sem exercer movimento de inclinação indesejável no parafuso do pilar, sendo essa conexão biomecanicamente superior em comparação com uma conexão plana de cabeça hexagonal (SUTTER et al. 1993)

15 15 Segundo GEBRIM, L. 2005, apesar de todas as vantagens que a conexão cone Morse apresenta, ela ainda não é a mais utilizada. Talvez pela falta de conhecimento dos componentes para execução da prótese por se diferenciarem dos demais componentes de conexão externa e por necessitar de uma precisão quanto ao posicionamento do implante no momento da instalação fazendo com que muitos profissionais optem pela conexão externa. A plataforma switching é bem sedimentada no que diz respeito ao sucesso quanto à preservação da crista óssea (LAZARRA et AL; 2006). Principalmente nos casos de restaurações com carga imediata de elemento, em que preservar as estruturas periimplantares é fundamental para o resultado satisfatório. Porém, mesmo com os excelentes resultados obtidos com a plataforma switching, casos limitados, com espaços protéticos pequenos, onde não havia a possibilidade de se usar uma base de 5 mm ou mais, pareciam estar sem solução no que desrespeito a preservação da crista óssea. Foi com o objetivo de obter resultados semelhantes ao da plataforma switching e de melhorar os resultados desses casos que pareciam não ter solução, que lançaram no mercado o componente slim fit. Sua eficiência quanto à preservação da crista óssea ainda não foi comprovada cientificamente. Segundo ABRAHAMSSON; BERGHLUNDH; LINDHE, 1997 o rompimento da adaptação da mucosa pela retirada e nova instalação dos pilares, e a conseqüente migração apical do epitélio juncional para a região antes ocupada pelo tecido conjuntivo, provocam a quebra do selamento marginal e permite a invasão bacteriana, com conseqüente reabsorção óssea. Sugere-se que o uso do componente slim fit por possuir o perfil de emergência reto e distante do epitélio juncional, não ocorra o rompimento da mucosa pela retirada e nova instalação dos pilares nem a compressão dos tecidos perimplantares o que levaria a uma menor reabsorção da crista óssea. É mais uma opção de componente que pode favorecer a conexão do tipo hexágono externo naqueles casos onde é impossível a utilização da plataforma switching. O bom senso nesse caso sempre prevalece, quando entendemos que as principais causas da reabsorção óssea e dos tecidos periimplantares dependem da:

16 16 Compressão dos tecidos perimplantares; Colonização bacteriana Desadaptação entre implante/ pilar intermediário( Gap`s) Distância inadequada entre implantes

17 17 Conclusão A partir de uma revisão de literatura, foi possível concluir que todos os recursos utilizados com o objetivo de preservar os tecidos periimplanteres são válidos, dentro da indicação correta. O componente slim fit é apenas mais uma opção de conexão que pode mostrar resultados satisfatórios no que diz respeito a preservação da crista óssea em casos onde não é possível a utilização de plataforma switching e demais conexões.

18 18 Referências Bibliográficas 1. Gomes,M. G.N.,Lima, J.H.C., Neto, S.N.,Soares.M.D.F.S. Proteses sobre implantes: Cimentaçao versus aparafusada. Rev. Bras. Implantes., p. 5-8, jan. mar., Brånemark P-I. Introduction to osseointegration. In: Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T., editors. Tissue-integrated prostheses. Ossointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; p Lazzara JR Porter SS. Platform Switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2006 ;26(1): Vela - Nebot X, Rodríguez - Ciurana X, Rodado - Alonso C, Segalà-Torres M. Benefits of an implant platform modification technique to reduce crestal bone resorption. Implant Dent 2006; Vol. 15, Nº 3: Nery, J. Conexões protéticas utilizadas em Implantodontia. Rev. Implant News, v.2, n. 6, p , Nov.; Inoue, R.T., Inoue, N. J., Inoue, L. T., Feltrin, P. P. Resolução protética em implante com conexão Cone Morse, de único estágio cirúrgico, utilizando-se poste sólido sem e com preparo. Rev. Implant News, v.3, n.6, p , Rodrigues, D. M. Manual de prótese sobre implantes passos clínicos e laboratoriais, Artes Médicas editora, Puchades-Roman L, Palmer RM, Palmer PJ. A clinical, radiographic and microbiologic comparison of Astra Tech and Brånemark single tooth implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(2):78-84.

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