PLATAFORMA SWITCHING

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1 10 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS-FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - NÚCLEO VILA VELHA ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA PLATAFORMA SWITCHING ALESSANDER TRANCOSO DANIEL VILA VELHA/ES 2010

2 11 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS-FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - NÚCLEO VILA VELHA ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA PLATAFORMA SWITCHING ALESSANDER TRANCOSO DANIEL Monografia apresentada ao Instituto De Ciências Da Saúde Funorte no Programa de Especialização em Implantodontia Vila Velha, como requisito para obtenção do título de Especialista. Orientador: Marcos A. de Castro Alves VILA VELHA/ES 2010

3 12 ALESSANDER TRANCOSO DANIEL PLATAFORMA SWITCHING Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia, Latu Sensu, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em de de COMISSÃO EXAMINADORA Profª. Maria Bernadete Depoli Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS Prof. Eduardo Gomez Perez Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS Profª Edmar Alves Pinto Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS

4 13 Dedico este trabalho a meu amado Deus meu maior amigo e sustento. A minha amada esposa, Renata Vitória; pelo incentivo, apoio, e compreensão durante todo decorrer do curso. Ao meu filho, Alessander Júnior, por compreender a minha ausência.

5 14 AGRADECIMENTOS Ao professor orientador Marco A. de Castro Alves pela paciência e pela dedicação de seu tempo e conhecimento. Ao professor Edmar Alves Pinto pelo incentivo e atenção dedicada em todo transcorrer do curso, especialmente, no grande auxílio prestado no desenvolvimento de conhecimentos clínicos. Ao professor Eduardo Gomez Perez por ajudar-me a construir conhecimentos teóricos e práticos; cobrando, incentivando e estimulando meu crescimento profissional. A professora Maria Bernadete Depoli pelas orientações e a construção do saber implantar. Pela implementação de especialização de grande referencial no mercado. Aos professores convidados que dedicaram os seus conhecimentos teóricos para minha formação. À equipe de funcionários que nos auxiliaram durante todo o decorrer do curso. Aos pacientes que proporcionaram a prática dos conhecimentos adquiridos.

6 15 RESUMO Na busca por melhor resultado estético, observou-se modificações estruturais nas plataformas dos implantes osseointegrados que visam estabelecer melhor harmonia entre estes e os tecidos perimplantares. Assim, a perda óssea advinda da remodelação óssea ao redor da região da plataforma do implante e de sua conexão protética, vem sendo objeto de estudos científicos, estes que pretendem investigar técnicas cirúrgicas e possíveis modificações no design dos implantes com o objetivo de minimizar ou mesmo debelar alterações ósseas. O uso de implantes na Plataforma Switching vem se apresentando como técnica alternativa para preservação óssea, sendo implementada por distanciamento do infiltrado inflamatório da crista óssea, em região próxima da conexão implante-pilar protético. Este estudo tem por objetivo apresentar a técnica da Plataforma Switching realizando revisão comparativa de diversos estudos científicos visando apresentar informações relevantes quanto ao acompanhamento científico da modificação ora abordada. Palavras-chave: Perda Óssea, Crista Óssea, Remodelação Óssea, Implante Dental, Plataforma Switching.

7 16 ABSTRACT In search of better esthetics results, we observed structural changes in the platforms of dental implants that aim to establish better harmony between them and the peri-implant tissues. So, bone loss arising from the bone remodeling around the region of the implant platform and its junction prosthetic has been the object of scientific studies, which will investigate these surgical techniques and possible modifications in the design of implants with the purpose to minimizing or even eradicate bone changes. The use of implants in Switching Platform has been presented as an alternative technique for bone preservation, being implemented by distancing the inflammatory infiltrate from the bone crest, in the region near the implant-abutment connection prosthetic. This study aims to present the technique of Switching Platform comparing several studies to present relevant scientific information about the scientific monitoring of the technique discussed in this study. Keywords: Bone Loss, Crest Bone, Bone Remodeling, Dental Implant, Platform Switching

8 17 LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1: Implante Prevail FIGURA 2: Modelo de Implante na Plataforma Switching FIGURA 3: Comparativo entre Implantes Tradicionais e os de Plataforma Switching FIGURA 4 e FIGURA 5: Interação entre espaço biológico em implantes tradicionais e os de plataforma Switching

9 18 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA IMPLANTES E EFEITOS PERIODONTAIS PLATAFORMA SWITCHING E SEUS BENEFÍCIOS Informações Históricas e o Surgimento da Plataforma Switching Conceito Plataforma Switching DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 19 1. INTRODUÇÃO Sabe-se que os implantes osseointegrados são grandes aliados nos tratamentos odontológicos possibilitando boa recuperação da estética periodontal quando devidamente instalados. Notadamente, por serem relativamente recentes, as técnicas de colocação de implantes vêm passando por aprimoramentos que se devem principalmente ao desenvolvimento de estudos que pretendem, com metodologias científicas, analisar os efeitos existentes na colocação dos implantes e os resultados estéticos alcançados com a utilização do procedimento. De certo, existem inúmeras técnicas e estudos que procuram otimizar resultados apresentados, com a pretensão de reduzir os efeitos negativos havidos da interação entre o pilar e os tecidos adjacentes ao implante. Nesse ínterim, ver-se-á, que de maneira razoavelmente casual, surge a Plataforma Switching, uma modificação no desenho do implante com benefícios aos tecidos perimplantar. A Plataforma Switching surge da alteração do design do implante, quando, em implantes de dois estágios se deixa de reabilitá-los com pilares de mesmo diâmetro, para serem reabilitados com componentes de menor plataforma (GALLO-OLIANI, 2007). Assim, inicialmente se irá de maneira sucinta, apontar os efeitos observados nos tecidos periodontais quando instalados os implantes, apresentando, para isso os critérios existentes para se definir o sucesso de um implante, relatando, inclusive, teorias que buscam apontar os motivos que dão ensejo à reabsorção óssea. Mais especificamente quanto à Plataforma Switching, será apresentado o histórico do surgimento da modificação da plataforma relatado, como veremos, como casual por diversos autores.

11 20 Posteriormente, se pretende de maneira rápida, inserir conceitos basilares quanto à técnica ora apresentada, de maneira a permitir o entendimento do procedimento da Plataforma Switching. Após, por revisão da bibliografia, serão apresentados vários estudos que possuem por objetivo a análise histológica dos efeitos havidos nos tecidos perimplantares quando aplicada à Plataforma Switching. Pretende-se, dessa forma, apontar as técnicas, os métodos e as conclusões alcançados por diversos autores no acompanhamento da modificação ora estudada. Ao final, teceremos nossas considerações, visando apontar as conclusões que extraímos da bibliografia revista quanto à Plataforma Switching e os benefícios apresentados na manutenção da estética implantar.

12 21 2. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é através de revisão de literatura apresentar os benefícios da utilização de implantes com Plataforma Switching na preservação ou redução da perda da crista óssea.

13 22 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. IMPLANTES E EFEITOS PERIODONTAIS. Posto não ser o objeto central de nosso estudo, o presente capítulo pretende, de maneira breve, abordar os principais efeitos observados com a osseointegração implantar nos tecidos adjacentes ao pilar protético. BRANEMARK (1987), em Protesis Tejido-Integrados: La osseointegración en la Odontologia Clinica atribui à odontologia novos horizontes quando desenvolve técnicas de reabilitações orais com a utilização de implantes osseointegrados, ou seja, com a integração do implante ao osso, nas palavras do autor conceitualmente seria a conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga. Com o desenvolvimento dos estudos passou-se a buscar o sucesso dos implantes, assim, Carl E. Misch (2008), em Implantes Dentais Contemporâneos diz que o Conselho da Associação Odontológica Americana sobre os Materiais, Instrumentos e Equipamentos Odontológicos padronizou critérios avaliativos do sucesso dos implantes endósseo, quais sejam: a. Durabilidade; b. Grau de perda óssea; c. Saúde gengival; d. Saúde da bolsa; e. Efeitos sobre os dentes adjacentes; f. Função; g. Estética; h. Presença de infecção, desconforto, parestesia ou perda total de sensibilidade; i. Invasão do canal mandibular; j. Resposta psicológica emocional do paciente e sua satisfação.

14 23 MISCH, citando ALBRETKSSON T et al (1986), aponta, ainda, como critérios para o sucesso do implante: - Um implante isolado não deve apresentar mobilidade quando é testado dinâmicamente. - A radiografia não deve demonstrar nenhuma evidência de radiotransparência perimplantar. - A perda de osso vertical deve ser menor que 0,2 mm por ano, após o primeiro ano de atividade com carga sobre o implante. - O desempenho individual do implante deve ser caracterizado por ausência tanto de sinais persistentes ou irreversíveis quanto também de sintomas como dor, infecções, neuropatias, parestesias ou invasão do canal mandibular. -Taxas de sobrevida de 85% ao término de um período de observação durante 5 anos e de 80% ao final de um período de 10 anos. BUCH et al. (2003), também quanto aos critérios de sucesso dos implantes afirma que a definição varia de país à país, devido a adoção de diferentes critérios para análise dos resultados que sugerem o sucesso dos implantes. Neste estudo, os autores relataram que o tempo médio de observação de todos os implantes foi de 3,5 anos, e o índice de sobrevida in situ foi de 95%; análise de sobrevida. Notadamente, hoje se sabe que é de grande importância que haja, para o sucesso de um implante osseointegrado, a exímia interação entre o implante e os tecidos periodontais buscando o melhor resultado estético do procedimento implantar. Robert A. James et al (2008), em Tecidos Circunjacentes aos Implantes Dentários afirmam que: [...] tornou-se particularmente óbvio que o papel do epitélio gengival e sua interface com os pinos do implante era de importância considerável, porque a deterioração inicial do tecido geralmente era observada ao redor dos pinos, com o início das respostas inflamatórias seguidas por processos necróticos e destrutivos. [...]. Assim, importante será o desenvolvimento do presente capítulo para que possamos verificar os fatores que influenciam na estética perimplantar, para, a posteriori associarmos os conhecimentos aqui explanados aos benefícios estéticos obtidos pela aplicação da técnica da Plataforma Switching, notadamente quando falamos na diminuição da remodelação óssea.

15 24 Em Benefits of an Implant Platform Modification Technique to Reduce Crestal Bone Resorption (Benefícios da Técnica de Modificação da Plataforma para a redução da reabsorção da crista óssea), VELA-NEBOT et al, (2006), informam que os tecidos periodontais em volta dos dentes consistem em quatro estruturas anatômicas: a. Inserção conjuntiva; b. Sulco gengival; c. Junção epitelial; d. Tecido supra alveolar. Ainda, analisando o estudo citado, se observa que a área formada pelo o sulco gengival, epitélio juncional e o tecido supra-alveolar constituem a junção dentogengival, área essa que determina a distância biológica do implante. Nesse sentido MOREIRA et al (2005) dividem didaticamente o espaço biológico vertical, em três seguimentos com as seguintes dimensões: sulco gengival (0,69mm), epitélio juncional (0,97mm) e inserção conjuntiva (1,07mm), responsáveis pelo selamento biológico ao meio externo e proteção do tecido ósseo. Já GARGIULO et a, no mesmo sentido informa que, para um periodonto saudável deve haver a existência de dimensões médias distribuídas em 1,07mm de inserção conjuntiva e 0.97 mm de epitélio juncional em um total de 2,04mm acima da crista óssea. MISCH, (2008), afirma que para um dente natural existe em média 2,04 mm do espaço biológico entre a profundidade do sulco e a crista do osso alveolar, sendo que, o espaço biológico é a dimensão em altura com variação na região posterior, em comparação com a anterior, e pode ser maior do que 4 mm de altura Notadamente, quando se instala um implante, se espera que o tecido biológico dê origem ao periósteo, tecido conjuntivo e tecido epitelial sobre o osso exposto com o objetivo de criar uma faixa de tecido mole que mantém a integridade do periodonto. (VELA-NEBOT et al, 2006). Dessa forma, a

16 25 depender da distância biológica, haverá, obedecidas as dimensões mínimas, a formação de mucosa perimplante que garanta o epitélio juncional e o tecido supra-alveolar capazes de manter a vedação ao redor dos implantes e fornecer proteção mecânica contra agentes externos. (VELA-NEBOT ET AL, 2006 apud VACECEK JS ET AL, 1994). Ainda, em relação à distância entre implantes (fator que contribui ao pleno desenvolvimento estético da osseointegração) diversos estudos foram realizados em humanos e em animais, buscando alcançar cientificamente, a dimensão biológica ideal para a fixação dos implantes visando melhorar os fatores estéticos do implantes. TARNOW (2003), citando GRUNDER, diz que seus estudos tiveram por conclusão que a distância vertical do implante não determinava a ausência de formação de papila, dessa forma, muitos estudos foram realizados considerando a distância horizontal existente entre cada implante. No entanto, pode ocorrer, como afirma VELA-NEBOT ET AL, 2006, de agentes externos invadirem a distância biológica havendo a migração apical do epitélio de modo a isolar e criar uma distância defensiva para garantir a integridade periodontal. Daí, como resultado desse processo biológico se tem a reabsorção óssea. Já LAZZARA et al (2006), diz que, a osseointegração traz conseqüências visíveis na altura da crista óssea, citando abalizada doutrina, diz que a crista óssea pode sofrer remodelação, inicialmente por ser resultado da concentração de tensões na região coronal do implante, ou, ainda, que a remodelação teria origem na inflamação de tecidos moles localizados na interface do abutment, visto que, haveria provável tentativa dos tecidos moles em se estabilizarem na mucosa e na distância biológica em torno do topo do implante. O que se tem é que, inúmeros estudos foram realizados buscando identificar as causas da perda óssea e a relação com o implante, nesse sentido, VELA- NEBOT (2006), citando diversos estudos afirma que:

17 26 [...] Numerosos estudos acharam a relação entre a presença e localização do microgap e perda óssea no implante. Esses estudos concluem que a localização do microgap viola o espaço biológico e inicia uma resposta causando perda óssea significante que correlaciona com a proximidade do microgap a crista óssea. Com implantes peça única, a localização do microgap é coronal ao espaço biológico, e menos perda óssea ocorre. Localizando o ombro do implante cristalmente ou subcristalmente evita a exposição do metal, e é indicado para alcançar dimensão vertical adequada e perfil de emergência estético. No entanto, o efeito deletério é maior reabsorção óssea. Reabsorção da crista óssea ocorre primariamente durante as primeiras quatro semanas após reabertura, e embora o mecanismo celular não tenha ainda sido identificado, deduz-se que o microgap induza uma resposta inflamatória e perda óssea subseqüente. A largura da interface, micromovimentos do implante e/ou abutment, e alterações vasculares perimplantares podem contribuir com a influencia da contaminação microbiana do espaço biológico. Nesse ínterim, estudo clínico associando a presença ou ausência de papila entre dois dentes e a distância entre a crista óssea e o ponto de contato entre os dentes, realizado por TARNOW et al, (1992) citado por TARNOW et al, (2003), concluiu que: Quando essa distância era de 5 mm ou menos, a papila estava completamente preenchida em quase 100% do tempo. Quando a distância foi de 6 mm, o espaço interdental foram preenchidos em cerca de 55% do tempo, e quando de 7 mm, o espaço interdental foi preenchido em cerca de 25% do tempo. Quando um implante é colocado ao lado do dente, a menos de 5 mm de distância entre os pontos de contato e a crista óssea demonstrou resultados semelhantes quanto à presença ou ausência de papila de que entre dois. Assim, TARNOW et al (2000), em The effect of Inter-Implant Distance on the Height of Inter-Implant Bone Crest, utilizando como método a análise radiográfica em trinta e seis pacientes que tinham dois implantes adjacentes, medindo a perda lateral de osso desde a crista óssea até a superfície do implante e, ainda, medindo a partir de uma linha entre o topo dos implantes, obteve, dividiu os pacientes em dois grupos: os que tinham distâncias entre implantes com 3 mm ou menos e os que tinham distância superior a 3 mm. Como resultado chegou-se a conclusão de que a perda de crista óssea em implantes com distância interproximal maior que 3 mm foi de 0,45 mm enquanto que os implantes com distância de 3 mm ou menos tiveram uma

18 27 perda da crista óssea de 1.04 mm. Dessa forma, como se vê, o estudo indicou que para um selo estável biológico deve haver como distância interproximal dos implantes, considerando o espaço mínimo de 3 mm. de comprimento no horizontal no nível supracristal, restando claro que, há um componente lateral para a reabsorção óssea ao redor dos implantes, em adição com componente vertical devendo-se portanto, utilizar implantes de menor diâmetro e respeitar a distância de no mínimo 3 mm entre os implantes, para o alcance de exímio resultado estético. Dessa forma, pode-se concluir que existem limites biológicos entre os implantes que devem ser respeitados, buscando minimizar os efeitos da osseointegração na arquitetura do implante, para haver nítido resultado estético e a sua conseqüente manutenção. Constituindo a teoria mais aceita pela comunidade científica, a Teoria da Distância Biológica, estaria intrinsecamente relacionada à posição e ao tipo da interface implante intermediário, presença de um microgap, sua microflora e micromovimentos associados. Nesse sentido, alguns estudos mostram que certos desenhos de implantes podem contribuir para a reabsorção óssea marginal, como veremos à frente. Notadamente, existem muitas outras teorias que visam explicar a perda óssea marginal, dentre elas, veja-se, conforme revisão de literatura realizada por BARCELOS (2007): a. Teoria do deslocamento do periósteo: pelo deslocamento do periósteo há redução do suprimento sanguíneo causando a necrose e a inviabilidade das células osteoprogenitoras; b. Teoria da osteotomia para instalação do implante: pela osteotomia, há a criação de área desvitalizada ao redor do implante causada pela interrupção do suprimento sanguíneo e pelo calor gerado durante a osteotomia ; c. Teoria da resposta auto-imune do hospedeiro: baseia-se na perda óssea causada pela existência de bactérias na região perimplantar; d. Teoria dos fatores de tensão: por serem os implantes feitos de titânio, assim, pela união de dois materiais De acordo com princípios mecânicos, quando dois materiais com módulos de elasticidade são unidos sem qualquer material de

19 28 interposição, é gerada tensão na região de contato que possui por conseqüência microfraturas, deformações e reabsorção ósseas. Em quase mesmo sentido, MISCH (2006), também explica as hipóteses de perda óssea: a) Hipótese do rebatimento do periósteo: quando o periósteo é rebatido, o suprimento sanguíneo cortical é afetado dramaticamente, causando a morte de osteoblastos na superfície do traumatismo e a falta de nutrição; b) Hipótese da osteotomia para o implante: o osso é um órgão lábil e sensível ao calor. A osteotomia causa traumatismo ao osso em contato imediato com o implante, e uma zona do osso desvitalizado com cerca de 1mm é criada ao redor do implante. A região da crista é mais suscetível à perda óssea durante a fase inicial do reparo devido ao suprimento sanguíneo limitado e à grande quantidade de calor gerada nesse osso mais denso; c) Hipótese da resposta auto-imune do hospedeiro: a causa primária de perda óssea ao redor de dentes naturais é induzida por bactérias. O sulco gengival do paciente parcialmente edêntulo com implantes exibe uma microbiota similar à dos dentes naturais. Assim a premissa lógica é que a perda óssea prematura no implante é causada primeiramente pelas bactérias, com os fatores oclusais desempenhando um papel contribuinte ou acelerador. Porém a perda óssea maior ocorre no primeiro ano (1,5mm) e menor nos anos posteriores (0,1mm) ao ano; d) Hipótese da distância biológica: as regiões sulculares ao redor do implante e do dente natural são similares em muitos aspectos. No dente natural o espaço biológico permite a inserção de fibras ao cemento, provocando um selamento contra invasões bacterianas. Nos implantes não existe esta inserção de fibras no corpo do implante, elas apenas se dispõe de uma maneira que irão permitir um selamento. Para que haja espaço para este selamento, o tecido ósseo da crista se remodela; e) Hipótese dos fatores de estresse: o módulo de elasticidade (rigidez) do titânio é de 5 a 10 vezes mais rígido que o osso cortical. Quando dois materiais com módulos de elasticidade diferentes são colocados juntos, sem material de interposição e um destes é carregado, um aumento do estresse será observado onde estes dois materiais entram primeiro em contato. Os estresses encontrados na crista, quando além dos limites fisiológicos, podem causar microfratura no osso ou deformação na zona de sobrecarga patológica e reabsorção. Essa concentração de estresse, também pode impedir o suprimento sanguíneo para região e essa diminuição pode contribuir para a perda óssea e enfraquecer a defesa contra bactérias anaeróbias. Concluí-se, por fim, tal como apontado por ALBREKTSSON et al., citado por GALLO-OLIANI (2007), que a perda óssea de 1mm no primeiro ano do implante e 0,1 mm a 0,2 mm nos anos subseqüentes, deve ser considerada como resposta do sucesso do implante, ou seja, se espera que o implante osseointegrado tenha por conseqüência perda óssea, assim, foram

20 29 desenvolvidos inúmeros estudos que buscam diminuir à perda óssea, dentre eles, está a aplicação da plataforma tipo switching que permite a redução da distância dos implantes sem interferência do nível de perda óssea, contrariando os estudos que citamos que determinam a distância mínima entre os implantes de 3 mm. Assim, no presente estudo, considerando que o sucesso do implante está ligado à estética apresentada após a instalação do implante, a despeito das teorias apontadas, vamos nos fixar na teoria da distância biológica e, assim, pretenderemos apontar os benefícios da plataforma de implante do tipo switching visando à manutenção da estética natural dos tecidos perimplantares, mesmo havendo a redução da distância mínima entre implantes PLATAFORMA SWITCHING E SEUS BENEFÍCIOS. Notadamente, posto que essa modificação da plataforma relativamente recente, as reabilitações orais fixas utilizando os implantes osseointegrados, vêm passando por reformulações em suas técnicas. Nesse sentido é que se observa a evolução dos estudos quanto ao design do implante, buscando atenuar os efeitos do implante na região periimplantar, que por conseqüência gera a melhora estética do resultado da osseointegração. Dessa forma, existem estudos que pretendem potencializar os resultados dos implantes tornando-os cada vez mais naturais, estudos esses que pretendem, por exemplo, melhorar o nível da crista óssea em torno dos implantes. O que se quer demonstrar no presente capítulo é que um implante com plataforma switching apresenta, ao redor da região cervical, uma quantidade maior de tecidos moles e mantém mais osso ao redor da cervical do implante, pois a remodelação causada pelo estabelecimento do espaço biológico é reduzida chegando-se a conclusão de que quanto mais estreita for a zona de transição do pilar, mais espaço existirá para os tecidos moles perimplantares,

21 30 dessa maneira, se irá apresentar resultados de alguns estudos que apontaram os benefícios na aplicação da plataforma switching para a melhora do aspecto natural do implante Informações Históricas e o Surgimento da Plataforma Switching. Informam GALLO-OLIANI et al. (2007), que os implantes de dois estágios cirúrgicos são reabilitados com pilares protéticos de mesmo diâmetro da plataforma do cilindro, porém, quando os implantes de plataforma larga surgiram, em 1991, informa LAZZARA (2006) que quando foram introduzidos os implantes de plataforma larga, não eram disponibilizados os componentes protéticos de mesmo diâmetro, dessa maneira, muitos dos primeiros implantes de 5,0 e 6,0 mm de largura receberam pilares regulares de diâmetro (4,1 mm), e foram restaurados com componentes protéticos com "padrão" de diâmetro (4,1 mm). Notadamente, os implantes de plataforma larga e de grande diâmetro, afirmam BAUMGARTEN et al., (2005), em A New Implant Design For Crestal Bone Preservation: Initial Observations And Case Report foram criados visando aumentar o contato do osso com o implante, notadamente, para utilização em áreas de altura óssea limitada, vez que, necessária a utilização de implante mais curto, principalmente, no seio maxilar ou acima do canal alveolar inferior. Ademais, os implantes de superfície mais larga teriam maior possibilidade de atingir a estabilidade primária em áreas de baixa qualidade óssea. Assim, a utilização conjunta de implantes de superfície larga e componentes protéticos de diâmetro regular resultou em uma diferença de diâmetro entre a plataforma e o abutment (GALLO-OLIANI, 2007), o que se denominou Plataforma Switching. A importância da técnica desenvolvida de maneira ocasional foi que, a observação radiográfica demonstrou uma mudança menor do que a esperada

22 31 tipicamente dos componentes protéticos convencionais, na altura vertical da crista óssea ao redor desses implantes. COCCHETTO (2010), informa que esse resultado foi atribuído a utilização de pilar de diâmetro mais estreito sobre a plataforma de maior diâmetro do implante, o que teria a capacidade de diminuir a reabsorção óssea perimplantar, afirmando assim o autor que quando usado o abutment com 4.1 mm em implantes de 6 mm, a circunferência lateral da infiltração por tecido conjuntivo foi de 0.95 mm o que foi chamado mais tarde de Plataforma Switching. COCCHETO (2010) informa ainda que, em 2005, a Biomet 3i lançou o implante da Prevail (figura 1), com a plataforma de 4.8 mm, a 4 mm de corpo e com conexão interna de 4.1 mm de diâmetro. Assim, com o uso do implante da Prevail com 4.8 mm de plataforma a infiltração por tecido conjuntivo foi de 0.35 mm e, ainda, com circunferência lateral de 0,85 mm, quando utilizado implantes com colar de dimensão de 5.8 mm. Concluem, assim os autores: FIGURA 1. Implante Prevail. se deslocando o tecido conectivo interno para longe do osso reduz-se a perda da crista óssea, parece razoável imaginar que deslocando o tecido conectivo interno mais para dentro pode-se diminuir a perda da crista óssea ainda mais Por fim, o que se irá verificar mais à frente é que a perda óssea é menor nas junções implante-abutment quando utilizada a plataforma switching do que quando instalados os implantes tradicionais osseotite.

23 32 Notadamente, GALLO-OLIANI et al (2007), informam que para explicar a redução da perda óssea se tem utilizado duas teorias visando explicar os benefícios apresentados. A primeira estaria ligada à transferência do microgap internamente à plataforma do implante, posto que, a altura mínima do tecido conjuntivo saudável é transferida para a parte interna do implante minimizando a perda óssea em altura. A segunda teoria, afirmam os autores que é a teoria mais aceita, diz que a inflamação gerada pela interface abutment/implante é transferida para a parte interna da plataforma sendo mantida dentro de uma margem de segurança da crista óssea reduzindo assim, a perda Conceito. LAZZARA et al, (2006), por observações histológicas e radiográficas, explicou a Plataforma Switching como sendo a diferença horizontal entre a plataforma do implante e a plataforma restauradora, ou seja, é a técnica na qual a base do pilar restaurador é menor do que a cabeça do implante, onde ele é encaixado, dessa forma, se tem por conseqüência, ganho na estética do implante, que por não comprometer a crista óssea, permite aparência mais natural ao implante. Segundo LAZZARA et al. (2006) a manutenção da crista óssea implica na modificação dimensional da interface implante/pilar protético, o que seria alcançado quando utilizada a técnica de plataforma switching. Assim, quando o diâmetro da base do pilar protético é menor do que o diâmetro do topo do implante, maior espessura de tecido conjuntivo peri-pilar ficará presente, facilitando a manutenção do espaço biológico e diminuindo a chance de reabsorção óssea. O autor aduz que o fenômeno ora relatado muito possivelmente seria resultado do distanciamento do infiltrado inflamatório proveniente do microgap existente entre a conexão protética e o implante. Já BAUMGARTEN et al, (2005), citando LAZZARA (2006) diz que:

24 33 O conceito de "plataforma de Switching" se refere ao uso de um abutment de menor diâmetro em um colar de implante de maior diâmetro que, neste contexto, muda o perímetro da junção abutment/implante na direção do eixo central (isto é, o do meio) do implante. Afirmam, porém que esta técnica necessita de um maior acompanhamento para que se estabeleça um melhor parâmetro clínico. Abaixo segue modelo de implante formatado no padrão da plataforma switching: FIGURA 2. MODELO DE IMPLANTE COM PLATAFORMA SWITCHING: Fonte: BR&langpair=en%7Cpt&u= 2/75/page_sub3/76. Acesso em: 31 de outubro de Na figura se observa o sulco formado e indicado pela seta, é exatamente o que se refere ao abutment de menor diâmetro que os apresentados pelos implantes tradicionais. FIGURA 3. COMPARATIVO ENTRE IMPLANTES TRADICIONAIS E OS COM PLATAFORMA SWITCHING.

25 34 Fonte: ndex.php/main_sub/3/page_sub/9/page_sub2/75/page_sub3/76. Acesso em: 31 de outubro de Pela análise da figura 2, se pode observar que logo após a colocação do implante o nível do osso permanece inalterado (em amarelo), porém o implante de abutment tradicional apresenta de 1 a 2 milímetros de perda óssea, o que não ocorre com o implante na plataforma switching. Viu-se, portanto, que a plataforma switching permite a preservação da crista óssea quando diminui os impactos do implante osseointegrado. Dessa maneira, falta-nos apenas explorar as razões perquiridas pelos estudiosos para que seja alcançado o sucesso estético esperado da Plataforma Switching Plataforma Switching Existem várias teorias que pretendem explicar o porquê da remodelação da crista óssea. Notadamente, os estudos da Plataforma Switching pretendem revelar os segredos da técnica e associar os resultados encontrados com a redução da perda da crista óssea, comumente observada nos implantes. Dessa maneira, no presente ponto iremos analisar diversos relatos científicos visando alcançar os benefícios da modificação da plataforma ora estudada,

26 35 para por fim, realizarmos nossas considerações quanto aos resultados encontrados. LAZZARA et al, acompanharam radiograficamente determinados casos clínicos nos quais foram utilizados implantes de diâmetro largos com pilares 5,0 e 6,0 mm, porém por não estarem disponíveis componentes protéticos de mesma largura, foram utilizados de diâmetro de 4,1 mm. Assim, houve alteração da distância horizontal havida entre a borda externa do implante e o componente anexado de menor diâmetro, o que reduziu ou eliminou a remodelação da crista óssea tradicionalmente esperada em torno dos implantes. Assim, afirmam os autores: [...] a diferença dimensional entre a plataforma do implante e o diâmetro do componente protético criou mm (4.1-mm protético/ 5.0-mm plataforma do implante) ou 0.95 (4.1-mm protético/ 6.0- mm plataforma do implante) de circunferência horizontal de diferença de dimensão da plataforma do implante e o componente anexado. Assim, nos primeiros cinco anos após a utilização da técnica foi observado radiograficamente que a crista óssea lateral teve resposta diferente da tipicamente observada nos implantes tradicionais, nos quais há uma remodelação apical entre 1,5mm -, 2.0mm, resultado que se obtém também quando se expõe o implante após alguns meses. Concluíram, também, os autores que, a remodelação da crista óssea não depende do implante ser colocado em função, mas sim do impacto havido na exposição oral do implante. LAZZARA et al, procuraram, ainda, responder por qual motivação a utilização da técnica da Plataforma Switching resultaria em menor ou nenhuma remodelação da crista óssea. Para isso, dizem os autores que, os estudos demonstraram que é necessária a espessura mínima de 3 mm de tecido mole para permitir o selo biológico em torno do topo do implante de dois estágios e para que fosse criado espaço necessário para a fixação do tecido mole. Assim:

27 36 Afirmam os autores que, aparentemente existiriam dois resultados para a reposição horizontal no interior da interface abutment-implante. Primeiro, com o aumento da superfície do implante na área criada na superfície de assentamento, há uma redução na reabsorção da crista óssea sendo necessário expor uma quantidade mínima da plataforma do implante para que o tecido mole possa aderir. Segundo, e possivelmente mais importante, pelo reposicionamento da junção implante-abutment para o centro e mais distante da borda externa do implante e do osso adjacente, o resultado das células do infiltrado inflamatório na região do abutment, nos tecido adjacentes, foi descrito por Ericsson et al, e Abramson et al, pode ser reduzido, o que diminui o efeito da reabsorção advinda do abutment ICT na crista óssea. O que sugeriu ainda que a Plataforma Switching reposicionamento das células do infiltrado inflamatório na região do abutment mais distante da crista óssea estando o infiltrado inflamatório com aproximadamente 90 graus de exposição de área de confinação para uma área de exposição direta 180 graus do tecido duro e mole adjacentes na crista do osso [...]. A conseqüência da redução da exposição e do confinamento das células do infiltrado inflamatório no abutment, seguindo a técnica da platform-switching, é a redução do efeito inflamatório nos tecidos moles e na crista do óssea. A conclusão do estudo de LAZARA et al, foi que a metodologia aplicada a que se denominou Plataforma Switching é um método capaz de preservar a crista óssea em torno do topo dos implantes de maior diâmetro aparentemente alterando o ponto inicial de ocorrência da remodelação da crista óssea. VELA-NEBOT et al (2006), em Benefits of a Implant Platform Modification Technique to Reduce Crestal Bone Resorption baseados nas informações de estudos de outros pesquisadores afirmam que: [...] Foram realizados numerosos estudos que dimensionaram a relação entre a presença e localização do microgap e perda óssea no implante. Em tese, a localização do microgap violaria o espaço biológico e iniciaria uma resposta causando perda óssea significante que se correlaciona com a proximidade do microgap à crista óssea. Com implantes peca única, a localização do microgap é coronal ao espaço biológico, resultando em menos perda óssea. Assim, fixados em premissas lançadas anteriormente, VELA-NEBOT et al (2006) fizeram a modificação da interface implante-abutment mudando a margem externa do microgap em direção ao eixo do implante e mais distante

28 37 da crista óssea, tentaram demonstrar radiograficamente os efeitos advindos da modificação da plataforma e a conseqüente perda óssea. Para isso, foram utilizados abutments de menor diâmetro (4,1 mm) do que a plataforma do implante (5,0 mm), que criou uma zona de 0,45 mm ao redor da circunferência do implante que minimizando a invasão do espaço biológico. Ainda, foram criados dois grupos: grupo de estudo e grupo de controle. O grupo de estudo foi formado por 30 pacientes, incluindo 15 homens e 15 mulheres, utilizando abutments de diâmetro 4.1 mm conectados em plataformas de implantes de diâmetro 5.0 mm. No grupo controle, foram observados 30 pacientes, 15 homens e 15 mulheres, o procedimento padrão foi realizado, usando abutments no mesmo diâmetro da plataforma do implante (5,0mm). Dessa forma, o resultado apresentado foi que o valor mínimo de reabsorção óssea observado nas medidas mesiais para os pacientes no grupo controle foram 2,1 mm e no grupo estudo, o mesmo valor foi 0,4mm. O valor máximo de reabsorção óssea observado nas medidas mesiais para pacientes do grupo controle foi de 3,1mm e no grupo teste, foi de 1,2 mm. Para melhor visualização dos estudos, vejam-se as figuras abaixo, as quais: FIGURA 4 E FIGURA 5: INTERAÇÃO ENTRE ESPAÇO BIOLÓGICO EM IMPLANTES TRADICIONAIS E OS DE PLATAFORMA SWITCHING.

29 38 Na figura 4, após quatro meses de colocação dos abutments, sem qualquer modificação da plataforma. Primeiramente, demonstra-se da esquerda para a direita, no primeiro dia da colocação do implante, se visualiza o implanteabutment e o microgap. Posteriormente, no quarto mês, vê-se a reação do espaço biológico e no primeiro ano há reabsorção óssea secundária à invasão da distância biológica. Já a figura 5, que representa o resultado após quatro meses da colocação dos pilares de menor diâmetro do que a plataforma do implante (Plataforma Switching). Primeiramente, demonstra-se da esquerda para a direita, no primeiro dia da colocação do implante vê-se a plataforma switching representada pela alteração implante/abutment e o microgap. Posteriormente, em quatro meses se observa a reação do espaço biológico aos agentes irritantes. Por fim, a radiografia demonstra a reabsorção óssea secundária com mínima alteração da distância biológica. Dessa maneira, o estudo ora analisado permitiu que os autores concluíssem que a alteração da plataforma do implante trouxe melhores resultados para a manutenção da crista óssea e, assim, esteticamente, se mostrou a técnica mais eficaz do que a manutenção da plataforma tradicional do implante. Yoshinobu Maeda et al, em Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale? (2007) objetivaram apurar os benefícios

30 39 biomecânicos da Plataforma Switching ao que tange a distribuição de tensões em torno do implante, já que, estudos indicaram que o sucesso do implante do tipo Plataforma Switching se deveria a alteração da localização do microgap ou, ainda, a alteração da área de concentração de tensões entre o abutment e implante. O estudo utilizou como método e material, modelos simulando implantes osseointegrados com osso, modelos de elementos finitos 3D que simulam um implante de hexágono externo (4 x15mm). Um modelo foi a simulação de uma conexão do abutment de 4 mm de diâmetro e, ainda, outro implante mais estreito, com 3,25 milímetros de diâmetro ligação com o abutment, este utilizando os conceitos de Plataforma Switching. Na zona periférica dos implantes foi concentrada carga perpendicular de dez Newtons, dessa maneira os resultados foram analisados através da distribuição da energia de deformação no abutment, no implante e na área de interface do osso ao seu redor Os resultados apontaram que entre os modelos de implantes tradicionais e os modelos utilizando a Plataforma Switching apresentaram diferentes concentrações de tensões. Os modelos tradicionais apresentaram zona de alta tensão na área periférica do implante, na sua superfície lateral e, por fim, na face vestibular do osso. Além disso, a energia de deformação foi mais amplamente difundida ao longo de sua superfície lateral para baixo em direção a ponta do implante, por fim, ainda, observou-se que a energia de deformação osso cortical foi mais intensa no implante de maior superfície. Enquanto que, os modelos com Plataforma Switching apresentaram deslocamento da zona de alta tensão para centro do implante, perto da área de interface abutment-implante. Em relação a energia de deformação, no modelo de Plataforma Switching se concentrou na junção abutment-implante. Apesar da limitação do estudo reconhecida pelos autores do estudo, foi observado que, a Plataforma Switching, pode contribuir para a redução da

31 40 tensão de ruptura na área de união osso-implante, mas não somente, atribuem, ainda, o sucesso da Plataforma Switching, à distância existente entre a superfície óssea e a área de estresse concentrada na superfície do implante. Por fim, concluem os autores que os resultados dos estudos apontaram também, que o estresse maior ocorreu em torno do exterior do pilar e área de conexão do implante o que pode causar problemas como a deformação do abutment acima do limite elástico, cabendo, portanto, que sejam realizadas novas experiências com animais, com observações longitudinais e em dimensão tridimensional. LUONGO et. al (2008) em, Hard and Soft Tissue Responses to the Platform- Switching Technique analisaram amostras de biópsia no implante mandibular de uma senhora de 65 (sessenta e cinco) anos, que foram ajustados em um único procedimento dois meses antes do estudo realizado por LUONGO e demais pesquisadores. O implante foi removido, seccionado e submetido à análise histológica e histomorfométrica. A análise com microscópio óptico demonstrou que o implante foi cercado por trabéculas ósseas (camada óssea esponjosa) em aproximadamente 65 % do contato entre osso e implante. Um tecido conjuntivo infiltrado inflamatório foi localizado ao longo de toda a superfície da plataforma do implante e aproximadamente 0,35 milímetros da junção coronal abutment-implante, ao longo do pilar de cicatrização. O resultado foi que a amostra observada apresentou grande número de osteócitos no osso ao redor do implante. Abaixo da luz circularmente polarizada do microscópio havia áreas com grande densidade de osteócitos que pareciam serem compostas principalmente, por fibras transversais de colágeno. O osso ao redor do implante aparentou osso lamelar maduro, com fibras transversais. Por fim, concluem os autores que, as implicações clínicas da Plataforma Switching são inúmeras, permitindo a preservação perimplantar dos tecidos moles e duros por longo período.

32 41 Em Perspectivas atuais no uso de implantes platform switching: relato de caso clínico, FERRAZ JÚNIOR et al, (2009) com o objetivo de analisar as últimas evidências científicas em relação a Plataforma Switching, através de estudo clínico, de uma paciente com 61 anos. Em relação à situação clínica da paciente relataram os autores: Durante anamnese a paciente relatou ter realizado tratamento endodôntico no elemento 46 a 3 anos atrás e que o mesmo atualmente apresentava-se com dor. Durante o exame físico pôde-se constatar a presença de uma coroa total confeccionada com cerômero. Ao exame radiográfico pode-se perceber a presença se um núcleo metálico fundido mal-adaptado, alargamento dos espaços periodontais nos periápices e suspeita de fratura na região interradicular, a qual foi confirmada ao novo exame físico. Após tratamento de exodontia foi instalado implante hexágono externo de dimensões 5,0 mm x 11,5 mm, tendo se esperado três meses de osseointegração, reabrindo após o período e instalado cicatrizador de maneira pouco invasiva. Para a confecção de coroa metalocerâmica definitiva, foi utilizado um componente protético de menor diâmetro (4,0 mm) ao da plataforma do implante utilizado, para que se pudesse aplicar o conceito de plataforma reduzida. Dessa maneira, concluíram os autores que estudos clínicos, como o apresentado sugerem redução da perda óssea perimplantar e que há maior estabilidade dos tecidos moles, porém, não são conhecidos efeitos clínicos a longo prazo que deverão ser analisados de maneira randomizada por vários grupos de pesquisa para que possa a Plataforma Switching ser utilizada de maneira rotineira. PROSPER et al (2009), em A Randomized Propective Multicenter Trial Evaluating Plataform-Switching Techique for the Prevention os Postretorative Crestal Bone Loss procuraram observar a eficácia da técnica da Plataforma Switching por estudo randomizado multicêntrico.

33 42 Assim, tendo os autores identificados em outros estudos, que a avaliação do sucesso do implante depende da avaliação das alterações da crista óssea e que os fatores para perda da crista óssea não estão claramente identificados, apontaram como fatores que podem contribuir para a reabsorção da crista óssea, fixados em demais estudos que, são: [...] trauma cirúrgico no periósteo e osso, desequilíbrio da carga biomecânica, o tamanho do microgap entre o implante e o abutment, colônias de bactérias no sulco do implante, a distância biológicas e o desequilíbrio do equilíbrio dos parasitas hospedeiros. Observam, ainda que utilizando as técnicas implantares tradicionais se relatou significativa reabsorção óssea e que, na década de 80 (oitenta), por notável coincidência já relatada em nosso estudo, foi desenvolvida a técnica da Plataforma Switching que observada radiograficamente por Lazzara e Porter (ibdi, 2006) demonstrou pequena alteração vertical no nível da crista óssea, dessa maneira, acreditando os autores haver necessidade de estudo randomizado para se avaliar objetivamente a utilidade da técnica da Plataforma Switching. Dessa feita, como primeiro estudo randomizado voltado à investigação da Plataforma Switching, a investigação contou com a análise de 360 (trezentos e sessenta implantes). Desses implantes, todos os submersos e 92% dos não submersos com plataforma estendida demonstraram nenhuma perda óssea enquanto que os implantes de plataforma tradicional exibiram maior perda óssea. Em relação à classificação do osso, PROSPER (2009) citando SHAPURIAN et al, afirmam que quando a qualidade da perda óssea é avaliada na classificação de Lekholm e Zarb, a variação entre os pesquisadores é pequena, assim o procedimento foi adotado nas investigações de PROSPER et al (2009), o que permitiu a redução de erros de classificação e foi suficiente para a análise dos resultados.

34 43 Afirmam os autores que a principal constatação da pesquisa foi que a técnica Plataforma Switching em comparação com a técnica tradicional com implantes de abutment com diâmetro padrão resultou em menor perda óssea. Ainda, como outro importante resultado apresentado pelos autores, foi que os implantes de plataforma estendida submersos não demonstraram qualquer perda da crista do osso perimplantar durante dois anos independente do implante ter a maior plataforma ou redução do abutment o que pode sugerir que há um efeito positivo da Plataforma Switching se deve principalmente ao formato dos implantes. Essa conclusão se deu pela observação dos implantes cilíndricos, posto que, o efeito da utilização de abutment menor que o diâmetro do implante na preservação do nível crista do osso foi considerável mas não como nos implantes de plataforma alargada. Por fim, concluem os autores que o estudo comparado entre a utilização de implantes na Plataforma Switching e o uso de implantes cilíndricos com instalação tradicional, com abutments de mesmo diâmetro determina a diminuição significativa da reabsorção da crista óssea quando instalados em um ou dois estágios. COCCHETTO et al (2010) em Evalution of Hard Tissue Response Around Wider Plataform-Switchinged Implants, fixados na importância estética do estudo da remodelação óssea como fator decisivo para o sucesso dos implantes examinaram a reabsorção da crista óssea resultante da utilização da Plataforma Switching. No estudo foram analisados dez pacientes que necessitavam de prótese sobre implante na região da mandíbula ou maxila e que tinham no mínimo 8 mm de crista óssea alveolar. Ainda, os pacientes precisariam ter no mínimo 8 mm de distância vestíbulo-lingual para permitir a instalação de implante com colar máximo de 5.8 mm. Para cada cirurgia foi utilizado um protocolo de estágio único, sendo que, os implantes foram instalados para permitir a posição subcristal.

35 44 Quinze implantes Certain Prevail com um diâmetro de corpo de 5,0 mm, com plataforma expandida de diâmetro máximo de 5,8 mm no colar, e uma superfície de assentamento da prótese de 5,0 mm foram utilizados em comprimentos de 8,5, 10,0, 11,5 ou 13,0 mm. [...]Os implantes foram conectados a abutment de 4,1 mm. [...]Radiografias periapicais tomadas antes e imediatamente após a cirurgia, oito semanas após a colocação do implante, imediatamente após a colocação da prótese definitiva, e aos 12 e 18 meses após o carregamento revelou uma média de perda óssea perimplante de 0,30 mm. Assim, concluíram os autores que o aumento da diferença entre o diâmetro da plataforma do implante e do abutment restaurador reduz a quantidade de reabsorção óssea coronal, posto que, além das medidas apuradas, não houve nenhum relato de fracasso dos implantes Em estudo recente, ATIEH et al, com revisão sistemática radiográfica das mudanças de nível do osso marginal, compararam os efeitos havidos entre os implantes instalados com a técnica da Plataforma Switching e os instalados com a técnica tradicional. ATIEH et al (2010), em revisão de literatura apontam, os fatores que contribuem para a reabsorção óssea marginal:, entre eles: técnica cirúrgica traumática; as condições de carga excessiva; a localização, forma e tamanho do microgap (microespaço) do implante-abutment e sua contaminação microbiana; espaço biológico e tecidos moles consideráveis; infiltrado inflamatório perimplantar, micromovimentos do implante e componentes protéticos; repetidos enroscar e desenroscar; geometria do colar do implante e o processo infeccioso. Informam os autores, que o desenvolvimento da Plataforma Switching, como já dissemos, foi de maneira fortuíta e, apesar de ligeiramente recente, citam o estudo de WAGENBERG B, FROUM SJ o qual com acompanhamento de onze a quatorze anos confirmou as características vantajosas de implantes de