INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS CONEXÕES EXTERNAS E INTERNAS NOS IMPLANTES DENTÁRIOS.

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS CONEXÕES EXTERNAS E INTERNAS NOS IMPLANTES DENTÁRIOS. ANDRÉ BRAGA VERONEZI Campo Grande, 2013

2 André Braga Veronezi ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS CONEXÕES EXTERNAS E INTERNAS NOS IMPLANTES DENTÁRIOS. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO CAMPO GRANDE, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Implantodontia. Campo Grande MS 2013

3 Dedicatória Dedico este trabalho a Deus,e toda da minha família.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu orientador Wagner Atayde Boaretti, professor e amigo de todas as horas, que auxiliou na execução deste trabalho. À minha família pela dedicação mesmo nas minhas ausências. de curso proveitosas. Aos professores e colegas de curso que tornaram as viagens e dias

5 Creio no riso e nas lágrimas como antídotos contra o ódio e o terror. (Charles Chaplin).

6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 6 REVISAO LITERATURA... 7 DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 14

7 6 INTRODUÇÃO Falha na dentição é uma condição comum na população mundial, acarretando consequências funcionais, estéticas e, até mesmo, psicológicas. O desenvolvimento de novas técnicas e materiais ortodônticos e protéticos, dentre eles, máquinas mais precisas para a reprodução dos elementos, permitem a confecção de unidades cada vez mais semelhantes à dentição natural, tanto estética quanto biomecanicamente, devolvendo a essas pessoas o conforto, o equilíbrio e até mesmo a satisfação. Inicialmente utilizada para reter próteses dentais, os implantes dentários transformou-se em uma técnica também para unidades unitárias. O comportamento biomecânico das próteses sobre implante já estão bem definidas, despertando o interesse quanto ao sucesso da transmissão de forças aos implantes. Existem diferentes tipos de conexão protética, os dois grandes grupos conhecidos são: conexão externa (hexágono externo) e conexão interna (hexágono interno e cone morse); sendo subdividas em: hexagonal, octogonal, cone parafuso, cone hexagonal, cilíndrica hexagonal, entre outras, mas a grande maioria dos estudos aborda a conexão tipo hexágono externo. Complicações mecânicas relacionadas principalmente aos componentes do conjunto prótese/implante, como soltura de parafusos, fraturas de implantes ou de componentes ainda sõ fatores de risco na terapia com implantes dentários. A precisão das dimensões de hexágono é essencial para garantir a estabilidade da prótese, minimizar o afrouxamento do parafuso protético, permitir o assentamento adequado da prótese, criar a adaptação vertical e horizontal do pilar intermediário na plataforma do implante minimizar a colonização de bacteriana no conjunto prótese/ implante. Inicialmente projetado e utilizado com conexão hexagonal externa, ao longo dos anos foi projetada a conexão hexagonal interna, que seria a evolução do primeiro, apresentando inúmeras vantagens. Dessa forma, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as vantagens e desvantagens dos implantes com conexão externa (hexágono externo) e conexão interna (hexágono interno e cone morse);

8 7 Definir o objetivo deste estudo foi constituindo por uma pesquisa bibliográfica, sobre a conexão de implantes dentários conexão externa (hexágono externo) e conexão interna (hexágono interno e cone morse); a partir de uma pesquisa em fontes de dados eletrônicos, sendo selecionados 15 trabalhos científicos.

9 8 REVISAO LITERATURA Bernardes, Araújo e Neves (2003) relatam que Bränemark, lançou no mercado o primeiro sistema de encaixe tipo hexágono externo, técnica que mudou o processo de reabilitação oral, sendo indicados para o tratamento pacientes com edentulismo total. A técnica obteve sucesso, evoluindo a aplicação para próteses removíveis, próteses fixas e até em restaurações unitárias. Estudos apresentados por diversos autores associaram implantes com hexágono externo ao fato de existir tensões excessivas ao redor de sua plataforma causando perda óssea marginal. Outros trabalhos associaram implantes com junções internas a uma melhor distribuição de cargas ao longo do corpo do parafuso de implante. (BERNARDES, ARAÚJO e NEVES, 2003). As junções pilar/implante podem ser conexão externa do tipo hexágono externo) e conexão interna do tipo hexágono interno e tipo cone morse);. Os primeiros tipos utilizados foram externos, sendo então iniciados os testes com conexão interna, que teria entre suas vantagens absorver sobrecargas externas e melhor distribuição de tensões ao redor dos implantes. Quanto ao formato das junções, elas podem ser classificadas em cilíndricas ou cônicas (BERNANDES, NEVES, ARAÚJO, 2004).

10 9 A Implantodontia tem por finalidade a restauração da oclusão (função) e estética, baseada numa estrutura de titânio inserida em tecido ósseo, através de uma técnica totalmente estabelecida e clarificada (STEVÃO, 2005, p.570). Stevão (2005) define a implantodontia como uma especialidade protética, onde se instala pilares intra-ósseos através de uma cirurgia. Esteticamente não existe diferença quanto ao tipo de conexão utilizada para fixar o implante (hexágono interno/externo. Já em relação à microinfiltração, as conexões cone morse apresentam menores índices quando comparados a outros tipos. A estabilidade da prótese com polígonos internos tendem a uma maior segurança para o parafuso protético. Inicialmente a técnica de foi desenvolvida utilizando-se uma barra para ser fixada uma prótese fixa. Para se inserir os implantes, um hexágono externo foi acrescentado ao conjunto. Sendo assim, esse hexágono não tinha o papel de funcionar como um sistema anti-rotacional, mas apenas como dispositivo de preensão e inserção (STEVÃO, 2005, p.570). Nakamura, Contin e Pichler (2006) relatam que quando dois componentes são conectados por um parafuso, essa unidade é denominada junta parafusada, que pode sofrer instabilidade por diversos fatores: pré-carga inadequada, desenho da prótese ou do parafuso, pobre adaptação do componente protético, sedimentação de superfícies microrugosas, excessiva carga e elasticidade do osso. Maeda, Satoh e Sogo (2006) relatam que a influencia biomecânica ao redor dos implantes, que utilizam tanto conexão interna quanto externa, ainda precisa ser melhor investigada. Segundo Castro (2009) implantes com conexão de hexágono interno são mais resistentes à soltura do parafuso de retenção com aplicação de cargas obliquas, e permitem uma melhor distribuição de carga pelo implante em decorrência do encaixe ao longo das paredes internas, em comparação às conexões de hexágono externo. As conexões internas do tipo cone morse apresentam alta estabilidade mecânica, devido ao contato entre as paredes do implante e a coroa, oferecendo maior resistência contra movimentos rotacionais e também possui alta estabilidade não permitindo uma micro movimentação entre o componente e o implante e com isso não apresentando uma fresta ou microgap na interface do implante (CASTRO, 2009).

11 10 O hexágono externo pode sofrer deformação durante a inserção do implante, sendo necessária máxima atenção e precisão dimensional para garantir o acoplamento do componente protético sem folgas excessivas. Em relação ao hexágono interno o autor destaca que este tipo de acoplagem possui uma maior gama de possibilidades protéticas que melhoram a adequação caso a caso (OLIVEIRA, 2009). Segundo Gonlçalves, et al. (2010) o uso do hexágono externo teve início com pacientes totalmente edêntulos. Em próteses parciais e unitárias essa interface e seu parafuso estão mais expostos a diversos tipos de carga, sendo os braços de alavanca e as forças laterais as mais danosas. Nesses casos, o poder de retenção friccional do hexágono interno, de aproximadamente quatro vezes mais, faz com que esse problema não ocorra, evitando assim, o afrouxamento do parafuso e a consequente remoção das próteses para seu reaperto. O tamanho reduzido do hexágono externo torna a estabilidade da conexão dependente do parafuso de retenção, justificando os altos índices de afrouxamento em estudos longitudinais. Nas conexões internas, porém, é possível criar uma conexão mais profunda e com um maior contato das paredes do pilar com as paredes internas do implante, diminuindo a possibilidade de micromovimentos durante as cargas, não sobrecarregando o parafuso de retenção (GONÇALVES, et al. 2010, p.328). O hexágono externo oferece vários benefícios e se tornou padrão, sendo que o mercado oferece vários componentes protéticos, contudo, apresenta dificuldades de estabilidade mecânica da prótese devido à altura do hexágono (DIAS, 2010). Estudos demonstram que conexões internas são superiores as de hexágono externo, pois é possível criar uma conexão mais profunda e com maior contato do pilar com as paredes internas do implante, o que permite um menor estresse ao parafuso de retenção. O hexágono interno ainda é superior ao externo por distribuir as forças mastigatórias para o interior do implante, por poupar o parafuso de fixação dos pilares de esforços excessivos e, por eliminar os efeitos vibratórios oclusais. (DIAS, 2010). Nery James (2005) acredita que os implantes que apresentam as conexões internas do tipo cone morse devem ser os de primeira escolha para reposição principalmente de dentes unitários. Vários são os benefícios citados pelo autor: melhor distribuição das forças oclusais ao longo do interior do implante, menor distribuição de forças para o tecido ósseo, redução da solução de continuidade com diminuição de invasão bacteriana na interface implante/intermediário, ausência do afrouxamento de parafusos e maior praticidade de encaixe nos momentos de moldagem (DIAS, 2010, p.6).

12 11 As desvantagens do cone morse seriam exigir maior precisão na preparação do leito cirúrgico, maiores cuidados na instalação do implante e menor versatilidade de componentes protéticos em relação aos implantes de hexágono externo. Além disso, o selamento biológico nem sempre ocorre (DIAS, 2010). Segundo Sabatini Filho (2011) o sucesso e a longevidade do tratamento com implantes estão intimamente ligados à presença e manutenção do tecido ósseo, principalmente na região da crista. Dentro das evoluções da Implantodontia a conexão de hexágono interno tornou-se uma das mais significativas; seu dispositivo anti-rotacional de 3,0 mm, em média, propicia maior facilidade de adaptação, maior área de contato, retenção friccional, gerando assim maior proteção e passividade ao parafuso interno (SIGUETA, 2011).

13 12 DISCUSSÃO Bernardes, Araújo e Neves (2003) avaliaram diferentes junções, conexão externa do tipo hexágono externo e conexão interna do tipo hexágono interno e do tipo cone morse);, quanto a distribuição de tensão gerada sobre os implantes utilizando a técnica da fotoelasticidade de transmissão bidimensional. Foram utilizados três implantes cilíndricos (hexágono externo, hexágono interno e junção cônica). Em 2004, Bernardes, Neves e Araújo fizeram uma análise quantitativa e qualitativa dos níveis de tensão gerados em implantes dentários de mesma geometria, diferindo apenas no desenho da junção pilar/implante: hexágono externo, hexágono interno, cônico interna, e um corpo em peça única. Os resultados apontaram que nos pontos localizados próximos ao pescoço dos implantes a junção hexagonal interna apresentou melhor desempenho. Stevão (2005) fez uma revisão sobre a evolução da conexão externa do tipo: hexágono externo e conexão interna subdivididas tipo hexágono interno e tipo cone morse) para implantes com respectivos hexágonos. Os principais resultados encontrados foram: microinfiltração e estética: sem diferenças entre interno e externo; distribuição de força dentro do implante: para o hexágono externo, há necessidade de um torque maior no parafuso protético (55Ncm), enquanto que para o hexágono interno o torque necessário é de 20Ncm; outro ponto ressaltado é que devido à pequena espessura da região do pescoço, um implante hexágono interno é muito menos resistente a uma força cisalhamento do que o implante hexágono externo. Nakamura, Contin e Pichler (2006) avaliaram o torque de afrouxamento de parafusos de fixação de abutment. Compararam implante e abutment de hexágono externo, parafuso de titânio; implante e abutment de hexágono externo, parafuso de ouro; e implante e abutment de hexágono interno, parafuso de titânio. Os resultados apontaram que os valores de destorque dos parafusos de fixação foram menores em todos os grupos submetidos ao ensaio; O parafuso de fixação do abutment de titânio apresentou maior valor de destorque quando utilizado no sistema de conexão hexágono interno e quando submetidos ao ensaio de ciclagem mecânica.

14 13 Maeda, Satoh e Sogo (2006) investigaram a diferença nos padrões de distribuição de estresse entre os implantes com sistemas de conexão externa ou interna. As vantagens do hexágono externo descritas pelos autores são: apropriados para abordagens em dois estágios cirúrgicos; presença de um mecanismo antirotacional, reversibilidade; compatibilidade entre os sistemas prótese cimentada ou prótese parafusada. Lehmann e Elias (2008) compararam as tensões transmitidas ao osso por implantes dentários cônicos com hexágono interno e com hexágono externo usados nas reabilitações de pacientes com perda parcial dos pré-molares, sendo que hexágono interno apresentou melhores resultados. A revisão de literatura conduzida por Castro (2009) mostra que o implante com conexão hexágono externo é o mais usado, e tem sucesso comprovado. Entretanto, o implante com conexão cone morse apresenta mais vantagens quando comparado com os demais. Para Oliveira (2009) o hexágono interno do tipo cone morse apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre a conexão de hexágono externo, principalmente em elementos unitários, além de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas superiores. Teixeira (2009) fez um estudo retrospectivo e prospectivo de casos de pacientes que se apresentaram espontaneamente ao Centro de Pós Graduação AORJ, com uma amostra de 16 pacientes com queixa de soltura de parafuso das próteses sobre implantes, entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009.; e foi relatado que para a conexão tipo hexágono interno é sugestivo afirmar que há uma menor incidência dos afrouxamentos dos parafusos nas próteses sobre implantes. Gonçalves et al. (2010) realizou análises retrospectivas e prospectivas da interface implante/pilar de casos clínicos de próteses parciais e unitárias sobre implantes. Assim, avaliou a instabilidade dos componentes protéticos de hexágono interno e externo, em relação à carga mastigatória de cada paciente. Os resultados apontaram para que na conexão tipo hexágono externo houve uma maior incidência dos afrouxamentos dos parafusos nas próteses sobre implantes. Dias (2010) fez uma revisão bibliográfica sobre a biomecânica da conexão interna em implantes dentais. Tanto em relação a resistência à fratura e desaperto do parafuso de fixação, os hexágonos externos têm maior índice de problemas

15 14 mecânicos em relação aos implantes de conexões internas. A perda ou o afrouxamento de parafusos ocorre mais frequentemente nas restaurações unitárias parafusadas em regiões posteriores em implantes de hexágono externo. Segundo Sabatini Filho (2011) o hexágono externo, possui doze opções de encaixe no hexágono do implante, e facilita em casos onde são unidos, múltiplos elementos dentários a serem instalados, enquanto que o hexágono interno favorece o reabilitador a oferecer maior longevidade protética, biomecânica e redução do estresse do parafuso de retenção do componente, uma vez que o componente protético se adapta dentro do implante a 2,6mm. Sigueta (2011) após uma revisão de literatura sobre as vantagens e desvantagens do hexágono externo e interno, destacou que o hexágono interno apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre a conexão de hexágono externo, principalmente em elementos unitários, além de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas superiores. Freitas Júnior et al. (2012) avaliou o efeito da variação do diâmetro na confiabilidade e na distribuição de estresse ao redor da conexão pilar/implante com conexão hexagonal interna e externa. Os resultados mostraram que o hexágono interno apresentou melhor confiabilidade. Gehrke et al. (2013) realizou um estudo in vitro da influência da profundidade de inserção do implante no osso na resistência à fratura para diferentes tipos de conexão (cilíndrica externa, interna, cônica interna e cone morse). Os resultados apontaram que a resistência à carga decresce significativamente com a redução na inserção (foram testados nos níveis de 0mm nível da plataforma, 3mm e 5mm acima da plataforma) e o tipo da conexão entre pilar/implante (no caso conexão cilíndrica interna) pode mudar a performance do sistema.

16 15 CONCLUSÃO Do ponto de vista biomecânico, a maior diferença entre os sistemas de implantes é posição do hexágono interno ou externo. Os implantes da linha hexágono externo apresentam como grande vantagem sua simplicidade e previsibilidade, adquiridas durante anos de casuísticas favoráveis além de diversidade de componentes protéticos disponíveis no mercado. A partir da coleta e interpretação dos dados, percebe-se que a conexão tipo hexágono interno do tipo conemorse possui inúmeras vantagens em relação ao hexágono do tipo externo. São elas menor incidência de afrouxamento de parafuso,estabilidade tridimensional não permitindo microgap. As desvantagens dos implantes hexágonos internos do tipo cone Morse é menor quantidade de componente protético em relação aos impantes hexágono externo. Do ponto de vista biomecânico, a maior diferença entre os sistemas de implantes é posição do hexágono interno ou externo. Na avaliação da tensão transmitida ao osso e tensão nos pontos localizados próximos ao pescoço dos implantes, a instalação do implante com hexágono interno apresenta melhor resultado quando comparado ao hexágono externo, uma vez que minimização da tensão reduz a possibilidade de perda óssea na região da cirurgia. Dessa forma, percebe-se que o hexágono interno apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre a conexão de hexágono externo, não desmerecendo o papel fundamental deste último, já que quando inicialmente ele foi proposto, por mais que se imaginasse que uma conexão interna pudesse trazer melhores resultados, a capacidade de usinagem das máquinas de produção era menor. Atualmente, máquinas CNC permitem que seja facilmente realizada a forma do hexágono interno.

17 16 REFERÊNCIAS BERNADES, S. R.; ARAÚJO, C. A.; NEVES, F. D. Análise do campo de tensões em implantes dentários do tipo hexágono interno, hexágono externo e cone morse usando a técnica fotoelástica. 13 POSMEC. FEMEC/UFU, Uberlândia-MG, BERNADES, S. R.; NEVES, F. D.; ARAÚJO, C. A. Análise experimental de tensões em implantes com três diferentes tipos de junções e corpo único utilizando a metodologia da fotoelasticidade plana. 14 POSMEC. FEMEC/UFU, Uberlândia-MG, DIAS, A. B. P. Biomecânica da conexão interna em implantes dentais: revisão da literatura. Artigo científico. (Especialização em Prótese Dentária). Instituto de Estudos da Saúde do Centro de Tratamento e Estudos Avançado, Belo Horizonte, CASTRO, E. S. A. Morfologia dos implantes dentários: análise descritiva e morfológica dos implantes dentários. Monografia (Especialização em Implantodontia). Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro ELIAS, C. N. Plataformas dos implantes osseointegráveis. In: Associação Brasileira de Odontologia Disponível em: < FREITAS-JÚNIOR. et al. Biomechanical evaluation of internal and external hexagon platform switched implant-abutment connections: An in vitro laboratory and threedimensional finite element analysis. Dental Materials GEHRKE, S. A. et al. Influence of bone insertion level of the implant on the fracture strength of different connection designs: an in vitro study. Clin Oral Invest. Jul GONÇALVES, A. R. Q. et al. Comportamento biomecânico de implantes de hexágono interno e externo. RGO (Porto Alegre);58(3): , jul.-set

18 17 LEHMANN, R. B; ELIAS, C N. Tensões em implantes cônicos com hexágono externo e com hexágono interno. Rev. dental press periodontia implantol; 2(2):91-99, abr.- jun MAEDA, Y. et al. In vitro differences of stress concentrations for internal and external hex implant-abutment connections: a short communication. Journal of Oral Rehabilitation, v. 33, p , NAKAMURA, L. H; CONTIN, I; PICHLER, E. F. Estudo comparativo do afrouxamento de diferentes parafusos de fixação de "abutment" em implantes de hexágono externo e interno, após o ensaio de ciclagem mecânica. RPG rev. pos-grad;13(1):96-102, jan.-mar OLIVEIRA, H. F. S. Vantagens e desvantagens dos implantes de hexágono interno x externo. Monografia (Especialização em Implantodontia). Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce SABATINI FILHO, E. H. Plataforma dos implantes dentários. Monografia (Especialização em Implantodontia). Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro SIGUETA, C. Vantagens e desvantagens dos implantes de hexágono externo e hexágono interno. Monografia (Especialização em Implantodontia). Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE Núcleo Tatuapé STEVÃO, E. L. L. Implantes: hexágono externo e interno: uma breve revisão. Implant News. V.2 Nº6. Nov.Dez TEIXEIRA, M. S. Análise do comportamento biomecânico de implantes de hexágono interno e externo. Monografia (Especialização em Implantodontia). Academia de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro

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