UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTARIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTARIA CONSERVAÇÃO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR ATRAVÉS DA TÉCNICA PLATFORM SWITCHING ISABELLA CADORE OLINGER Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina corno um dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Dra. Cláudia Maziero Volpato Co-orientador: Dr.Luis Gustavo D. Garbelotto =4 Ex. 1 BSCCSO FLORIANÓPOLIS 2009

2 CONSERVAÇÃO TECIDUAL PERI-IMPLANTAR ATRAVÉS DA TÉCNICA PLATFORM SWITCHING Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovada na sua versão final pelo curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, 06 de novembro de 2009 Banca Examinadora Prof D ra Claudia Angela Maziero Volpato Prof. Luis Gustavo D'Altoé Garbelotto Prof. Dr. Izo Milton Zani

3 SUMÁRIO RESUMO 5 ABSTRACT 6 INTRODUÇÃO 7 1.REVISÃO DE LITERATURA Estética nas próteses sobre implantes Reabsorção óssea peri-implantar Fatores relacionados à reabsorção Platform Switching Mecanismos de ação Estudos de acompanhamento clinico DISCUSSÃO 27 CONCLUSÃO 30 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31

4 Dedico este trabalho aos meus pais. Esta é mais uma conquista graças à sua dedicação e a confiança que sempre depositaram em mim. Agradeço aos professores, aos funcionários e aos colegas de curso por terem participado e contribuído com o crescimento profissional, acadêmico e pessoal que este curso me proporcionou.

5 RESUMO Remodelações da crista óssea são esperadas em qualquer reabilitação protética com implantes, e apesar de serem constantes, tais reabsorções podem levar a efeitos indesejáveis no resultado final da restauração, principalmente na estética. A Platform Switching é uma técnica que busca minimizar a perda óssea circunferencial aos implantes após a conexão protética. Este trabalho aborda os aspectos fisiológicos desta reabsorção óssea periimplantar e a influência da Platform Switching nos mesmos, e consequentemente, no resultado final das próteses sobre implantes. Palavras -chave: Prótese sobre implante, reabilitação em área estética, reabsorção óssea, Platform Switching

6 ABSTRACT Crestal bone changes are expected in any implant rehabilitation, and though being constant, such reapsorptions can result in deletery effects in the final result of the restoration, especially in the aesthetics. The Platform Switching is a technique that intents to minimize the circumferential bone loss around implants after the abutment installation. This study approaches the physiological aspects of this pen-implant bone reapsorption and the influence of the Platform Switching on them, and consequently, in the fixed implant retained prothesis final result. Key words: fixed implant retained prothesis, aesthetics rehabilitations, bone reapsorption, Platform Switching.

7 INTRODUÇÃO Os implantes osseointegrados são uma terapia em constante crescimento na área odontológica. Seu uso é largamente difundido e suas técnicas permitem que um número cada vez maior de pacientes tenha seu sorriso reabilitado. Seu uso foi introduzido há cerca de quatro décadas, e desde então, técnicas tem sido estudadas para tornar a reabilitação com implantes uma realidade acessível e previsível para muitos pacientes e cirurgiões dentistas. Platform Switching é uma técnica que visa preservação óssea, utilizando uma conexão protética de diâmetro menor que o do implante e portanto transferindo a fenda entre estas pegas para uma posição mais interna horizontalmente (GARDNER, 2005). A terapia de reposição de dentes perdidos através da Implantodontia pode, atualmente, ser considerada uma modalidade de tratamento previsível, tanto para perdas parciais como totais dos elementos dentais (BECKER, 2007). Observa-se que os resultados satisfatórios para próteses implantosuportadas provém uma segurança ainda maior na indicação desta técnica como opção reabilitadora para os mais diversos casos de edentulismo, seja total ou parcial. Porém, alguns casos merecem atenção especial do cirurgião 7

8 dentista, principalmente no diz respeito a regiões onde a estética é imprescindível. Diferentes técnicas e procedimentos foram desenvolvidos, mas ainda assim, uma alteração da altura óssea na área periimplantar pode ser esperada após a fase da reabilitação protética (HURZELER, 2007). 0 conceito de Platform Switching tem tido bons resultados ao diminuir a perda óssea periimplantar através da internalização da junção entre o implante e a conexão protética (LUONGO, GUIDONE, COCCHETTO, 2008). Este trabalho busca elucidar os mecanismos envolvidos na reabsorção óssea e remodelação tecidual periimplantar, salientando a influência do conceito de Platform Switching nos mesmos, e explorando a sua utilização na confecção de próteses implanto-suportadas, assim como, as vantagens deste procedimento no resultado da reabilitação dental.

9 I REVISÃO DE LITERATURA A Implantodontia desenvolveu-se inicialmente como um tratamento proposto especialmente para reabilitação de pacientes edêntulos, onde a garantia da função era a expectativa primordial, em detrimento da estética. Com a evolução desta ciência passou-se a indicar e realizar implantes também em pacientes com perdas parciais e unitárias e como consequência, tanto os cirurgiões dentistas quanto os pacientes passaram a ter uma exigência estética muito maior em relação a este tratamento. Esta busca por uma estética superior e por resultados previsíveis tem influenciado pesquisas e avanços na área da Implantodontia, não apenas no desenho dos implantes, superfícies e materiais, desenho das conexões e pegas protéticas, como também na atenção para a resposta biológica dos tecidos aos implantes, conexões e contornos protéticos (MANKOO, 2007). Uma previsão das alterações da crista óssea ao redor dos implantes dentários e da subsequente reação dos tecidos moles a essas alterações precisa ser buscada para que possamos predizer o resultado estético e orientar as expectativas dos pacientes (GARDNER, 2005). c)

10 1.1 ESTÉTICA NAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES A estética dos tecidos moles periodontais e periimplantares é fator determinante para o sucesso dos tratamentos com implantes. Isso tem exigido grandes esforços dos profissionais na otimização dos procedimentos cirúrgicos e restauradores, visando soluções que satisfaçam a demanda estética dos pacientes (FRANCISCHONE, 2006). Reabilitar um ou múltiplos elementos perdidos na região anterior da maxila, considerada zona estética, requer uma cuidadosa consideração da localização e do volume do osso residual, da estética do tecido mole e da conservação de ambos pela restauração protética e pelo implante (WHELLER, VOGEL, CASELLINI, 2000). Existem dois fatores a serem observados e controlados no sitio de um possível implante: o aspecto interproximal e o aspecto vestibular. 0 espaço ósseo interproximal ao dente adjacente e a distância deste até o ponto de contato determina a presença ou ausência de uma papila gengival adequada. É conhecido que esta distância deve ser de 4,5 a 5 mm ou menos para que a papila consiga preencher o espaço interdental. A experiência clinica indica que a qualidade e espessura do tecido mole e da tábua óssea vestibular parecem ser muito importantes na estabilidade estética do tratamento a longo prazo (MANKOO, 2007). 10

11 O nível da crista óssea ao redor dos implantes é considerado já há muitos anos um fator indicativo quando avalia-se o sucesso da reabilitação com implantes. Uma perda óssea na parte coronal dos implantes é invariavelmente notada após a instalação da conexão protética no implante, sendo que perdas verticais de menos de 2 mm apicalmente a junção entre implante e conexão durante o primeiro ano em função, e de 0.2 mm anualmente após o primeiro ano, são consideradas normais e devem ser previstas no planejamento estético da reabilitação (LUONGO, GUIDONE, COCHETTO, 2008). Pode-se esperar uma remodelação óssea após a instalação do implante tanto na área vestíbulo-lingual quanto na área ápico-coronal. Estudos mostram que esta remodelação pode chegar a 3 ou 4 mm após a instalação do implante, sendo que ela pode influenciar a posição e o prognóstico de um implante dental nesta área, assim como a estética de tecidos periodontais de suporte e proteção. Muitas vezes serão necessárias técnicas de regeneração tecidual para conseguir o resultado estético desejado (WHELLER, VOGEL, CASELLINI, 2000). A altura do osso de suporte e as dimensões do tecido mole penimplantar são fatores importantes na estética da reabilitação com implantes. Estes fatores são influenciados por aspectos observados antes, durante e depois da conclusão da reabilitação, como por exemplo a relação do implante com os dentes vizinhos, a dimensão óssea vestíbulo-lingual e, consequentemente, o planejamento da posição do implante. 0 grau de perda óssea que irá ocorrer tem influência direta na manutenção da

12 arquitetura gengival, e esta, na estética final da prótese. Esta arquitetura tem também influência da dimensão da coroa, posição do ponto de contato, distancia entre dentes e implantes e diâmetro do implante (CARDAROPOLI, LEKHOLM, WENNSTROM, 2006). Em zonas estéticas, a localização da margem da coroa em uma posição supragengival não é mais aceita, como ditava o protocolo inicialmente desenvolvido para reabilitação com implantes. Portanto, para evitar a margem metálica visível da interface implante/conexão, os implantes começaram a ser instalados de modo que esta margem ficasse em nível subgengival, mudando então o protocolo, que agora preconiza que quando a reabilitação for em área estética, os implantes devem ser instalados de maneira que a interface fique localizada 1 a 2 mm abaixo da margem gengival (HANGGI, 2005). Com a instalação dos implantes com a interface dente/implante abaixo da crista óssea é possível minimizar o risco de exposição de metal do implante ou da conexão, e ainda, possibilita espaço suficiente para um adequado perfil de emergência da prótese. Contudo, estudos recentes indicam que tal posicionamento resulta num grau maior de reabsorção óssea, assim como de inflamação dos tecidos peri-implantares. Portanto, biologicamente, o ideal seria o posicionamento da interlace implante/conexão acima do nível da crista óssea (HERMANN, 2001). A reabilitação com implantes tem muitas variáveis que devem ser controladas, e a compreensão das alterações ósseas ao redor dos implantes, assim como, da subseqüente alteração de tecidos moles nesta 12

13 área precisa ser buscada para podermos predizer orientar as expectativas dos pacientes. 0 entendimento de como a crista óssea responde a instalação dos implantes e a posterior conexão protética é essencial para podermos predizer o resultado estético de uma prótese sobre implantes. Deficiências de tecido mole na face vestibular do implante pode criar a aparência de um dente mais longo do que o desejado e transparecer o metal do implante e conexão, já que perdas ósseas acentuadas na face proximal podem afastar o tecido gengival do ponto de contato interdental e dificultar o preenchimento desta região pela papila. Quando esta distância for maior que 5 mm, provavelmente haverá a formação de um indesejável espaço escuro entre o dente e prótese (GARDNER, 2005). A literatura sugere que um grande foco é dado ao osso e seu comportamento ao redor dos implantes, contudo, o tipo, espessura e qualidade dos tecidos moles têm sido pouco enfatizados. A experiência clinica indica que o biótipo, qualidade e espessura destes tecidos, assim como o contorno do cicatrizador e dos demais componentes protéticos tem um papel primordial na manutenção da estética dos tecidos moles a longo prazo. Se um espaço de 3 mm é necessário para adaptação do espaço biológico fica difícil calcular se haverá uma espessura gengival adequada na época da instalação da prótese. Segundo o autor, o manejo clinico dos tecidos é mais importante que os componentes ou o sistema de implantes utilizado (MANKOO, 2005). 13

14 1.2 REABSORÇÃO ÓSSEA PERI-IMPLANTAR Estudos em humanos e experimentos em animais demostraram que a interface mucosa em implantes de titânio é composta de duas unidades, uma porção epitelial e uma porção de tecido conectivo. Esta barreira epitelial tem muitas características comuns ao epitélio juncional encontrado nos dentes naturais. A forma de ligação entre estas células epiteliais e o titânio são os desmossomos e o tecido conectivo encontrado entre a barreira epitelial e o osso de suporte é pobre em estruturas vasculares e rico em fibras colágenas, sendo que a porção que apresenta intimo contato com a superfície de titânio é rica em fibroblastos, sendo que esta barreira é efetiva em proteger o tecido ósseo da nocividade do ambiente oral. Este selamento se mantém inalterado durante a fase de cicatrização, mas com a troca do cicatrizador para a pega protética este selamento se rompe, dando inicio a uma inflamação por trauma e contaminação por rompimento do selado, e portanto, uma fase de perda óssea (ABRAHANSSON, 2003). Do ponto de vista clinico, o conceito de espaço biológico em implantes deve ser considerado como uma zona tridimensional, representando a tentativa do organismo de criar um selamento ao redor da restauração e a remodelação tridimensional do osso, para formar um espaço adequado para comportar o tecido conectivo entre osso e epitélio. A extensão desta remodelação é potencialmente influenciada por diversos fatores como: a posição da interface entre implante e conexão em relação ao osso nas direções vertical e horizontal, o desenho da conexão utilizada, a 14

15 1JFSC/ODONTOLOGIA! BIBLIOTECA SETORI remoção e recolocação repetida das pegas protéticas, o material dos componentes trans-mucosos, o seu formato e contorno e a espessura de tecido mole (MANK00, 2007). Depois da exposição à cavidade oral, a regeneração do tecido mole peri-implantar passa a diferir bastante do selamento natural dos dentes, assemelhando-se â formação de um tecido cicatricial nesta região. 0 osso peri-implantar também sofre alterações que se comparam com a formação compatível ao espaço biológico de um dente natural. A crista óssea começa a migrar apicalmente até encontrar a superfície rugosa do implante, sendo que, se a distância da interface implante/conexão até a crista óssea for menor que a requerida para formação deste espaço, ou seja, cerca de 2 mm, dar-se-6 a remodelação óssea na região até que tais dimensões sejam alcançadas. As razões desta formação não foram totalmente esclarecidas, porém estresse mecânico na área, e o micro espaço entre implante e conexão protética vêm sendo muito citados como suas causas (SARMENT, MERAW, 2008). A barreira criada entre o implante e o tecido peri-implantar é constante e similar para os diferentes sistemas de implantes, não apenas no que diz respeito a composição tecidual, mas também nas dimensões do epitélio juncional e do tecido conectivo. 0 epitélio juncional forma uma faixa de cerca de 2 mm e apicalmente a ele há uma faixa de cerca de 1 mm de tecido conectivo, sendo que para possibilitar a existência desta região dentro destas dimensões é necessária a formação de uma distância minima para 1 5

16 acomodação tecidual. Esta distância será estabelecida independentemente da profundidade em que o implante é instalado em relação a crista óssea, ou seja, se hover a redução da altura da mucosa livre peri-implantar, esta será reestabelecida dentro da sua dimensão ideal, geralmente até 6 meses após a conexão protética (TODESCAN, 2002). Piatelli et al. (2003) demonstraram que quando o limite entre implante e conexão é posicionado em profundidade no osso, a perda óssea vertical resultante é maior, portanto, a altura da crista óssea se posiciona em cerca de 2 mm apicalmente a esta interface. Quando o tecido mole ao redor do implante é muito fino, 2 mm de espessura ou menos, observa-se maior perda óssea, o que suporta a teoria que a mucosa peri-implantar deve ter uma espessura minima de cerca de 3 mm. Se esta espessura não for observada, o organismo irá fazer a reabsorção óssea para tentar reestabelecer esse parâmetro (LAZZARA, PORTER, 2006) FATORES RELACIONADOS À REABSORÇÃO A perda óssea inicial peri-implantar pode ser atribuida a muitos fatores como o trauma cirúrgico, peri-implantite, excesso de carga oclusal, formação de espaço biológico, características macro e microscópicas dos implantes na região de contato com osso, desenho da interface entre I()

17 implante e conexão e a posição da fenda entre estes e pode também ser relacionado com o tempo, sendo que a perda é maior logo no período de instalação do componente protético, do que no período seguinte de acompanhamento e é também maior no primeiro ano de função do que nos anos seguintes (VIGOLO, GIVANI, 2009). A existência de um espaço entre implante e conexão em implantes de 2 pegas é constantemente citada como uma das causas da remodelação óssea peri-implantar, sendo que a distância desta fenda até o osso é que vai influenciar na magnitude da reabsorção observada nesta região. 0 tamanho deste espaço é um fator que pode influenciar na remodelação, assim como, a movimentação entre as duas pegas. Porém no presente estudo com diferentes espessuras de fenda entre implante/conexão não houve uma diferença estatisticamente significante na quantidade de remodelação óssea, reforçando a hipótese de que mesmo para pequenos espaços a movimentação entre os componentes do implante pode resultar em acentuadas perdas ósseas (HERMANN, 2001). Cardarapolli et a/.(2006) acompanharam as alterações teciduais penimplantares após as etapas cirúrgicas e de conexão protética e encontraram acharam que o maior índice de reabsorção óssea ocorreu após a etapa de conexão protética. Algumas hipóteses para tal evento foram levantadas como sendo o trauma cirúrgico da manipulação tecidual para troca das pegas protéticas assim como o trauma pela própria pega, a inflamação decorrente desta troca e ainda sugeriu-se que como há uma perda óssea na 17

18 face vestibular haverá uma perda óssea circunferencial na tentativa de equilibrar o contorno ósseo peri-implantar. Foi demonstrado que a perda óssea ocorrida em implantes de 2 pegas é de cerca de 2mm dependendo da posição da interface entre implante e conexão, no caso de implantes de 1 pega é minima ou inexistente pois nestes implantes não haverá fendas entre as 2 peças. No caso de implantes de 2 pegas, durante a fase de submersão, não há alteração óssea notável, passando esta a ocorrer após a fase de reabertura e instalação do pilar, o que sugere influência desta fase no mecanismo de reabsorção. Este mecanismo ainda não está elucidado, mas fatores como a colonização bacteriana da interface, micromovimentação entre as pegas e a interrupção do suprimento sanguíneo quando implantes e conexões são dispostos transmucosos têm sido elencados como possíveis causas. Além disso uma zona inflamatória pode ser encontrada nesta região após a exposição do implante, sugerindo que a contaminação ocorra na fase de reabertura cirúrgica, aproveitando-se da fenda existente entre o implante e a conexão instalada para colonização (PIATTELLI, 2003). É conhecido que a distância da interface entre implante e conexão da crista óssea dita a intensidade do processo inflamatório instalado na região peri-implantar. Em modelos de implantes que não apresentam esta interface observa-se a ausência ou um mínimo processo inflamatório mínimo, sendo que na presença desta interface a inflamação é uma constante, e sua intensidade aumenta a medida que o implante é disposto mais apicalmente à crista óssea. Em implantes subcrestais a inflamação atinge tal grau que 1$

19 interfere na fisiologia óssea da região favorecendo o processo de reabsorção. Tal dado mostra que a intenção inicial ao instalar-se implante subcrestais em áreas estéticas, de mascarar a margem metálica, pode ser posteriormente invalidada visto que haverá uma reabsorção óssea compensatória na proporção direta da profundidade do implante e uma adaptação do tecido mole a esta remodelação. Portanto, novos desenhos de implantes e conexões para regiões estéticas são uma busca constante, na tentativa de preservar a altura óssea e também de possibilitar resultados estéticos previsíveis e satisfatórios (JUNG, 2008). Observações radiográficas mostram que a reabsorção óssea na maioria dos implantes com diâmetro de 3.75 e 4 mm geralmente coincidem com o nível do primeiro terço e por isso vários autores sugeriram que quando um implante é colocado em função, as alterações da crista óssea são resultado do estresse nesta região coronal, já outros autores constataram que esta migração se dá devido a tentativa de reorganização do selamento do meio externo e interno observada através da presença de tecido inflamatório na região de tecido mole circuncidante ao topo do implante (LAZZARA,PORTER, 2006). 1.3 PLATFORM SWITCHING 19

20 A preservação óssea vertical e horizontal durante o período pósinstalação é fundamental para manter a estabilidade gengival e o perfil de emergência em próteses implanto-suportadas. Muitos autores propuseram métodos para manutenção do osso de suporte, por exemplo, diferentes configurações entre conexão e implante (VIGOLO, 2009). 0 desejo de influenciar a remodelação biológica para minimizar a recessão de tecido mole na face vestibular dos implantes e a perda de volume tecidual ao redor dos implantes guiou o desenvolvimento de desenhos diferentes de implantes e conexões na tentativa de manutenção do nível ósseo (MANKOO, 2005). 0 conceito de Platform Switching é o uso de uma conexão de menor diâmetro do que o implante. Este conceito já era usado há algum tempo ao acaso. Devido a falta de conexões correspondentes ao diâmetro dos implantes os cirurgiões dentistas estabeleciam conexões com diâmetros menores, geralmente padronizados em 3.75 mm. Acompanhamentos radiográficos posteriores demonstraram que com estas conexões de menor diâmetro houve uma redução da perda óssea periimplantar, despertando o interesse da comunidade cientifica para tal fenômeno, sendo que hoje fabricante como Biomet/3i, Astra Tech e Ankylos já fazem uso desta técnica em seus implantes (LUONGO, GUIDONE, COCHETTO, 2008). A redução da perda óssea periimplantar pela instalação de peças de diferentes diâmetros foi inicialmente notada nos implantes Implant Inovations 20

21 (31,USA). Estes foram lançados em 1991, sendo que os implantes de diâmetro de 5.0 e 6.0 mm eram muito utilizados quando a osseointegração dos implantes de mm falhava em áreas de pouca qualidade óssea, buscando assim, estabelecer uma boa estabilidade primária. Contudo, para estes, não havia componentes protéticos correspondentes e a maioria deles foi restaurado com componentes de 4.1 mm (LAZZARA, PORTER, 2006). A alteração da conexão protética na Platform Switching é promissora, no sentido que internaliza a margem entre implante e conexão, afastando-a do tecido ósseo circundante e localizando-a mais no eixo do implante. 0 tecido ósseo também se afasta da a zona inflamatória criada nesta região, limitando a reabsorção óssea e obtendo benefícios clínicos como estética superior, melhor contato entre osso e implante e maior estabilidade primária (HURZELLER, 2007). A técnica de Platform Switching s6 poderá ser usada com componentes que tenham desenhos similares e onde o orifício de acesso seja correspondente, também onde o espaço para instalação seja suficiente para dar um perfil de emergência adequado (GARDNER, 2005). 0 beneficio da técnica de Platform Switching só é alcançado se já na primeira conexão protética instalada realizada o diâmetro da pega for reduzido, visto que é nesta primeira instalação que se daria a reabsorção óssea. Portanto o tratamento deve ser planejado para que o conceito seja aplicado desde o cicatrizador, e não so na prótese definitiva, no caso de um implante de duas etapas (LAZZARA, PORTER, 2006). 21

22 O uso de uma conexão protética de diâmetro menor que o corpo do implante também pode explicar em parte o sucesso obtido em implantes do tipo Cone Morse, onde, assim como na técnica de Platform Switching, há uma proteção dos tecidos mineralizados peri-implantares e um decréscimo no nível da reabsorção óssea (DEGIDI, 2008). Os efeitos da Platform Switching podem ser clinicamente relevantes em muitas situações. Em locais onde estruturas anatômicas como o nervo alveolar ou o seio maxilar limitam a quantidade de osso residual, a Platform Switching minimizaria a perda óssea dando maior sustentação óssea para implantes nesta região. Outro aspecto importante desta técnica é a preservação do tecido mole que garante a estética da restauração final, por exemplo, em dois implantes contíguos a reabsorção óssea lateral pode desestabilizar o tecido mole entre eles e impossibilitar a formação da papila interdental, situação que pode ser evitada com o uso da técnica, que ajudaria a evitar deformidades do tecido mole, problemas fonéticos e impactação lateral de alimentos (CAPPIELLO, 2008) MECANISMOS DE ACAO A técnica de Platform Switching é capaz de reduzir a resposta imune do organismo à interface implante/conexão. Isto é confirmado pela diminuição da formação do infiltrado inflamatório na região periimplantar e pela localização mais restrita desta inflamação nos implantes com conexão

23 menor que a plataforma, em relação a conexão normal com mesmo diâmetro (LUONGO, GUIDONE, COCHETTO, 2008). A localização mais interna da fenda alcançada com a Platform Switching diminui a área de processo inflamatório exposta, pois, originalmente cerca de 180 graus das estruturas relacionadas a interface tem uma exposição. No conceito de Platform Switching essa exposição diminui para cerca de 90 graus na superfície com a internalização do contato, tendo um menor contato dos tecidos sadios e das células inflamatórias (LAZZARA, PORTER, 2006). Com a instalação de uma conexão protética de menor diâmetro sobre o implante uma maior área de superfície ficará disponível para a adesão tecidual, a fim de promover o selamento biológico da região, portanto uma menor reabsorção óssea será necessária para que este selamento se complete, visto que as células irão se aproveitar desta superfície livre para fazer sua inserção (BECKER, 2007). Num estudo histológico com implantes do tipo Cone Morse observouse que após um período de atividade de 6 meses, ao corte histológico da periferia do implante, a porção mais coronal apresentava uma formação de um novo trabeculado ósseo com a presença de osteoblastos secretando nova matriz e ausência de osteoclastos, o que indica neoformação óssea e foi relacionado com a ausência da fenda neste tipo de implante e conseqüente ausência da colonização bacteriana. Na Platform Switching há uma maior exposição da porção horizontal da plataforma do implante que é 23

24 rugosa, o que facilita a chance de crescimento ósseo nesta região (DEGIDI, 2008). Em uma perspectiva biomecânica, o estresse é concentrado ao redor da região da crista óssea quando dois materiais com diferentes módulos de elasticidade, neste caso osso e implante são dispostos juntos. Este estresse no osso pode causar microfraturas ósseas e ser responsável pela perda por saucerização após a instalação protética. Portanto a distribuição de estresse mais interna ao corpo do implante proporcionada pela Platform Switching poderá minimizar esta perda óssea (VIGOLO, GIVANI, 2009). Maeda et al. (2007), estudaram o comportamento mecânico relacionado a distribuição do estresse no sistema de Platform Switching comparando-o ao sistema usual de conexão e encontraram algumas diferenças na distribuição de forças para as duas amostras. No modelo normal, as forças foram dissipadas pela periferia dos implantes e pelas suas superficies laterais, enquanto que no modelo de Platform Switching, o estresse dissipou-se mais pelo centro do implante. Portanto, constatou-se que a energia afetou menos a interface entre osso e implante no sistema de Platform Switching, diminuindo a possibilidade de desintegração e de micromovimentação e diminuindo o potencial de contaminação bacteriana nesta área ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO 24

25 UFSC/ODONTOLOGIA 3I6LIOTECA SETORIAL! Hurzeler et al. (2007) pesquisaram a influência da Platform Switching no nível de reabsorção óssea. Usando um grupo experimental e um de controle, observou nas imagens radiográficas após 1 ano da instalação da prótese. A reabsorção óssea foi significativamente menor no grupo de estudo do que no grupo experimental, demonstrando que a Platform Switching pode ser um recurso válido na tentativa de manutenção da altura óssea. A média dos valores de perda óssea encontrada na literatura para Platform Switching e conexões comuns é de mm e mm, respectivamente, já no presente estudo, em um ano de acompanhamento, os valores para o grupo experimental foram mm e para o grupo controle mm. Lazzara e Porter (2006), estudaram radiografias de implantes onde o cicatrizador e a conexão instalados eram de diâmetro menor que o implante. Estes implantes já estavam em atividade há mais de 13 anos e as radiografias atuais mostraram pouca ou nenhuma reabsorção adicional da época de instalação, em contraste com o que seria esperado para implantes restaurados convencionalmente. Canulo e Rasperini (2007) avaliaram a resposta dos tecidos periimplantares em implantes instalados logo após a extração e reabilitados com Platform Switching em um acompanhamento clinico e radiográfico de 12 a 36 meses da instalação. Verificaram uma ótima resposta tecidual, sendo que a Platform Switching conseguiu preservar os tecidos moles e duros provendo assim, uma melhor estética final dos trabalhos, mesmo para implantes em sítios recém extraídos, onde a literatura sugere que poderia haver uma

26 remodelação óssea extra devido ao procedimento cirúrgico e deiscência óssea nestes sítios. Vigolo e Givani (2009), acompanharam durante 5 anos, 144 pacientes que receberam 182 implantes nas regiões posteriores de maxila e mandíbula, sendo 85 implantes convencionalmente restaurados e 97 restaurados com Platform Switching. Foram encontradas diferenças significantes na quantidade de perda óssea para os 2 grupos no primeiro ano após instalação da conexão protética. Para o grupo controle a perda foi em media de 0.9 mm ( mm) e para o teste foi em média de 0.6 mm ( mm). Nos anos seguintes não foram encontradas diferenças significativas entre os 2 grupos. Luongo (2008) acompanhou clinica e radiograficamente 131 implantes em 45 pacientes, sendo 75 deles restaurados pela técnica de Platform Switching e os demais restaurados convencionalmente. Radiografias e inspeção clinica foram feitas durante as diversas etapas da reabilitação e o resultado da perda óssea variou entre 0.6 e 1.2 mm para o grupo da Platform Switching e 1.3 e 2.1 mm para o grupo convencional. 2()

27 2. DISCUSSÃO Capiello et al. (2008) afirma em seu trabalho que perdas ósseas após o segundo estágio cirúrgico, para implantes de dois estágios, são consideradas fisiológicas se atingirem até 1.5 a 2 mm de remodelação a partir da junção entre implante e a conexão instalada e cita que, com perdas ósseas dentro destas dimensões, o implante e a prótese podem ser considerados exitosos. Já Gardner (2005) cita que estas perdas ósseas podem trazer diversos efeitos deletérios na reabilitação final, como falta de preenchimento pela papila gengival, perda do contorno e da estética periodontal e deiscência óssea vestibular. Apesar dos mecanismos que iniciam e que contribuem para remodelação óssea após a instalação protética não serem totalmente conhecidos, a formação de um microespaço entre o implante e a conexão protética, para implantes de duas peças têm sido constantemente citado como sendo uma das causas principais da reabsorção, como confirmado pelo estudo de Cappiello et al. (2008), e que a localização desta junção em relação a crista óssea influencia a quantidade de reabsorção óssea ocorrida. Porém, Todescan et al. (2002) avaliaram a influência da profundidade óssea onde o implante foi instalado no grau de reabsorção óssea e constataram que uma vez em posição subcrestal, o aumento da distância entre a junção 27

28 implante/conexão não apresentou diferenças estatisticamente significantes, já para Jung et a/. (2008) não houve diferenças estatisticamente notáveis entre os implantes dispostos sub e transmucosos, mas houve uma menor reabsorção nos implantes supracrestais. Lazzara e Porter (2006) citaram que um processo inflamatório vai sempre existir na região da junção implante/conexão, e que um dos efeitos adversos da fenda existente entre o implante e a conexão protética é a colonização bacteriana existente nesta area, que teria efeitos nocivos aos tecidos circundantes. Porem, Todescan (2002) relata que em seu estudo não observou a presença de inflamação em implantes de duas peças, portanto o infiltrado inflamatório não pode ser considerado constante. Mankoo (2005) relatou que a qualidade e espessura do tecido gengival na area do implante estão intimamente relacionados com a quantidade de reabsorção óssea peri-implantar, porem, Canullo e Rasperini (2007) citaram em seu artigo que esta relação o biótipo gengival e a reabsorção óssea não pôde ser feita, sendo que a espessura de gengiva não afetaria de modo direto a quantidade de reabsorção. Degidi et al. (2008) realizaram a avaliação histológica de implantes inseridos em mandíbulas de macacos e concluiram que há uma influência tanto da dimensão da fenda quanto da movimentação das partes do implante na reabsorção. No estudo de Hermann et al. (2001), feito no mesmo modelo do anterior, porém utilizando cães, concluiram que há uma influência da movimentação entre as pecas do implante, porém não conseguiu fazer uma associação com a dimensão da fenda. 2 8

29 Diversos estudos sobre a eficácia da técnica de Platform Switching foram abordados neste trabalho e a maioria deles apresentou resultados positivos quanto à possibilidade de manutenção óssea, como os trabalhos de Hanggi et al. (2005), Abrahanson et al. (2003), Canullo e Rasperini (2007), Maeda et al. (2007), Degidi et al. (2008), porém, o trabalho de Becker et al. (2007), que comparou a perda óssea em implantes restaurados convencionalmente e pela técnica de Platform Switching, não encontrou diferenças estaticamente significantes entre a remodelação óssea dos dois grupos. Os resultados dos estudos de acompanhamento clinico são favoráveis e mostram que a técnica de Platform Switching é eficaz em reduzir a perda óssea peri-implantar. 21)

30 CONC LUSÃO Por se tratar de uma técnica que só recentemente vem sendo estudada, deve-se buscar um maior embasamento teórico, porém, pode-se desde já salientar que a Platform Switching poderá ser uma proposta promissora para implantes em regiões onde a manutenção óssea é critica. A técnica de Platform Switching parece contribuir positivamente para a manutenção óssea na região peri-implantar para implantes de duas pegas, contudo, estudos adicionais devem ser realizados buscando elucidar os mecanismos fisiológicos que regem esta remodelação. 30

31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS NOVAES JR., A. B. The effects if interimplant distances on papilla formation and crestal resorption in implants with a morse cone connection and a platform switch: A histomorphometric study in dogs. J Periodontol, v. 77, n. 11, p , Nov FRANCISCHONE, C. E. et al. Osseointegração e o tratamento multidisciplinar. 1. ed. São Paulo: Quintessence, CANULLO, L.; RASPERINI, G. Preservation of pen-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: A proof-of-concept study with 12-to 36-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 22, n. 6, p , Nov/Dec MAEDA, Y. et al. Biomechanical analysis on platform switching: is there any biomechanical rationale? Clin Oral Imp! Res, v. 18, n. 5, p , Oct GARDNER, D. M. Platform switching as means to achieving implant esthetics. NY State Dent J, New York, v. 71, n.3, p , Apr CAPPIELLO, M. et al. Evaluation of pen-implant bone loss around platformswitched implants. Int J Periodontics Restorative Dent, v.28, n. 4, p Sep VIGOLO, P.; GIVANI, A. Platform switched restorations on wide-diameter implants:a 5-year clinical prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 24, n. 1, p , Jan/Feb DEGIDI, M. et al. Immediately loaded titanium implant with a tissue-stabilizing- maintaining design(beyond platform switch) retrieved from man after 4 weeks: a 31

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