INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS

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1 0 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MARCEL ANGELO GHILARDI PLATAFORMA SWITCHING: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA FLORIANÓPOLIS 2011

2 1 MARCEL ANGELO GHILARDI PLATAFORMA SWITCHING: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia - FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Rafael Manfro FLORIANÓPOLIS 2011

3 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS PLATAFORMA SWITCHING: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA MARCEL ANGELO GHILARDI Essa monografia foi analisada pelo professor orientador e aprovada para obtenção do grau de Especialista em Implantodontia. Aprovada em 13/08/2011. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Rafael Manfro Prof. Dr. Gonçalo Carneiro Prof. Dr. Anderson Nardi

4 3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, amigos e a Angélica. Aos meus colegas de classe, principalmente o Thiago, pela amizade e companheirismo que recebi. Ao Prof. Rafael Manfro que me acompanhou, transmitindo-me tranqüilidade.

5 4 O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoa incomparáveis. (Fernando Pessoa)

6 5 RESUMO O presente trabalho tem como objetivo revisar o conceito de plataforma switching, que é o uso de um componente protético menor em relação a plataforma do implante e que propicia diminuição da reabsorção dos níveis da crista óssea vertical ao redor dos implantes com o passar dos anos. Será avaliado se a plataforma switching interfere na perda óssea ao redor do implante e quanto é preciso reduzir o tamanho do componente protético para se ter uma menor quantidade de remodelação óssea. Para obter os dados de interesse do estudo foram pesquisadas as bibliotecas virtuais PubMed e Cochrane. A literatura pesquisada foi direcionada para artigos a partir do ano de 2006 e foram encontrados quarenta e dois artigos. Destes, dezesseis apresentaram dados para este trabalho de acordo com os critérios de seleção. Foram usados os seguintes critérios: Língua inglesa; tipo de artigo: testes controlados-randomizados, testes clínicos, testes clínicos controlados, estudos de caso e meta-análises; pesquisa em humanos; publicações de no mínimo 8 pacientes e acompanhamento de no mínimo de 1 ano. O número absoluto de implantes analisados foi de 850. Dezesseis artigos permitiram comparação entre implantes com plataforma switching e convencional. Destes artigos um não possibilitou a comparação da perda óssea em milímetros. Concluindo, deslocar medialmente a junção componente protético/plataforma do implante (IAJ), obtendo então a plataforma switching, em implantes de plataforma larga, perde-se menos osso do que nas regulares e não switching. Isso se justifica porque diferença 0.4mm entre plataforma do implante e componente protético leva a uma menor perda de níveis de crista óssea marginal quando comparado com os casos onde essa diferença é < 0.4mm. Palavras chaves: Plataforma switching. Crista óssea. Distância biológica.

7 6 ABSTRACT This paper aims to review the concept of platform switching, which is the use of a prosthetic component lower than the implant platform and provides decreased reabsorption of vertical crestal bone levels around the implants over the years. Will be assessed if the platform switching interferes with bone loss around the implant and the need to reduce the size of the prosthetic component so that we have a smaller amount of bone remodeling. For the data of interest in the study were surveyed digital libraries PubMed and Cochrane. The literature was directed to articles from 2006 and were found forty-two articles. Of these, sixteen data presented in this work according to the selection criteria. We used the following criteria: English language, type of article: randomized controlled trials, clinical trials, controlled clinical trials, case studies and meta-analysis, research in humans, publications and at least eight patients followed for at least 1 years. The absolute number of implants studied was 850. Sixteen items allowed comparison between implants and conventional switching platform. One article did not allow a comparison of bone loss in millimeters. In conclusion, the joint move medially component prosthetic / implant platform (IAJ), thus giving the platform switching, wide platform implants, less bone is lost than in regular and not switching. This is justified because the difference 0.4 mm between the implant platform and the prosthetic component leads to less loss of marginal bone crest levels when compared with the cases where this difference is < 0.4mm. Key words: Platform switching. Crestal Bone. Biological Width

8 7 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Número absoluto de implantes plataforma switching nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção dos artigos Quadro 2 - Número absoluto de implantes plataforma switching e não switching nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção e seus respectivos resultados Quadro 3- Perda óssea em milímetros nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção, comparando plataforma switching e não plataforma switching LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01- Perda óssea marginal de acordo com a diferença do tamanho da plataforma e do componente 0.4mm e < 0.4mm... 32

9 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA OBJETIVOS Geral Específico METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 37

10 9 1. INTRODUÇÃO O sucesso na implantodontia não pode se restringir ao fato de os implantes de titânio permitirem a deposição de matriz óssea e tornarem-se osseointegrados. Outros fatores relacionados a manutenção das distâncias biológicas como a preservação de crista óssea periimplantar e a manutenção dos tecidos moles tem se tornado imprescindíveis para se obter sucesso atualmente. O elevado grau de previsibilidade da osseointegração fez com que os protocolos tradicionais fossem reavaliados e questionados, consequentemente, novas formas de abordagem da implantodontia foram propostas e pesquisadas. Dentre essas novas formas podemos citar o conceito de plataforma switching, que é o uso de um componente protético menor em relação a plataforma do implante e propicia diminuição da reabsorção dos níveis da crista óssea vertical ao redor dos implantes com o passar dos anos. Após a instalação da prótese definitiva sobre implantes ocorre uma esperada perda óssea peri-implantar chamada de saucerização. Isso ocorre em consequência do reestabelecimento das distâncias biológicas. O uso de componentes protéticos menores em relação a plataforma do implante, criando uma diferença de tamanho de circunferência horizontal de adaptação, limita a reabsorção da crista óssea e preserva os níveis ósseos ao redor dos implantes. Em 1991, os implantes 3i de plataforma larga de 5.0 e 6.0mm foram desenvolvidos para serem usados para ossos de qualidade pobre para aumentar a estabilidade. Entretanto, quando começaram a ser usados, não existiam componentes protéticos disponíveis para essas plataformas, e como resultado disso, muitos desses primeiros implantes tiveram que receber como componentes protéticos os de plataforma regular 4.1mm, que criavam de 0.45 mm a 0.95mm de diferença de tamanho de circunferência horizontal de adaptação. Radiografias de

11 10 controle depois de 5 anos revelaram que os implantes onde o tamanho da plataforma e do componente eram iguais tinham uma remodelação normal da crista óssea de 1.5 a 2mm aproximadamente. Em contraste, quando componentes de diâmetro menor foram usados nesses implantes de plataforma larga, a quantidade de remodelação da crista óssea foi menor. ( LAZZARA e PORTER, 2006) No trabalho a seguir, serão relatados vários estudos que fundamentam os conceitos de plataforma switching. Assim os objetivos desse trabalho serão avaliar se a plataforma switching interfere na perda óssea ao redor do implante e quanto é preciso reduzir o tamanho do componente para se ter uma menor quantidade de remodelação óssea.

12 11 2. REVISÃO DE LITERATURA: Lazzara e Porter (2006) introduziram o conceito de plataforma switching. Ela é obtida restaurando o implante dental com um componente de diâmetro menor. Radiografias preliminares mostraram uma perda de crista óssea vertical menor do que a esperada ao redor dos implantes com plataforma switching quando comparados com os restaurados convencionalmente com os componentes protéticos de mesmo diâmetro da plataforma do implante. A razão foi atribuída à distância maior entre o componente protético do implante e a crista óssea alveolar que parece proteger da microflora bacteriana. (LAZZARA e PORTER, 2006; CALVO GUIRADO et al., 2007) Segundo Deshpande et al. (2009), a perda da crista óssea tem sido documentada como um dos importantes fatores que afetam o prognóstico dos implantes ao longo do tempo. A reabsorção da crista óssea não é evidente durante o tempo que o implante permanece completamente submerso, mas se desenvolve e se torna evidente quando o implante é exposto à cavidade bucal. (LAZZARA e PORTER, 2006) Segundo Deshpande et al. (2009), o primeiro relato que quantifica a perda precoce da crista óssea foi um estudo retrospectivo de 15 anos feito por Adell et al. (1981), onde ele demonstrou perda de osso marginal de 1.2mm nas fases iniciais de osseointegração e no primeiro ano após a carga e um acréscimo de perda óssea de aproximadamente 0.1mm anualmente. Outro estudo de Smith e Zarb (1989) relatou reabsorção óssea peri-implantar de 0.4 a 1.5mm no final do primeiro ano do implante em função. De acordo com Maeda et al. (2007), o estresse mecânico na crista óssea alveolar é consideravelmente reduzido com o uso de plataforma switching. Porém o uso de um componente de diâmetro menor que o da plataforma do implante faz com que esse estresse

13 12 seja direcionado ao componente ou ao cicatrizador. O tratamento de superfície do titânio extendido até a plataforma do implante em conjunto com a plataforma switching propicia osseointegração em todo o comprimento do implante. ( HERMANN et al., 2007) No estudo de Deshpande et al. (2009) o estresse transmitido dos compontes protéticos e plataformas dos implantes para a crista óssea foi calculado e descrito em valores. Foram usados implantes de plataforma regular com e sem plataforma switching. Para os implantes sem plataforma switching o valor foi de 785 Mpa e para aqueles com plataforma switching foi de Mpa. Segundo Misch et al. (2008), a sondagem periodontal é utilizada para avaliar os níveis de inserção gengival no dente, como um primeiro indicador de saúde bucal. A perda óssea em torno de um dente observada em uma radiografia não significa a certeza da presença de um estado atual de doença, podendo ser um reflexo de doença periodontal anterior. Trauma oclusal pode levar ao aumento na mobilidade de um dente, mas não causa perda de osso marginal se não houver doença periodontal. O osso marginal ao redor da região de crista do implante é normalmente um indicador significativo para definir uma boa saúde periimplantar. É bastante freqüente haver um pequeno desgaste ósseo devido ao trauma cirúrgico, porém há situações em que essa perda pode alcançar vários milímetros. O profissional é capaz de avaliar se houve diminuição do nível ósseo por conseqüência da cirurgia, antes da fabricação da prótese. Reabsorção de crista óssea após a colocação da prótese é um indicador da necessidade de terapia preventiva inicial. Uma perda precoce de crista óssea maior que 1mm a partir do microgap do pilar protético, que surge após a colocação da prótese, normalmente é resultante de excesso de estresse à perimucosa local ou ao projeto da plataforma do implante. O conceito de plataforma switching pode ser aplicado com sucesso em casos de carga imediata como mostrado no estudo de Canullo e Rasperini (2007)

14 13 Segundo Cocchetto et al. (2009) o sucesso de colocar implantes imediatamente pós extração depende de vários fatores, incluindo as dimensões da tábua óssea vestibular, a habilidade de obter estabilidade primária e a adequada colocação do implante. A gengiva marginal tende a migrar apicalmente. O uso de plataforma switching nesses casos pode ajudar a conseguir sucesso na manutenção dos tecidos moles. Nas áreas estéticas quando os implantes são colocados muito pertos um do outro e ocorre uma reabsorção óssea inter-implantar em altura, o suporte para a papila inter-implante fica afetado dando um aspecto clínico insatisfatório. Por essa razão colocar dois implantes adjacentes em maxila anterior é usualmente contra-indicado. Entretanto, usar plataforma switching nesses casos em que a estética está envolvida parece diminuir essa reabsorção óssea e como consequência se conseguem resultados melhores. De acordo com os resultados obtidos no estudo de Cocchetto et al. (2009), o uso de implantes plataforma larga e com plataforma switching em áreas estéticas anteriores está indicado pois se consegue mais área de contato ósseo e consequentemente maior estabilidade primária, mas necessita espessura alveolar de no mínimo 8mm e bem como um adequado tecido mole. Sendo assim nesses casos não há diferença de usar um implante plataforma regular ou larga. Fatores que afetam a perda da crista óssea: (DESHPANDE et al., 2009) 1 - Trauma cirúrgico: O trauma cirúrgico devido ao calor gerado durante o uso das brocas e a pressão excessiva na região crestal durante a colocação do implante contribui para a perda óssea implantar durante o processo de osseointegração. A perda óssea precoce se dá na forma de

15 14 saucerização, enquanto numa cirurgia óssea num dente natural é mais vertical. 2 - Profundidade / Distância Biológica: A perda óssea peri-implantar é em parte um processo de estabelecimento das distâncias biológicas. 3- Microgap: Na maioria dos sistemas de implantes de 2 estágios, depois que o componente protético é conectado, um microgap existe entre o implante e o componente a nível ou abaixo da crista óssea. Para todos os implantes de 2 estágios, os níveis da crista óssea são dependentes da localização desse microgap. O uso da countersink abaixo da crista se dá para minimizar o risco de exposição do implante durante a fase de remodelação óssea e osseointegração e também para propiciar um bom perfil de emergência. A countersink posiciona o microgap abaixo da crista óssea. A proliferação epitelial para reestabelecer as profundidades biológicas parece ser a responsável pela perda óssea de 2mm abaixo do microgap. 4- Sobrecarga Oclusal: O estresse excessivo sobre a interface implante / osso nos primeiros estágios da prótese em função é a provável causa para a perda de crista óssea. 5- Plataforma do implante:

16 15 Segundo Deshpande et al. (2009), a região trans-óssea do implante recebe estresse na crista óssea após carga. O design da plataforma transmite diferentes tipos de força ao osso, que depende da textura de superfície e forma. Um colar polido e uma plataforma reta transmitem uma força que causa estresse ao osso enquanto uma superfície tratada com um colar angulado transmite uma força compressiva benéfica ao osso. Esse colar angulado foi estudado por Danza et al. (2010). Num estudo retrospectivo com 191 implantes de mesma morfologia mas com três tipos de pescoços cônicos invertidos (RCN): Implantes 4.2, 5.0 e 6.0mm com 85, 75 e 65º de RCN respectivamente. Somente 5 implantes foram perdidos com uma taxa de sucesso de 97,4%. Os dados desse estudo parecem indicar uma correlação entre a remodelação da crista óssea e o tipo de RCN, com melhores resultados para os implantes com um RCN mais angulado. O uso de componentes protéticos menores começa quando o implante é exposto na cavidade oral onde o processo de formação das distâncias biológicas acontece desde a fase do uso dos cicatrizadores. Segundo Misch et al. (2008), quando o pilar protético é posicionado no corpo do implante, forma-se aproximadamente de 0,5 a 1mm de tecido conjuntivo apicalmente a essa conexão. Um implante originalmente colocado 2mm acima do osso e outro posicionado 2mm abaixo têm comportamentos de perda óssea distintos após a colocação do pilar protético. Sempre que possível, o implante deve ser instalado na mesma altura ou acima da crista, a fim de evitar um aumento na profundidade da bolsa ao redor do implante, relacionado à perda óssea depois da instalação do pilar protético. A perda óssea inicial durante a fase de cicatrização pós-cirúrgica pode variar também de processos de cicatrização submersos e nãosubmersos. Depois que o implante estiver conectado a um componente transmucoso, o osso marginal pode ser perdido durante o primeiro mês devido: à posição da conexão pilar

17 16 protético-implante ou ao projeto da plataforma do implante. Essa interface pilar protéticoimplante levará a uma perda óssea de 0,5 a 1mm quando estiver na mesma altura ou abaixo do osso. Além disso, quando o metal liso estiver abaixo dessa conexão e se estender até a região cervical do implante, ocorrerá mais reabsorção óssea em relação direta com a região lisa do metal. A altura do osso permanecerá mais frequentemente na região da primeira ranhura do pino ou em uma superfície áspera depois do primeiro mês em que um elemento que transpassa a gengiva ou o próprio pilar protético se prolongar pelo tecido mole. A perda óssea inicial que ultrapassa a conexão pilar protético-implante e a região cervical lisa do implante quando o mesmo é posto em função, é frequentemente um resultado do estresse excessivo em cima da interface implante-crista óssea. O cirurgião-dentista deve avaliar o quadro e reduzir os causadores de estresse, ao ser constatada perda óssea logo após a adição de carga ao implante, tais como forças oclusais, comprometimento do cantiléver e especialmente parafunções, em linhas gerais, a perda secundária de osso em torno de um implante é uma condição multifatorial, ocasionada por bactérias e pelo estresse em excesso no local (resultado de parafunções ou aumento da coroa clínica devido à perda de crista óssea e à colonização por bactérias anaeróbicas em bolsas maiores que 5 a 6mm). Segundo Cocchetto et al. (2009), posicionar o implante supracrestalmente deve reduzir a reabsorção óssea peri-implantar, porém, na hora da confecção da prótese definitiva, surgirão problemas relacionados com a estética. Posicionar subcrestalmente o implante fará desaparecer os problemas protéticos, mas não eliminará a reabsorção óssea decorrente do uso de implantes plataforma regular ou não plataforma switching. De acordo com Cocchetto et al. (2009), nas áreas posteriores, o uso de implantes plataforma regular ou larga com plataforma switching trará varias vantagens. Em situações com estruturas anatômicas muito próximas, como canal mandibular ou seio maxilar, onde o uso de implantes longos estarão contra-indicados, o uso de implantes curtos com plataforma

18 17 larga devem minimizar o estresse ósseo. Se esses implantes forem plataforma switching, o nível da crista óssea peri-implantar pode ser mantido, melhorando o suporte biomecânico para os implantes e também eliminando a perda óssea comumente observada quando do uso de protocolos protéticos tradicionais sem plataforma switching. Os implantes com plataforma switching são recomendados que sejam colocados um pouco abaixo da crista óssea. (LAZZARA e PORTER, 2006; CAPPIELLO et al., 2008) Segundo Fickl et al. (2010), a proximidade da junção implante/componente ao osso, que é estabelecida quando os implantes são colocados ao nível da crista óssea, é eliminada pela reabsorção óssea e reorganização do espaço biológico. Um posicionamento mais interno dessa junção através da plataforma switching deve diminuir os efeitos do infiltrado de células inflamatórias do componente nos tecidos circunjacentes (osso e tecido mole). Segundo Canulo e Rasperini (2007), radiograficamente o processo biológico que ocorre pós reabilitação com a prótese sobre implante, que tipicamente resulta em perda de altura de crista óssea, é alterado quando a interface plataforma do implante e componente protético é deslocada horizontalmente para dentro. Benefícios clínicos da Plataforma Switching: ( DESHPANDE et al., 2009) 1- Otimização do espaço protético: Com a crista óssea preservada tanto horizontalmente quanto verticalmente, consegue-se um suporte melhor para uma adequada papila interdental. A manutenção dessa altura óssea ajuda na obtenção de contornos gengivais melhores. 2- Conseguir suporte ósseo melhor para implantes curtos:

19 18 A remodelação óssea ao redor dos implantes com plataforma switching é menor, por isso, se consegue melhorar o contato osso/implante em implantes curtos. Segundo Kielbassa et al. (2009), estabilidade de tecidos gengivais e significantes ganhos de papila ocorreram em todos os tipos de implantes em seu estudo. Os Novel implantes (do grupo teste com plataforma switching) mostraram maior taxa de sobrevivência, bem como estabilidade óssea e níveis de tecido mole depois de 1 ano e podem ser recomendados para uso clínico, até mesmo para carga imediata. Segundo Trammell et al. (2009), radiograficamente os implantes plataforma switching mostraram menor perda de crista óssea marginal quando comparado aos implantes convencionais (0,99-0,53 versus 1,19-0,58). Em contraste, não houve diferença das medidas de distâncias biológicas em ambos os grupos. De acordo com Vigolo e Givani (2009), os 85 implantes de seu trabalho em que foram usados componentes de plataforma larga mostraram maior perda óssea do que os 97 implantes em que foi usado plataforma switching nos componentes. A reabsorção óssea marginal foi de 0,9 mm (SD 0,3mm) para o grupo A e 0,6 mm (SD 0,2mm) para o grupo B. Entretanto os níveis ósseos marginais não apresentaram nenhuma mudança significativa no 2º, 3º, 4º e 5º ano em função. Segundo Hurzeler et al. (2007), o conceito de plataforma switching parece limitar a reabsorção da crista óssea e preservar os níveis ósseos ao redor dos implantes. Remodelação óssea 1 ano após a instalação da prótese definitiva ocorre, mas comparando o grupo com e sem plataforma switching as diferenças são evidentes. A redução do componente protético 0,45mm ( Implante 5mm e componente 4.1mm) parece suficiente para diminuir a perda óssea ao redor do implante.

20 19 O estudo de Cappiello et al. (2008), confirmou a importância do micro-gap entre o implante e o componente protético na relação com a remodelação óssea ao redor do implante. Plataforma switching reduz a reabsorção da crista óssea. Depois de um ano em função, o RX mostrou perda óssea marginal de 0,95 enquanto a perda óssea marginal ao redor dos implantes do grupo controle sem plataforma switching foi de 1,67. Enkling et al. (2010), sugere que a colonização da microbiota tem um grande e maior impacto na quantidade de perda óssea ao redor do implante do que o design da plataforma. Os resultados do estudo de Prosper et al. (2009), mostraram que o uso de implantes com plataforma larga com componente menor conseguem melhor preservação da crista óssea quando comparados com implantes convencionais plataforma regular com componentes menores. Segundo Cocchetto et al. (2009), plataforma switching em implantes de plataforma larga perde menos osso do que em implantes de plataforma regular e não plataforma switching. (Não plataforma switching: 1.5 a 2mm de perda, Plataforma larga: 0,19mm e regular 0.95mm). O estudo testou os plataforma larga, e os outros dados foram usadas médias de outros estudos. De acordo com Fickl et al. (2010), plataforma switching parece limitar a remodelação da crista óssea. Benefícios para áreas estéticas. Implantes plataforma larga que foram reabilitados com componentes regulares perderam menos osso após a prótese instalada e 1 ano após. Segundo Crespi et al. (2009), os implantes colocados imediatamente pós extração e colocados em carga imediata não tiveram diferença de nível ósseo (nos de plataforma switching e hexágonos externos convencionais) depois de 24 meses. Não houveram diferenças estatísticas entre os dois grupos. O uso de um protocolo cirúrgico atraumático preservou os níveis ósseos periimplantares e diminuiu a diferença entre os dois grupos.

21 20 No estudo de Calvo-Guirado et al. (2008), 1 implante falhou durante a instalação da prótese final (3 meses). A reabsorção da crista óssea foi de 0.6mm após 16 meses nos implantes plataforma switching. Carga imediata com componentes IOL DIEM regulares é uma técnica confiável e efetiva para pacientes edêntulos em maxila e mandíbula. No estudo de Calvo-Guirado et al. (2007), depois de 6 meses a perda óssea na mesial do implante do incisivo central foi 0.05mm e 0.07mm na distal deste implante; 0.07mm na mesial e 0.06mm na distal do implante do incisivo lateral. Um implante com design que incorpora o conceito de plataforma switching é um simples e efetivo caminho para controlar a perda óssea circunferencial ao redor de implantes dentais, ajudando a chegar num resultado estético agradável. Segundo Canullo et al. (2009), no período de tempo de 2 anos, os implantes colocados imediatamente com plataforma switching proporcionam estabilidade de tecidos. De acordo com Canullo et al. (2009), o resultado de seu estudo mostrou que os níveis de osso marginal são melhor mantidos nos implantes que foram reabilitados de acordo com o conceito de plataforma switching. As avaliações radiográficas demonstraram perda óssea de 0.99mm para grupo teste 1, 0.82mm para grupo teste 2 e 0.56mm para grupo teste 3. Estes valores são estatisticamente menores comparados com o grupo controle (1.49mm). No estudo de Canulo e Rasperini (2007) todos implantes osseointegraram. A análise dos filmes radiográficos por um software mostrou uma reabsorção óssea de 0.78±0.36mm. Esses valores são significantemente menores que os valores de referência de 1.7mm. Este estudo mostra que a carga imediata com plataforma switching pode propiciar estabilidade de tecidos duros periimplantares com preservação de tecidos moles e papilas. No estudo de Vela-Nebot et al. (2006), os valores de reabsorção óssea observados no grupo controle foram: 2.53mm na mesial e 2.56mm na distal. No grupo teste com plataforma switching foram: 0.76mm na mesial e 0.77mm na distal. Todos os pacientes do grupo teste

22 21 tiveram uma significante diminuição da perda óssea em comparação com o grupo controle sem plataforma switching, além de terem resultados mais estéticos. Segundo Misch et al. (2008), quando a reabsorção óssea ao redor do implante puder ser observada radiograficamente, deve-se ter atenção. Pode-se suspeitar de sobrecarga oclusal, incluindo a existência de hábitos parafuncionais. O trauma oclusal é observado especialmente quando um ou dois implantes da reabilitação sofreram perda óssea e os demais implantes não estão afetados.

23 22 3. OBJETIVOS 3.1 Geral: Avaliar através de revisão sistemática da literatura se a plataforma switching interfere na perda óssea ao redor do implante. 3.2 Específico: Analisar o quanto é preciso reduzir o tamanho do componente protético para se ter uma menor quantidade de remodelação óssea.

24 23 4. METODOLOGIA Para obter os dados de interesse do estudo foram pesquisadas as bibliotecas virtuais PubMed e Cochrane. A literatura pesquisada foi direcionada para artigos mais novos ou do ano de 2006 em diante. As palavras chaves usadas na pesquisa foram: Platform swicthing, Platformswitching, Platform swift, Platform-swift, Platform swifting, Platform-swifting, Marginal Bone Level, Platform switched, Platform-Switched, Crestal bone. Durante a pesquisa na PubMed e Cochrane foram usados os seguintes critérios de seleção dos artigos: 1. Língua: Língua inglesa; 2. Tipo de artigo: testes controlados-randomizados, testes clínicos, testes clínicos controlados, estudos de caso e meta-análises. 3. Pesquisa em humanos, publicações de no mínimo 8 pacientes e acompanhamento de no mínimo 1 ano. Depois da análise desses artigos, foi determinado o número absoluto de implantes plataforma switching e não switching e seus respectivos resultados foram colocados em uma tabela (Quadro 02). Após, na quadro 03, foi apresentada a perda óssea em milímetros dos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção desse trabalho, comparando plataforma switching e não plataforma switching. De posse desses valores foi feita uma média e no gráfico 01 foi comparada a perda óssea marginal de acordo com a diferença do tamanho da plataforma e do componente 0.4mm e < 0.4mm.

25 24 5. RESULTADOS Em pesquisa realizada no Pubmed e Cochrane foram encontrados 42 artigos, destes 16 apresentaram dados para este trabalho de acordo com os critérios de seleção. O número absoluto de implantes analisados foi de 850 e a quadro 01 apresenta o número relativo a cada artigo. Dezesseis artigos permitiram comparação entre implantes com plataforma switching e convencional. Estes resultados estão apresentados no quadro 02. Destes artigos um não possibilitou a comparação da perda óssea em milímetros. Esta comparação está no quadro 03. Os implantes de plataforma switching foram divididos de acordo com a diminuição da plataforma. Os sistemas que apresentavam diminuição menor que 0,4mm formaram o grupo 01 e os sistemas com redução maior ou igual a 0,4mm formaram o grupo 02. Os resultados dos dois grupos estão no gráfico 01.

26 25 Número Absoluto de Implantes Plataforma Switching Estudo Nº de Implantes Vela-Nebot et al. (2006) 30 Canulo e Rasperini (2007) 10 Calvo-Guirado et al. (2007) 10 Hurzeler et al. (2007) 14 Cappiello et al. (2008) 75 Calvo-Guirado et al. (2008) 6 Crespi et al. (2009) 30 Trammell et al. (2009) 13 Cocchetto et al. (2009) 15 Prosper et al. (2009) 180 Vigolo e Givani (2009) 97 Kielbassa et al. (2009) 199 Canullo et al. (2009) 11 Enkling et al. (2010) 25 Fickl et al. (2010) 75 Canullo et al. (2010) 60 Total 850 Quadro 01: Número absoluto de implantes plataforma switching nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção dos artigos.

27 26 Estudo Plataforma Switching Não Plataforma Switching Resultados Vela-Nebot et al. (2006) Os valores de reabsorção óssea observados no grupo controle foram: 2.53mm na mesial e 2.56mm na distal. No grupo teste com plataforma switching foram: 0.76mm na mesial e 0.77mm na distal. Todos os pacientes do grupo teste tiveram uma significante diminuição da perda óssea em comparação com o grupo controle sem plataforma switching, além de terem resultados mais estéticos. Canulo e Rasperini (2007) 10 0 Todos implantes osseointegraram. A análise dos filmes radiográficos por um software mostrou uma reabsorção óssea de mm. Esses valores são significantemente menores que os valores de referência de 1.7mm. Este estudo mostra que a carga imediata com plataforma switching pode propiciar estabilidade de tecidos duros periimplantares com preservação de tecidos moles e papilas. Calvo-Guirado et al. (2007) 10 0 Depois de 6 meses a perda óssea na mesial do implante do incisivo central foi 0.05mm e 0.07mm na distal deste implante; 0.07mm na mesial e 0.06mm na distal do implante do incisivo lateral. Um implante com design que incorpora o conceito de plataforma switching é um simples e efetivo caminho para controlar a perda óssea circunferencial ao redor de implantes dentais, ajudando a chegar num resultado estético agradável. Hurzeler et al. (2007) 14 8 O conceito de plataforma switching parece limitar a reabsorção da crista óssea e preservar os níveis ósseos ao redor dos implantes. Remodelação óssea 1 ano após a instalação da prótese definitiva ocorre, mas comparando o grupo com e sem plataforma switching as diferenças são evidentes. A redução do componente protético 0,45mm (Implante 5mm e componente 4.1mm) parece suficiente para diminuir a perda óssea ao redor do implante. Cappiello et al. (2008) O estudo confirmou a importância do micro-gap entre o implante e o componente protético na relação com a remodelação óssea ao redor do implante. Plataforma switching reduz a reabsorção da crista óssea. Depois de um ano em função, o RX mostrou perda óssea marginal de 0,95 enquanto a perda óssea marginal ao redor dos implantes do grupo controle sem plataforma switching foi de 1,67

28 27 Estudo Plataforma Switching Não Plataforma Switching Resultados Calvo-Guirado et al. (2008) implante falhou durante a instalação da prótese final (3meses). A reabsorção da crista óssea foi de 0.6mm após 16 meses nos implantes plataforma switching. Carga imediata com componentes IOL DIEM regulares é uma técnica confiável e efetiva para pacientes edentulos em maxila e mandíbula. Canullo et al. (2009) No período de tempo de 2 anos, os implantes colocados imediatamente com plataforma switching proporcionam estabilidade de tecidos. Crespi et al. (2009) Os implantes colocados imediatamente pós extração e colocados em carga imediata não tiveram diferença de nível ósseo (nos de plataforma switching e hexágonos externos convencionais) depois de 24 meses. Não houveram diferenças estatísticas entre os dois grupos. O uso de um protocolo cirúrgico atraumático preservou os níveis ósseos periimplantares e diminuiu a diferença entre os dois grupos. Cocchetto et al. (2009) 15 0 Plataforma switching em implantes de plataforma larga perde menos osso do que em implantes de plataforma regular e não plataforma switching. (Não plataforma switching : 1.5 a 2mm de perda, Plataforma larga: 0,19mm e regular 0.95mm). O estudo testou os plataforma larga, e os outros dados foram usadas médias de outros estudos. Prosper et al. (2009) Os resultados desse estudo mostraram que o uso de implantes com plataforma larga conseguem melhor preservação da crista óssea quando comparados com implantes convecionais plataforma regular com componentes menores.

29 28 Estudo Plataforma Switching Não Plataforma Switching Resultados Vigolo e Givani (2009) Os 85 implantes em que foram usados componentes de plataforma larga mostraram maior perda óssea do que os 97 implantes em que foi usado plataforma switching nos componentes. A reabsorção óssea marginal foi de 0,9 mm (SD 0,3mm) para o grupo A e 0,6 mm (SD 0,2mm) para o grupo B. Entretanto os níveis ósseos marginais não apresentaram nenhuma mudança significativa no 2º, 3º, 4º e 5º ano em função. Trammell et al. (2009) Radiograficamente os implantes plataforma switching mostraram menor perda de crista óssea marginal quando comparado aos implantes convencionais (0,99-0,53 versus 1,19-0,58). Em contraste não houve diferença das medidas de distâncias biológicas em ambos os grupos. Kielbassa et al. (2009) Estabilidade de tecidos gengivais e significantes ganhos de papila ocorreram em todos os tipos de implantes. Os Novel implantes (do grupo teste com built in plataforma switching) mostraram > taxa de sobrevivência, bem como estabilidade óssea e níveis de tecido mole depois de 1 ano e podem ser recomendados para uso clínico, até mesmo para carga imediata Enkling et al. (2010) O autor sugere que a colonização da microbiota tem um grande e maior impacto na quantidade de perda óssea ao redor do implante do que o design da plataforma. Fickl et al. (2010) Plataforma switching parece limitar a remodelação da crista óssea. Benefícios para áreas estéticas. Implantes plataforma larga que foram reabilitados com componentes regulares perderam menos osso após a prótese e 1 ano após.

30 29 Estudo Plataforma Switching Não Plataforma Switching Resultados Canullo et al. (2010) Os níveis de osso marginal são melhor mantidos nos implantes que foram reabilitados de acordo com o conceito de plataforma switching. As avaliações radiográficas demonstraram perda óssea de 0.99mm para grupo teste 1, 0.82mm para grupo teste 2, e 0.56mm para grupo teste 3. Estes valores são estatisticamente menores comparados com o grupo controle (1.49mm). Quadro 02: Número absoluto de implantes plataforma switching e não switching nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção dos artigos e seus respectivos resultados.

31 30 Perda óssea em milímetros Estudo Switching Não Switching Vela-Nebot et al. (2006) 0,76 2,54 Canulo e Rasperini (2007) 0,78 XXX Hurzeler et al. (2007) 0,12 0,29 Calvo-Guirado et al. (2007) 0,06 XXX Cappiello et al. (2008) 0,95 1,67 Calvo-Guirado et al. (2008) 0,6 0,9 Vigolo e Givani (2009) 0,6 0,9 Crespi et al. (2009) 0,73 0,78 Trammell et al. (2009) 0,99 1,19 Cocchetto et al. (2009) 0,19 XXX Prosper et al. (2009) 0,055 0,193 Kielbassa et al. (2009) 0,8 0,63 Fickl et al. (2010) 0,39 1 Canullo et al. (2010) Grupo teste 1 Canullo et al. (2010) Grupo teste 2 Canullo et al. (2010) Grupo teste 3 0,99 1,49 0,82 1,49 0,56 1,49 Enkling et al. (2010) 0,56 0,61 Quadro 03: Perda óssea em milímetros nos estudos que se enquadraram nos critérios de seleção dos artigos, comparando plataforma switching e não plataforma switching.

32 Perda óssea marginal 31 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, mm < 0.4mm Tamanho da plataforma/componente Gráfico 01: Perda óssea marginal de acordo com a diferença do tamanho da plataforma e do componente 0.4mm e < 0.4mm.

33 32 6. DISCUSSÃO Segundo Albrektsson et al. (1986) e Smith e Zarb (1989) após a colocação de um implante dentário e sua prótese, ocorrem alterações nos níveis da crista óssea periimplantar de 1 a 2mm durante o primeiro ano em função. Como consequência, um implante é definido como sucesso, quando a perda óssea peri-implantar não exceda 2mm no primeiro ano em função e permaneça menor que 2mm anualmente depois. (ALBREKTSSON et al., 1986) A revisão de literatura contou com 850 implantes plataforma switching em que foram avaliadas as mudanças radiográficas dos níveis de osso marginal e sua quantidade de perda comparando com implantes sem plataforma switching. Os resultados e conclusões dos artigos mostraram que os implantes com plataforma switching perderam menos osso marginal em relação aos reabilitados sem plataforma switching com exceção do estudo de Kielbassa et al. (2009) onde a diminuição do tamanho do componente em relação a plataforma resultou numa perda de 0,8mm. Essa perda óssea foi maior do que os implantes reabilitados de forma convencional, onde foi detectada perda de 0,63mm. Os dados de comparação do Gráfico 01 que demonstra e compara a média da perda óssea marginal dos implantes dos estudos de acordo com a diferença do tamanho da plataforma e do componente 0.4mm e < 0.4mm foram os mesmos do estudo de metaanálise de Atieh et al., Foi necessário determinar uma média dessa diferença em 0.4mm e < 0.4mm pois cada estudo usou implantes específicos de sistemas diferentes e tamanhos de plataformas variados, não tendo uma estandardização de valores. Os estudos onde a diferença foi 0.4mm tiveram maior variação de valores, mas com uma média de perda óssea menor em comparação com os estudos que tinham diferença < 0.4mm, onde os

34 33 valores foram mais altos mas não variaram muito entre si. Os estudos de Canulo e Rasperini (2007), Calvo-Guirado et al. (2007) e Cocchetto et al. (2009) não compararam os dois tipos de plataforma, direcionando o trabalho apenas para a pesquisa sobre plataforma switching. Os trabalhos analisaram o sucesso desse tipo de técnica e a perda óssea marginal, comparando com médias de outros estudos que analisaram a perda óssea de implantes convencionais também. Uma substancial maior estabilidade dos níveis ósseos peri-implantares ao redor dos implantes com plataforma switching foi observada nos estudos de Hurzeler et al. (2007), Cappiello et al. (2008), Enkling et al. (2010), Prosper et al. (2009), Trammell et al. (2009), Kielbassa et al. (2009) e Vigolo e Givani (2009); sendo que nos estudos de Hurzeler et al. (2007), Cappiello et al. (2008), Prosper et al. (2009), Trammell et al. (2009), Canullo et al. (2009) e Vigolo e Givani (2009) que tinham diferença > que 0,4mm entre a plataforma do implante e o componente protético tiveram mudanças nos níveis de osso marginal mais favoráveis. O efeito positivo de aumentar o degrau entre a diferença do tamanho da plataforma do implante e o componente protético já foi previamente demonstrado no estudo de Cocchetto et al. (2009), onde aumentando a distância física entre a junção implante/ componente protético e o osso alveolar marginal deve manter o infiltrado de células inflamatórias e seus efeitos de reabsorção longe do osso marginal. Os estudos de Vela-Nebot et al. (2006), Canulo e Raperini (2007), Canullo et al. (2009), Calvo-Guirado et al. (2007), Crespi et al. (2009), Fickl et al. (2010), Cocchetto et al. (2009), Prosper et al. (2009), Cappiello et al. (2008), Hurzeler et al. (2007), Vigolo e Givani (2009), Trammell et al. (2009) e Kielbassa et al. (2009) concluíram que a plataforma switching preserva os níveis de crista óssea marginal e mantém os níveis de tecido mole em áreas estéticas. Segundo Enkling et al. (2010) a plataforma switching não tem uma influência

35 34 significante na manutenção vertical e horizontal dos níveis de osso marginal. O autor sugere que a colonização da microbiota tem um grande e maior impacto na quantidade de perda óssea ao redor do implante do que o design da plataforma. No estudo de Canullo et al. (2009) não foi avaliada a perda óssea marginal ao redor dos implantes plataforma switching e convencionais. Teve como resultado que no período de tempo de 2 anos, os implantes colocados imediatamente com plataforma switching proporcionaram estabilidade de tecidos. Os estudos de Canulo e Rasperini (2007), Canullo et al. (2009) e Crespi et al. (2009) demonstraram as vantagens da plataforma switching em casos de carga imediata, demonstrando que pode propiciar estabilidade de tecidos duros periimplantares com preservação de tecidos moles e papilas. Essas vantagens reafirmam os resultados obtidos no estudo de Ericsson et al. (2000), que demonstrou reabsorção de crista óssea menor em implantes imediatos. Aparentemente, essa reabsorção ocorre durante os primeiros meses, ao contrário dos implantes submersos, em que 40% dessa reabsorção acontece após o segundo estagio cirúrgico. É provável que a exposição da margem óssea durante o procedimento de reabertura resulte nessa perda óssea. Para Hermann et al. (2000), a presença da interface entre intermediário e implante parece estar relacionada a essa reabsorção óssea, independentemente de o implante ter sido submerso. Os implantes usados nos estudos pesquisados não foram colocados em uma distância estandardizada em relação à crista óssea, o que contribuiu para os resultados heterogêneos dos estudos. Segundo Adell et al. (1981), a colocação da junção IAJ acima da crista óssea resulta em menor perda óssea quando comparada em colocar abaixo, porque a reabsorção óssea aumenta para que seja reestabelecida a distância biológica.

36 35 7. CONCLUSÃO O conceito de plataforma switching, através da criação de um degrau entre a plataforma do implante e o componente protético (com o uso de um componente menor) previne a reabsorção da crista óssea preservando os níveis ósseos ao redor dos implantes. Remodelação óssea 1 ano após a instalação da prótese definitiva (saucerização) ocorre, mas comparando o grupo com e sem plataforma switching as diferenças são evidentes, com menor perda no primeiro grupo. Plataforma switching com diferença 0.4mm entre plataforma do implante e componente protético levam a uma menor perda de níveis de crista óssea marginal quando comparado com os casos onde essa diferença é < 0.4mm. Os ganhos estéticos com o uso de plataforma switching são outro ponto positivo, pois como a crista óssea é preservada, as papilas dentais e todo tecido mole circundante serão mantidos.

37 36 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ADELL R.; LEKHOLM U.; ROCKLER B.; BRANEMARK P.I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg. v.10, p , ALBREKTSSON T.; ZARB G.; WORTHINGTON P.; ERIKSSON A. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria for success. Int. J. Oral Maxillofac. Implants v.1, p.11-25, ATIEH M.A.; IBRAHIM H.M.; ATIEH A.H. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol v.81 p , CALVO GUIRADO et al. Immediate provisionalization on a new implant design for esthetic restoration and preserving crestal bone. Implant. Dent. v. 16, p , 2007 CALVO GUIRADO et al. Immediate loading and immediate restoration in 105 expandedplatform implants via the Diem System after a 16-month follow-up period.med Oral Patol Oral Cir Bucal. v. 13, p , CANULLO L.; RASPERINI G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: A proof-of-concept study with 12- to 36 month follow-up. Int. J. Oral MAxillofac. Implants v.22, p , CANULLO L., IURLARO G., IANNELLO G. Double-blind randomized controlled trial study on post-extraction immediately restored implants using the switching platform concept: soft tissue response. Preliminary report. Clin. Oral Impl. Res. v.20, p , CANULLO L., FEDELE G.R., IANNELLO G., JEPSEN S. Platform switching and marginal bone-level alterations: the results of a randomized-controlled trial. Clin. Oral Impl. Res. v.21, p , CAPPIELLO et al. A Evaluation of peri-implant bone loss around platform-switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent, v. 28, p , 2008.

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