Resultados Imediatos e de Seguimento a Médio Prazo da Valvoplastia com Cateter Balão para Estenose Aórtica Congênita

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1 Artigo Original Resultados Imediatos e de Seguimento a Médio Prazo da Valvoplastia com Cateter Balão para Estenose Aórtica Congênita Carlos A. C. Pedra, Simone R. F. Pedra, Sérgio L. N. Braga, César A. Esteves, Samuel M. Moreira, Magali A. dos Santos, Ieda J. Bosisio, Maria Aparecida P. Silva, Patrícia F. Elias, Maria Virgínia T. Santana, Valmir F. Fontes São Paulo, SP Objetivo - Relatar os resultados imediatos e de seguimento da valvoplastia aórtica por cateter balão para estenose aórtica congênita. Métodos - Setenta e cinco pacientes (mediana de idade: 8 anos) foram submetidos ao procedimento por via retrógrada femoral ou carotídea. Resultados - O procedimento foi completado em 74 pacientes (98,6%). O gradiente sistólico pico a pico caiu de 79,6 + 27,7 para 22,3 + 17,8mmHg (p < 0.001), a pressão sistólica do ventrículo esquerdo de ,1 para ,8mmHg (p < 0.001) e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 13,3 + 5,5 para 8,5 + 8,3mmHg (p< 0.01). Quatro pacientes (5,3%) faleceram em decorrência do procedimento. Houve aparecimento ou piora de insuficiência aórtica (IAo) prévia em 27/71 (38%) pacientes, não sendo necessária intervenção cirúrgica imediata. Um seguimento médio de meses foi obtido em 37 pacientes. Reestenose e IAo significativa foram observadas em 16,6% dos pacientes. Estimativas de estar livre de reestenose e de IAo significativa em 90 meses foi de 60 e 50% respectivamente. Conclusão - A valvoplastia aórtica foi considerada o método paliativo inicial de eleição no manejo da estenose aórtica congênita, com resultados imediatos e de seguimento a médio prazo satisfatórios. Palavras-chave: Estenose aórtica congênita; valvoplastia aórtica; cateterismo intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio, São Paulo, SP. Correspondência: Dr Carlos AC Pedra - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese 500 -CEP São Paulo, SP - cacpedra@uol.com.br Recebido para publicação em 25/6/02 Aceito em 14/1/03 A estenose aórtica corresponde a 5-6% das cardiopatias congênitas com clara predominância no sexo masculino 1. A presença de fusão comissural com espessamento variável e redução da mobilidade dos folhetos valvares são achados anatômicos praticamente constantes 1. É freqüente também a associação com valva bicúspide 1. Estudos longitudinais sobre a história natural da doença sugerem que a intervenção está indicada quando há estenose grave, definida por dados clínicos, eletrocardiográficos e hemodinâmicos 2. A valvotomia cirúrgica sempre foi o método terapêutico clássico, considerado como o padrão ouro. Com a evolução das técnicas intervencionistas, a valvoplastia por cateter balão passou a ser empregada no tratamento inicial desta anomalia, em diferentes faixas etárias, a partir de meados da década de 80, com resultados imediatos e de seguimento satisfatórios Neste artigo relatamos a experiência do Instituto Dante Pazzanese e do Hospital do Coração com este tipo de abordagem. Métodos A valvoplastia foi realizada em situações de estenose grave definidas classicamente pela presença de gradiente sistólico pico a pico 30,31, detectado na sala de cateterismo ou derivado da ecocardiografia 32,33 > 70mmHg ou > 50mmHg, quando havia associação de alterações eletrocardiográficas (da onda T ou segmento ST) ou sintomatologia clínica (tonturas e síncopes sem outras causas; dor torácica significativa). O procedimento também foi realizado em neonatos ou lactentes jovens (com idade entre 1 e 6 meses) com estenose aórtica e disfunção ventricular grave, independente do gradiente transvalvar, já que nesta situação este é subestimado devido ao baixo débito cardíaco sistêmico. A valvoplastia foi contra-indicada na presença de insuficiência aórtica moderada e grave, de outras lesões intracardíacas associadas, com indicação cirúrgica imediata, e de ventrículo esquerdo hipoplásico, com indicação ci- Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 2), 111-9,

2 Arq Bras Cardiol rúrgica paliativa, dentro de um algoritmo terapêutico univentricular Consentimento por escrito foi obtido dos pacientes ou dos responsáveis após explicação detalhada do procedimento. De maio/1986 a julho/2001, 75 pacientes (53 do sexo masculino) foram submetidos a valvoplastia por cateter-balão. A idade variou de 5 dias a 31 (média de 7,7 + 6,2; mediana de 8) anos e o peso de 1,1 a 85 (média de 28,7 + 21,8; mediana de 30) kg. Nove pacientes (12%) eram neonatos, nenhum sob infusão de prostaglandinas, e 8 (10,6%) tinham idade entre 1-6 meses. As lesões associadas foram: estenose pulmonar valvar (2 casos) (em ambos realizada valvoplastia pulmonar na mesma sessão de cateterismo), pequena comunicação interventricular muscular sem repercussão (3), fibroelastose (4), submetidos à cirurgia prévia para correção de coarctação de aorta (3); coartação de aorta nativa (2) (ambos submetidos a aortoplastia no mesmo procedimento), pequena comunicação inter-atrial (1) e pequeno canal arterial (1), ocluído na mesma sessão de acordo com protocolos previamente descritos 37. Eram portadores de valva aórtica bicúspide e nenhum de valva unicomissural, 50 (66%) pacientes. A técnica da valvoplastia foi anestesia geral com intubação orotraqueal empregada em todas as faixas etárias. Em alguns casos, a sedação consciente foi utilizada para adultos jovens. A via carotídea foi empregada em 11 dos 17 pacientes < 6 meses (1 por punção, 10 por dissecção arterial) e a femoral retrógrada clássica nos pacientes restantes. A dissecção da carótida foi realizada por cirurgião cardíaco ou vascular. A abertura do vaso foi realizada com uma pequena incisão longitudinal, permitindo o avanço de um fio-guia seguido de um introdutor de baixo perfil 5 Fr. Após punção ou dissecção arterial, colocação dos introdutores e heparinização sistêmica (50-150U/kg), todos os pacientes foram submetidos a estudos angiográficos e pressóricos. O cateterismo esquerdo foi, de modo geral, realizado com cateter de orifício terminal, registrando-se o recuo pressórico da ponta do ventrículo esquerdo para a aorta. Pressões simultâneas foram obtidas em alguns casos, utilizando-se o braço lateral do introdutor e cateteres de perfil 1 Fr menor que o mesmo. A aortografia foi realizada em oblíqua anterior esquerda e/ou oblíqua anterior direita com cateter pig-tail ou angiográfico (fig.1) e a ventriculografia esquerda em projeções axial alongada e/ou oblíqua anterior direita (20-30º) (fig.2). O grau de insuficiência aórtica foi avaliado segundo a classificação de Selles modificada por Moore 22. O grau de espessamento dos folhetos valvares foi classificado como leve, moderado e grave, de acordo com os protocolos já publicados 22. Vários cateteres e guias foram utilizados para entrar no ventrículo esquerdo, ultrapassando o orifício estenótico. Para a dilatação, um guia longo (0,035 / 260cm, de preferência extra-stiff) foi avançado até o ventrículo esquerdo através de um cateter de orifício terminal, e cuidadosamente mantido próximo ao ápex 30,31. Uma grande alça na extremidade do guia foi previamente moldada a fim de evitar dano ao miocárdio (figs.1e3). Sobre este guia, o cateter balão-pré selecionado foi posicionado na região do anel e insuflado manualmente com contraste diluído em solução salina. Havendo um recuo do balão para a aorta durante seu enchimento, realizava-se movimento constante para empurrá-lo a fim de proporcionar maior estabilidade à sua posição, principalmente se a via utilizada era a femoral. A formação da imagem clássica em ampulheta foi obtida durante o enchimento do balão, com seu desaparecimento após sua total expansão (figs.1 e 3). O tempo de enchimento Fig. 1- Aortografia antes e depois da dilatação. A) aortografia em projeção oblíqua anterior esquerda mostrando abertura reduzida e em cúpula dos folhetos da valva aórtica, com dilatação da aorta ascendente discreta e sem insuficiência aórtica previamente à dilatação; B) nota-se cateter-balão posicionado na região do anel aórtico com formação de discreta cintura no balão; com grande alça na extremidade distal do guia a fim de evitar dano ao miocárdio; C) observa-se-se ampliação da coluna de contraste resultante do aumento do orifício estenótico após a dilatação, sem indução de insuficiência aórtica. 112

3 Fig. 2 - Ventriculografia em projeção axial alongada antes e depois da dilatação. A) nota-se hipertrofia ventricular intensa e contração hipercinética. O anel aórtico tem dimensões preservadas. Há espessamento importante dos folhetos, abertura em cúpula e presença de orifício excêntrico. A dilatação pós estenótica na aorta ascendente é evidente; B) há nítida melhora no orifício de abertura valvar resultante do aumento da incursão do folheto direito. e de esvaziamento (1 ciclo) não ultrapassou 10s. Um a 3 ciclos foram realizados durante o procedimento. Nos últimos 4 pacientes > 10 anos em que a via femoral retrógrada foi utilizada, administrou-se adenosina IV ( mcg/kg em crianças ou 6-12mg para adultos) logo antes da insuflação do balão a fim de induzir bradicardia/assistolia temporária e permitir uma maior estabilidade do balão na via de saída 38. O diâmetro do anel aórtico foi medido na sala de hemodinâmica através de método digital com correção da magnificação. A escolha do balão obedeceu o critério de diâmetro de 80 a 100% do anel valvar, com comprimentos variáveis, de acordo com a idade do paciente e disponibilidade de cateteres-balão. Em pacientes adolescentes ou adultos, com anel aórtico de grande diâmetro (> 20-25mm), empregou-se a técnica de duplo balão. A soma dos diâmetros dos 2 balões foi cerca de 1,3 vezes o diâmetro do anel 39,40. Nos últimos 5 anos procuramos dar preferência à utilização de cateteresbalão de baixo perfil (Tyshak II, Numed, Canadá). Os resultados imediatos foram avaliados através de novos estudos hemodinâmicos e angiográficos obtidos de forma e em condições semelhantes às basais, logo após o término do procedimento (figs.1 e 4). Sucesso na queda do gradiente transvalvar foi definido como > 50%. Se não houvesse queda do gradiente para < 50mmHg, na ausência de insuficiência aórtica moderada/grave, foram realizados incrementos adicionais no diâmetro do balão até se atingir a relação balão/anel máxima de 1,2. Após término do procedimento, a hemostasia foi obtida com compressão manual em região femoral. Nos pacientes submetidos à dilatação, por via carotídea, a artéria carótida foi reparada cirurgicamente com 1 a 3 pontos simples com fio mononylon ultra-fino. Após extubação ainda na sala de cateterismo, os pacientes foram transferidos para uma unidade de recuperação para monitoração rotineira. Foram realizados ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma. A magnitude da insuficiência aórtica foi definida pela ecocardiografia de acordo com vários critérios: relação entre o jato de insuficiência e o anel aórtico (mais comum), presença de fluxo reverso em aorta descendente e medida do PHT (pressure half-time) 41. Após a alta hospitalar, visitas clínicas foram realizadas, segundo indicação do cardiologista, ocorridas após 3 meses do procedimento e depois a cada 6-12 meses. Nessas visitas foram realizados rotineiramente ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Nove pacientes no início da experiência foram submetidos a cateterismo de controle 13,5 + 5,4 meses após a valvoplastia. Reestenose foi definida arbitrariamente pela presença de gradiente > 75mmHg pela ecocardiografia (gradiente instantâneo máximo) ou acima de 50mmHg pelo cateterismo (gradiente pico a pico). Tais pacientes foram encaminhados para reintervenção, cirúrgica ou nova valvoplastia, quando não houvesse insuficiência aórtica significativa. Pacientes Fig. 3 - Valvoplastia no período neonatal através da via carotídea. A) aortografia em projeção oblíqua anterior esquerda mostrando abertura reduzida e em cúpula dos folhetos da valva aórtica. O contorno abaulado das artérias coronárias sugere dilatação ventricular por disfunção, já detectado em ecocardiografia prévia. Nestes casos não realizamos ventriculografia antes da dilatação, B) nota-se cateter-balão posicionado na região do anel aórtico com formação de discreta cintura no balão. A bainha introduzida pela carótida encontrase próxima à extremidade do cateter-balão, proporcionando sua maior estabilidade. O guia utilizado para entrada e manutenção da posição no ventrículo esquerdo foi um steerable de coronária; C) observa-se ampliação da coluna de contraste resultante do aumento do orifício estenótico após a dilatação, sem indução de insuficiência aórtica. 113

4 Arq Bras Cardiol de Log-rank. Foi determinado um valor p < 0.05 como estatisticamente significativo. Resultados Fig. 4 - Curvas pressóricas antes e depois do procedimento. A) ventrículo esquerdo: 180/18mmHg. Aorta: 100/60mmHg; B) ventrículo esquerdo: 140/10mmHg; Aorta: 120/75mmHg. O padrão de curva na aorta não possui grande amplitude, sugerindo não haver insuficiência aórtica significativa. com insuficiência aórtica grave (definidos pela ecocardiografia acompanhada ou não de cateterismo cardíaco) foram encaminhados a procedimentos cirúrgicos (troca valvar), geralmente quando se notava aumento de área cardíaca à radiografia de tórax ou aumento do volume sistólico final ao ecocardiograma 42. Foram definidos como pacientes livre de eventos aqueles sem sintomas e sem uso de medicamentos, sem reestenose e com no máximo insuficiência aórtica moderada. Os valores foram expressos como média + 2 desvios padrões ou mediana e variação conforme a normalidade da distribuição dos dados. A variação do gradiente sistólico e da pressão sistólica do ventrículo esquerdo foram avaliadas pelo teste T de Student pareado. Comparação de tempos de procedimento foi realizada pelo teste T de Student não pareado. A procura de preditores para queda imediata do gradiente sistólico, reestenose e ocorrência de insuficiência aórtica foi realizada por técnicas de regressão logística. Curvas de sobrevida (Kaplan Meier) foram empregadas para estimar taxas de pacientes livre de eventos. Diferenças entre as curvas de Kaplan-Meier foram avaliadas pelo teste A B Dos 75 pacientes, o procedimento foi completado com sucesso em 74 (98,6%). Em um neonato, houve dificuldade de acesso arterial culminando com grave lesão na artéria femoral, resultando em sangramento intenso e óbito na sala de cateterismo. Nos 74 pacientes restantes, a relação entre o diâmetro do balão utilizado e o anel aórtico variou de 0,80 a 1,20 (média de ,1). Foram utilizados um único balão em 57 procedimentos, balões com incrementos seqüenciais em 12 e duplo balão em 5 pacientes. Houve queda do gradiente sistólico pico a pico no laboratório de cateterismo de 79,6 + 27,7 para 22,3 + 17,8mmHg (p < 0.001), da pressão sistólica do ventrículo esquerdo de ,1 para ,8 mmhg (p < 0.001) e da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 13,3 + 5,5 para 8,5 + 8,3mmHg (p< 0.01) após a dilatação. Dois pacientes com gradientes iniciais de mais de 100mmHg permaneceram com gradientes residuais entre 50 e 60mmHg, apesar da queda maior de 50% e uso de balão de maior diâmetro possível para o anel, tendo o anel aórtico discretamente hipoplásico para a idade. Nenhum outro fator influenciou a queda imediata do gradiente sistólico, incluindo idade, peso, presença e grau de insuficiência aórtica previamente ao procedimento, pressão sistólica do ventrículo esquerdo, relação balão/anel, grau de espessamento dos folhetos. O procedimento foi realizado em um menor tempo quando a via carotídea foi utilizada (2,5 + 1,1 vs 1,5 + 0,5h; p < 0.02) e em um maior tempo quando foi empregada técnica de duplo balão (3,5 + 1,2h; p < 0.03). Três pacientes faleceram logo após o procedimento, perfazendo uma taxa de 5,3% (4/75) de mortalidade imediata (incluindo o caso em que o procedimento não foi completado). Dos 3 pacientes que morreram após a dilatação, um era neonato (2,1kg) com disfunção ventricular grave, que não tolerou a manipulação de cateteres e guias, culminando com assistolia irreversível às manobras de ressucitação; um lactente de 6 meses de idade portador também de estenose subaórtica, previamente submetido à correção cirúrgica para coarctação de aorta, havendo aprisionamento do balão em artéria femoral após a dilatação, necessitando de remoção cirúrgica, evoluiu com choque cardiogênico e falência de múltiplos órgãos em conseqüência de grave disfunção ventricular previamente presente; criança de 8 anos apresentando dissecção e oclusão aguda da artéria coronária esquerda devido à manipulação inadequada de um guia de ponta reta (0,035, teflonado, Cook) utilizado para entrada no ventrículo esquerdo. Nos 71 pacientes restantes, houve surgimento ou piora de insuficiência aórtica pregressa em 27 (38%) (fig.5). Em 4 (5,6%) a insuficiência aórtica foi considerada de grave magnitude, sem necessitar, entretanto, de cirurgia cardíaca imediata. Em uma análise multivariável, não foram identificados preditores de aparecimento ou piora de insuficiência 114

5 Fig. 5 - Comportamento da insuficiência aórtica antes e imediatamente após o procedimento. A-ausente; Tr-trivial; Mod-moderada. aórtica imediata. Como variáveis, foram pesquisados, idade, peso, presença e grau de insuficiência aórtica previamente ao procedimento, pressão sistólica do ventrículo esquerdo, relação balão/anel, grau de espessamento dos folhetos. Entretanto, observamos que a via carotídea ou a utilização de adenosina logo antes da dilatação tiveram um impacto protetor no aparecimento ou piora de insuficiência aórtica [OR IC 95% ( )]. Em seis de 58 pacientes (10,3%) em que a via femoral foi utilizada, houve perda de pulso distal. Quatro encontravam-se dentro dos 5 primeiros anos da nossa experiência, quando balões de baixo perfil ainda não estavam disponíveis no mercado. Dentre os seis, três necessitaram de trombectomia cirúrgica realizada com sucesso, sendo que um evoluiu com disfunção motora discreta no membro acometido. Nos 3 restantes, apesar de não ter havido completo retorno do pulso após medidas clínicas habituais (infusão de heparina e estreptoquinase), não foi necessário qualquer intervenção cirúrgica devido à manutenção da perfusão distal por circulação colateral satisfatória. Dos 11 neonatos/ lactentes submetidos ao procedimento por via carotídea, um faleceu e outro apresentou síndrome de Horner devido à punção percutânea da carótida realizada com dificuldade, evoluindo com convulsões focais devido a acidente vascular cerebral ipsilateral ao local de punção, com recuperação neurológica e tomográfica total durante o seguimento 19. Nos pacientes subsequentes em que a via carotídea foi obtida por dissecção cirúrgica, com introdução de bainhas de baixo perfil sob visualização direta, houve possibilidade de reparo cirúrgico de boa qualidade em todos os casos, não ocorrendo nenhum tipo de complicação neurológica. Em 7 (9,8%) pacientes houve necessidade de transfusão de hemoderivados. Em 2 pacientes houve assistolia transitória após insuflação do balão, com retorno aos batimentos normais após seu esvaziamento. Nos 4 pacientes que receberam altas doses de adenosina, não houve nenhuma dificuldade para retorno ao ritmo sinusal prévio. Em 3 pacientes, houve aparecimento de morfologia de bloqueio de ramo esquerdo ao eletrocardiograma após o procedimento, desaparecendo antes da alta hospitalar. Um neonato apresentou ainda broncoaspiração no hospital, evoluindo com pneumonia grave e óbito no 10º dia de internação. Cinqüenta e cinco (77,4%) pacientes receberam alta no dia seguinte do procedimento. O tempo médio de internação variou de 1 a 15 (mediana de 2) dias. O ecocardiograma realizado em 58 pacientes no dia seguinte do procedimento revelou gradiente sistólico máximo de mmHg. Um seguimento médio que variou de 15 dias a 131 (média de 50,5 + 38,4; mediana de 40) meses foi obtido em 37 pacientes. Um adulto jovem com reestenose aórtica e pulmonar associadas apresentou morte súbita 15 dias após o procedimento de dilatação de ambas as valvas. Reestenose foi observada em 6/36 pacientes (16,6%), um com insuficiência aórtica grave associada. Três pacientes com gradiente sistólico pico a pico > de 40mmHg, logo após o procedimento, desenvolveram reestenose em um menor espaço de tempo (14,5 + 3 meses vs 25,5 + 5 meses; p < 0,01). Desses 6 pacientes, os 2 com anel hipoplásico foram encaminhados para cirurgia de troca valvar com ampliação do anel. Um paciente com insuficiência aórtica grave associada, também foi submetido à troca valvar. Dois doentes foram redilatados com cateter balão com sucesso e um aguarda nova dilatação. A probabilidade de estar livre de reestenose foi cerca de 60% em um seguimento de 90 meses (fig.6). Durante o seguimento, houve piora ou surgimento de insuficiência aórtica em 19 pacientes (52,7%), sendo que em 6 (16,6%) foi considerada de grau severo. Os pacientes com presença de insuficiência aórtica a grau moderado logo após o procedimento evoluíram com insuficiência aórtica significativa com indicação cirúrgica em um menor espaço de tempo (13,3 ± 5 meses vs 34,8 ± 10,5 meses; p < 0,01). De 6 pacientes com insuficiência aórtica significativa, 4 foram encaminhados para troca valvar (1 com reestenose associada e 2 ainda aguardam intervenção). A probabilidade de estar livre de insuficiência aórtica significativa com necessidade de intervenção foi de 50% em um seguimento de 90 meses (fig.7). Uma criança de 7 anos com higiene oral precária apresentou endocardite e abcesso na valva aórtica 55 meses após a dilatação, necessitando de tratamento cirúrgico, e vindo a falecer no pós operatório. Vinte e seis pacientes dos 36 (72,2%) que tiveram seguimento tardio se encontravam livre de eventos com gradientes sistólico máximos pela Probabilidade acumulada (livre de reestenose) Tempo (meses) Fig. 6 - Análise actuarial com estimativas de pacientes livres de reestenose. 115

6 Arq Bras Cardiol Probabilidade acumulada (livre de IAo) Tempo (meses) Fig. 7 - Análise actuarial com estimativas de pacientes livres de insuficiência aórtica significativa. ecocardiografia de 36 ±14mmHg. Dos pacientes que foram recateterizados no início da nossa experiência, o gradiente pico a pico transvalvar foi de 25,5 + 20,8mmHg, semelhante ao encontrado logo após a dilatação (p = 0.9). Discussão Esta experiência mostra que a valvoplastia aórtica na estenose aórtica de origem congênita é um procedimento efetivo para redução do gradiente transaórtico em diferentes faixas etárias, possuindo morbi-mortalidade imediatas aceitáveis e resultados satisfatórios durante um seguimento de médio prazo. Tem um caráter paliativo, postergando uma inevitável intervenção cirúrgica valvar. Vários são os aspectos que merecem discussão. O índice de mortalidade observado nesta série é aceitável apesar de discretamente maior que a outras Quando o procedimento foi realizado em neonatos e lactentes, principalmente naqueles com disfunção ventricular, o risco foi maior. O óbito observado em uma criança de 8 anos devido à oclusão de artéria coronária secundária à dissecção causada por manipulação de um fio-guia teflonado para ultrapassagem do orifício estenótico valvar, provavelmente, poderia ter sido evitado com uso de fio-guias extremamente flexíveis e menos traumáticos, como o hidrofílico ou steerable de coronária. Como esta casuística reflete 15 anos de experiência na dilatação da valva aórtica, a melhoria progressiva da tecnologia da fabricação dos balões e o aprimoramento da técnica durante esse período foram fatores que introduziram viéses inevitáveis nos resultados. Devido ao uso de balões de alto perfil, a perda de pulso foi mais comumente observada no início de nossa experiência, por vezes com necessidade de reparo cirúrgico. O advento de novos balões de baixo perfil reduziu substancialmente o risco de lesão arterial. O emprego do duplo-balão (um cateter-balão em cada artéria femoral) em pacientes de maior superfície corpórea, também pode ajudar a reduzir a incidência de complicações arteriais 39,40. Entretanto o procedimento fica mais trabalhoso, necessitando de mais tempo, como observado nesta série, e de mais um operador. Nunca é demais lembrar que medidas básicas, como punção arterial cuidadosa, atingindo somente a parede anterior do vaso, anestesia/analgesia para prevenir espasmo arterial, hidratação adequada, aquecimento dos membros durante o procedimento, uso generoso de heparina e compressão hemostática judiciosa após a retirada do introdutor devem continuar a fazer parte da rotina do intervencionista na prevenção da lesão arterial. Nesta experiência, a via carotídea por dissecção não só viabilizou a realização do procedimento em neonatos e lactentes 43,44, como reduziu substancialmente seu tempo. Tal aspecto é fundamental para este tipo de população de alto risco, por vezes com grave disfunção ventricular associada. Neste sentido, vale lembrar que o procedimento foi realizado pelo nosso grupo em um neonato pré-termo de 1,1kg em 40min sem complicações. A experiência multicêntrica mostra que os resultados da valvoplastia aórtica por via carotídea em lactentes jovens (< 6 meses) são muito bons, com índices de sucesso elevados e baixas taxas de complicação em pacientes sem fatores de risco 20. Estudos por imagens mostram que a permeabilidade da carótida é mantida em mais de 95% dos pacientes e que são excepcionais possíveis complicações neurológicas 20. A ocorrência ou progressão da insuficiência aórtica imediatamente após a dilatação é comum, entretanto na maior parte dos casos é de leve magnitude. Nenhum dos pacientes nesta série necessitou de intervenção cirúrgica imediata devido a complicação. Apesar de não termos achado nenhum preditor na análise multivariável, acreditamos que a ocorrência de insuficiência aórtica possa estar relacionada à dança do balão, que às vezes é observada na via de saída do ventrículo esquerdo durante a insuflação. Como este trabalho é retrospectivo, não avaliamos diretamente esta variável, já que tal dado não estava sempre anotado ou gravado para análise. Entretanto, alguns achados apontam para esta hipótese. Devido à obstrução grave, hipertrofia ventricular e conseqüentes contrações ventriculares hiperdinâmicas, o balão tende a ser expelido do ventrículo após sua insuflação, levando a um movimento de vai e vem na via de saída, podendo danificar os folhetos e comissuras valvares. Acreditamos que tal dança possa ser minimizada com algumas manobras técnicas que permitam proporcionar maior estabilidade ao balão. Na via carotídea, como a extremidade distal da bainha introduzida na carótida fica localizada na aorta ascendente, ela dificulta qualquer movimentação do balão após sua insuflação. O uso de adenosina em doses elevadas para induzir bradicardia intensa ou assistolia temporárias 38 pode evitar que o balão seja expelido do ventrículo esquerdo. Estas medidas estiveram associadas com uma menor ocorrência de insuficiência aórtica nesta série e não foram seguidas de complicações maiores. Para maior estabilização, o intervencionista deve ainda utilizar balões de maior comprimento possível e guias extra-stiff com uma grande alça ventricular. A progressão de bainhas longas até a aorta ascendente também é um outro artifício técnico. A via anterógrada, não explorada nesta série, também pôde ajudar a evitar um maior dano à valva aórtica, apesar de ser um procedimento mais laborioso do ponto de vista técnico 39. Nas outras séries de valvoplastia aórtica, 116

7 também foi comum o aparecimento ou progressão de insuficiência aórtica. Alguns fatores têm sido implicados na ocorrência deste achado: o uso de balões super-dimensionados (relação balão/anel > 1) 45, diâmetro do anel menor que 8mm e maior que 16mm 45, presença de insuficiência maior que trivial previamente à dilatação 45 e valvas unicomissurais em neonatos 6. A falta de seguimento de toda a coorte dos nossos pacientes é uma limitação deste trabalho e que pode influenciar na interpretação dos resultados tardios. Limitação que ocorre também em outros grandes centros brasileiros de cardiologia, cujos pacientes voltam às cidades de origem, onde pode haver um difícil contato para obtenção de dados de seguimento. Mesmo assim, acreditamos que alguns aspectos mereçam ser comentados. O índice de reestenose de cerca de 17% em um seguimento médio de 50 meses foi semelhante ao encontrado em publicações prévias de valvoplastia por cateter-balão. De forma semelhante a outras séries 25-28, o encontro de gradientes acima de 40mmHg logo após a valvoplastia esteve associado à reestenose em um menor espaço de tempo neste trabalho. Idade < 3 anos também já foi implicada como preditor para reestenose 25. Na ausência de contra-indicações, a valvoplastia pode ser repetida com sucesso para reestenose, como em 2 dos nossos pacientes e segundo a literatura 46,47. Apesar de nesta série não termos realizado a valvoplastia aórtica para casos de reestenose após valvotomia cirúrgica, os resultados deste tipo de abordagem são tão eficazes quanto para valva nativa e devem ser aplicados para esta situação 48,49. A progressão da insuficiência aórtica é um dado freqüente e alarmante no manejo clínico ambulatorial destes pacientes. Esta observação é universal e comum a todas as séries percutâneas e cirúrgicas, de etiologia obscura, cujos fatores de risco para sua ocorrência ainda não foram totalmente identificados, uma vez que está mais relacionada às anormalidades morfológicas intrínsecas da valva do que qualquer procedimento terapêutico em si, meramente refletindo a história natural modificada da doença. Considerando que tanto o balão como o bisturi causam graus variáveis de fraturas nos locais de fusão comissural 50-52, principal mecanismo de estenose, a progressão da insuficiência não é um achado propriamente surpreendente. Nesta e em outras séries 25,27,28, a progressão de insuficiência aórtica para graus moderados/severos esteve associado a uma necessidade de cirurgia em um menor espaço de tempo. É importante lembrar que a presença de insuficiência aórtica grave isolada não se constitui per se em indicação de cirurgia valvar, cuja indicação é uma das tarefas mais difíceis da prática cardiológica e deve levar em conta outros fatores. O ideal é que a cirurgia seja feita com a função ventricular ainda preservada ou no máximo em fases precoces de deterioração. Como a presença de sintomas ocorre somente em fases mais avançadas de disfunção ventricular, este parâmetro não deve ser utilizado para tomada de decisão clínica. Alguns utilizam a análise seriada das dimensões da área cardíaca à radiografia de tórax para tal finalidade. Quando ocorrer um aumento da área, a cirurgia estaria indicada. Apesar deste método ser prático, acreditamos que outros possam proporcionar um maior grau de objetividade e sensibilidade para uma importante decisão. Como na análise da fração de ejeção realizada pela ecocardiografia, o volume diastólico final (que está obviamente aumentado na insufuciência aórtica) é incorporado no cálculo, o encontro de valores supra normais é a regra nos casos de insuficiência grave 41,42. Portanto, o encontro de valores normais ou próximos dos normais já podem denotar uma redução da função sistólica e conseqüente indicação tardia. Acreditamos que a medida seriada do volume sistólico final do ventrículo esquerdo, indexada para superfície corpórea realizada pela ecocardiografia, seja um parâmetro muito útil para indicação cirúrgica. Colocando os diferentes valores obtidos de forma seriada em um gráfico de percentis (disponíveis em livros texto) fica mais claro perceber quando há uma mudança no padrão da curva, denotando um súbito aumento do volume sistólico final devido à piora inicial da função ventricular 42. As tentativas de comparação entre as experiências cirúrgicas e percutâneas são limitadas por não ajustar as inúmeras diferenças existentes entre as duas abordagens terapêuticas, introduzindo vieses de seleção de pacientes e de tempo, entre outros 53. Além disto não há uniformidade na literatura em relação à definição de reestenose e insuficiência aórtica significativa. As indicações para intervenção para reestenose e insuficiência aórtica grave também variam acentuadamente entre as instituições e nas diferentes séries. Por ser um procedimento mais novo, a valvoplastia engloba um menor número de pacientes e um tempo de seguimento mais curto para avaliação dos resultados. Assim como as técnicas de cateterismo apresentaram uma evolução progressiva, o mesmo aconteceu com as técnicas cirúrgicas. Como nos últimos anos houve uma tendência da comunidade mundial de cardiologia pediátrica a adotar a valvoplastia como o método terapêutico inicial na paliação da reestenose aórtica, fica difícil uma comparação de resultados mais atuais após intervenção percutânea, com resultados antigos após valvotomia cirúrgica. Acrescente-se que, a comparação de resultados de diferentes instituições não é de forma alguma apropriada. Diferentes instituições possuem diferentes protocolos, técnicas, pontos fortes e fracos, além de refletir posturas individuais, introduzindo vícios às análises. Índices variáveis de reestenose e deterioração funcional valvar, com insuficiência aórtica progressiva são achados comuns a todas as séries cirúrgicas e às séries percutâneas. Comparações em séries multicêntricas de pacientes contemporâneos no período neonatal 53 ou em séries de pacientes contemporâneos 21 ou não 24 de instituições únicas apontam resultados sobreponíveis com as duas técnicas. Por isto, acreditamos que a decisão de se encaminhar um paciente para uma valvoplastia com balão ou valvotomia cirúrgica deve ser individualizada em diferentes instituições, de acordo com as características locais. Mesmo reconhecendo as dificuldades intrínsecas na comparação de resultados com a valvotomia cirúrgica, a 117

8 Arq Bras Cardiol valvoplastia aórtica por cateter balão oferece vantagens inequívocas. O menor tempo de internação, aliado a um menor custo, são aspectos importantes. A ausência de cicatriz cirúrgica não é apenas uma vantagem cosmética. A não manipulação cirúrgica inicial com preservação da cavidade torácica traz um enorme benefício para o paciente (e para o cirurgião) no momento (inevitável) de uma futura intervenção cirúrgica, seja ela troca valvar ou procedimento de Ross. A ausência de fibrose e aderências facilita tecnicamente os procedimentos cirúrgicos de grande porte, colaborando na melhoria dos resultados e na minimização de complicações pós-operatórias. Baseados nos dados aqui apresentados, acreditamos que a valvoplastia aórtica deva ser oferecida como o método terapêutico inicial na paliação da reestenose aórtica congênita em serviços com experiência em cardiologia intervencionista em cardiopatias congênitas. Possui resultados imediatos e de seguimento a médio prazo satisfatórios, postergando uma inevitável intervenção cirúrgica por disfunção valvar. Adendo - Após o término da realização deste artigo a valvoplastia aórtica foi realizada em mais 3 pacientes: 2 neonatos abordados por via carotídea (1 com coarctação de aorta associada, dilatada na mesma sessão), com o procedimento completado sem complicações e sem insuficiência aórtica. O outro paciente de 17 anos foi dilatado com sucesso por via femoral com técnica de duplo balão, não respondendo à administração de altas doses de adenosina. Houve aparecimento de insuficiência aórtica moderada. Um terceiro paciente, de 12 anos, em quem a valvoplastia tinha sido realizada havia 18 meses, foi submetido a procedimento cirúrgico de Ross devido à insuficiência aórtica progressiva e deterioração da função ventricular. Achados que corroboram com os resultados e comentários apresentados. Referências 1. Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN. Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. In: Congenital Heart Disease. Textbook of Angiography. Futura Publishing Company Inc. Armonk, NY, 1997, pages Keane JF, Driscoll DJ, Gersony WM, Hayes CJ, Kidd L, O Fallon WM, Pieroni DR, Wolfe RR, Weidman WH. Second natural history study of congenital heart defects: results of treatment of patients with aortic valvar stenosis. Circulation 1993;87(Suppl2): Lababidi Z. Aortic balloon valvuloplasty. Am Heart J 1983; 106: Lababidi Z, Wu J, Walls JT. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol 1984; 54: Helgason H, Keane JF, Fellows KE, Kulik TJ, Lock JE. Balloon dilation of the aortic valve: studies in normal lambs and in children with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1987; 9: Choy M, Beekman RH, Rocchini AP, Crowley DC, Snider AR, Rosenthal A. Percutaneous balloon valvuloplasty for valvar aortic stenosis in infants and children. Am J Cardiol 1987; 59: Sholler GF, Keane JF, Perry SB, Sanders SP, Lock JE. Balloon dilation of congenital aortic stenosis: results and influence of technical and morphological features on outcome. Circulation 1988; 78: Rao SP, Thapar MK, Wilson AD, Levy JM, Chopra PS. Intermediate term follow up results of balloon valvuloplasty in infants and children with special references to cause of restenosis. Am J Cardiol 1989; 64: Vogel M, Benson L, Burrows P, Smallhorn JF, Freedom RM. Balloon dilation of congenital aortic valve stenosis in infants and children; short and intermediate results. Br Heart J 1989; 62: Sullivan ID, Wren C, Bain H, Hunter S, Rees PG, Taylor JFN, Bull C, Deanfield JE. Balloon dilation of aortic valve for congenital aortic stenosis in childhood. Br Heart J 1989; 61: Shrivastava S, Das GS, Dev V, Sharma S, Rajani M. Follow-up after percutaneous balloon valvoplasty for noncalcific aortic stenosis. Am J Cardiol 1990; 65: Shaddy RE, Boucek MM, Sturttevant JE, Ruttenberg HD, Orsmond GS. Gradient reduction, aortic valve regurgitation and prolapse after balloon aortic valvuloplasty in 32 consecutive patients with congenital aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990; 16: Keane JF, Perry SB, Lock JE. Balloon dilation of congenital valvular aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1990; 16: Rocchini AP, Beekman RH, Shachar GB, Benson L, Schwartz D, Kan JS. Balloon aortic valvuloplasty: results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am J Cardiol 1990; 65: O Connor BK, Beekman RH, Rocchini AP, Rosenthal A. Intermediate term effectiveness of balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis: a prospective follo up study. Circulation 1991; 84: Witsenburg M, Cromme-Dijkuis AH, Frohn-Mulder IM, Hess J. Short and midterm results of balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis in children. Am J Cardiol 1992; 69: Lababidi Z, Weinhaus L. Successful balloon valvuloplasty for neonatal critical aortic stenosis. Am Heart J 1986; 12: Wren C, Sullivan I, Bull C, Deanfield J. Percutaneous balloon dilation of the aortic valve stenosis in neonates and infants. Br Heart J 1987; 58: Kasten-Sports CH, Piechaud J, Sidi D, Kachaner J. Percutaneous balloon valvuloplasty in neonates with critical aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Robinson BV, Brzezinska-Rajszys G, Weber H, Ksiazyk, Fricker FJ, Fischer DR, Ettedgui JA. Balloon aortic valvotomy through a carotid cutdown in infants with severe aortic stenosis: results of the multi-centric registry. Cardiol Young 2000; 10: Gatzoulis MA, Rigby ML, Shinebourne EA, Redington A. Contemporary results of balloon valvuloplasty and surgical valvotomy for congenital aortic stenosis. Arch Dis Child 1995; 73: Moore P, Egito E, Mowrey H, Perry SB, Lock JE, Keane JE. Midterm results of balloon dilation of congenital aortic stenosis: predictors of success. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Kuhn MA, Latson LA, Cheatham JP, Fletcher SE, Foreman C. Management of pediatric patients with isolated valvar aortic stenosis by balloon aortic valvuloplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: Justo RN, McCrindle BW, Benson LN, Williams WG, Freedom RM, Smallhorn JF. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis. Am J Cardiol 1996; 77: Galal O, Rao PS, Al-Fadley F, Wilson AD. Follow-up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special reference to causes of late aortic insufficiency. Am Heart J 1997; 133: Borghi A, Agnoletti G, Valsecchi O, Carminati M. Aortic balloon dilatation for congenital aortic stenosis: report of 90 cases ( ). Heart 1999; 82: Demkow M, Ruzyllo W, Ksiezycka E, et al. Long-term follow-up results of balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis: predictors of late outcome. J Inv Cardiol 1999; 11: Jindal RC, Saxena A, Juneja R, Kothari SS, Shrivastava S. Long-term results of balloon aortic valvotomy for congenital aortic stenosis in children and adolescents. J Heart Valve Dis 2000; 9: Rosenfeld HM, Landzberg MJ, Perry SB, Colan SD, Keane JF, Lock JE. Balloon aortic valvuloplasty in the young adult with congenital aortic stenosis. Am J Cardiol 1994; 73: Rao PS. Balloon valvuloplasty for aortic stenosis. In: Rao PS, editor. Transcatheter therapy in pediatric cardiology. New York. Wiley-Liss, 1993: Yeager SB, Flanagan MF, Keane JF. Catheter interventions: balloon valvotomy. In: Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease. Lock JE, Keane JF, Perry SB, et al. Kluwer Academic Publishers, Boston, 2000; Beekman RH, Rocchini AP, Gilon JH, Mancini J. Hemodynamic determinants of the peak systolic left vantricular-aortic pressure gradient in children with valvar aortic stenosis. Am J Cardiol 1992; 69: Lima VC, Zahn E, Houde C, Smallhorn J, Freedom RM, Benson LN. Non-invasive determination of the systolic peak-topeak gradient in children with aortic stenosis: validation of a mathematical model. Cardiol Young 2000; 10:

9 34. Rhodes LA, Colan SD, Perry SB, Jonas RA, Sanders SP. Predictors of survival in neonates with critical aortic stenosis. Circulation 1991; 84: Leung MP, McKay R, Smith A, Anderson RH, Arnold R. Critical aortic stenosis in early infancy: anatomic and echocardiographic substrates of successful open valvotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: Lofland GK, McCrindle BW, Williams WG, Blackstone EH, Tchervenkov CI, Sittiwangkul R, Jonas RA. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of management, outcomes and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Pedra CAC, Sousa LN, Fontes VF. Estenose aórtica e persistência do canal arterial. Importância da oclusão do canal para correta determinação do gradiente aórtico. Rev Bras Cardiol Inv 2000; 8: De Giovanni JV, Edgar RA, Cranston A. Adenosine induced transient cardiac standstill in catheter interventional procedures for congenital heart disease. Heart 1998; 80: Beekman RH, Rocchini AP, Crowley DC, et al. Comparison of single and double balloon valvuloplasty in children with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 1988; 12: Yeager SB. Balloon selection for double balloon valvotomy. J Am Coll Cardiol 1987; 9: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Methods of obtaining quantitative information from the echocardiographic examination. In: Echocardiography in Pediatric Heart Disease. St Louis: Mosby, 1997: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Abnormalities of the left ventricular outflow. In: Echocardiography in Pediatric Heart Disease St Louis: Mosby, Pedra CAC, Pedra SRFF, Fontes VF: Estenose aórtica crítica. Em: Santana MVT. Editor. Cardiopatias Congênitas no Recém Nascido. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 2000; Magee AG, Nykanen D, McCRindle BW, Wax D, Freedom RM, Benson LN. Balloon dilation of severe aortic stenosis in the neonate: comparison of anterograde and retrograde catheter approaches. J Am Coll Cardiol 1997; 30: McCrindle BW for the VACA Registry Investigators. Independent predictors of immediate results of percutaneous balloon aortic valvotomy in childhood. Am J Cardiol 1996; 77: Shim D, Lloyd TR, Beekman RH III. Usefulness of repeat balloon aortic valvuloplasty in children. Am J Cardiol 1997; 79: Satou GM, Perry SB, Lock JE, Piercey GE, Keane JF. Repeat balloon dilation of congenital valvar aortic stenosis: immediate results and midterm outcome. Cathet Cardiovasc Diagn 1999; 47: Sreeram N, Kitchiner D, Williams D, Jackson M. Balloon dilation of the aortic valve after previous surgical valvotomy: immediate and follow-up results. Br Heart J 1994; 71: Meliones JN, Beekman RH, Rocchini AP, Lacina SJ. Balloon valvuloplasty for recurrent aortic stenosis after surgical valvotomy in childhood: immediate and follow-up studies. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Phillips RR, Gerlis LM, Wilson N, Walker DR. Aortic valve damage caused by operative balloon dilatation of critical aortic valve stenosis. Br Heart J 1987; 57: Waller BF, McKay C, VanTassel JW, Taliercio C, Howard J, Green F. Catheter balloon valvuloplasty of stenotic aortic valves. Part I. Anatomic basis and mechanism of balloon dilation. Clin Cardiol 1991; 14: Solymar L, Sudow G, Berggren H, Erikson B. Balloon dilation of stenotic aortic valve in children: an intraoperative study. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: Mc Crindle BW, Blasckstone EH, Williams WG, et al. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal aortic stenosis? Circulation 2001; 104: I