Valvotomia Mitral Percutânea em Pacientes com Idade Menor ou Igual a 18 Anos. Resultados Imediatos e Tardios

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1 Artigo Original Valvotomia Mitral Percutânea em Pacientes com Idade Menor ou Igual a 18 Anos. Resultados Imediatos e Tardios Cláudia Mattos, Sérgio Luiz Navarro Braga, César Augusto Esteves, José Matos Brito Castello Branco, Nisia Lira Gomes, Mercedes Maldonado, Valmir Fernandes Fontes São Paulo, SP Objetivo - Analisar os resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea (VMP) em pacientes com idade 18 anos. Métodos: Entre agosto/87 e julho/97, foram realizados 48 procedimentos em 40 pacientes. A idade média foi de 15,6 anos, 68,7% eram do sexo feminino, sendo 4 grávidas. Resultado - O sucesso foi obtido em 91,7% dos procedimentos, tendo como complicações imediatas, regurgitação mitral severa (6,3%) e tamponamento cardíaco (2,0%). O acompanhamento clínico tardio foi obtido em 88,8% dos pacientes, (média=43,2±33,9 meses). A classe funcional (CF) I ou II foi observada em 96,2% dos casos e houve aparecimento de reestenose valvar, (média=29,7±11,9 meses) em 5 pacientes. Três evoluíram com insuficiência mitral severa e foram encaminhados à cirurgia. Dois evoluíram para óbito. Conclusão - A VMP constitui-se em uma opção terapêutica válida nestes jovens pacientes, nos quais a reestenose valvar, talvez por atividade reumática subclínica, apresente uma maior incidência e ocorra de uma forma mais precoce. Palavras-chave: valvotomia mitral, reestenose, jovem Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo Correspondência: Cláudia Mattos - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Av. Dr. Dante Pazzanese, São Paulo, SP Recebido para publicação em 22/12/98 Aceito em 2/6/99 A doença reumática atualmente ainda é nos países em desenvolvimento, uma doença relativamente freqüente, chegando a acometer de 25% a 40% dos portadores de cardiopatias 1. O tratamento cirúrgico, através da comissurotomia mitral a céu fechado, foi proposto inicialmente em 1923 por Cutler e cols. 2. Como alternativa ao tratamento cirúrgico, Inoue e cols. em , utilizando um cateter balão de sua concepção, descreveram a técnica da valvotomia mitral percutânea, utilizando a via anterógrada. Por intermédio desta, a abertura valvar ocorre pela separação das comissuras, através da força centrífuga exercida pelo balão, ao nível do anel valvar mitral. Com os resultados imediatos e tardios, obtidos com o tratamento percutâneo através dos anos, observou-se que estes eram superponíveis aos alcançados com o tratamento cirúrgico clássico, com a vantagem de índices menores de morbi-mortalidade 4-6. Sendo assim, a valvotomia mitral percutânea constitui-se atualmente na primeira opção terapêutica para o tratamento da estenose mitral em casos selecionados. É sabido que portadores de estenose mitral reumática, submetidos ao tratamento cirúrgico durante a infância e adolescência, apresentaram ao longo de sua evolução, necessidade de ser submetidos a novas intervenções, devido a incidência de surtos reumáticos nesta faixa etária 7. Estas novas reintervenções podem aumentar os índices de morbimortalidade neste respectivo grupo. Preocupados com estes dados, optamos pela utilização da valvotomia mitral percutânea, como terapêutica de primeira escolha, em nossa Instituição, para pacientes com idade 18 anos. O objetivo deste trabalho é demonstrar os resultados imediatos e a evolução clínica tardia dos pacientes desta faixa etária, que foram submetidos à valvotomia mitral percutânea para o tratamento da estenose mitral de origem reumática. Métodos Em nossa Instituição, entre agosto/87 e julho/97 foram realizados 882 procedimentos para a abertura da valva mitral percutaneamente em pacientes previamente selecionados. Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 4), ,

2 Arq Bras Cardiol Destes, 48 (5,4%) foram realizados em 40 pacientes com idade 18 anos. Neste grupo, a idade variou de 10 a 18 anos, com média de 15,6, sendo 33 (68,7%) do sexo feminino. Todos apresentavam-se em ritmo sinusal e havia o antecedente de comissurotomia mitral cirúrgica prévia em um único paciente. É importante salientar que quatro (8,3%) pacientes encontravamse grávidas e refratárias ao tratamento clínico convencional, sendo a intervenção realizada entre a 13º e a 34º semanas de gestação. Antes da valvotomia mitral percutânea, seis (15%) pacientes encontravam-se em classe funcional (CF) IV (NYHA), 21 (52,5%) em CF III e 13 (32,5%) em CF II (tab. I). Foi considerado como indicador para o procedimento, o conjunto dos achados clínicos, radiológicos e ecocardiográficos, isto é, pacientes sintomáticos com área valvar 1cm 2 e com escore ecocardiográfico 8 12 pontos. A presença de trombo no átrio esquerdo (AE) e/ou insuficiência mitral associada >2+/4+ pela classificação de Sellers 9 foram considerados critérios de exclusão. Todos os pacientes foram submetidos a estudo ecocardiográfico bidimensional Doppler prévio, 48h após o procedimento e, anualmente, durante o seguimento clínico tardio. Foram considerados além da anatomia valvar, os gradientes diastólicos máximo e médio, e a área valvar mitral (AVM) calculada pela planimetria e pelo Pressure Half Time (PHT). A morfologia do aparelho valvar e subvalvar mitral foi analisada, levando-se em consideração os critérios propostos por Wilkins e cols. 8 e realizada, quando presente, a quantificação da regurgitação valvar mitral. Todos os pacientes selecionados foram então submetidos a estudo hemodinâmico antes e após o procedimento, composto de cateterismo cardíaco direito e esquerdo realizado através de punção da veia femoral direita e da artéria femoral esquerda. Foram considerados os dados manométricos, notadamente as pressões das cavidades direitas e o gradiente existente entre a pressão média do AE e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. O estudo angiográfico constituiu-se na ventriculografia esquerda em OAD 30º, visando a análise do aparelho subvalvar mitral e a quantificação do refluxo valvar, se existente. A aortografia em OAE 45º foi realizada para analisar-se possível lesão aórtica concomitante. Após a valvotomia e conseqüente abertura valvar mitral, realizamos a atriografia esquerda em OAE 30º para avaliar o esvaziamento desta câmara e uma nova ventriculografia esquerda com a finalidade de detectar possível presença de refluxo mitral. A valvotomia mitral foi realizada em todos os casos pela via anterógrada, isto é, através da punção do septo interatrial, pela técnica de Brockenbrough 10. Todos os pacientes foram heparinizados (100U.i/kg) após completada a punção do septo interatrial. Foram utilizadas tanto a técnica de duplo balão como a técnica de Inoue, conforme demonstrado na tabela II. O procedimento foi considerado com sucesso, quando a área mitral final obtida foi ³1,5cm 2, na ausência de complicações como insuficiência mitral severa e shunt esquerda-direita >1,5:1 através da comunicação interatrial (CIA) residual. A reestenose foi definida como a perda ³ 50% da área valvar obtida logo após o procedimento. Resultados Resultados Imediatos: A punção transeptal foi realizada sem complicações em 47 dos 48 procedimentos e a valva mitral foi dilatada com sucesso em 44 (91,7%) destes. Em apenas um caso o procedimento não pôde ser completado devido a acidente com a punção transeptal e conseqüente formação de hemopericárdio com sinais de tamponamento cardíaco. A AVM média avaliada pela planimetria e pelo PHT aumentou de 0,86±0,21 para 2,03±0,50cm 2 após a valvotomia mitral percutânea (p<0,00001). Ainda pela avaliação ecocardiográfica, observamos que os gradientes diastólicos máximo e médio reduziram-se de 26,0±7,1 para 13,7±- 3,9mmHg e de 15,3±5,4 para 6,0±2,5 (p<0,00001) respectivamente, logo após o procedimento. Analisando os dados manométricos obtidos pelo cateterismo cardíaco direito e esquerdo, verificamos que a pressão média do AE, caiu de 29,0±7,3 para 12,5±6,1mmHg (p<0,00001), o mesmo ocorrendo com o gradiente diastólico médio e a pressão média da artéria pulmonar, que se reduziram respectivamente de 21,7±6,08 para 4,4±3,0mmHg (p<0,00001) e de 42,1±15,6 para 28,7±11,5mmHg (p<0.005) (tab. III). Tabela II Técnicas empregadas 1) Duplo balão * 36 procedimentos (76,6%) = = = = = 1 EBDA/BSA (cm 2 /m 2 ) = 3,6 ± 0,29 (área efetiva de dilatação dos balões superfície corpórea) 2) Inoue 11 procedimentos (23,4%) Tabela III Tabela I Métodos (48 procedimentos) Idade (anos) (m = 15,5±2,2) Sexo Feminino 33 (68,7%) Masculino 15 (31,3%) Ritmo sinusal 48 Comissurotomia prévia 1 (2,0%) Gravidez 4 (8,3%) 13º-34º sem. (m=27,7±8,5) Ecocardiogramaescore 5-10 (m = 7,7±1,3) Classe funcional (NYHA) II 13 (32,5%) III 21 (52,5%) IV 6 (15,0%) Ecocardiograma Pré Pós P AVM (cm 2 ) 0,86±0,21 2,03±0,50 <0,00001 GD máximo (mmhg) 26,0±7,1 13,7±3,9 <0,00001 GD médio (mmhg) 15,3±5,4 6,0±2,5 <0,00001 Hemodinâmica Pré Pós P AE (mmhg) 29,0±7,3 12,5±6,1 <0,00001 GD médio (mmhg) 21,7±6,8 4,4±3,0 <0,00001 AP médio (mmhg) 42,1±15,6 28,7±11,5 <0,005 AVM- área valvar mitral; GD- gradiente; AE= átrio esquerdo; AP=Arteria Pulmonar 374

3 Com relação à insuficiência mitral, que se constitui na complicação mais freqüente deste tipo de intervenção, verificamos que dos 37 procedimentos, nos quais o estudo prévio não apresentava refluxo mitral, 28 não o evidenciaram à ventriculografia de controle. Cinco destes evoluíram para insuficiência mitral de 1+/4+, segundo a classificação de Sellers, um para 2+/4+, dois para 3+/4+ e um para 4+/4+. Nos nove procedimentos nos quais havia regurgitação mitral prévia de 1+/4+, seis permaneceram inalterados e três aumentaram para 2+/4+. No único procedimento onde o refluxo prévio era de 2+/4+, este permaneceu inalterado à ventriculografia de controle (fig. 1). Dessa forma, houve aparecimento ou aumento da insuficiência mitral em 12 (25,4%) dos 47 procedimentos completados, sendo que em 3 (6,3%), este refluxo foi de 3+/4+ e 4+/4+. A existência e a mensuração da CIA foram avaliadas através da oximetria (QP/QS<1,5/1) e pelo ecocardiograma 2D com Doppler. Nos 10 procedimentos onde o shunt esquerda-direita foi detectado, a CIA não era superior a 3mm em diâmetro. Não foram evidenciados episódios embólicos ou óbito hospitalar nesta população de pacientes. Obtivemos insucesso em quatro procedimentos, sendo que em um deles, durante a punção do septo interatrial, houve perfuração da parede livre do AE e o paciente evoluiu com tamponamento cardíaco, sendo encaminhado à cirurgia de emergência. Nos três procedimentos restantes, após a valvotomia com balão, foi evidenciada à ventriculografia esquerda, insuficiência mitral severa. Em todos estes casos, os pacientes foram encaminhados para a cirurgia de troca valvar de urgência. Resultados tardios - O seguimento tardio foi obtido em 32 (80%) dos 40 pacientes submetidos à valvotomia mitral percutânea. Destes, 24 (75%) eram do sexo feminino. O tempo médio de seguimento foi de 43,2±33,9 meses. Dos 32 pacientes em evolução clínica tardia (fig. 2), três foram encaminhados eletivamente para a cirurgia de troca valvar, sendo dois por insuficiência e outro por reestenose da valva mitral. Dos 29 pacientes restantes que permaneceram em tratamento clínico, cinco evoluíram para Fig. 2 População (40 pacientes). reestenose mitral, num período médio de 29,7±11,9 meses, sendo todos redilatados com sucesso. Destes, em três casos, a 3ª redilatação foi realizada novamente em virtude de nova reestenose. Assim sendo, foram observadas oito redilatações em cinco pacientes. Neste grupo de 40 pacientes foram registrados dois óbitos tardios, sendo um por provável reestenose (edema agudo de pulmão) e outro por causa não relacionada (septicemia). Com relação à CF (NYHA), notamos uma nítida melhora na qualidade de vida destes pacientes, pois no período médio observado, 24 (75%) pacientes estavam em CF I, e apenas três (11,2%) em CF II ou III. Ao longo do seguimento, 30 pacientes permaneceram em ritmo sinusal e apenas dois evoluíram para ritmo de fibrilação atrial. Todas as quatro gestantes evoluíram para parto cesáreo a termo, com CF I e não houve óbito fetal ou presença de malformações associadas. Os parâmetros ecocardiográficos tardios referentes á AVM e aos gradientes diastólicos máximo e médio, encontram-se na tabela IV. Discussão Conforme dados obtidos com este grupo, pudemos observar que os resultados imediatos não diferiram substancialmente dos verificados na população em geral submetida a este tipo de procedimento 11. Nestes pacientes, a AVM final, a redução das pressões médias de AE, da artéria pulmonar e do gradiente diastólico transmitral médio evidenciaram a eficácia deste método nesta faixa etária. Quanto às complicações imediatas, a CIA residual foi observada em 21,2% dos casos atra- Tabela IV Eletrocardiograma Pós Tardio P Área valvar (cm 2 ) 2,03±0,50 1,91±0,50 NS * Gradiente máximo (mmhg) 13,7±3,9 11,5±4,9 NS Gradiente médio (mmhg) 6,0±2,5 4,8±2,6 NS Fig. 1 Insuficiência mitral (47 procedimentos). *NS- não significante 375

4 Arq Bras Cardiol vés do ecocardiograma 2D Doppler realizado 48 horas após o procedimento, resultado este, observado na maioria das publicações 10. Em nossa experiência, este defeito criado no septo interatrial foi de pequena dimensão, não se observando shunt residual tardio significativo em nenhum caso. A nosso ver, a persistência deste defeito ocorre principalmente nos casos onde o resultado final da área valva mitral é considerado subótimo (<1,5cm 2 ), devido à persistência de pressão elevada na cavidade atrial esquerda 12. A incidência de insuficiência mitral (27,2%) encontra-se também próxima da nossa experiência global 11 (29,2 %). Como é sabido, os principais preditores desta complicação são o superdimensionamento dos balões 13, a calcificação comissural e/ou dos folhetos e a intensidade do acometimento do aparelho subvalvar 14. Observamos também, que em nossa casuística, o aparecimento de insuficiência mitral grave estava diretamente relacionada com o grau de comprometimento valvar prévio à valvotomia, principalmente nos casos onde a área era <0.9cm 2. Em nosso grupo, devido à faixa etária considerada, onde a calcificação é infreqüente e o comprometimento do aparelho subvalvar é na maioria das vezes discreto, nossa preocupação se ateve ao diâmetro adequado dos balões empregados, principalmente nos casos onde a AVM prévia era inferior a 0,9cm 2. Desta forma, quando a técnica do duplo balão foi empregada, utilizamos a relação de área efetiva de dilatação dos balões sobre superfície corporea <3,5 e em casos com o balão de Inoue, a fórmula preconizada pelo autor, sendo desta subtraída 1mm. Mesmo assim, foram verificados em três procedimentos, refluxo mitral de 3+/4+ ou 4+/4+, que necessitaram de intervenção cirúrgica de urgência. Algum grau de involução de insuficiência mitral aguda em determinado percentual de pacientes, é descrito na literatura 15 e deve-se, provavelmente, à retração elástica do anel mitral, fusão e fibrose das comisssuras e pela melhora da disfunção pós traumática (edema) dos músculos papilares causada pelo balão. Entretanto, este fenômeno não foi verificado nesta população de pacientes. Analisando agora o seguimento clínico tardio de 43,2±33,9 meses, a grande maioria dos pacientes (88%), encontrava-se em CF I da NYHA, sendo o ritmo de fibrilação atrial, observado em apenas dois pacientes. Não houve diferença estatística significante nos parâmetros ecocardiográficos imediatos e tardios, tais como AVM, pressão média de AE e artéria pulmonar e, finalmente, do gradiente diastólico transmitral médio, o que demonstra a eficácia do procedimento a médio prazo. Em nosso entendimento, o índice relativamente elevado de reestenose (15,6%) verificado em cinco dos 32 pacientes em um período de tempo relativamente curto (29,7±11,9 meses), encontra-se acima dos índices encontrados na literatura referentes à população em geral, pois com o tratamento percutâneo ou cirúrgico, este número encontra-se em torno de 10% em cinco anos A reestenose verificada neste grupo, provavelmente, não tem relação direta com o emprego de relações subdimensionadas dos balões em ambas as técnicas, visto que os resultados imediatos não diferem significativamente dos obtidos em nossa experiência. Classicamente, os fatores predisponentes relacionados com o aparecimento de reestenose são a idade avançada, o ritmo de fibrilação atrial e o escore ecocardiográfico elevado (onde o grau de espessamento e a presença de cálcio nos folhetos exercem fatores preponderantes) 18. Neste grupo, estes achados são infreqüentes pela própria faixa etária, devendo-se a nosso ver, provavelmente a reestenose ser causada por surtos reumáticos subclínicos de repetição que, na maioria das vezes, não são detectados clínica ou laboratorialmente. Frente a estes resultados, principalmente no que concerne ao problema de reintervenções futuras, acreditamos que o tratamento percutâneo deva ser o utilizado primariamente, visto que os seus resultados imediatos e tardios são superponíveis ao tratamento cirúrgico 4-6, onde seguramente, a morbidade é mais elevada. Outra vantagem deste método terapêutico, é que a redilatação pode ser realizada sem dificuldades técnicas adicionais e sem que haja uma maior incidência de complicações. É sabido que a doença reumática tem um curso crônico e progressivo, podendo estes jovens pacientes serem requeridos à manipulação de suas valvas por mais de uma vez ao longo de suas vidas, e quando isto ocorrer, a cirurgia poderá ser realizada sem os riscos próprios de uma toracotomia prévia. Analisando estes dados, acreditamos que a valvotomia mitral percutânea constituiu-se em uma opção terapêutica válida para o tratamento da estenose mitral reumática severa em pacientes com idade 18 anos. Nesta população, a incidência de reestenose é relativamente mais alta que na população em geral e ocorre de maneira precoce. Isto possivelmente deve-se ao fato de ocorrerem surtos subclínicos da doença reumática ou esta se apresenta sob uma forma mais maligna, no que diz respeito ao comprometimento valvar. Foi demonstrada também a reprodutividade do método nos casos de reestenose, sem implicações técnicas adicionais ou maiores complicações. Sendo assim, concluímos que a valvotomia mitral percutânea constitui-se no método de eleição para o tratamento da estenose mitral severa de origem reumática em pacientes com idade 18 anos. 376

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