Comissurotomia Mitral Mecânica Percutânea Utilizando o Valvótomo Metálico de Cribier. Resultados Iniciais

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1 Bastos e cols Artigo Original Arq Bras Cardiol Comissurotomia Mitral Mecânica Percutânea Utilizando o Valvótomo Metálico de Cribier. Resultados Iniciais José Maria Dias de Azeredo Bastos, César A. Esteves, David Araújo, Luciene Ap. M. A. Bastos, Magno Eistein, Geraldo Paulino Santana, Gilson José de Oliveira, Luiz Brasil, Antônio Calzada, Delzirene Botelho Calzada, José Pereira, Rômulo Sales, Nivaldo Gomes de Olivera Goiânia, GO Objetivo - Avaliação dos resultados imediatos da comissurotomia mitral mecânica percutânea. Métodos - Foram realizadas 30 comissurotomias mitrais mecânicas percutâneas utilizando o valvótomo metálico de Cribier. A idade média foi de 30,7 anos, sendo 73,3% mulheres. A distribuição quanto a classe funcional era de 63,3% III, e 36,7% IV. O escore ecocardiográfico apresentou média de 7,5±1,8 pontos. Resultados - A área valvar mitral aumentou de 0,97±0,15cm 2 para 2,16±0,50cm 2 (p>0,0001). O gradiente diastólico médio reduziu de 17,9±5,0mmHg para 3,2±1,4mmHg. A pressão média do átrio esquerdo caiu de 23,6±5,4mmHg para 8,6±3,1mmHg, (p>0,0001). A pressão sistólica na artéria pulmonar reduziu de 52,7±18,3mmHg para 32,2±7,4mmHg. Observado sucesso em 29 pacientes.um paciente desencadeou insuficiência mitral importante. O defeito do septo interatrial foi evidenciado em um paciente e um paciente apresentou tamponamento cardíaco devido à perfuração do ventrículo esquerdo. Não houve óbito. Conclusão - O método demonstrou ser eficaz e seguro para tratar estenose mitral reumática. A reutilização multipla após a esterilização diminui o custo e é uma vantagem potencial. Palavras-chave: comissurotomia, valva mitral, valvótomo metálico Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - Hospital Santa Helena Correspondência: José Maria Dias de Azeredo Bastos Rua C-249, 65/ Goiânia, GO josemdab@zaz.com.br Recebido para publicação em 12/6/00 Aceito em 18/10/00 Desde o primeiro relato feito por Inoue e cols. 1 em 1984, referente à dilatação de estenose mitral, a terapêutica desta doença evoluiu consideravelmente, tornando-se uma alternativa aceitável para a comissurotomia cirúrgica, levando a resultados imediatos e a longo prazo equivalentes 2-4. Atualmente, são utilizadas duas técnicas de dilatação por via percutânea (duplo balão e Inoue), sendo a de Inoue a mais utilizada em todo o mundo. Entretanto, o custo do procedimento por essas técnicas são extremamente elevados, em decorrência do cateter balão usado, o que de certa maneira traduz uma limitação para países com poucos recursos financeiros. Em conseqüência dessas limitações, os centros reutilizam os cateteres balões, repetidamente, apesar de serem fornecidos como sendo descartáveis. Com a reesterilização imperfeita, os riscos são potenciais e seus desempenhos diminuídos. Recentemente, foi introduzido no mercado um dispositivo metálico, desenvolvido por Alain Cribier, substituindo o balão de látex, para dilatação percutânea da valva mitral. A vantagem desse dispositivo, em se tratando de material metálico, é que permite uma esterilização apropriada, possibilitando sua reutilização várias vezes sem perda do desempenho, reduzindo de maneira significativa os custos do procedimento. Outras vantagens são a eficácia e tolerância da técnica que se destina a agir nas fusões das comissuras mitrais atingidas pela doença reumática. O objetivo deste estudo é ressaltar a segurança do método e apresentar os resultados imediatos da nova técnica desenvolvida. Métodos De agosto/99 a fevereiro/00 foram estudados 30 pacientes com estenose mitral pura e com deformidades Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 2), 120-5,

2 Arq Bras Cardiol Bastos e cols valvares consideradas adequadas para a dilatação percutânea da valva. Os critérios de contra-indicação foram: ausência da fusão comissural, regurgitação mitral importante, eventos embólicos recentes e coágulo intra-atrial esquerdo, detectado pelo ecocardiograma transesofágico. O dispositivo do valvótomo (Medi Corp Inc.) consiste de um dilatador metálico aparafusado na porção distal de um cateter, constituído pelos seguintes componentes: dilatador metálico feito em aço inoxidável, fechado em formato cilíndrico, de 5cm de comprimento e 5mm de largura, com a ponta de um cone, tendo a parte distal formada de duas barras semicilíndricas de 20mm de comprimento, abertas, paralelamente, até uma extensão máxima de 40mm por um sistema de braço alavanca. O dilatador apresenta no seu interior um tubo que permite a passagem de um fio guia tracionador e pode também fazer o registro pressórico. Esse dispositivo, destacável, é aparafusado à terminação distal do cateter (figs. 1 e 2); cateter apresenta um diâmetro de 13F=4,3mm e um comprimento de 170cm; sua porção proximal possui um conector para registrar pressões e, também, a conexão para adaptação ao torque ativante; fio-guia metálico - de aço inoxidável, apresenta um comprimento de 270cm e um diâmetro de 0,035 polegadas. Um filete metálico de 2mm de diâmetro é soldado à junção do núcleo rígido com a terminação distal flexível de 10cm de comprimento. Uma vez posicionado no ventrículo esquerdo, esse fio-guia servirá para que o dilatador metálico avance sobre ele até que o dilatador atravesse a valva mitral. Posicionado, o fio-guia tornase-á um sistema de tração que provocará a abertura do dilatador, o que se dará quando o filete metálico for colocado em contato com a terminação distal do dilatador, e o fioguia for firmemente travado com um fecho de rosca localizado no torque ativante. O aperto nos braços do torque ocasionará a tração para trás do fio-guia e do filete metálico, que é transmitida à terminação distal do dilatador, forçando Fig. 1 - Dilatador metálico de Cribier fechado com ponta em forma de cone Fig. 2 - Dilatador metálico de Cribier aberto constituído de duas barras semi-cilíndricas que abrem-se paralelamente. assim o afastamento das duas barras em paralelo do dilatador metálico; torque ativante conectado à terminação distal do cateter. Uma pressão manual exercida nos braços do torque permite que o dilatador metálico se abra como anteriormente, e a liberação da pressão no fio-guia fecha o dilatador. O torque ativante é composto de: um compasso que permite que o grau de abertura das barras seja alterado externamente com o auxílio de um cursor; os graus programáveis de abertura são de 35, 37 e 40mm; uma trava de segurança que previne o fechamento completo do dilatador após a liberação da pressão exercida no torque (mantém o dilatador aberto em 20mm). Para obter um fechamento completo do dilatador metálico, após ser retirado da valva mitral, esta trava deve ser ativada manualmente. Este sistema de segurança foi desenhado para evitar qualquer extração acidental de tecido valvular; e um fecho de rosca que foi desenhado para bloquear o fio-guia metálico dentro do dispositivo valvar na hora da abertura. Após a dilatação, o dilatador metálico pode ser desparafusado do cateter e esterilizado por autoclave para nova utilização. O torque ativante e o fio-guia podem ser esterilizados novamente. Somente o cateter é destinado a um único uso 5. O procedimento da técnica de comissurotomia mitral mecânica percutânea é realizado sob anestesia e leve sedação. O local de entrada é a veia femoral direita, a qual deve ser perfurada aproximadamente 2cm abaixo do ligamento inguinal para evitar o impedimento da projeção do dilatador. Um cateter Mullins de 8F é usado para a perfuração transeptal. Recomenda-se que a perfuração septal seja feita aproximadamente 2cm abaixo do local normalmente utilizado na técnica de Inoue, para facilitar a passagem do dilatador metálico através da valva. Posteriormente, após a perfuração septal, uma dose inicial de heparina 2.500UI é administrada, uma dose adicional de 2.500UI será dada após 121

3 Bastos e cols Arq Bras Cardiol a dilatação do septo atrial e obtida confirmação da ausência de derrame pericárdico. Ambos, agulha e dilatador, são removidos, deixando a bainha de Mullins no átrio esquerdo. A pressão atrial esquerda e o gradiente atrioventricular esquerdo são então medidos. Um cateter balão flutuante (Critikon USCI) é avançado através da bainha e usado para atravessar a valva mitral. A terminação distal do cateter balão é posicionada na ponta do ventrículo esquerdo e a bainha é avançada sobre ele, para além do orifício da valva mitral. O cateter balão é então removido, e o fio-guia do dispositivo avançado através da bainha no ventrículo esquerdo, com o filete metálico colocado no ventrículo médio, além da valva mitral. A bainha de Mullins é removida e um dilatador de polietileno de 14F é avançado sobre o fio para aumentar o local de perfuração do septo atrial. Manobra idêntica é então completada pela dilatação adicional, com um dilatador de 18F, utilizado também para aumentar o local de perfuração da veia femoral (fig. 3). O dispositivo valvar é então avançado sobre o fio, e sua terminação distal colocada através da valva mitral. Nesse momento, o fio-guia é puxado para trás até que o filete esteja firmemente mantido contra a ponta do dispositivo valvar e seguramente fechado, aparafusando o fecho de rosca do torque (fig. 4). A dilatação pode então ser realizada apertando os braços do torque ativante. O grau desejado de abertura da barra é obtido pela utilização de um compasso. Pelo menos duas aberturas de barras dilatadoras são realizadas (fig. 5). Após a dilatação, o dispositivo é puxado até o átrio esquerdo, com o fio-guia mantido no ventrículo esquerdo. O gradiente transvalvar é avaliado e a pressão atrial esquerda medida com a linha de pressão do dispositivo. Sempre que disponível, a ecocardiografia bidimensional é realizada para avaliar a qualidade da separação comissural (fig. 6) e obtenção de uma avaliação preliminar da área da valva mitral. Caso seja necessário, poderá ser feita uma abertura adicional em um tamanho maior. Após a valvotomia, um Fig. 4 Posicionamento adequado do valvótomo na válvula mitral, tendo como referência cateter de pig-tail. Demonstração anatômica e radiológica. Fig. 3 Dilatação do septo intra-atrial com dilatador de 18F. angiograma ventricular esquerdo é realizado para avaliar o grau de qualquer regurgitação mitral subseqüente. O ecocardiograma em 2 D e em modo M é utilizado para confirmar e graduar a severidade da estenose mitral e a morfologia da válvula. O escore ecocardiográfico graduado em 16 níveis é utilizado para avaliar espessura da valva, mobilidade do folheto, calcificação valvar e aparelho subvalvar, cada um desses itens quantificados de 1 a 4, conforme a gravidade. A área da valva mitral é determinada pelo ecocardiograma, com planimetria e através de Doppler utilizando o método de half pressure time, sendo a planimetria o método de referência na avaliação de resultados. 122

4 Arq Bras Cardiol Bastos e cols Fig. 6 Ecocardiografia bidimensional avaliando a separação comissural e a área da valva mitral. definido como uma área de válvula mitral >1,5cm 2 na imagem do eco de controle após 24h, na ausência de regurgitação mitral nível Sellers >2. Foram ainda avaliados os dados relacionados a idade do paciente, classe funcional (NYHA) e histórico de comissurotomia mitral anterior. Variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão. Oscilação nas variáveis contínuas a partir da linha base até o primeiro dia após a realização da comissurotomia mitral mecânica percutânea foi avaliada com teste t de Student. Fig. 5 Realização da dilatação através de tração do filete metálico contra a ponta cônica do valvótomo. Antes e após a comissurotomia mitral mecânica percutânea são registradas as pressões através de cateterismo do lado esquerdo e direito do coração e o gradiente de pressão transmitral médio. Uma ventriculografia esquerda na projeção oblíqua anterior direita em 30 graus, utilizando a mesma quantia e distribuição de contraste pré e pós comissurotomia mitral mecânica percutânea, é realizada com intenção de analisar a função ventricular esquerda e quantificar qualquer regurgitação mitral. A arteriografia coronariana foi realizada previamente ao procedimento nos pacientes com isquemia documentada, em homens com idade acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos. Os resultados ecocardiográficos finais foram observados após 24h ao procedimento. O sucesso foi Resultados A comissurotomia mitral mecânica percutânea foi realizada com sucesso em 29 (97%) pacientes, com apenas um caso de insucesso, em que não foi possível atravessar a válvula em decorrência de tamponamento cardíaco, devido a perfuração do ventrículo esquerdo com o guia metálico, ocasionando o encaminhamento do paciente para correção cirúrgica de emergência, sem eventos subseqüentes. A extensão máxima da abertura da barra do dilatador metálico foi de 40mm em 27 (91%) pacientes e 37mm em dois pacientes. O número médio de aberturas foi de quatro vezes. Através dessa técnica obteve um aumento significativo da área valvar mitral que, antes da comissurotomia mitral mecânica percutânea, avaliada pela planimetria, apresentava resultados de 0,97±0,15cm 2, passando posteriormente ao procedimento para 2,16±0,50cm 2 com p<0,0001 (tab. I). A 123

5 Bastos e cols Arq Bras Cardiol Tabela I - Dados pré e pós-comissurotomia mitral mecânica percutânea Antes CMMP Depois CMMP Pressão, mmhg Arterial pulmonar (sistólica) 52,7±18,3 32,2±7,4 P<0,0001 Atrial esquerda média 23,6±5,4 8,6±3,1 P<0,0001 Gradiente médio 17,9±5,0 3,2±1,4 P<0,0001 Área da valva, cm 2 (planimetria) 0,97±0,15 2,16±0,50 P<0,0001 * área da valva mitral obtida 24h após a comissurotomia. separação bilateral das comissuras foi observada em todos os pacientes. Não houve diferença significativa quando correlacionado ganho de área valvar com escore ecorcadiográfico, apesar da pequena casuística. A duração média do procedimento, da perfuração do septo até a retirada dos cateteres, foi de 45min. Adicionado ao caso, anteriormente referido, de hemopericárdio com tamponamento resultante de perfuração de ventrículo esquerdo, ocorreram mais dois casos de trombose venosa profunda, tendo um desses pacientes evoluído com derrame pericárdico de pequena monta associado, ambos tratados clinicamente, sem eventos subseqüentes. Um paciente passou de regurgitação mitral discreta para moderada, porém, com evidente melhora dos sintomas persistiu com controle e tratamento clínico. Ao Doppler transtorácico com mapeamento de fluxo a cores foi detectado um paciente com defeito do septo interatrial, tronando-se esse sem importância após o procedimento. Não houve outras complicações e os pacientes receberam alta, em média, três dias após o procedimento. Nesta série estudada não foi registrado óbito. Discussão P Nossos resultados demonstram que a comissurotomia mitral mecânica percutânea apresenta índices elevados de sucesso e segurança, evidenciando ser esta técnica uma alternativa eficaz à cirurgia. Em análise feita 24h após a comissurotomia mitral mecânica percutânea, a área valvar mitral média alcançada era de 2,16cm 2 ± 0,50cm 2, um aumento de 122% a partir da linha base. Na literatura, vários relatos têm confirmado que a área final da valva é um indício significativo de resultado favorável a longo prazo. Quanto aos resultados imediatos da VMB 6,7, as áreas valvares alcançadas após a valvotomia eram ligeiramente menores com a técnica de Inoue do que com a técnica do duplo balão, como ficou demonstrado por Vahanian e cols. 8, que apresentaram área de 1,84cm 2 após o procedimento com a técnica de Inoue e 1,93cm 2 com a técnica do duplo balão. Os baixos índices de complicações nesta série são animadores. Apenas um paciente apresentou tamponamento cardíaco por perfuração do ventrículo esquerdo, sendo encaminhado para cirurgia cardíaca de emergência. Essa complicação com risco de vida e bem descrita na VMB, apresenta uma incidência de 1% a 9% na literatura 9-11 e pode ser resultante da perfuração atrial inadvertida durante a cateterização transeptal ou perfuração do ventrículo esquerdo por fios-guias na técnica de duplo balão. Apesar da necessidade de posicionar um fio-guia no ventrículo esquerdo com esta nova técnica, o risco de perfurar o ventrículo esquerdo parece ser menor devido à alta flexibilidade dos 10cm distais do fio, à estabilidade da cabeça dilatadora durante a abertura e à tração com subseqüente movimento de recuo do fio associado ao processo de abertura. Dos 30 pacientes estudados, somente um (3%) apresentou insuficiência mitral importante após comissurotomia mitral mecânica percutânea. Na literatura, a incidência de regurgitação mitral severa após a VMB varia entre 1,4% e 7,5% 9,10,12,13 não apresentando diferença com a técnica de balão simples ou duplo. Finalmente, em relação ao shunt interatrial significativo, nenhum caso pôde ser detectado após comissurotomia mitral mecânica percutânea através de ecocardiografia transesofágica ou transtorácica com mapeamento de fluxo a cores. Com a VMB, a incidência de shunt residual variou entre 2,5% e 87% dependendo da modalidade de avaliação 10,11, No entanto, independente da modalidade de avaliação usada, a maioria desses defeitos fecharam-se, espontaneamente, durante o acompanhamento 14,15. Em estudo randomizado, os resultados da comissurotomia cirúrgica fechada deixavam a desejar, quando comparados à VMB e comissurotomia aberta com um aumento médio da área valvar de 1,6cm 2 contra 2,2cm 2, respectivamente 2. Esses resultados são discordantes com outros estudos, nos quais são comparados a VMB e comissurotomia mitral cirúrgica fechada 2,3. A despeito da semelhança dos instrumentos que se utiliza em comissurotomia mitral cirúrgica fechada e na comissurotomia mitral mecânica percutânea, existem algumas diferenças, como exemplo, o auto posicionamento das barras do dilatador na comissura com a comissurotomia mitral mecânica percutânea. Uma possibilidade de avaliação imediata dos resultados, através de ecocardiografia e hemodinâmica, após a dilatação, propicia uma abertura adicional subseqüente do dilatador para um tamanho maior caso seja necessário. Para a perfeita posição do dispositivo metálico através da valva mitral, quando da sua abertura, várias são as possibilidades técnicas: 1) posição satisfatória obtida com a relação da metade distal do dilatador posicionado no orifício mitral, o qual tem como ponto de referência um cateter tipo rabo-de-porco colocado contra os folhetos da valva aórtica; 2) com a realização do angiograma atrial esquerdo, que se segue à punção transeptal e com imagem fixa em um monitor, torna-se fácil localizar as margens livres da valva mitral; 3) a transição entre as curvas de pressão arterial esquerda e ventricular esquerda fornece uma orientação quanto a localização da valva mitral; 4) posicionamento monitorado por ecocardiografia transtorácica. 124

6 Arq Bras Cardiol Bastos e cols A extensão da abertura da barra é um fator de relevância quanto aos resultados imediatos da comissurotomia mitral mecânica percutânea. Em pacientes adultos, com estatura mediana, usualmente abrimos, de início, o dispositivo metálico em 40mm. Já em pacientes com área de superfície corporal <1,5m 2, começamos com 37mm. Em crianças, a abertura inicial é de 35mm; ressaltamos que em todos os casos a abertura pode ser aumentada gradativamente de acordo com os resultados. Na prática clínica, esse dispositivo teve como mecanis- mo de ação um estiramento direto associado com a separação das comissuras, constatado pelo ecocardiograma, sendo este de grande importância para realização do procedimento. A principal vantagem da utilização do dilatador metálico é, sem dúvida, a redução do custo do procedimento, pois as suas múltiplas reutilizações de forma segura, após esterilização por autoclave sem deformação do material, favorecem os países com recursos financeiros limitados e detentores de número de casos elevados de estenose mitral por febre reumática. Referências 1. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical application of trasvenous mitral commissurotomy by a new ballon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: Arora R, Nair M, Kalra GS, Nigan M, Khalilullah M. Immediate and long-term results of balloon and surgical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study. Am Heart J 1993; 125: Rees VP, Raju BS, Wynne J, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty composed with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N.Engl J Med. 1994; 331: Palacios IF. What is the gold standard to measure mitral valve area posmitral balloon valvuloplasty? Cathet Cardiovasc Diagn. 1993; 33: Cribier A. Percutaneous mechanical mitral commissurotomy with a newly designed metalic valvulotome. Circulation 1999; 99: Arora R, Kalra GS, Murty GSR, et al. Percutaneous transatrial mitral commissurotomy; immediate and intermediate results. J Am Coll Cardiol 1994; 23: Iung B, Cormier B, Ducimetière P, et al. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy: a predictive model on a serie of 1514 patients. Circulation 1996; 94: Vahanian A, Cormier B, Iung B. Percutaneous transvenous mitral commissurotomy using the Inoue balloon: international experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 2: Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J 1995; 129: A report from the National Heart, Lung, and Blood Institute balloon valvuloplasty Registry. Complications and mortality of percutaneous balloon mitral commissurotomy. Circulation. 1992; 85: Hermann HC, Kleaveland P, Hill JA, et al. The M-heart percutaneous balloon mitral valvuloplasty registry: initial results and early follow-up. J Am Coll Cardiol 1990; 15: Vahanian A, Michel PL, Cormier B, et al. Immediate and mid-term results of percutaneous mitral commissurotomy. Eur Heart J 1991; 12(suppl B): Padial LR, Freitas N, Sagie A, et al. Echocardiography can predict which patients will develop severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvulotomy. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Yoshida K, Yoshikawa J, Akasaka T, et al. Assessment of left-to-right atrial shunting after percutaneous mitral valvuloplasty by transesophageal color Doppler flow-mapping. Circulation 1989; 80: Arora R, Jolly N, Kalra GS, Khalilullah M. Atrial septal defect after balloon mitral valvuloplasty: a transesophageal echocardiographic study. Angiology. 1993; 44: