INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

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1 CURSO ANUAL DE REVISÃO EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 2011 DA SBHCI ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Dr. Manuel Nicolas Cano 28/10/2011 Hospital do Coração Associação do Sanatório Sírio São Paulo Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo Brasil

2 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS É uma desordem miocárdica primária definida clinicamente pela presença de uma hipertrofia ventricular inexplicável. A prevalência na população geral é 1:500, sendo a doença cardíaca mais comum das transmitidas geneticamente. É uma doença do sarcômero, altamente heterogênea, que envolve mais de 400 mutações em pelo menos 10 proteínas contráteis. A complexidade genética nos leva a diversidade na morfologia cardíaca, características fisiopatológicas e manifestações clinicas. Rigopoulus AG Hellenic J Cardiol 2009,50:

3 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS CÍRCULO VICIOSO DA HISTÓRIA NATURAL DEFLAGADOR FALHA GENÉTICA HIPERTROFIA HIPERTROFIA SEPTAL DESPROPORCIONAL COLÁGENO RIGIDEZ ARRITMIA OBSTRUÇÃO DA VSVE VSVE: VIA DE SAÍDA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

4 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS MECANISMOS DE OBSTRUÇÃO Ejeção Obstrução Insuficiência Mitral

5 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS CLÍNICA Assintomático Morte Súbita APRESENTAÇÃO Angina Dispnéia Síncope Rigopoulus AG. Hellenic J Cardiol 2009,50:

6 Tratamento Percutâneo de Redução Septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Manuseio da Cardiomiopatia Hipertrófica Pacientes Sintomáticos refratários a tratamento Clínico com: Beta bloqueador Verapamil Disopiramida Marca-passo Miomectomia Redução Septal Percutânea

7 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA

8 REDUÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

9 Redução Septal Percutâneo na Cardiomiopatia Hipertrófica INDICAÇÕES Critérios de Seleção Anatômico - Clínico - Ecocardiográfico CRITÉRIO CLÍNICO CRITÉRIO ECOCARDIOGRÁFICO Refratários a tratamento clínico. Classe funcional III/IV da NYHA. Muito sintomático. Síncope induzida por exercício ou hipotensão ao esforço. Re-intervenção: Cirurgia de Miomectomia Marcapasso Definitivo. redução septal percutânea da primeira septal. Pacientes com elevado risco cirúrgico. Relação septo / parede posterior >1.3. Espessura do septo 16mm. Gradiente em repouso > 30mmHg. Gradiente induzido >50mmHg. Movimento Anterior Sistólico (MAS). Insuficiência mitral discreta a moderada. CRITÉRIO ANATÔMICO É necessária a presença de um ramo septal apropriado Seggewiss H, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56:

10 CASO FAVORÁVEL PARA REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÁNEA SEPTAL SEPTAL OCLUÍDA PRÉ-RSP PÓS-RSP Data RSP: 23/09/ RCA, Masculino, 44 anos.

11 CASOS DESFAVORÁVEIS PARA REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÁNEA Tratamento Percutâneo na Cardiomiopatia Hipertrófica 2mm HRVS - 62 anos- Fem CIRURGIA DE MIOMECTOMIA MPS - 25 anos - Masc TRAT CLÍNICO OTIMIZADO

12 CASOS DESFAVORÁVEIS PARA REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÁNEA Tratamento Percutâneo na Cardiomiopatia Hipertrófica 2mm 2mm SBF, 40 anos, Masc INDICAÇÃO CIRÚRGICA TRATAMENTO??? LRC, 37 anos, Fem

13 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea - Técnica A técnica original de Sigwart de Ablação Septal Percutânea tem sofrido, até o momento, diversas modificações para melhorar a indentificação do ramo septal e diminuir as complicações. Um catéter eletrodo bipolar é colocado na ponta do ventrículo direito por via venosa e permanece até 48 horas após o procedimento. CATÉTER ELETRODO BIPOLAR A artéria coronária esquerda é cateterizada com catéter guía 6F ou 7F de angioplastia coronária. Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

14 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea - Técnica O primeiro grande ramo septal da artéria DA é abordado com fio guia de ATC 0,014 polegadas. É introduzido um catéter balão de diâmetro 0,5mm maior ao ramo septal, é insuflado no 1/3 proximal. OCLUSÃO DO RAMO SEPTAL POR BALÃO Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

15 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea - Técnica Depois da retirada do guia de arame, injeta-se contraste pelo lúmen do balão para observar que NÃO exista refluxo para a artéria descendente anterior. Além disso, NÃO deve haver opacificação de outros ramos coronarianos através de artérias colaterais. INJEÇÃO DE CONTRASTE Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

16 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea - Técnica Posteriormente, injeta-se contraste ecocardiográfico através do lúmen do balão para verificar a relação CONTRASTE ECOCARDIOGRÁFICO entre o segmento do septo opacificado por este ramo e o local de maior gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo. Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

17 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Redução Septal Percutânea - Técnica Uma vez identificado o ramo septal a ser tratado, injeta 1ml de álcool por cada centímetro de espessura de septo à velocidade de 0,5ml por minuto dependendo das mudanças ECGs e hemodinâmicas. OCLUSÃO DA ARTÉRIA POR ÁLCOOL Após 10 minutos, lava-se com 10ml de soro fisiológico; o balão é desinsuflado e retirado da coronária. Sigwart U, et al. Lancet 1995; 346:

18 ABLAÇÃO SEPTAL NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: INDICAÇÃO RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS Nos últimos anos, foi tentado substituir o Álcool por outros elementos de oclusão do ramo septal. Molas (coils); Partículas de Álcool Polivinílico; Pontas de fios guias 0,014 Cola de cianoacrilato; Partículas de gelatina; Radiofrequência; Crioablação percutânea. Entretanto, nenhum destes métodos prosperou, devido a que o álcool joga um papel fundamental na fisiopatologia da redução septal. Rigopoulos AG, et al. Circ J Dec 24;75(1):28-37.

19 CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL O álcool produz toxicidade direta que leva necrose de coagulação tanto do miocárdio quanto da artéria septal e dos ramos atingidos. Dentro das artérias o sangue coagula junto com partículas necróticas, e um infiltrado neutrofílico aparece à margem do tecido necrosado. O edema aparece precocemente. O músculo é substituído por tecido fibroso tardiamente após vários dias. Baggish AL, et al. Heart 2006; 92:

20 CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA FISIOPATOLOGIA DA UTILIZAÇÃO DO ÁLCOOL A progressão das alterações histológicas e hemodinâmicas 1- Perioperatória: Acinesia septal basal com do gradiente. 2- A área necrótica sofre expansão edematosa do gradiente 3- Formação da escara e redução do septo com do gradiente. O álcool evita o desenvolvimento de colaterais no território miocárdico irrigado pelo ramo septal, permitindo tardiamente a cicatriz e a diminuição da espessura do septo. Baggish AL, et al. Heart 2006; 92:

21 RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

22 Entre 1999 e procedimentos em 279 pacientes Idade média:59 ± 14 anos RESULTADOS Gradiente Diminuiu en 1 ano 79% (P 0,001) Gradiente estimulado em 1 ano 77,4% (P 0,001) A Classe Funcional III/IV diminuiu em 1 ano 94% 21% (P<0,001) Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv Jun;4(3):

23 SOBREVIDA RELACIONADA AO TEMPO DE SEGUIMENTO Seguimento em anos 1 ano 5 anos 10 anos P Sobrevida Total n=279 97% 87% 67% 0,06 Pacientes < 60 anos (48 ± 9) 99% 94% 88% 0,12 A idade foi o único preditor associado a sobrevida (HR, 2,4; 95% IC0,9-5.7; P=0,006) Jensen MK., et al. Circ Cardiovasc Interv Jun;4(3):

24 As taxas de Óbito e Morte Súbita foram baixas. Leonardi RA, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010

25 Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

26 Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

27 Agarwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

28 CASO TRATADO COM SUCESSO COM RSP HISTÓRIA E ANTECEDENTES RCA, Masculino, 44 anos. Queixa: Forte tontura e escurecimento de vista, procurou atendimento no PS do hospital durante o trabalho. ECG constatou fibrilo flutter atrial com baixa freqüência ventricular (20bpm). Implante de marca-passo provisório. Na Unidade Coronária foi realizado ecocardiograma que mostrou uma Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva.

29 ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-redução septal percutânea Fibrilo-Flutter com Freqüência Ventricular: 20bpm RCA, Masculino, 44 anos. 10/09/2004

30 RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PRÉ-RSP RCA, Masculino, 44anos, 20/09/2004 VE SEPTO VM MAS VM AE AD A B C GRADIENTE VSVE 112mmHg D

31 RESULTADOS RESONANCIA MAGNÉTICA PRÉ-RSP DA SEPTO 27mm Aorta VE PP Nome: RCA Sexo: Masculino Idade: 44 anos

32 CURVAS DE PRESSÃO PRÉ-redução septal percutânea PÓS-redução septal percutânea GRADIENTE 80mmHg CURVA DE PRESSÃO VENTRICULAR CURVA DE PRESSÃO AÓRTICA SEM GRADIENTE RCA, Masculino, 44 anos. 23/09/2004

33 RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS PÓS-RSP RCA, Masculino, 44anos, 11/04/ meses após RSP VSVE VD Gradiente 5mmHg Seguimento Clínico Tardio: paciente permanece assintomático até hoje.

34 CASO TRATADO COM REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA PÓS IMPLANTE DE MARCAPASSO

35 CASO TRATADO COM REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA PÓS TRATAMENTO COM MARCAPASSO-CDI HISTÓRIA E ANTECEDENTES MVTD, Feminino, 69 anos. Antecedentes: Classe funcional III/IV, (marcapasso/cdi) implantado em Março/2003 para tratamento da CMHO), Hipotireoidismo, Obesidade, Asma. Queixa: Paciente admitida em 04/09/2006 com dispnéia aos pequenos esforços, com quadro clínico de insuficiência cardíaca, bronquite. HD: ICC, CMHO Data da RSP: 05/09/2006.

36 ELETROCARDIOGRAMA PRÉ-REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA MVTD, Feminino, 69 anos. 04/09/2006

37 ECOCARDIOGRAMA PRÉ- RSP 18mm MVTD, Feminino, 69 anos. 19/07/2006

38 CINECORONARIOGRAFIA SEPTAL MVTD, Feminino, 69 anos. 04/09/2006

39 CASO TRATADO COM REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA PÓS TRATAMENTO COM MARCAPASSO-CDI SEPTAL CASO SEPTAL OCLUÍDA BALÃO MVTD, Feminino, 69 anos. 05/09/2006

40 PRÉ - RSP PÓS- RSP MVTD, Feminino, 69 anos. 05/09/2006

41 CASO TRATADO COM REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA PÓS IMPLANTE DE MARCAPASSO Paciente passou de Classe funcional III A Classe Funcional I Permanece assintomática após 6 anos de seguimento.

42 DOZE ANOS DE SEGUIMENTO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA SINTOMÁTICA RESULTADOS RESULTADOS IMEDIATOS N=53p Sucesso Insucesso 50 (94 %) 3 (6 %) Óbito cardíaco 1 (~2 %) 1 Marca-passo Definitivo 1 (~2 %) 2 1 Fenômeno de No-Reflow na artéria DA, IAM, Choque Cardiogênico óbito 5 dias após RSP. 2 Paciente com BCRE pré-rsp evoluiu para BAVT.

43 mmhg DOZE ANOS DE SEGUIMENTO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA SINTOMÁTICA RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS GRADIENTE EM REPOUSO 120 PERFIS MÉDIOS ,4 p < ,5 18, ,8 0 Pré-RSP N=44 Pós-RSP N=42 Tardio 1 ano N=31 Tardio >1 ano N=9

44 mm DOZE ANOS DE SEGUIMENTO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEO NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA SINTOMÁTICA RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS - SEPTO INTERVENTRICULAR PERFIS MÉDIOS 25 22, ,0 15, ,9 10 p < Pré-RSP N=44 Pós-RSP N=42 Tardio 1 ano N=32 Tardio >1 ano N=10

45 g DOZE ANOS DE SEGUIMENTO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA SINTOMÁTICA RESULTADOS ECOCARDIOGRÁFICOS - MASSA VENTRICULAR Perfis Médios , , ,2 250,2 200 p Pré-RSP N=44 Pós-RSP N=42 Tardio 1 ano N=32 Tardio >1 ano N=10

46 DOZE ANOS DE SEGUIMENTO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À REDUÇÃO SEPTAL PERCUTÂNEA NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA SINTOMÁTICA EVOLUÇÃO TARDIA TEMPO DE ACOMPANHAMENTO (MESES) MÉDIA DP MIN MÁX 73,4 39,4 7,6 149,4 EVOLUÇÃO TARDIA Pacientes assintomáticos(cf I) Pacientes Pouco sintom.(cf II) Recidiva Miomectomia Marca-passo CDI (prevenção primária) CDI (prevenção secundária) Morte Súbita Morte Não Cardíaca 34 (68%) 11 (22%) 3 (6%) * 2 (4%) 2 (4%) 2 (4%) 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%) ** * Redução do gradiente hemodinâmico <50% porém com melhora clínica; 2p foram submetidos a Miomectomia. ** Três óbitos não cardíacos foram considerados como censuras e não como eventos: TEP post cirurgia ortopédica (>5 anos pós-rsp); Tumor de esôfago (>4 anos pós-rsp); Eletrocussão (> 2 anos pós-rsp).

47 CONCLUSÕES A cirurgia de Miomectomia continua sendo padrão ouro de tratamento! A RSP é um procedimento eficaz em pacientes sintomáticos. O procedimento pode ser repetido com o mesmo índice de sucesso. Provoca diminuição do gradiente e de sintomas em >90% dos casos. O sucesso esta associado a existência de um ramo septal apropriado. O implante de marcapasso é necessário em ~10% dos casos. A sobrevida estimada em 10 anos é similar a da Miomectomia, embora os pacientes sejam mais idosos. Sigwart U. Circulation. 2008;118:

48 CIRURGIA VS. RSP COMPARAÇÃO NÃO RANDOMIZADA Nº Miomectomias: ± 3000 Experiência de > 40 anos Kuhn H, et al. Clin Res Cardiol. 2008;97: Nº de RSP: > 7000 Experiência de > 15 anos e em evolução!

49 QUANDO NÃO FUNCIONA... TRATAMENTO CLÍNICO NÃO SE ESQUEÇA! CIRURGIA MARCAPASSO

50 O álcool pode ser a solução. Use com moderação!

51 MUITO OBRIGADO!!!