INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE - FUNORTE SOEBRAS PÓS-GRADUAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

Transcrição

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE - FUNORTE SOEBRAS PÓS-GRADUAÇÃO EM IMPLANTODONTIA VANTAGENS E DESVANTAGENS DO IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EDSON SILVÉRIO ALVES Brasília, DF 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EDSON SILVÉRIO ALVES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do Instituto de Ciências da Saúde / Funorte / Soebras Núcleo Brasília, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista. Orientador M.Sc Renato César Tosta Brasília, DF 2012

3 FOLHA DE APROVAÇÃO VANTAGENS E DESVANTAGENS DO IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA EDSON SILVÉRIO ALVES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do Instituto de Ciências da Saúde / Funorte / Soebras Núcleo Brasília, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista. Orientador M.Sc Renato César Tosta BANCA EXAMINADORA Brasília-DF, / / Prof. Orientador: Prof. Orientador: Brasília, DF 2012

4 EPÍGRAFE Se, a princípio, a ideia não é absurda, então não há esperança para ela. Albert Einstein

5 DEDICATÓRIA A minha esposa e meus filhos pelo apoio em mais esta etapa de minha vida. A Deus por ter me iluminado em todos os momentos.

6 AGRADECIMENTOS A todos os professores, aos amigos que fiz durante o curso, aos amigos e companheiros que atendemos juntos na clínica da faculdade. Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a conclusão desta especialidade. Sou profundamente grato a FUNORTE por todas as oportunidades de aprendizado proporcionadas durante o curso de especialização em implantodontia. A todos, o meu muito obrigado!

7 DM DIABETES MELLITUS LISTA DE SIGLAS

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Histórico O Implante Critérios para identificar uma cirurgia de implante bem sucedida: Recomendações a respeito de implantes: Osteointegração ou Osseointegração Condições essenciais para obter a osteointegração: Vantagens do tratamento no mesmo dia usando o sistema Novum são: Carga Imediata Indicações Contra indicações Realização do Procedimento Fatores que possibilitam a viabilidade da carga imediata Os critérios para a utilização de implantes com carga imediata Pré Requisitos para a aplicação da carga imediata: Cicatrização da carga imediata: Considerações sobre a carga imediata: Protocolos Cirurgia de implante com dois tempos cirúrgicos Implantes osseointegráveis em tempo único Carga imediata sobre implantes múltiplos Implantes com carga precoce ou médio prazo Protocolos (Cargas) Compilação de estudos a respeito de implantes osseointegráveis unitários... Erro! Indicador não definido. 3. DESVANTAGENS DO IMPLANTE DE CARGA IMEDIATA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 50

9 RESUMO A reabilitação com prótese implantossuportada tornou possível restaurar dentes em menor tempo, causando uma revolução e solução para problemas mastigatórios e principalmente estéticos. A carga imediata nos implantes proporciona um custo menos elevado, que os implantes convencionais, além de menor tempo de execução, conforto pós-cirúrgico, dentes instalados logo após a cirurgia, um número menor de cirurgias em relação ao modo convencional. A técnica possibilita a instalação de uma coroa sobre um implante dentário, logo após o ato cirúrgico da colocação do implante. Esse procedimento ainda não pode ser aplicado para todos os pacientes, como os pacientes com bruxismo, com displasia fibrosa, osteoporose entre outras, tais doenças podem comprometer o processo de osseointegração, necessitando de um estudo prévio antes do procedimento odontológico. Ainda se faz necessário que cirurgião dentista peça exames que comprovem a existência de segurança quanto à quantidade e a qualidade óssea do paciente, como a altura óssea suficiente para receber o implante. Como todo procedimento, há vantagens e desvantagens na implantação da carga imediata. Este trabalho visa listar as vantagens e as desvantagens do uso de implante com carga imediata, além de revisar a literatura a respeito de osteointegração e o protocolo de Branemark. Palavras-chave: Implante. Carga Imediata. Protocolo Branemark. Osteointegração.

10 ABSTRACT The ability to restore teeth in less time becomes a solution and development, and especially to chewing aesthetic problems. The immediate loading provides a lower cost than conventional implants, and shorter run time, comfort after surgery, fitted teeth soon after surgery, and fewer surgeries over the conventional manner. The technique allows the installation of a crown on a dental implant immediately after surgery of implant placement. This procedure cannot yet be applied to all patients, such as bruxism patients with fibrous dysplasia, osteoporosis and other such diseases can compromise the osseointegration process, requiring a preliminary study before the dental procedure. Still it is necessary that dentists number tests that prove the existence of certainty as to the quantity and quality of bone of the patient, such as bone height sufficient to receive the implant. Like any procedure, there are advantages and disadvantages in the implementation of immediate loading. This work aims to list the advantages and disadvantages of using implants with immediate loading, and review the literature on osseointegration and Branemark protocol. Key-words: Dental implantation, ossointegration, immediate loading. Branemark Protocol.

11 OBJETIVO Este presente trabalho tem o objetivo através de revisão da literatura, listar as vantagens e desvantagens do implante com carga imediata, além de revisar, através da literatura nacional e internacional relacionada à implantes, definições da Osteointegração e do Protocolo de Branemark.

12 1.INTRODUÇÃO Os avanços na reabilitação oral tem se voltado principalmente em atender a um novo tipo de perfil de paciente, o exigente, aquele que se preocupa tanto com a qualidade, e com a funcionabilidade, e ainda, utilizando o tempo mínimo na execução do procedimento dentário e não somente em relação à esfera estética, sendo que essa última exigência é a mais considerada na escolha desse procedimento. A perda de elementos dentários é bastante traumatizante e interfere na autoestima do paciente, alterando os seus hábitos alimentares e sociais, e isso o estimula a buscar meios que o levem a alcançar um grau de satisfação e de preferência que seja de forma imediata. A Ortodontia busca por técnicas que agilizem o tratamento com eficácia e segurança. Infere-se que os implantes são um dos maiores avanços que surgiram na Odontologia, pois substituem os dentes naturais de maneira funcional e de forma mais harmônica que as próteses. No implante que recebe a carga imediata, o tempo de tratamento é reduzido, proporcionando ao paciente mais comodidade com uma terapia confortável, menor participação do paciente e com cirurgias menos invasivas ao organismo. (TOSTA, 2007). A técnica de instalação carga imediata de implantes apresenta sucesso similar aos dos implantes convencionais (PRIMO et al., 2011), porém há necessidade de uma avaliação minuciosa do paciente para a indicação da técnica e a obediência de um protocolo clínico rigoroso, principalmente com relação ao pós-operatório. (PEREIRA e CUNHA, 2011). Os implantes dentários vêm aumentando sua popularidade, devido aos resultados apresentados, sendo esses uma opção favorável de recuperação para o tratamento de pacientes desdentados ou parcialmente desdentados. Quanto às indicações do uso são desde a implantação de um único dente quanto à reconstrução total da arcada. (FINGER et al, 2003). A partir de comprovação científica e avanço tecnológico, a carga imediata pode ser aplicada para substituir dentes unitários perdidos, inclusive 12

13 imediatamente após exodontias com o intuito de preservar os tecidos duros e moles ao redor da futura peça protética individual. (PEREDO-PAZ et al, 2008). Oliveira et al, (2008), ressaltam que os implantes imediatos são considerados uma alternativa segura de tratamento nos casos unitários, pois permitem preservar a arquitetura óssea e gengival, além de proporcionar ao paciente imediato benefício de ordem estética e funcional. Este trabalho utilizou como metodologia a pesquisa bibliográfica, baseada em artigos científicos, relatos de casos clínicos a respeito do tema, trabalhos publicados internacionalmente e no Brasil, nos últimos anos. 13

14 1 REVISÃO DE LITERATURA 1.1Histórico Após observação, em uma pesquisa envolvendo cicatrização nos ossos de coelhos, por Per-Ingvar Brånemark, foi possível o desenvolvimento da técnica de implantação de pinos de titânio no corpo humano, pois tal organismo aceitava sem rejeições a presença do metal. Em 1965, o dr. Brånemark e seus pesquisadores, na Universidade de Gotemburgo, na Suécia, investigando sobre a microcirculação sanguínea em tíbias de coelhos, percebeu uma integração do titânio, a partir de uma câmara de observação, com o osso (BRÅNEMARK INSTITUTE, 2012); esse fenômeno passou a se chamar: osseointegração ou osteointegração, sendo conceituado como o contato direto entre o osso e implantes dentais de titânio. Pela osseointegração podem-se fixar cilindros na estrutura óssea para apoiar próteses dentárias que substituirão dentes ausentes. A primeira publicação realizada com base no sistema de Branemark foi por Ericssom et al, em 1986, no artigo A clinicaevaluation of fixed-bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants, onde observou 10 pacientes desdentados parcialmente com próteses fixas dento-implanto-suportadas, sendo que 6 foram rigidamente concectados e quatro utilizaram conexões não rígidas de precisão. Quanto aos resultados, em um dos casos dos de conexão rígida ocorreu perda de 3 mm de osso marginal, ocorrido devido ao estresse funcional ao redor dos implantes. (ERICSSOM et al 1986 apud ALMEIDA, 2007). O professor Per-Ingvar Brånemark estabeleceu 5 (cinco) diretrizes para obtenção do sucesso na implantoterapia e são elas: o material do implante (titânio); o baixo trauma cirúrgico; a estabilidade primária do implante; o tempo cirúrgico (cirurgia em dois estágios) e o carregamento protético (originalmente recomendado para depois de três a seis meses contados a partir da instalação dos implantes e dependente da região anatômica e densidade óssea. (CANULLO et al, 2009). 14

15 A técnica está no Brasil desde os anos 80, está consagrada na odontologia e acessível aos pacientes. Com o objetivo de difundir a técnica de osseointegração no mundo foram criados centros de osteointegração, os Brånemark Osseointegration Centers, inclusive no Brasil, em São Paulo, desde O Implante Implante é um dispositivo feito de um ou mais biomateriais que é intencionalmente inserido, total ou parcialmente, no corpo de um ser vivo; este biomaterial deve ser colocado abaixo da superfície epitelial (WILLIAMS, 1987 apud VALERETO, 1998). Os implantes têm como função e objetivo a restauração da saúde e funcionalidade da cavidade oral, sendo mais utilizados os implantes, parcialmente submergidos no osso (ANUSAVICE, 2005 apud PETRI, 2006). Implantes dentais, geralmente, são metálicos por possuírem propriedades mecânicas, limite de elasticidade, ductibilidade, resistência à fratura, fadiga à tenacidade e resistência à cortosão. Por isso, neste tipo de aplicação usa-se muito o titânio puro e suas ligas. (POHLER, 1986 apud VALERETO, 1998). O titânio é o metal mais utilizado para implantes osseointegrados. Segundo Brånemark, (1995 apud Schimiti e Zortéa Júnior, 2010) é um biomaterial que possui excelente resistência à corrosão, não apresenta resposta biológica adversa, não é tóxico, carcinogênico, mutagênico, trombogênico e permite a adesão de células em sua superfície para ocorrer a osseointegração. A instalação de implantes de titânio com cobertura de hidroxiapatita na maxila foi estudada e registrada, após 8 anos, com índices de sucesso de 94% e 98% na maxila nas regiões anterior e posterior, respectivamente. BLOCH; KENT, (1994 apud VIEIRA, 2003). O uso do titânio e suas ligas na fabricação de implantes, utilizados na Biomédica, na Ortodontia e também na Ortopedia, se deve ao fato excelente biocompatibilidade, suas propriedades mecânicas, além da alta resistência 15

16 mecânica que possui e à corrosão, e relativa baixa densidade desses materiais. (MANERA et al., 2009 e AZIZ-KERRZO et al, 2001 apud SOUZA et al., 2006), tem baixa densidade, propriedades mecânicas satisfatórias, além de permitir sua conformação nas formas requeridas, o titânio metálico puro e suas ligas vêm sendo utilizados tanto nas indústrias aero-espacial e química, assim como para a confecção de implantes cirúrgicos. (WILLIAMS, 1981 apud BRAGA, 2007), e devido ao seu elevado potencial de oxidação, quando exposto a atmosferas oxidantes, um filme contínuo e impermeável de óxido estável termodinamicamente é formado espontânea e rapidamente sobre sua superfície. (DUCHEYNE, 1988 apud BRAGA, 2007). Na implantodontia, o objetivo de um tratamento consistente com implantes dentais é conseguir uma interface direta entre osso e implante. (SPIEKERMANN, 1995, apud NEVES et al., 2008.) Para a instalação de implantes é necessária à presença de tecido ósseo de ótima qualidade e também em quantidade suficiente. A pobre qualidade óssea encontrada, geralmente com cortical fina e de trabeculado pouco denso, é mais um fator que contribui para uma menor taxa de sucesso na reabilitação por meio de implantes (FUGAZZOTTO e VLASSIS, 1998 apud TOMBINI, 2007), além da falta de integração da superfície de titânio com o tecido ósseo neoformado ao redor do implante. (CIRANO et al, 2007). Atualmente, mais de implantes osseointegráveis são instalados por ano atrelados a um índice de sucesso de cerca de 95%, após os avanços nas pesquisas, que aperfeiçoaram o design e a superfície (SILLIVAN, 2001 apud AROEIRA 2007) Indicações do uso de implantes osseointegrados: Indicações do uso de implantes osseointegrados, segundo Lekholm e Zarb, 1987, apud Costa, 2007: a. Reabsorções nos rebordos alveolares que comprometem a retenção de próteses, 16

17 b. Coordenação muscular geral deficiente, c. Baixa tolerância do tecido mucoso ao atrito d. Hábitos parafuncionais levando a úlceras recorrentes e instabilidade das próteses, e. Expectativas protéticas não realistas, f. Reflexo de náusea com uso de próteses, g. Distúrbio psicológico no uso de próteses removíveis mesmo tendo retenção e estabilidade adequada, h. Número e localização desfavorável dos pilares da dentição remanescente, sendo que a colocação de implantes em posições estratégicas pode possibilitar a colocação de prótese fixa, i. Perdas dentais unitárias que necessite de envolvimento de dentes vizinhos como suporte Critérios para identificar uma cirurgia de implante bem sucedida: Segundo Albrektsson et al., 1986 apud Lopéz, 2007: A estabilidade primária dos implantes é um fator importante para o sucesso da osseointegração. (MARGONAR, 2010). Segundo Albrektsson et al., 1986 apud Lopéz, 2007, há critérios que avaliam se o procedimento utilizado com o implante foi bem sucedido e estes critérios são utilizados até os dias atuais e são eles: a. um implante testado individualmente deve apresentar-se imóvel ao exame clínico; b. ausência de radiolucidez perimplantar no exame radiográfico periapical; c. que a perda óssea vertical seja de, no máximo, 1 mm no primeiro ano de carga e de 0,2 mm anuais após o primeiro ano; 17

18 d. que o desempenho de um implante unitário seja caracterizado pela ausência de sinais e sintomas tais como dor, infecção, neuropatias, parestesia ou violação do canal mandibular; e e. que, no contexto citado anteriormente, seja alcançada uma taxa de sucesso de 85% após um período de observação de cinco anos e de 80% após um período de dez anos Recomendações a respeito de implantes: Segundo Tarnow et al. 1997, p. 324 apud Freitas, 2001: a. A carga imediata só deve ser tentada em arcadas edêntulas, para criar estabilidade. b. Os implantes devem ter pelo menos 10 mm de comprimento c. Deve ser usada uma barra rígida de metal na face lingual da prótese provisória. d. Onde possível, deve ser usada prótese provisória fixada com parafusos. e. Se a prótese provisória for cimentada, não deve ser removida durante o período de cicatrização de 4 a 6 meses. f. Deve-se usar a maior distribuição antero-posterior dos implantes possível, para oferecer resistência a forças rotacionais. g. Devem ser evitadas cantiléveres nas próteses provisórias O Implante Imediato A técnica de implante imediato foi relata por Schulte et al. em 1978, apud Martins, 2007, na qual o implante é instalado imediatamente após a extração dentária. A utilização de implantes imediatos possui inúmeras vantagens quando comparado ao procedimento tradicional cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode durar até 12 meses. 18

19 No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, levando a uma maior satisfação do paciente e menor reabsorção óssea, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia. Segundo Tochetto Primo et al, 2011, a técnica de instalação imediata de implantes apresenta sucesso similares aos dos implantes convencionais e possibilita a preservação da anatomia alveolar, mantém a altura das cristas ósseas, orienta a angulação de instalação dos implantes e diminui o número de intervenções, necessitando de executar um protocolo clínico rigoroso no trans e pós-operatório, principalmente com relação ao controle de micromovimentação após a instalação. Essa micromovimentação é a causa da lesão Falhas em implantes Classificação segundo Fadanelli, Stemmer; Beltrão, 2005: O sucesso ou o fracasso de um implante depende basicamente da saúde sistêmica e local do indivíduo, dos seus hábitos e da condição cirúrgica em que o procedimento foi executado. (FADANELLI, STEMMER; BELTRÃO, 2005). Algumas doenças podem comprometer o sucesso da osseointegração do implante e são elas: Osteoporose: A osteoporose é uma doença caracterizada pela baixa massa óssea levando a fragilidade do osso (SOARES, 2011). Displasia fibrosa: As lesões fibro-ósseas são compostas por um grupo diverso de processos, os quais são caracterizados pela substituição do osso considerado normal por um tecido fibroso contendo um produto mineralizado recém formado. (ANTUNES, ROMUALDO FILHO, ANTUNES, 2004) 19

20 Doença de Paget: É óssea é uma doença osteometabólica focal com forte componente genético caracterizada por aumento da remodelação óssea que afeta um ou mais sítios do esqueleto (JOSÉ e AMARAL, 2008). Disfunções da vitamina D: A vitamina D é bastante conhecida pela sua função no desenvolvimento e na manutenção do tecido ósseo, bem como pela manutenção da homeostase normal do cálcio e do fósforo. (SCHUCH, GARCIA e MARTINI, 2009, 626) Diabetes melito não controlada: O DM abrange um grupo de alterações metabólicas que podem levar à hiperglicemia, cujos principais sintomas são polidpsia, poliúria, polifagia e perda de peso. Pode estar relacionado a defeitos da secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos como, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação periférica da insulina, distúrbios da secreção de insulina, entre outros (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006) As falhas com implantes podem ser atribuídas a um fator isolado ou a vários fatores associados. (FADANELLI, STEMMER; BELTRÃO, 2005). 1.3 Osteointegração ou Osseointegração A Osteointegração foi declarada por Branemark como a conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vivo e o implante submetido à carga após perceber que o metal e o osso tornaram-se uma única estrutura, sem apresentar rejeição, durante uma investigação de seu grupo sobre a microcirculação em tíbias de coelhos (ABREU, 2009). Para Branemark et al, 2001, a osseointegração fornece um mecanismo de fixação para a incorporação de osso vivo com componentes feitos de titânio. Para Barbosa et al, 2005, entende-se por osseointegração, a conexão funcional e estrutural entre o osso e a superfície do implante que ocorre nos meses seguintes à intervenção cirúrgica que instala o implante, período em que este deve ficar 20

21 livre de cargas. A osseointegração é o resultado biológico e o processo mecânico em função. (COSTA, 2007). O implante só é efetivamente colocado em uso após se ter evidências de que a integração ocorrida é capaz de suportar as cargas a serem aplicadas. Segundo Davies, 1998 apud López, 2007, após a instalação do implante, o processo de cicatrização apresenta três etapas que são elas: a osteocondução, a neoformação e remodelação óssea. A cavidade oral, de todas as áreas do corpo humano, é onde a utilização do titânio é mais comum, e sua osteointegração tem maior chance de sucesso no desenvolvimento de próteses (BRÅNEMARK, 2005 apud ARAGAO (2007). O sistema Novum TM primeiro sistema que utilizou os implantes osseointegráveis e foi apresentado por Per-Ingvar Brånemark (TEIXEIRA et al. 2010). Para obter a osseointegração é necessária a inserção do implante abaixo da crista óssea, verificando sua estabilidade, recobri-lo com tecido mole a fim de evitar a infecção bacteriana, logo após três a seis meses, um novo procedimento cirúrgico é realizado, constantando o implante osseointegrado, e sendo assim, faz-se a instalação do cicatrizador protético (PEIXOTO, 2007); (CUNHA FILHO, 2011) Condições essenciais para obter a osteointegração: Segundo branemark as condições de se obter um processo de osseointegração bem sucedido são: a. Uma preparação cirúrgica entre tecidos moles e duros com mínimo trauma, para a inserção de implantes esterilizados de titânio comercialmente puro b. Um fechamento primário do retalho muco-periosteal, para a isolar a área da implantação até que uma barreira biológica tenha sido restabelecida c. Higiene oral para prevenir a inflamação gengival. BRANEMARK, 1969 apud SILVA, (2005) e KIM et al.,

22 Segundo Albrektsson as condições de se obter um processo de osseointegração bem sucedido são: a. a biocompatibilidade do material; b. o formato do implante; c. sua adaptação ao leito receptor; d. a qualidade da superfície; e. o estado de saúde do tecido ósseo, f. a técnica cirúrgica aplicada e o g. controle das condições de carga que o implante irá receber Em 1999, Brånemark et al. publicaram um trabalho que propunha uma nova técnica de reabilitação por meio de implantes Vantagens do tratamento no mesmo dia usando o sistema Novum são: Vantagens do tratamento no mesmo dia, usando o sistema Novum, segundo Engstrand et al, 2001 e Parel et al., 2002 apud Duarte, Ramos e Mendes, 2002 Os componentes cirúrgicos pré-fabricados são usados num protocolo preciso pré-determinado. É possível carga imediata e permanente usando um sistema de barras para conexão rígida no momento da colocação dos implantes. Trata-se do único sistema testado clinicamente em multicentros de estudo, e que de uma forma previsível, permanente e segura permite a carga imediata. Em termos biomecânicos existe um posicionamento equidistante entre os três implantes, ligados por uma subestrutura rígida que irá permitir uma melhor distribuição das forças oclusais. 22

23 Uma supra estrutura pré-fabricada elimina a necessidade de procedimentos de impressão convencionais. Trata-se de um protocolo reprodutível, se existir perda de um implante Novum, devido a uma falha na osteo-integração ou por outras razões tais como, posicionamento impróprio ou mesmo fractura de um componente elas poderão ser solucionadas. O tempo de tratamento, número de consultas e os custos poderão ser reduzidos. 1.4 Carga Imediata Os pacientes que são tratados com dentaduras removíveis demonstram frequentemente insatisfação com suas próteses, devido à pobre retenção, estabilidade, desconforto ou dor nos tecidos de suporte. AWAD e FEINE (1998 apud NEVES et al., 2008). Daí as buscas por técnicas estéticas relacionadas ao sorriso, que tem recebido destaque pela sociedade em busca um arquétipo de beleza e uma delas é o implante de carga imediata. A carga imediata ou carga rápida é uma técnica recente e disponível na atualidade e é utilizada quando se quer reduzir as etapas de colocação de implantes. (IMPERIAL, 2008). Trata-se da implantação da prótese ao término da instalação do implante. É uma reabilitação oral realizada por meio do implante osseointegrado, sendo considerada uma forma prática e segura, corrigindo a estética bucal e a função mastigatória (ANDRADE, 2004) e permitem preservar a arquitetura óssea e gengival. (OLIVEIRA et al 2008). A carga imediata foi inicialmente aplicada a mandíbulas edêntulas que tinham como protocolo submeter alguns implantes à carga imediata, através de próteses provisórias, enquanto outros implantes permaneciam submersos para cicatrização (SCHNITMAN et al., 1990 apud PLACIDO, 2007). De acordo com Ferraz, Menezes e Anuar, 2010, p. 360, No protocolo de carga imediata sobre implantes, a prótese é instalada nas primeiras 24 a 48 horas ou até duas semanas após a cirurgia, tendo em vista essa premissa, no implante de carga imediata se faz necessário um planejamento e a execução 23

24 de um plano de tratamento, que visa suprir as expectativas do paciente em: menor o tempo de tratamento, segurança, menor número de intervenções cirúrgicas e menor custo financeiro (FAYAD, 2006), sendo definido por um tipo de protocolo cirúrgico e protético que elimina o tempo de espera referente à ósseointegração. (CUNHA FILHO, 2009). A carga imediata em implantes dentais pode ser definida com um tipo de protocolo cirúrgico e protético que elimina o tempo de espera referente à ósseointegração. Segundo Lekholm e Zarb, (1985, apud Müller et al.; 2004, relataram que o protocolo de carga imediata deveria ser utilizado em áreas que apresentassem tecido ósseo tipo I, II e III e que a estabilidade primária entre implantes e osso também constituíra um requisito fundamental do protocolo de um estágio cirúrgico. Visando êxito em longo prazo durante o procedimento utilizando carga imediata, é necessário o cumprimento de algumas tarefas, além de análise crítica e minunciosa na seleção do paciente e a verificação de qualidade óssea do tipo I ou tipo II, um implante de no mínimo 10 mm de comprimento. (RIBEIRO et al 2005). O tratamento de reabilitação dentária através de implantes osseointegrados em sistema de carga imediata traz vários benefícios como a economia de tempo e a redução de custos financeiros. (PIRES et al, 2009) Com o objetivo de simplificar os procedimentos com o uso de implantes, novas técnicas surgiram reduzindo o período de cicatrização, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente e foi chamada de carga imediata (SANTOS et al. 2003, apud ANDRADE, 2004). O procedimento de carga imediata não é substituto da técnica convencional. O sucesso da implantação com carga imediata está diretamente relacionado a uma adequada seleção, planejamento e execução de cada caso. ANDRADE, Então surge a Carga Imediata que vem a ser a colocação de um elemento protético sobre um implante o qual acabou de ser inserido cirúrgicamente e não sofreu a sua osseointegração, podendo ser no período de 1 a 20 dias. (RANDOW, 1999 apud COSTA,). Loernzon et al. (2003), apud Peixoto, 2010, avaliaram clinicamente os resultados da carga imediata na 24

25 região anterior da maxila. Após 12 meses de instalação nenhum dos implantes falhou, resultando em uma taxa de sobrevivência de 100% e de acordo com Branemark (2001), apud Mattielo, 2010, a qualidade do tecido ósseo, a instalação cuidadosa dos implantes e a adaptação adequada das próteses são fatores que interferem no sucesso inicial de implantes de carga imediata, podendo ser equiparável aos obtidos pela técnica convencional. Segundo Degidi, Lezzi e Piatelli, 2008 apud Youssef, 2009, sobre o próprio conceito de carga imediata, passou a considerar os termos carga imediata funcional (quando se aloja a prótese com contato oclusal direto) e carga imediata não funcional (em que a prótese é instalada em infraoclusão De acordo com Wöhrle et al.,1992 apud Moscatelli Júnior, 2006, compararam a sobrevivência dos implantes submetidos à Carga imediata e os conforme protocolo padrão. Concluíram que não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, quando comparados os índices de falhas dos implantes submetidos à carga imediata com os mantidos livres de carga Indicações Os implantes com carga imediata podem ser utilizados nos seguintes casos: Sobre a arcada completa desdentada (troca de dentaduras por prótese fixa), arcada total com poucos dentes (dente com periodontite, dente muito cariado ou prótese antiga), dente unitário ou individual (nos dentes da frente) e próteses dentárias fixas de poucos dentes (em casos específicos). É importante observar se o paciente tem boas condições de saúde, a ausência de bruxismo, oclusão favorável, quantidade e qualidade do osso e uma região com boa estabilidade. Embora o conceito de carga imediata não seja novo, algumas tentativas anteriores, em muitos casos, levaram ao micro movimento e encapsulação. Linkow (1966) relatou que a carga imediata em lâminas endósseas, como os implantes que antecederam a introdução dos princípios de osseointegração, resulta em uma alta incidência de complicações e falhas. 25

26 Segundo Novaes Junior, 2004 apud Bueno, 2010 as indicações são a perda do dente por cárie extensa, se presença de purulência; falha endodôntica; raiz residual sem possibilidade de restauração; fratura radicular; perda periodontal severa Contra indicações Segundo Novaes Junior, 2004 apud Bueno, 2010, os implantes imediatos são contra indicados em situações nas quais não um controle do processo infeccioso e/ou ausência de suporte ósseo para uma estabilidade inicial assim como em: a. presença de secreção purulenta; b. ausência de osso no ápice do dente não permitindo um travamento inicial do implante; c. proximidade do ápice com estruturas anatômicas nobre (canal mandibular, seio maxilar, soalho da cavidade nasal). Esta condição impede a extensão do preparo do leito ósseo receptor para apical dificultando também a estabilização do implante; d. ângulo de inserção do implante inadequado para a restauração funcional e estética. Segundo Rocha et al, 2006, a A função imediata unitária está contraindicada em indivíduos portadores de doenças sistêmicas, tais como: diabetes, hipertireoidismo, osteoporose, pacientes fumantes, pacientes submetidos à radioterapia na cavidade oral. Devido a alterações metabólicas presentes nesses indivíduos, a eficácia da carga imediata nesses casos é inexistente. Isso pode ser resultado de duas situações: Segundo Romanos e Johanson, 2005 apud Bueno, 2010, fatores locais anatômicos tais como áreas extensas de pobre qualidade óssea na maxila são consideradas, também, fatores críticos que levam a complicação durante carga imediata. 26

27 1.4.3 Realização do Procedimento Para se iniciar o processo de execução da carga imediata, se faz necessário um estudo prévio do paciente para que sejam avaliados alguns aspectos como a oclusão, com necessidade de um exame radiográfico, além da verificação da presença de ancoragem para o implante, o que proporciona a estabilidade, saúde bucal sua estrutura óssea. O paciente é submetido à cirurgia, a primeira intervenção, para a implantação dos implantes e posteriormente a colocação das próteses, isto é, dentes artificiais com adaptador aparafusando ao implante. (SILVA et al., 2001). Contudo, para a realização da carga imediata, é necessário atenção à seleção adequada do caso clínico. (PAVAN et al, 2005) Fatores que possibilitam a viabilidade da carga imediata Para Müller et al., 2004, em sua pesquisa a diversos autores sobre a viabilidade da carga imediata, chegou a conclusão que é necessário condições para o sucesso do procedimento e são eles: O número de implantes utilizados; A distribuição, o comprimento e o diâmetro dos mesmo; A estabilidade ou densidade do osso; A precisão da técnica cirúrgica; A esplintagem dos implantes; O equilíbrio das forças oclusais na prótese confeccionada. Sendo assim, as vantagens são: A redução do tempo de espera; o aumento da função mastigatória no período de cicatrização; a satisfação do paciente quanto à rapidez do tratamento oferecido; a recuperação da autoestima por parte do paciente. 27

28 Quanto ao sucesso da prótese imediata sobreimplante, alguns critérios já propostos devem ser respeitados, entre os quais a condição sistêmica do paciente, o controle da quantidade de carga, a densidade óssea, a estabilidade primária e a superfície do implante, bem como a própria técnica cirúrgica. HARTOG et al, 2009 apud Barros e Rabelo Neto, 2010 Para Salama et al. (1995) apud Matiello, 2009: Descreveram os critérios para utilização de implantes com carga imediata, os quais incluem: qualidade do tecido ósseo, propriedades macroscópicas dos implantes (design das roscas), propriedades microscópicas (superfície de revestimento), estabilização bicortical, distribuição dos implantes e uso cauteloso de prótese tipo cantilevers. Para Müller et al., 2009: O número de implantes utilizados; A distribuição, o comprimento e o diâmetro dos mesmos; A estabilização primária do implante; A qualidade ou densidade do osso; A precisão da técnica cirúrgica A esplintagem dos implantes; O equilíbrio das forças oclusais na prótese confeccionada Para Peredo-Paz et al., 2008: Quantidade e qualidade óssea ideal Protocolo cirúrgico otimizado e cuidadoso Estabilidade inicial do implante Desenho do implante otimizado Estabilização rígida dos implantes (biomecânica) 28

29 Tipo de prótese a ser instalada imediatamente Passividade da prótese e componentes instalados Estabilidade oclusal e ausência de interferências oclusais Ausência de bruxismo Experiência da equipe de profissionais são: Os critérios para a utilização de implantes com carga imediata Critérios para a utilização de implantes com carga imediata, segundo Abreu, 2010; Andrade, 2004: a. qualidade do tecido ósseo; b. propriedades macroscópicas dos implantes; c. propriedades microscópicas dos implantes; d. estabilização bicortical; e. distribuição dos implantes; f. uso cauteloso de cantilevers Pré Requisitos para a aplicação da carga imediata: De acordo com (Hahn, 2000): a. Boa qualidade e quantidade óssea b. Adequada extensão do tecido queratinizado c. Possibilidade de manter o implante protegido de excessivas forças oclusais De acordo com (Jimenez-López, 2004): a. Boa qualidade óssea para que o implante seja colocado com, no mínimo, 32 N cm; b. Comprimento mínimo de 10mm do implante e; 29

30 c. Diâmetro mínimo de 3,75 e máximo de 4,0mm do implante Cicatrização da carga imediata: De acordo com Gapski et al, 2003, apud Bueno, 2010, os fatores que influenciam na cicatrização da carga imediata podem ser divididos em quatro categorias: a. Fatores relacionados à cirurgia: estabilidade dos implantes e técnica cirúrgica não traumática. b. Fatores relacionados ao sítio : pertinentes à quantidade e qualidade (densidade) óssea e ao próprio osso que circundará os implantes. c. Fatores relacionados aos implantes: influência da macro (forma) e microestrutura (superfície) do implante. d. Fatores relacionados à oclusão: importância de forças oclusais e desenho da prótese Considerações sobre a carga imediata: Segundo Matiello, 2009: A estabilidade inicial do implante desempenha papel fundamental no protocolo de carga imediata, com torque de inserção em torno de 40 N cm Segundo Moraes, 2007: a)os implantes com carga imediata devem estar em intimo contato com o osso cortical, tanto na crista alveolar quando no ápice e de vem também apresentar boa estabilidade primária. A Área entre os forames mentonianos é a ideal, por apresentar osso trabecular denso e placas corticais espessas; 30

31 b)é importante utilizar implantes rosqueados, porque eles permitem umaunido mecânica imediata do osso ao implante. Os implantes 15 autorosqueantes nas regiões entre os forames proporciona uma melhor estabilidade primária; c)deve-se usar esplintagem rígida nos implantes, para evitar os micromovimentos que inviabilizam a osseointegração. d)é possível usar apenas três implantes para suportar uma prótese com 12 elementos. Um desses implantes deve ser inserido na sinfise e os outros dois mais distalmente, mas anteriores aos forames mentonianos, de forma a criar um tripé de base larga. e)a prótese não deve estender-se além da posição do primeiro molar, para que não se forme um cantiléver muito extenso. Deve ser incorporada uma barra rígida à prótese para evitar quebras Recomendações para a colocação de prótese imediatamente após inserção dos implantes: De acordo com Tarnow et al. 1997, apud Moraes, 2007: A técnica pode ser aplicada em arcadas edêntulas; Os implantes devem ter pelo menos 10 mm de comprimento; O torque final de inserção deve de ser superior a 40 newtons; Deve ser usada uma barra rígida de metal na prótese; Quando possível, deve ser usada uma prótese fixada com parafusos; A prótese não deve ser removida durante o período de cicatrização de 3 a 6 meses; Deve-se usar a maior distribuição antero-posterior dos implantes, para oferecer resistência a forças rotacionais; 31

32 Devem ser evitados cantiléveres maiores que 20 milímetros nas próteses, em região de mandíbula Requisitos básicos devem ser respeitados para receber a carga imediata: Requisitos segundo Lopes, 2010: a. Área a ser implantada b. Tipo de osso, sendo que o ideal se mostrou ser o I e II c. Espessura (4mm) e altura óssea (10mm), mínimas, segundo literatura pesquisada d. Tipo de Implante específico para cada região. e. Biomecânica das próteses. f. Protocolo cirúrgico bem estudado e fundamentado. g. Implantes a ser carregados imediatamente devem ter pelo menos 10 mm. 1.5 Protocolos Cirurgia de implante com dois tempos cirúrgicos O protocolo clássico do tratamento com implantes dentários osseointegrados envolve dois estágios cirúrgicos e um período cicatricial longo que varia de três a seis meses para que ocorra o fenômeno da osseointegração. Durante esse período, a aplicação de cargas funcionais sobre os implantes deveria ser evitada e somente então se daria início à reabilitação protética dos pacientes. O protocolo tradicional introduzido por Brånemark colocava ênfase especial em 6 fatores: material do implante, desenho do implante, acabamento do implante, condições do osso, técnica cirúrgica e condições de carga sobre o implante; sendo, este último fator considerado crítico. BRANEMARK, 1969 apud PEREDO-PAZ et al, 2008). 32

33 Segundo o protocolo elaborado por Brånemark, para mandíbulas totalmente edêntulas, dois estágios cirúrgicos são necessários. No primeiro, os implantes de titânio em forma de parafuso são colocados na parte anterior da mandíbula, entre os forames mentonianos, em números variáveis entre quatro a seis implantes, com diâmetros de 3,75mm. Sugere-se tempo de cicatrização de quatro a seis meses entre a primeira e a segunda etapa cirúrgica, que permitirá a instalação de prótese fixa total com a presença de infraestrutura metálica e cantilever entre 15 a 20 mm de comprimento, suportando dentes de estoque (BRÅNEMARK, 1983 apud SIMAMOTO JUNIOR, 2008). Brånemark et al. (1999) relataram resultados clínicos preliminares de um novo método para o tratamento de mandíbulas edêntulas com implantes (sistema Brånemark Novum ) que envolve componentes pré-fabricados e guias cirúrgicas, eliminação de procedimentos de moldagem e instalação da prótese fixa no mesmo dia da colocação dos implantes. Tal pesquisa foi realizada com cinqüenta pacientes e a maioria dos pacientes (94%) não relatou nenhum desconforto durante o tratamento. BRANERMARK et al (1999) apud NACONECY (2006). O protocolo tradicional introduzido por Brånemark em 1969, colocava ênfase especial em 6 fatores: material do implante, desenho do implante, acabamento do implante, condições do osso, técnica cirúrgica e condições de carga sobre o implante; sendo, este último fator considerado crítico Implantes osseointegráveis em tempo único Verificou-se que quando os implantes são instalados juntamente com o cicatrizador protético, evita-se uma nova cirurgia de abertura. Este procedimento também demonstrou ausência clínica de sintomatologia dolorosa ou mobilidade e perda óssea compatível, comparando ao protocolo de implantação em dois tempos cirúrgicos. (BUSER et al., 1997). Também há a possibilidade da instalação em etapa única, minimizar o mau posicionamento de uma prótese e/ou implante, pois, durante as primeiras 33

34 semanas de osseointegração, forças causadas pelo posicionamento inadequado de uma prótese podem ser dissipadas pelo osso lamelar promovendo a reabsorção do mesmo, sem interferir no processo de neoformação óssea. Skalak (2001 apud GRISI; MARCONTONIO JUNIOR, 2002) In PEIXOTO, Em estudos clínicos, radiográficos e histológicos têm demonstrado que a osseointegração obtida em implantes instalados em único estágio pode ser semelhante e até mesmo superior aquela em implantes submetidos a carga tardia, desde que ocorra estabilidade primária. THOMÉ et al, Carga imediata sobre implantes múltiplos O protocolo foi realizado por Branemark, utilizando o sistema Branemark Novum, com carga imediata. Foram instalados 3 implantes na região entre forâmens mentoniano em cada paciente. O acompanhamento foi de 6 meses a 3 anos e mostrou sobrevida de 98%, com perda de 3 implantes. BRANEMARK, (1999, apud PEIXOTO, 2007). Os implantes rosqueados apresentam maior área de superfície e, conseqüentemente, o contato osso-implante é maior, promovendo maior estabilidade primária nos implantes e diminuindo a micromovimentação, fatores que são fundamentais para a utilização da carga imediata. MISCH et al. (2000 apud PEIXOTO, 2007) Implantes com carga precoce ou médio prazo A carga precoce ou carga de médio prazo, pois o tempo entre a etapa cirúrgica de colocação do implante e a instalação da prótese sobre o implante que deve ser de quarenta a cinquenta dias (PEIXOTO, 2007). CUNHA FILHO,

35 1.6 Protocolos (Cargas) 1 As definições dos protocolos de carga foram consideradas em um Congresso, em Barcelona, Espanha, no ano de 2002, de forma consensual, a partir de Aparicio et al., 2002, apud Weber et al., 2009: Carga imediata: A prótese é ligada a implantes no mesmo dia em que os implantes são colocados. Carga Precoce: A prótese é colocada em um segundo procedimento, mais cedo do que a cura convencional período de 3 a 6 meses. O tempo de carregamento devem ser indicados em dias / semanas. Carga convencional: A prótese é ligada ao os implantes em um segundo procedimento de 3 a 6 meses após os implantes que são colocados. Carga tardia: A prótese é colocada em um segundo procedimento mais tarde do que o convencional período de cicatrização de 3 a 6 meses. Durante a terceira Conferência do ITI- International Team for Implantology 2, realizada em 2003, na Suíça, Gstaad, modificou as definições da seguinte forma, segundo Cochran et al, 2004 apud Weber et al, 2009: 1 Convenções adotadas através do ITI- International Team for Implantology. Obras citadas por Weber et al, Cochran DL, Morton D,Weber HP.Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl): Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Española de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona,Spain, Clin Implant Dent Relat Res 2003;5: Nkenke E, Fenner M. Indications for immediate loading of implants and implant success.clin Oral Implants Res 2006;17(suppl):19 34.Esposito M, Grusovin MG,Willings M, Coulthard P,Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants.cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 2. Chichester, UK:Wiley. 2 Vide 35

36 Carga imediata: A restauração é colocada em oclusão com a dentição oposta dentro de 48 horas após a colocação do implante. Carga Precoce: Uma restauração em contato com a dentição oposta e colocada em menos de 48 horas após a colocação do implante, mas não mais tarde do que três meses depois. Carga Convencional: A prótese é fixada em um segundo procedimento, após um período de cura de 3 a 6 meses. Carga tardia: A prótese é colocada em um segundo momento, após um período de cura de 3 a 6 meses. Restauração Imediata: a restauração é inserida dentro de 48 horas após a colocação do implante, mas não em oclusão com a dentição oposta. Em 2006, na Conferência de Consenso da Associação Européia para Osseointegração (EAO), na Suíça, apresentando uma revisão a respeito de protocolos, apresentada por Nkenke e Fenner apud Weber et al, 2009: Carga imediata: uma situação em que a superestrutura é ligada ao implante em oclusão com a dentição oposta no prazo de 72 horas. Carga Convencional: uma situação em que a prótese é ligada ao implante após um período de cicatrização é ligado pelo menos 3 meses na mandíbula e 6 meses na maxila Carga imediata não funcional: utilizada quando uma prótese é fixada aos implantes dentro de 72 horas sem conseguir contato oclusal total com a dentição oposta. 36

37 2. VANTAGENS DO IMPLANTE DE CARGA IMEDIATA Segundo Lenharo et al 2004 apud Mota, Mattos e Galvão emonstraram que os protocolos de carga precoce e imediata são altamente previsíveis e favoráveis ao conforto do paciente, à estética e função, garantindo uma condição clínica e histológica vantajosa, incluindo manutenção da atrofia ósse, o tempo gasto, aspectos psicológicos e sociais para o paciente, e também redução de custos. Novaes Junior et al., 2003 apud Lima Jr, 2006 define com uma técnica que possibilita a instalação de um dente preso a um implante dentário logo após o ato cirúrgico da colocação do implante. A instalação dos implantes imediatos é um procedimento que tem como vantagens o número reduzido de procedimentos cirúrgicos, a preservação do osso alveolar, a redução do custo ao período sem o(s) dente(s), e conseqüentemente o aumento da aceitação dos pacientes. Peñarrocha et al., 2004 apud Martins, 2007), No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, a reabsorção óssea é minimizada, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia. Além disso, o paciente apresenta uma maior satisfação por reduzir a tensão psicológica e eliminar uma segunda cirurgia para a instalação do implante. A carga imediata nem sempre é utilizada em todos os casos, pois depende de condições específicas e favoráveis do caso. Portanto devemos planejar com critério seu caso de forma a obter o sucesso esperado. Andrade, 2004, menciona sobre os pacientes que optaram pela carga imediata as seguintes vantagens: conforto pós-cirúrgico, não existir o período convencional para a espera da osseointegração e a estética imediata. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, levando a uma maior satisfação do paciente e menor reabsorção óssea, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia. (SCHULTE et al. em 1978 apud MARTINS). A inserção do implante imediato além do ápice dentário e a 37

38 utilização de um implante com diâmetro maior do que o alvéolo dentário aumenta a estabilidade primária e assegura um alto índice de sucesso. Oliveira et al., 2008, menciona que a instalação imediata de implantes pós-exodontia atrai profissionais e pacientes em virtude da redução da morbidade cirúrgica e do tempo de tratamento. Já Vieira, et al., 2003, a carga imediata pode ser aplicada em pacientes saudáveis, não fumantes, sem hábitos parafuncionais nem discrepância intermaxilar severa, boa higiene oral, portadores de quantidade e qualidade óssea adequadas, preferencialmente em ossos dos Tipos I e II. Estes precisam dispor de volume e qualidade óssea suficiente para estabilizar o implante, condição encontrada principalmente na região anterior da mandíbula. Costa, 2007, esclarece que as principais vantagens do uso da carga imediata são a redução do número e tempo das consultas clínicas no dentista, redução no tempo da cadeira, aumento dos benefícios psicológicos e sociais em relação à entrega das próteses em função, além de melhor arquitetura gengival, é que se pode entender claramente sua aplicação. Seguindo-se o protocolo proposto é possível dispensarmos o paciente no primeiro estágio cirúrgico com uma prótese fixa unitária. A carga imediata é viável quando bem aplicada e indicada. Silva et al., 2010, infere-se que o sucesso da osseointegração em implantes de carga imediata depende de alguns fatores que devem ser analisados antes da cirurgia e após o cumprimento desses fatores, infere-se que é um procedimento seguro, funcional, melhorando a estética, mais precisamente, a autoimagem do paciente, reduz o desconforto do período de espera no tradicional procedimento em implantes. Para Pereira e Cunha Júnior, (2011) as principais vantagens são que em função do uso da técnica de carga imediata possível simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de cicatrização. Engquist et al., 2005, apud Neves et al., 2008, sobre a carga imediata, é mais um passo em direção ao conforto do paciente é a redução do tempo e custo do tratamento, além da pronta instalação da prótese, se possível imediatamente após a colocação dos implantes 38

39 Castellon et al., 2004, apud Neves et al., 2008, as vantagens das cargas imediatas são a diminuição do período de cicatrização pós-cirúrgica e eliminação do segundo estágio cirúrgico, bem como a promoção de conforto ao paciente e estabilidade da prótese. Abreu, 2010, as vantagens sobre a carga imediata são a redução do período de cicatrização, diminuição de procedimentos cirúrgicos, aumento da satisfação do paciente, bem como redução de custos, sem redução nas taxas de sucesso, são metas alcançáveis. Enfatiza que é possível a osseointegração quando há qualidade óssea que permita uma ancoragem bicortical e boa estabilidade inicial. A restauração provisória de implantes com carga imediata deve ser ajustada, com a remoção de todos os contatos excursivos, associados com a precisão do ajuste e passividade da prótese. A carga imediata em implantes osseointegráveis é uma técnica possível, mas ainda são necessários mais estudos com acompanhamento em longo prazo. Cooper, 2002, Implantes sujeitos a cargas imediatas tem o objetivo de simplificar o procedimento, com período de cicatrização e de custos reduzidos, maior conforto ao paciente, com a utilização de prótese fixa imediata, após a fixação do implante. Lazzara, 1989 apud Faria, Rocha e Bruno, 2008, do ponto de vista do tempo e do paciente, a colocação de implante imediato tem grande vantagem porque combina o período de cicatrização pós-extração com a fase de integração do implante, reduzindo assim o tempo em que o paciente deveria usar próteses temporárias. Tosta, M. (2004) apud fayad, 2006, a técnica de abordagem simultânea para colocação de implantes em áreas estéticas, com pequenos defeitos ósseos, e adaptação de provisório imediato, é uma excelente alternativa, desde que haja adequada estabilidade inicial e bom posicionamento do implante. Müller et al., 2009, vantagens da carga imediata: A redução do tempo de espera, o aumento da função mastigatória no período de cicatrização, a satisfação do paciente quanto à rapidez do tratamento oferecido, a recuperação da autoestima por parte do paciente. 39