O Transplantado de Medula Óssea: Abordagem Nutricional

Transcrição

1 O Transplantado de Medula Óssea: Abordagem Nutricional Nutricionista: Viviane Dias Rodrigues Mestre em Ciências pelo PGCM/ UERJ Especialista em Nutrição Oncológica/ INCA Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética- HCI/ INCA Vice- presidente da SBNO

2 Siglas TCTH x TMO HLA: Antígeno de histocompatibilidade VOD: Veno-occlusive disease ou DVOH: Doença veno-oclusiva hepática GVHD: Graft versus host disease ou DECH: Doença do enxerto contra o hospedeiro SCUP: Sangue de cordão umbilical e placentário CMV: Citomegalovírus

3 Hematopoiese

4 Definição TCTH Procedimento terapêutico onde o paciente recebe a infusão de células-mãe do tecido hematopoético, com a finalidade de restabelecimento da hematopoese após aplasia medular. James Fleck, 1992

5 Aplicação de TCTH Neoplasias hematológicas Leucemia Mielóide Aguda Leucemia Mielóide Crônica Leucemia Linfocítica Aguda Leucemia Linfocítica Crônica Distúrbios mieloproliferativos Mieloma múltiplo Linfoma não-hodgkin Linfoma de Hodgkin (Castro,M. 2000)

6 Aplicação de TCTH Tumores sólidos Câncer de mama Câncer de testículo Câncer de ovário Glioma Neuroblastoma Sarcoma de Ewing Rabdomiossarcoma Câncer de pulmão de pequenas células Câncer de pulmão de não pequenas células (Castro,M. 2000)

7 Aplicação de TCTH Outras condições patológicas Anemia aplásica severa Síndrome Mielodisplásica β-talassemia Imunodeficiência combinada severa Distúrbios autoimunes Amilodoise Distúrbios metabólicos hereditários (Castro,M. 2000)

8 TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOÉTICAS T.C.T.H É uma das terapias mais agressivas usadas em oncologia. (lessen, 2001) autogênico Tipo de Transplante singênico relacionado alogênico não relacionado Grau de Histocompatibilidade Regime Preparatório mieloablativo não mieloablativo

9 Contagem de Tempo Hiper-hidratação (profilaxia SLT/Cistite hemorrágica): 3l/m 2 /dia; D -... Antes da infusão: (A duração do regime de condicionamento pode variar entre 2 a 7 dias, ou seja, pode começar no D-2 ou no D-7; D 0 Dia da infusão das CTH; D +... Após a infusão;

10 TCTH Fonte de Células Medula Óssea Sangue Periférico Sangue de Cordão Umbilical e Placentário

11 Fatores que influenciam os resultados a curto e longo prazo no TCTH Diagnóstico Estádio da doença Tipo de transplante Grau de histocompatibilidade do doador Regime de condicionamento Fonte das CTH Idade Tratamento prévio Estado nutricional

12 Transplante alogênico Vantagens Ausência de células malignas Potencial efeito imunológico anti-cancer (Efeito enxerto contra tumor) Tratamento de doenças neoplásicas e não neoplásicas Desvantagens Compatibilidade HLA DECH < 60 anos

13 Transplante autólogo Vantagens Pronta disponibilidade de células-tronco Ausência de DECH Menor morbi-mortalidade e menor custo Desvantagens Ausência de efeito imunológico anti-cancer (Efeito enxerto contra tumor) Possível contaminação do enxerto por células malignas (principal preocupação) Maior risco de recaída

14 CTH Sangue periférico Vantagens Não requer anestesia geral Não requer punções aspirativas dolorosas e repetidas Pega mais rápida Menor duração da neutropenia grave com redução da antibioticoterapia Menor contaminação por células malignas Maior segurança para pacientes mais velhos Autólogo: menor morbi-mortalidade

15 Regime de condicionamento Objetivos básicos: 1) Imunossupressão para evitar a destruição do enxerto por células residuais ativas imunologicamente 2) Destruir células tumorais residuais 3) Prover espaço para a nova medula QT em altas doses combinada ou não com RTx

16 Regime de condicionamento QT RXT/ CT Antibioticoterapia Adverso sobre o Estado Nutricional Antifúngicos

17 Regime de condicionamento Independentemente do tipo de TCTH as consequências do regime de condicionamento são extremamente deletérias à integridade funcional e anatômica do TGI

18 Intercorrências Clínicas Associadas aos Regimes de Condicionamento Vômitos Incoercíveis Náuseas Odinofagia Anorexia Mucosite Diarréia Distúrbios TGI Baixa Ingestão Oral Desnutrição Secundária

19 Complicações Pós-TCTH X Estado Nutricional Metabólicas: Proteínas cat. protéico Carboidratos Intolerância à GLI Lipídeos Dislipidemias Deficiências de Vitaminas e Minerais Clínicas: Distúrbios do TGI Doença Veno-Oclusiva Ins. Renal drogas nefrotóxicas Ins. Cardíaca drogas cardiotóxicas Inf. oportunistas imunossupressão DECH Pele, TGI, Fígado Síndrome Carencial TCTH não relacionado 80% TCTH relacionado 20%

20 Complicações do TCTH DECH aguda Evento positivo: Efeito enxerto contra tumor Período: D7/10 até 3 meses 30 a 60% dos pacientes Pele, fígado e TGI

21 Complicações do TCTH DECH aguda hepática Colestase grave (destruição dos ductos biliares) Elevação da bilirrubina sérica e prejuízo da função hepática

22 Complicações do TCTH DECH aguda intestinal Diarréia Náuseas e vômitos Dor abdominal Destruição das criptas intestinais (toxicidade GI moderada a grave): aumento da permeabilidade intestinal c/diminuição da absorção e perda de nutrientes; diarréia secretória profusa: mucosa ulcerada: perfuração

23 Complicações do TCTH DECH aguda intestinal Esquerda: Histologia da mucosa normal do cólon. Aparência normal das criptas e lâmina própria com áreas focais de celularidade aumentada. Direita: Histologia de GVHD gastrointestinal grave, com quase completa destruição das criptas e exposição da mucosa do cólon. Foto: Dr. Joel Greenson, University of Michigan.

24 Complicações do TCTH DECH aguda intestinal NPT: diarréia > 500ml (Rzpecki et al, 2010; Martin-Salces et al, 2008) Evolução de dieta via oral (Seattle): segura (Imataki et al, 2006; Flowers et al; 2008) Requerimento protéico: 1,8 a 2,5g/Kg/dia (Muscaritoli et al, 2002; Martin-Salces et al, 2008) Requerimento energético: GEB levemente aumentado (Zauner et al, 2001)

25 Complicações do TCTH DECH aguda intestinal (realimentação) -Cólica intestinal mínima -Diarréia< 500 ml/dia -Pouca frequência de Náusea e Vômito -Diminuição do trânsito intestinal -mínimo de 1,5 horas Introdução de dieta oral Triagem de líquidos -Isosmótica -Baixo resíduo -Bebidas deslactosadas -Iniciar com 60 ml a cada 2-3 horas por vários dias

26 Complicações do TCTH Doença veno-oclusiva hepática (VOD) Evento grave e frequentemente fatal:alo e Auto Incidência: 20% Estreitamento e oclusão das vênulas hepáticas; injúria dos hepatócitos Toxicidade QT

27 Complicações do TCTH Doença veno-oclusiva hepática (VOD) Manifestações clínicas: 2 a 4 semanas após condicionamentos de altas doses, na fase de pancitopenia antes da recuperação medular Aumento de Bb e transaminases, oligúria, retenção H 2 O/Na, ascite, encefalopatia hepática e falência hepática

28 Complicações do TCTH Balanço Nitrogenado Negativo Hipertrigliceridemia/ Hipercolesterolemia Ciclosporina/ NPT Hipomagnesemia ingestão, da absorção, medicamentos Zinco e Cobre ingestão, da absorção, perda intestinal Vitaminas antioxidantes Vitamina E, Betacaroteno

29 Objetivos da Assistência Nutricional Pré-TCTH Prevenir ou corrigir deficiências nutricionais Minimizar a perda de peso / manter E.N. Orientações gerais do tratamento Per TCTH Terapia nutricional imunossupressora Adaptação da dieta de acordo c/ intercorrências Indicação de vias alimentares Pós-TCTH Reabilitação do TGI Terapia nutricional imunossupressora Recuperação do estado nutricional

30 Estado nutricional Em pacientes com câncer a perda ponderal antes do tratamento tem significância prognóstica (menor sobrevida) Bosaeus et al, (2001; 2002) Maior mortalidade em pacientes com baixo peso (Alo e Auto) LeBlanc et al (2003); White et al (2005)

31 Estado nutricional Baixo IMC associado com piores resultados e maior tempo de hospitalização; Tempo de enxertia dos pacientes com IMC<18,5kg/m 2 é maior que nos pacientes eutróficos; Perda de peso grave nos 3 meses subsequentes ao TCTH foi associada com aumento da mortalidade exceto por recaída;

32 Estado nutricional The vast majority of patients ready to undergo HSCT is well nourished, with a median BMI of 25 kg/m 2 despite prior induction chemotherapy. During further treatment, weight loss reaches 5 10% of initial body weight or initial BMI; Malnutrition itself has been demonstrated to be an independent risk factor for poor outcome in HSCT before and is supported by our findings;

33 Estado nutricional EN was associated with better survival, less acute GVHD and faster neutrophil recovery; Malnutrition is associated with adverse clinical outcome; EN was associated with a lower median duration of fever, a reduced need for empirical antifungal therapy, a lower rate of central venous catheter replacement and a lower rate of transfer to an intensive care units;

34 ASPEN Clinical Guidelines Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation. J Parenter Enteral Nutr Níveis de evidência 1) Todos os pacientes submetidos a TCTH com condicionamento mieloablativo são considerados como risco nutricional e devem ser submetidos a triagem nutricional/avaliação nutricional/plano de cuidados nutricionais (D)

35 Avaliação Nutricional (Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015)

36 Necessidades Nutricionais (Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015)

37 Terapia Nutricional TNE segura no peri-transplante em caso de: Recuperação de plaquetas e neutrófilos Recuperação do TGI Transição da NPT para a VO TNE indicada como suporte nutricional em casos de complicações tardias como DECH crônica

38 Riscos da TNE Relacionados ao estabelecimento do acesso e intercorrências: Distúrbios de coagulação Pneumonia de aspiração Sinusite Diarréia Dor abdominal Retardo do esvazimento gástrico Vômitos Lessen et al (2001)

39 Nutrição Enteral deverá ser usada em pacientes submetidos a TCTH com TGI funcionante e naqueles com ingestão via oral insuficiente para atingir as necessidades (C)

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41 Terapia Nutricional

42 Terapia Nutricional

43 Glutamina e TCTH

44 Glutamina Combustível 1º dos enterócitos e tecido linfóide associado Administração enteral/parenteral: prevenir/amenizar toxicidade GI Falha dos estudos em comprovar estes efeitos Dificuldade de interpretação: estudos não homogêneos: Tu sólidos + hematológicos; Alo + Auto;

45 Glutamina Efeitos positivos: Balanço nitrogenado, incidência de complicações infecciosas, sobrevivência, tempo de internação hospitalar Potencial uso em VOD: tratamento e prevenção (manutenção das concentrações de glutationa hepática proteção antioxidante sobre os hepatócitos durante os regimes de condicionamento) Mais estudos são necessários

46 Glutamina e TCTH Doses farmacológicas de glutamina parenteral podem beneficiar pacientes submetidos a TCTH (C) Apesar dos benefícios apontados para a suplementação de glutamina ainda existem controvérsias sobre sua aplicação no TCTH e as principais críticas dizem respeito às metodologias utilizadas

47 Glutamina e TCTH

48 EPA e TCTH Base de dados: Pubmed nos últimos 15 anos Os descritores empregados na busca das publicações: bone marrow transplantation, EPA, nutrition therapy 1 estudo encontrado ESPEN 2006 não recomenda a administração enteral de EPA em pacientes submetidos a T.C.T.H (C)

49 Seguimento Ambulatorial

50 Seguimento Ambulatorial

51 Pacientes submetidos a TCTH devem receber aconselhamento nutricional com orientações relativas aos alimentos com potencial risco de contaminação e infecção bem como recomendações para uma alimentação segura durante o período de neutropenia. (C)

52 Dieta baixa bactéria Considerações: Efeito desconhecido das chamadas dietas estéreis e low microbial no risco de infecções A maioria dos estudos não descreve adequadamente as restrições dietéticas realizadas Smith et al (2000): 78% das instituições da Association of Community Cancer Centers (ACCC) utilizavam dietas low microbial Adequada higienização/sanitização dos alimentos (Orientação CEMO)

53 Dieta baixa bactéria

54 Cuidados com alimentação oral no per e pós- TCTH The United States Department of Agriculture (USDA) que a dieta para pacientes com câncer deve ser baseada alimentação segura: Integridade das embalagens Mãos Preparo Data de validade Gêneros Alimentícios Alimentos Higienização Utensílios e equipamentos Pré-preparo Estocagem Local de preparo

55 Referências bibliográficas Arfons LM, Lazarus HM. Total parenteral nutrition and hematopoietic stem cell transplantation: an expensive placebo? Bone Marrow Transplantation (2005) 36, A.S.P.E.N. Board of Directors. Clinical Guidelines: Nutrition Support Therapy During Adult Anticancer Treatment and in Hematopoietic Cell Transplantation JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(5): Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009;28:

56 Referências bibliográficas Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clinical Nutrition 2009;28: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, p. Crowther M, Avenell A, Culligan DJ. Systematic review and meta-analyses of studies of glutamine supplementation in haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation (2009) 44,

57 Referências bibliográficas Lessen P, Bruemmer B, Aker SN, McDonald GB. Nutrient support in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001; 25(4): Lessen P, Aker SN. Nutrition Support of the Hematopoietic Cell Transplant Recipient. In: Thomas Hematopoietic Cell Transplantation, 4th edition. Blackwell Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, et al. Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 2002;75:

58 Referências bibliográficas Mattsson J, Westin S, Edlund E et al. Poor oral nutrition after allogeneic stem cell transplantation correlates significantly with severe graft-versus-host disease Bone Marrow Transplantation (2006) 38, Rzepecki P, Barzal J, Sarosiek T et al. Biochemical indices for the assessment of nutritional status during hematopoietic stem cell transplantation: are they worth using? A single center experience Bone Marrow Transplantation (2007) 40,