durante a fase lútea do ciclo menstrual, podendo interferir no funcionamento sexual, ocupacional e social da mulher (4).

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1 L-triptofano 6 g ao dia Benefícios no tratamento da desordem disfórica pré-menstrual da fase lútea (1) De 2% a 10% das mulheres em idade reprodutiva apresentam disfunção causada pela desordem disfórica pré-menstrual, uma forma severa da síndrome pré-menstrual (4). Desordem disfórica pré-menstrual da fase lútea Anteriormente chamada de depressão pré-menstrual (3), a desordem disfórica pré-menstrual é uma síndrome caracterizada pelo aparecimento do humor depressivo, vontade intensa de comer alimentos ricos em carboidratos, hiperinsônia, instabilidade emocional e hostilidade (3,4), durante a fase lútea do ciclo menstrual, podendo interferir no funcionamento sexual, ocupacional e social da mulher (4). Etiologia Não há um consenso sobre a causa da desordem disfórica pré-menstrual. Fatores sociais, ambientais, psicológicos e biológicos parecem ter participação na etiologia, sendo os fatores genéticos também pertinentes. Pesquisas atuais têm correlacionado os mecanismos envolvendo a serotonina (baixos níveis (3) ) como relevantes na etiologia e no tratamento dessa desordem (4). Critérios de diagnóstico De acordo com o American College of Obstetricians and Ginecologists (ACOG), para o diagnóstico da desordem disfórica pré-menstrual, pelo menos um sintoma relacionado ao humor, de intensidade moderada à severa e um sintoma físico devem ser observados nas pacientes. Já pelo critério DSM IV, um total de 5 sintomas deve estar presente, com um sintoma relacionado ao humor de intensidade severa (2). Tratamento Os objetivos do tratamento em pacientes com a desordem disfórica prémenstrual são: (i) redução sintomática e (ii), melhora do funcionamento social e ocupacional, levando ao aumento da qualidade de vida. O tratamento é baseado em suplementos nutricionais, mudanças no estilo de vida, uso de fitoterápico e intervenção farmacológica com antidepressivos e ansiolíticos, terapias hormonais, antiinflamatórios não-esteroidais, diuréticos, entre outros (4).

2 Triagem clínica placebo-controlada de L-triptofano na disforia pré-menstrual. Steinberg S, Annable L, Young SN, Liyanage N. Department of Psychiatry, St. Mary's Hospital, Montreal, Quebec, Canada. Embasamento: drogas antidepressivas, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm demonstrado ser benéficas no tratamento das desordens disfóricas pré-menstruais. O presente estudo testou a eficácia do L-triptofano, o qual age especificamente sobre os neurônios, nessa desordem. Métodos: em uma triagem clínica randomizada controlada, 37 pacientes com desordem disfórica pré-menstrual foram tratadas com L-triptofano, 6 g ao dia, e 34 receberam placebo. Os tratamentos foram administrados em condições duplo-cegas, por 17 dias, do período de ovulação ao 3 dia de menstruação, durante 3 ciclos menstruais consecutivos. Resultados: a Escala Analógica Visual (VAS) revelou um significativo (p =,004) efeito terapêutico de L-triptofano em relação ao placebo para o grupo de sintomas do humor compreendendo os itens de disforia, variações bruscas de humor, tensão e irritabilidade. A magnitude da redução dos scores VAS-humor na fase lútea máxima, em relação à linha base na fase lútea, foi 34,5% com triptofano comparado à 10,4% com placebo. Conclusões: esses resultados sugerem que aumentando a síntese de serotonina durante a fase lútea do ciclo menstrual ocorre um efeito benéfico em pacientes com desordem disfórica pré-menstrual. Publication Types: Clinical Trial Randomized Controlled Trial PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

3 L-triptofano 6 g ao dia decresce significativamente os scores da VAS-humor em mulheres com desordem disfórica prémenstrual (1). Drogas antidepressivas, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm demonstrado ser benéficas no tratamento das desordens disfóricas pré-menstruais. O objetivo desse estudo foi testar a eficácia do L-triptofano no tratamento da desordem disfórica pré-menstrual. Em uma triagem clínica randomizada e controlada, 71 pacientes com a desordem disfórica pré-menstrual foram selecionadas. Elas foram divididas para receber, por 17 dias, do período de ovulação ao 3 dia de menstruação, durante 3 ciclos menstruais consecutivos: Grupo 1 (n=37) L-triptofano 6 g ao dia Grupo 2 (n=34) Placebo Resultados: a Escala Analógica Visual (VAS) revelou um significativo efeito terapêutico do L-triptofano em relação ao placebo nos sintomas do humor, compreendendo os itens de disforia, variações bruscas do humor, tensão e irritabilidade; A magnitude da redução dos scores VAS-humor na fase lútea máxima, em relação à linha base na fase lútea, foi 34,5% com triptofano comparado à 10,4% com placebo. Conclusão: Esses resultados sugerem que aumentando a síntese de serotonina durante a fase lútea do ciclo menstrual ocorre um efeito benéfico em pacientes com desordem disfórica pré-menstrual.

4 L-triptofano É um aminoácido um precursor da serotonina (1,3,13). Propriedades Ação antidepressiva, por ser precursor da síntese de serotonina (3) ; Hipnótico, sendo útil em casos de insônia de leve à moderada (3) ; Reduz os sintomas agressivos (3). Mecanismo de Ação Triptofano Hidroxilase 5-HTP Descarboxilase Serotonina-N-acetiltransferase Serotonina Hidroxiindol-O-metiltransferase Serotonina acetilada Melatonina Legenda: a serotonina é acetilada, originando a N-acetilserotonina, que por sua vez é metilada através da ação da Hidroxiindol-O-metiltransferase, originando a melatonina (10,12). Efeitos colaterais O uso de triptofano tem sido associado com a síndrome mialgia-eosinofilia. Outros efeitos colaterais têm sido reportados e incluem náuseas, cefaléia, sonolência, entre outros (13). Segundo estudo clínico, os efeitos colaterais são essencialmente suaves, envolvendo principalmente o trato gastrintestinal e o SNC. Segundo os resultados, os efeitos colaterais mais comuns foram anorexia (suave) e a vertigem (suave em 1/17 pacientes e moderada em 2/17 pacientes) (3). Precauções Monitorar a contagem de eosinófilos, as mudanças hematológicas e a sintomatologia muscular (13).

5 Formulário 1 Suplementação nutricional A suplementação de cálcio, magnésio, vitamina B 6 e L-triptofano têm demonstrado eficácia no manejo não-farmacológico da desordem disfórica pré-menstrual (2). A suplementação de vitamina E também parece exercer uma função benéfica na redução dos sintomas afetivos e físicos da síndrome pré-menstrual (4). 1. Shake de L-triptofano L-triptofano 2 g (1,3) - Precursor da síntese de serotonina (3,4). Pó para preparo extemporâneo sem leite aroma baunilha 20 g - Veículo. Misturar o conteúdo de 1 sachê em 1 copo d água (250 ml) e tomar imediatamente após o preparo, 3 vezes ao dia (1,3) por 17 dias, do período de ovulação ao 3 dia de menstruação (1), ou a critério do profissional. 2. Cápsulas de vitamina B 6 : IDR para adultos Vitamina B 6 2 mg (5) - Atua como co-fator na conversão de L-triptofano em serotonina (4). Tomar 1 cápsula ao dia ou a critério do profissional. A alta deficiência de magnésio, encontrada nas pacientes durante as crises de enxaqueca menstrual, indicou que o magnésio tem um papel importante na etiologia dessa doença. Algumas mulheres apresentaram deficiência de magnésio ionizado no período entre as crises de enxaqueca e as menstruações, mas essa incidência se eleva quando estes dois eventos são combinados (9). Headache Apr;42(4): Cápsulas de magnésio: IDR para adultos Magnésio quelado 150 mg (5) - Deficiente em mulheres com crises de enxaqueca menstrual (9). * Cálcio quelado 300 mg (5) - Reduz os scores dos sintomas da síndrome pré-menstrual (7). Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia ou a critério do profissional. * manter proporção com o cálcio (2:1) (10). 4. Cápsulas de vitamina E: IDR para adultos *Vitamina E 10 mg (5) - Vitamina lipossolúvel com atividade antioxidante (4). Tomar 1 cápsula ao dia ou a critério do profissional. * equivalente a 6,71 UI de alfa tocoferol (5).

6 Formulário 2 Suplementação médica 1. Shake de L-triptofano L-triptofano 2 g (1,3) - Precursor da síntese de serotonina (3,4). Pó para preparo extemporâneo sem leite aroma baunilha 20 g - Veículo. Misturar o conteúdo de 1 sachê em 1 copo d água (250 ml) e tomar imediatamente após o preparo, 3 vezes ao dia (1,3) por 17 dias, do período de ovulação ao 3 dia de menstruação (1), ou a critério do profissional Segundo estudo de revisão, envolvendo 940 pacientes com síndrome prémenstrual, vitamina B 6 em doses até 100 mg ao dia, é provavelmente benéfica no tratamento dos sintomas pré-menstruais e da depressão pré-menstrual (6). BMJ May 22;318(7195): Cápsulas de vitamina B 6 Vitamina B 6 50 mg (6) - Atua como co-fator na conversão de L-triptofano em serotonina (4). Tomar 1 cápsula 1 a 2 vezes ao dia (11) ou conforme orientação médica. A suplementação de cálcio elementar na dose de 1200 mg ao dia (na forma de carbonato de cálcio) é efetiva no tratamento da síndrome pré-menstrual, resultando numa maior redução dos sintomas da fase lútea (7). Am J Obstet Gynecol Aug;179(2): Summary for patients in: Can Fam Physician Apr;48: Cápsulas de cálcio Carbonato de cálcio 860 mg (7) - Reduz os scores dos sintomas da síndrome pré-menstrual. Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia (11) ou conforme orientação médica. * dose total de 1920 mg equivalente a 1200 mg de cálcio elementar (carbonato de cálcio 62,5% Ca elementar (8) ). A vitamina E na dose de até 600 UI ao dia, parece reduzir os sintomas afetivos e físicos da síndrome pré-menstrual (4). American Family Physician. October 1, Cápsulas de vitamina E Vitamina E 600 UI - Vitamina lipossolúvel com atividade antioxidante (4). Tomar conforme orientação médica.

7 Formulário 3 Intervenção Farmacológica Medicações antidepressivas e ansiolíticas (4,11) Fármaco Dose Recomendação de uso ISRS Fluoxetina 20 mg ao dia Paroxetina 10 mg a 30 mg ao dia Sertralina 50 mg a 150 mg ao dia Antidepressivo tricíclico Clomipramina 25 mg a 75 mg ao dia Ansiolítico Alprazolam 0,375 mg a 1,5 mg ao dia Ciclo inteiro ou somente na fase lútea Ciclo inteiro Ciclo inteiro ou apenas na fase lútea Ciclo inteiro ou apenas na fase lútea Fase lútea Comentários 1ª linha de tratamento Significativa redução de todos os sintomas. É aprovada pela FDA para esse uso. Benefícios em todos os sintomas. É superior à maprotilina. Não é aprovada pela FDA para esse uso. Benefícios em todos os sintomas. É aprovada pela FDA para esse uso. 2ª linha de tratamento Benefícios em todos os sintomas. Não é aprovada pela FDA para esse uso. 2ª linha de tratamento O uso interrompido durante a fase lútea pode reduzir o risco de dependência da droga. Deve-se utilizar somente na ausência de eficácia dos ISRS. Não é aprovada pela FDA para esse uso. Fitomedicina (4) Fármaco Dose Recomendação de uso Chaste tree berry (Vitex agnus castus) 30 mg a 40 mg ao dia Deve-se utilizar por 17 dias dentro do ciclo de 28 dias Comentários Muitos benefícios nos sintomas mamários. Inibe a produção de prolactina. Não é aprovado pela FDA para esse uso.

8 Referências Bibliográficas 1. Steinberg S, Annable L, Young SN, Liyanage N. Department of Psychiatry, St. Mary's Hospital, Montreal, Quebec, Canada. 2. Rapkin A. A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. UCLA School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Center for the Health Sciences, Los Angeles, CA , USA. arapkin@mednet.ucla.edu Psychoneuroendocrinology Aug;28 Suppl 3: S Steinberg, L Annable, S N Young, and M C Bélanger. Tryptophan in the treatment of late luteal phase dysphoric disorder: a pilot study. St. Mary's Hospital, Montréal, Quebec, Canada. J Psychiatry Neurosci March; 19(2): Disponível em: acesso em: 28/04/ SUBHASH C. BHATIA, M.D., and SHASHI K. BHATIA, M.D. Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder Creighton. University School of Medicine, Omaha, Nebraska. American Family Physician. October 1, Disponível em: acesso em: 28/04/ Committee on Dietary Allowances, Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances (RDA), 10th revised edition, National Academy of Science (NAS), Washington D.C., Disponível em: acesso em: 28/04/ Wyatt KM, Dimmock PW, Jones PW, Shaughn O'Brien PM. Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, North Staffordshire Hospital, Stoke on Trent ST4 6QG. BMJ May 22;318(7195): Comment in: ACP J Club Nov-Dec;131(3): Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol Aug;179(2): Summary for patients in: Can Fam Physician Apr;48: Korolkovas, A. Dicionário Terapêutico Guanabara. Edição 2003/ Mauskop, A., Altura, B.T., Altura. B.M.. Serum ionized magnesium levels and serum ionized calcium/ionized magnesium ratios in women with menstrual migraine. New York Headache Center, SUNY Downstate Medical Center, Brooklyn 11203, USA. Headache Apr;42(4): Olszewer, E. Tratado de Medicina Ortomolecular e Bioquímica Médica. 3 a edição Revista e Atualizada, editora Ícone, Sumitra Patel, PharmD; Nicholas G. Popovich, PhD. Premenstrual Dysphoric Disorder. U.S Pharmacist. Disponível em: acesso em: 28/04/ The Pineal Gland and Melatonin. Disponível em: acesso em: 28/04/ Martindale, The complete drug reference, thirty-second edition. Elaborado por Direitos Autorais Protegidos pela Lei 9610 de 19 de Fev. de Estas informações devem ser analisadas pelo profissional prescritor antes de adotados na clínica, e são de distribuição e uso exclusivo de médicos, farmacêuticos, dentistas e veterinários devidamente inscritos em seus C.R.s.