Resumo A Tensão Pré-Menstrual (TPM) é uma síndrome comum em mulheres na fase. Abstract Premenstrual syndrome (PMS) is common in women in reproductive

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1 revisão sistematizada Tensão Pré-Menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas Premenstrual Syndrome (PMS): an evidence-based review Sara de Pinho Cunha Paiva 1 Liv Braga Paula 2 Lívia Leni Oliveira do Nascimento 2 Palavras-chave Síndrome pré-menstrual Terapêutica Medicina baseada em evidências Keywords Premenstrual syndrome Therapeutics Evidence-Based Medicine Resumo Tensão Pré-Menstrual (TPM) é uma síndrome comum em mulheres na fase reprodutiva, sendo caracterizada por sintomas físicos e emocionais que ocorrem de forma cíclica durante a fase lútea do ciclo menstrual. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa são classificadas como portadoras de Distúrbio Disfórico Pré-Menstrual (DDPM). mbas as situações clínicas podem se manifestar com uma grande variedade de sintomas, incluindo depressão, labilidade emocional, distensão abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pré-menstruais têm sido uma grande incógnita para os clínicos. Porém, com base em vários estudos científicos realizados na última década, hoje há critérios diagnósticos para a forma mais severa desta condição clínica, a DDPM, assim como novas estratégias terapêuticas. Esta revisão apresentou uma descrição prática e compreensiva do que os clínicos necessitam saber para diagnosticar e tratar os sintomas pré-menstruais, assim como critérios diagnósticos para diferenciação de TPM e DDPM. bstract Premenstrual syndrome (PMS) is common in women in reproductive phase and is characterized by emotional and physical symptoms that cyclically occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women with more severe symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Both clinical situations can appear with a wide variety of symptoms, including depression, mood lability, abdominal pain, breast tenderness, headache and fatigue. The appropriate management and treatment of adverse premenstrual symptoms has been a difficult challenge for clinicians. However, based on numerous scientific studies over the last decade, there are nowadays diagnostic criteria for the severe form of the syndrome, PMDD, and new evidence-based therapeutic strategies. This review presented a comprehensive and practical description of what the clinicians need to know in order to diagnose and treat premenstrual symptoms, as well as diagnostic criteria to differentiate PMS and PMDD. Trabalho realizado na Maternidade Odete Valadares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) Belo Horizonte (MG), Brasil 1 Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Fisiologia Médica e Doutora em Medicina e Saúde da Mulher pela Georgetown University, Washington, DC, Estados Unidos 2 Médica pela UFMG; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Saúde da Mulher pela UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Endereço para correspondência: Sara de Pinho Cunha Paiva Rua Ivaí, 58/302 Serra CEP Belo Horizonte (MG), Brasil Tel.: (031) Cel.: (031) sarapcpaiva@gmail.com

2 Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO Introdução Tensão Pré-Menstrual, também conhecida como TPM, acomete milhões de mulheres durante a vida reprodutiva em todo o mundo. Essa síndrome é caracterizada pela recorrência dos sintomas durante a fase lútea do ciclo menstrual e tem início geralmente entre 25 e 35 anos. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa podem ser caracterizadas como portadoras de Distúrbios Disfóricos Pré-Menstruais (DDPM). Em ambos os casos, os sintomas normalmente diminuem com o início do sangramento menstrual. Cerca de 85% de todas as mulheres que menstruam relatam apresentar pelo menos um ou mais sintomas pré-menstruais. Porém, somente cerca de 2 a 10% das mulheres que menstruam relatam sintomas incapacitantes. Mais de 200 sintomas têm sido associados com a TPM, porém os mais descritos são irritabilidade, tensão e alteração do humor 1. Definição TPM De acordo com recente protocolo publicado no Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2, a TPM é uma síndrome composta por manifestações físicas, emocionais e comportamentais que acomete mulheres em fase reprodutiva na ausência de doença orgânica ou mental que possa simular os sintomas. Essas manifestações clínicas ocorrem regularmente durante a fase lútea do ciclo menstrual (após ovulação) e desaparecem ou reduzem significativamente ao término do sangramento menstrual 3. sintomatologia e seu grau de intensidade podem variar de mulher para mulher. Os sintomas da TPM se distinguem das alterações fisiológicas do ciclo menstrual, pois causam alterações nas atividades diárias da paciente e, geralmente, antecedem a menstruação. Os sintomas, descritos abaixo, ocorrem na ausência de tratamento farmacológico e melhoram ou desaparecem após quatro dias do início da menstruação: - sintomas emocionais: depressão, agressividade, irritabilidade, ansiedade, confusão mental e isolamento social; - sintomas físicos: mastalgia, distensão abdominal, cefaleia e edema de extremidades 4. DDPM Conhecida como uma forma severa da TPM, a DDPM é caracterizada por sintomas físicos e comportamentais mais graves, causando importante alteração na vida social das portadoras durante a fase lútea do ciclo menstrual. credita-se que esses sintomas são resultantes da interação entre os neurotransmissores do sistema nervoso central e os hormônios normalmente produzidos durante o ciclo menstrual. O tratamento geralmente baseia-se na mudança do estilo de vida, no uso de medicações sintomáticas e, quando necessário, no uso de antidepressivos específicos 5. Os sintomas geralmente ocorrem na semana que antecede a menstruação e desaparecem nos primeiros dias após o início do sangramento. Os sintomas podem afetar a vida pessoal da mulher em seu trabalho, na escola, em atividades do dia-a-dia ou, até mesmo, nos relacionamentos interpessoais 4. Para que se caracterize o quadro como DDPM, a paciente deve apresentar pelo menos cinco dos seguintes sintomas: - depressão importante associada a desilusão ou falta de solução para sua dor; - tensão e ansiedade em excesso; - importante labilidade emocional; - irritabilidade e raiva; - diminuição do interesse em atividades do dia-a-dia ou isolamento social; - falta de energia; - mudança de apetite (para mais ou para menos); - mudança no sono (hipersonia ou insônia); - sensação de perda do controle; - dificuldade de concentração; - sintomas somáticos, como distensão abdominal, mastalgia, cefaleia ou dores nas articulações. Conduta Terapia medicamentosa O tratamento inicial baseia-se em medidas não-farmacológicas. pós período de dois a três meses, nos casos sem melhora dos sintomas ou nas pacientes que preencham os critérios para DDPM, inicia-se a terapia medicamentosa (Tabela 1) 1. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) Essas drogas são consideradas de primeira linha no tratamento da TPM grave ou DDPM 6,7, sendo eficazes no alívio dos sintomas físicos e comportamentais, com taxas de sucesso descritas entre 50 a 70% 8 (). Seu mecanismo de ação não está esclarecido, mas sabe-se que não se baseia em suas propriedades antidepressivas e ansiolíticas, uma vez que são necessárias de 4 a 6 semanas de uso da medicação (como antidepressivo), e para o início dos efeitos na TPM, é necessário apenas o período de 24 a 48 horas. Supõe-se que a droga possua capacidade de alterar o metabolismo da alopregnanolona. s drogas podem ser utilizadas de forma contínua ou intermitente. terapia intermitente é tão eficaz quanto a terapia contínua e apresenta a vantagem de representar menor custo mensal e menor incidência de efeitos 312 FEMIN Junho 2010 vol 38 nº 6

3 Tensão Pré-Menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas Tabela 1 - Medicações utilizadas no tratamento da TPM Classe de drogas Dosagem Efeitos colaterais Nível de evidência ISRS Fluoxetina 10 a 20 mg/dia Insônia, fadiga, náuseas, alteração Sertralina 50 a 150 mg/dia do humor, cefaleia, tremor e disfunção sexual Paroxetina 10 a 30 mg/dia Citalopram 20 a 40 mg/dia nsiolítico lprazolan 0,25 mg 3 a 4 vezes/dia Dependência química B nálogo do hormônio liberador de GnRH Gosserelina 3,6 ou 10,8 mg mensal/trimestral Efeitos hipoestrogênicos (semelhantes aos efeitos da menopausa) ndrogênio Danazol 100 a 400 mg/dia Ganho de peso, diminuição do tamanho da mama, alteração da voz e alteração do perfil lipídico Bromocriptina Parlodel 2,5 mg/dia Náuseas, tonteira C Diurético Espironolactona 50 a 100 mg/dia Efeitos antiestrogênicos, C hipercalemia, cefaleia, letargia e irregularidade menstrual Progesterona DIU-Mirena 52 mg Levonorgestrel l (LNG) Spotting CO Etinilestradiol 20 µg Cefaleia, náuseas, mastalgia e dor B abdominal + Drospirenona 3 mg IRSR: inibidores seletivos da recaptação de serotonina; CO: anticoncepcionais orais combinados. colaterais. Existem dois regimes intermitentes: o uso durante 12 a 14 dias na fase lútea do ciclo e o uso apenas nos dias de manifestação da sintomatologia. Em ambos os regimes, a terapia é descontinuada no 1º ao 3º dia da menstruação. pesar de bem toleradas, essas drogas apresentam alguns efeitos colaterais, sendo os mais comuns: fadiga, cefaleia, boca seca, tonteira, diminuição da libido, sensação de tremor e sudorese 4,8. nsiolíticos O alprazolam apresenta propriedade ansiolítica, com efeito clínico comprovado nos sintomas de tensão, ansiedade e irritabilidade. Entretanto, essa medicação é considerada como de segunda linha de tratamento por sua capacidade de causar dependência 4 (B). buspirona possui efeito ansiolítico sem o efeito da dependência 8. recomenda-se realizar a reposição hormonal com tibolona ou estrogênio 1,2,5,8. Danazol ndrogênio sintético que inibe a secreção de LH e FSH, suprimindo a função ovariana. Seu uso é limitado, devido aos seus efeitos androgênicos e antiestrogênicos, como amenorreia, acne, aumento de peso, retenção urinária, fogachos, secura vaginal e labilidade emocional 1,5 (). Bromocriptina gonista da dopamina, responsável por reduzir os níveis séricos da prolactina. Reduz a mastalgia, porém o mecanismo de ação não é compreendido. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas e vômitos 5,9 (C). nálogo do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) Considerada como droga de terceira linha de tratamento, seu uso é resguardado para casos muito graves, refratários ao tratamento convencional 2,5 (). O uso do análogo de GnRH traz como consequência de suas propriedades antiestrogênicas manifestações clínicas como fogachos, atrofia vaginal e osteoporose. Caso a duração do tratamento seja superior a seis meses, Espironolactona Diurético poupador de potássio, responsável por redução de edema, redução do desconforto mamário, redução da distensão abdominal e melhora da acne. O uso prolongado dessa droga pode estar associado a efeitos colaterais como letargia, cefaleia e irregularidade menstrual. ssim sendo, seu uso é recomendado somente na fase lútea 5 (C). FEMIN Junho 2010 vol 38 nº 6 313

4 Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO Estrogênio s preparações orais de estrogênio não fornecem níveis séricos suficientes para a supressão da atividade ovariana; portanto, são utilizadas as formulações transdérmicas, na forma de implantes ou adesivos. É um tratamento considerado eficaz pela Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 2 (). Progesterona lguns autores defendem a hipótese de que os sintomas prémenstruais se devem à deficiência da progesterona na fase lútea. Entretanto, os trabalhos e revisões disponíveis até o momento são inconclusivos 2,4,9 (). nticoncepcionais orais combinados (CO) supressão da ovulação com o uso de CO alivia os sintomas da TPM. Há relatos de melhora dos sintomas, das atividades sociais e nos relacionamentos afetivos em usuárias dos CO com associação de drospirenona. Porém, uma revisão publicada pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o uso de CO comum e CO associado a drospirenona, não observou diferença nos sintomas da TPM após dois anos de tratamento e acompanhamento 8,9 (B). Tabela 2 - Tratamentos alternativos para a TPM9 Terapia/suplemento Dosagem Nível de evidência Cálcio a mg/dia Vitamina B6 50 a 100 mg/dia B Magnésio 400 a 800 mg/dia B Óleo de primrose 2 a 3g/dia B Gingo biloba 80 mg/2 vezes/dia B Raiz de Saint John 300 mg/3vezes/ dia B Kava kava 100 a 300 mg/dia C Exercício aeróbico B Meditação C Relaxamento B Massagem B Terapia não-medicamentosa O tratamento não-farmacológico da TPM inclui a educação da paciente, terapia de suporte e mudanças comportamentais (Tabela 2) 10,11. Estudos recentes mostram que mulheres orientadas sobre a base biológica da TPM suportam com mais facilidade as alterações advindas dessa síndrome 12. bordagens psicológicas, como psicoterapia e terapias de relaxamento, têm demonstrado eficácia no auxílio ao controle dos sintomas da TPM. lém disto, muitas mulheres relatam melhora importante da sintomatologia da TPM e também da DDPM após realizarem mudanças comportamentais, como manter anotações diárias dos sintomas, realizar atividade física regular e fazer alterações dietéticas 1. Os clínicos devem sempre orientar as pacientes quanto ao uso de vitaminas, medicações fitoterápicas ou suplementos alimentares. pesar de muitas dessas terapias alternativas não serem aprovadas pelo Federal Drug dministration (FD), tais medicações são amplamente comercializadas e muitas pacientes relatam melhora importante dos sintomas com a sua utilização. lgumas dessas drogas podem ser utilizadas no tratamento da TPM e da DDPM, mas é muito importante que as pacientes sejam bem informadas sobre seus efeitos colaterais 3. Suplementos e Vitaminas - Cálcio: estudos demonstraram que os níveis séricos de cálcio se encontram mais baixos antes da menstruação 5 e que sua administração diária auxilia no alívio de sintomas associados à TPM, tais como irritabilidade, ansiedade, edema, dor e perversão alimentar 13 (). lém disto, a ingestão diária de cálcio auxilia na manutenção da densidade óssea 5 ; - Magnésio: mulheres com TPM apresentam baixos níveis desse mineral em seus leucócitos e eritrócitos, apesar do nível sérico mostrar-se normal. reposição de magnésio pode auxiliar na retenção hídrica, mas, ocasionalmente, pode acarretar diarreia osmótica 5 (B); - Vitamina B 6 : por ser um cofator na síntese dos neurotransmissores, essa vitamina pode atuar aliviando os sintomas pré-menstruais de alteração do humor 5 (B); - Fitoterápicos: vários extratos de ervas têm sido utilizados, com relativo sucesso, no tratamento dos sintomas da TPM como, por exemplo, black cohosh, dong quai, kava kava, gingo biloba e raiz de Saint John. Fitoterápicos como o óleo da primrose (extrato da flor oenothera biennis) e o extrato de chaste (extrato de vitex agnus-castus) são utilizados com sucesso, diminuindo a mastalgia e a irritabilidade 5 (B e C). Outras terapias alternativas Exercício aeróbico e atividades de relaxamento podem melhorar os sintomas mais leves da TPM. Porém, ainda não existem estudos controlados e randomizados que avaliem os benefícios dessas atividades 9 (B). Outras terapias, como acupuntura, biofeedback, homeopatia, massagem 5 (B), meditação com guia da imaginação 5 (C), reflexologia e fototerapia 5 têm sido utilizadas com relativo sucesso, porém estudos mais detalhados ainda precisam ser realizados para comprovar a eficácia dessas terapias alternativas. Conclusão TPM é uma síndrome comum em mulheres na fase reprodutiva. Mulheres que apresentam sintomatologia mais 314 FEMIN Junho 2010 vol 38 nº 6

5 Tensão Pré-Menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas severa são classificadas como portadoras de DDPM. mbas as situações clínicas podem se manifestar com uma grande variedade de sintomas, incluindo depressão, labilidade emocional, distensão abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pré-menstruais têm sido uma grande incógnita para os clínicos. Mulheres com sintomas leves devem ser instruídas a realizar mudanças em seu estilo de vida, como manter uma dieta saudável, praticar atividade física regular e atividades para redução do estresse. Mulheres com sintomatologia mais intensa devem fazer uso de medicação, suplementos e vitaminas, além de realizar mudanças em seus hábitos. Porém, é importante que o clínico esteja sempre atualizado e saiba dos riscos inerentes ao uso de medicamentos comumente utilizados atualmente, principalmente com relação às terapias alternativas e complementares. Leituras suplementares 1. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual Syndrome. m Fam Physician. 2003;67(8): Panay N. Management of premenstrual syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline. 2007;48: Magos L, Studd JWW. The premenstrual syndrome. In: Studd J, editor. Progress in obstetrics and gynaecology. London: Churchill Livingstone; p Dell DL. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and premenstrual exacerbation of another disorder. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3): Kaur G, Gonsalves L, Thacker HL. Premenstrual dysphoric disorder: a review for the treating practitioner. Cleve Clin J Med. 2004;71(4):303-5, 312-3, passim. 6. Brown J, O Brien PM, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD Shah NR, Jones JB, peri J, Shemtov R, Karne, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5): Johnson SR. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and beyond: a clinical primer for practitioners. Obstet Gynecol. 2004;104(4): Usman SB, Indusekhar R, O Brien S. Hormonal management of premenstrual syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(2): Wyatt K, Dimmock PW, O Brien PM. Premenstrual syndrome. In: Barton S, editor. Clinical evidence. 4 th issue. London: BMJ Publishing Group; p Moline ML, Zendell SM, Evaluating and managing premenstrual syndrome. Medscape Womens Health. 2000;5(2): COG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol. 2000;95: Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. m J Obstet Gynecol. 1998;179(2): FEMIN Junho 2010 vol 38 nº 6 315