A jornada do paciente durante o percurso assistencial Value-Based Care (VHC) como novo paradigma na jornada do paciente Marcelo Eidi Nita, MD, MSc, PhD MAPESolutions.com 1
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária, declaração de conflito de interesse: Consultor Médico e Sócio Diretor da MAPESolutions consultoria estratégica em healthcare & lifesciences Docente e pesquisador de temas como MBE/ATS na USP, FIPE, entre outros Atuou como pesquisador, palestrante, para empresas como Abbvie, Pfizer, AstraZeneca, GSK, BMS, Biotronik, Biogen, Bayer, etc Médico gastroenterologista Hospital das Clínicas da FMUSP; Especialização em Administração Serviços Saúde, Faculdade Saúde Pública USP; Mestre em Epidemiologia Clínica e Bioestatística, Centro Epidemiologia Clínica e Bioestatística da Universidade Newcastle; Doutor Cirurgia Oncológica, Universidade Tokyo, Japão (revalidado pela Faculdade de Medicina da USP); Pós Doutorado no Centro Genoma Humano do Instituto de Ciências Médicas da Universidade Tokyo Avaliação de Tecnologias em Saúde: Evidência Clínica, Análise Econômica e Análise de Decisão. Porto Alegre: Artmed, 2010 Nita ME; Campino A; Secoli, S; Sarti FM; Nobre M; Costa A; Carrilho F e Ono-Nita SK.
MAPESolutions.com - Portfolio de serviços 1 Consultoria em Value Based Healthcare 1.1 desenvolvimento de evidências clínicas, alinhados com frameworks locais de reembolso 1.2 Gerenciamento de doenças complexas com análises de desfechos e custos 3. Modelos de decisão analítica para suporte a gestão 3.1 ferramentas de decisão analítica baseados em dados primários e secundários 3.2 soluções de alinhamento financeiro para aprimorar a prática clinica, focada em outcomes per $ Ecosistema de Saúde 2. Estratégia de análise de dados 2.1 base de dados centrados em desfechos 2.2 base dados administrativas e custos 2.3 estratégias analíticas para suporte da gestão em saúde 4. Treinamentos e eventos 4.1 Educacional (MBE, elaboração de diretrizes clinicas), etc; 4.2 modelos econômicos Modelagem analítica ou epidemiológica 4.3 Eventos de Value- Base Care
Custos em cuidados à saúde Nos últimos 50 anos, os gastos em saúde foram sempre maiores que a taxa de crescimento econômico. Se esta tendência persistir, nos próximos 50 anos estaremos gastando valores próximos de metade do PIB em saúde. Drouin JP, Hediger V, and Henke N. Health Care costs 2008
Custo anual de oncológico recém-aprovados Source: Hirsch BR, Balu S, Schulman KS, et al. Health Affairs. 2014;33:1714-1720.
Experiência de construção de uma agenda para a indústria contratante Acordo de cooperação SESI e ANS Grupo de Trabalho da Indústria sobre Saúde Suplementar Grupo permanente de discussão e proposição saúde suplementar 32 indústrias 1milhão de vidas Expectativas: Melhoria da saúde de seus trabalhadores Melhoria da experiência com os cuidados Redução de custos per capita com saúde Maior transparência e controle na gestão do plano de saúde. Inclusão do contratante no debate sobre gestão e regulação do sistema. Ref. Riveros B, Nita M e cols., para SESI/CNI - autorizado reprodução
Principais questões para construção da agenda da saúde suplementar Adoção parcial de ATS na SS Remuneração por procedimento estímulo ao volume e não à saúde. Sociedade, atores do SSS, justiça sem acesso a dados precisos do Rol. Redução: 1,5 milhão de beneficiários Aumento: 6% no nº procedimentos, 12% dos exames, 24% de terapias prescritas e 3% nas internações. Desperdícios e fraudes custos operadoras de saúde 2015 R$22bilhões. Brasil + ressonância magnética e tomografia que países da OCDE. R$1,2 bilhão em obrigações judiciais em 2015. Incremento dos custos não promove incremento da saúde da população. Ref. Riveros B, Nita M e cols., para SESI/CNI - autorizado reprodução
Avaliação Impacto orçamentário do ROL 2018-2020 Impacto per capita na saúde suplementar Valores utilizados para análise de impacto das alterações no Rol ANS 2018-2016 (realizado) Despesa assistencial: R$137.123.815.321 Número de beneficiários (Acumulado) 8.485.519 Despesa Assistencial per capita 2016: R$2.828 Despesa Assistencial per capita após Rol 2018: R$2.870 (R$42,00 por pessoa por ano). Despesa total: R$2,03 bilhões ou 1,49% Ref. Riveros B, Nita M e cols., de ANS TABNET Informações em Saúde Suplementar / SESI/CNI - autorizado reprodução
Saúde Privada
O que fazemos neste novo contexto focar a discussão na qualidade do resultado para o paciente A nossa luta era a luta errada!?!?!? Então, não era tudo sobre reduzir custos e incentivos ao volume de atendimento Precisamos de uma solução disruptiva na gestão da saúde Joe Flower, 2010
Pacientes estão em posição única para integrar o ecosistema de saúde Ecosistemas de saúde Gestores PACIENTES Ind. ciências da vida Ind. Farmacêutica Buscar soluções baseadas em valor para os Pacientes e Sistemas de saúde (Operadoras de Sistemas de Saúde)
O que queremos dizer com VALOR? VALOR em cuidados à saúde = Desfechos Pacientes Custos por todo o ciclo de cuidados 1. O objetivo deve ser valor para os pacientes, e não baixar os custos 2. Sera necessário repensar a estrutura dos atendimentos, agora com foco nos pacientes, protocolização dos cuidados e mensuração de desfechos clínicos e custos 3. Tem de haver competição baseado em resultados baseados em desfechos para o paciente, ao invés de competir por redução de custos Porter, 2007; Feeley et al., 2010
Evidence-Based Care VBC: MDs e Pacientes engajados em adotar comportamentos que levem a melhores desfechos de saúde VBC é Centrado no paciente Solução para o aumento de custos, ineficiência econômica, e duplicação de serviços Modelos de VBC têm médicos e hospitais remunerados por manter a população saudável de uma maneira baseada em evidência, e custo efetiva. Abandona o fee-for-service, onde médicos e hospitais são pagos baseados em números de serviços prestados, ao invés de melhoria no estado de saúde (desfechos clínicos) Paga por VALOR, não volume Pacientes Tecnologia da informação Colaboração revolucionária Perez-Moreno, 2017 & Aetna. Value-based Care: better care, better health lower costs.
A mensuração de valor significa medir desfechos e custos... O resultado é o que interessa! E não os processos... Engajamento pacientes Paciente na consulta Processos Protocolos e Diretrizes terapêuticas Indicadores E.g., HbA1c diabetes (Saúde) Desfechos & Custos Medir inputs não tem funcionado para sustentabilidade Estrutura Provedor Modificado de Porter, 2007; Feeley et al., 2010 E.g., Staff certification, facilities standards
O Valor em busca da alta performance Desfechos Centrados nos Pacientes Valor & Performance MBE (valores clínicos) Revisão sistemática; Ensaio clínico; Estudos observacionais; Opinião especialista Adaptado de T Walley, 2004, e Nita, 2010. Valores clínicos valores humanitários Valores econômicos Valores humanitários Qualidade de vida; Preferências/utility; Satisfação do paciente e familiares Valores econômicos Uso recursos saúde; Custos dos tratamentos / medicamentos; Custos das complicações; Ganhos produtividade e trabalho
Plataforma de Gestão de Performance Clínica e Econômica em Saúde Criando um sistema baseado em valor paciente In GOD we trust... All the others, show me the data!!! Fonte: Nita e colaboradores, 2017 Proprietário de MAPESolutions
Network de Valor para Paciente (NVP) Reestruturando o Sistema de Saúde para análise de Valor 1 Ecosistema de Saúde Provedor 2 Dx e Rx 3 Protocolos de cuidado paciente Gerenciamento de 4 5 Tomada Desfechos de pacientes alto custo Decisão Definir a JORNADA de CUIDADOS do PACIENTE em seu ECOSISTEMA MD Paciente Paciente Enfermeira Consultoria Banco dados Primários e secundários com coleta prospectiva Relatórios agregados com dados individual de cada paciente Modelos de Decisão Analítica 3. Seleção de centros de excelência com reestruturação dos processos focados em resultados aos pacientes Formatar sistema de coleta dados prospectivos Fonte: Nita e colaboradores, 2017 Proprietário de MAPESolutions
Modelos analíticos de Value-based Healthcare... Paciente Fonte: Nita e colaboradores, 2017 Custos Perspectivas Métodos Dados primários Dados secundários Efetividade Tipo de estudo Epidemiologia Incertezas Análise estatística Tempo descontos Modelos decisão analítica Decisão baseada em eficiência econômica RCEI Teoria (indiv. /societ.) Instrumentos (valid./confiab.) Proprietário de MAPESolutions Decisões Gerenciais Objetivas, Visando Sustentabilidade
PROPOSTA: trilhas para saúde baseada em valor 1 - Gestão de Tecnologias da Saúde: 2 - Gestão populacional da Saúde: ATS Protocolização do atendimento Mensuração desfechos Modelos analíticos Integração de informações Articulação ocupacional e assistencial Saúde Baseada em Valor Ref. Riveros B, Nita M e cols., para SESI/CNI - autorizado reprodução
TRILHA 1: Gestão de Tecnologias de saúde O processo de assistência à saúde de maneira holística, da ATS aos Cuidados à saúde centrados no paciente (VBC) Gerenciado por Centro Coordenação vinculado à COSAÚDE Estudo Clínico RCT Revisão sistemática Análise Econômica AIO & ACE Operação pelos NATS - REBRATS Protocolo & Diretrizes Clínicas Avaliação Tecnologia Saúde (ATS) Monitoramento dos custos e desfechos centrados no paciente Gestão Doenças Complexas Value-based health care (VBC) Ref. Riveros B, Nita M e cols., para SESI/CNI - autorizado reprodução Incorporação condicionada a desenvolvimento de evidência de desfechos e custos centrados nos pacientes Reavaliação em 1-2 anos Recomenda Incorporação Definitiva à ANS
TRILHA 2: Gestão de saúde populacional: de volume para valor Foco em procedimentos. VOLUME / ESFORÇO Gestão de aspectos técnicos do contrato de plano de saúde. Paciente não participa. Centrado em hospital. Cuidados fragmentados Ênfase no biológico. Reativo a problemas. Foco nas Pessoas Tecnologia e inovação de apoio Gestão da saúde populacional VALOR/ RESULTADO Paciente se envolve no processo Recursos da comunidade Cuidados protocolados e coordenados Promoção e prevenção Dispositivos móveis Wearables Plataformas sociais Análise de dados e tendências Inteligência artificial Ref. Riveros B, Nita M e cols., para SESI/CNI - autorizado reprodução
Dominios Value-based Care 1) Outcome-based care com patient-centric; 2) Bundled or P4P linked to quality (outcome/costs); 3) Padronização da qualidade dos cuidados à saúde
Highlights VBC Suécia, único país com muito alto alinhamento com VBC, UK (NHS) com alto alinhamento com VBC. Maioria dos países OECD estão em faixa moderado desenvolvimento para VBC. Dos critérios de VBC mensuração desfechos e custos, pode ser realizada com a presença de registros de pacientes e sistemas eletrônicos para captura de dados clínicos/econômicos Poucas e isoladas iniciativas, sem incentivos de governos. Outro critério suporte de políticas públicas, foram encontrados 7 países com explicitas orientações para o mesmo, na LATAM, apenas na Colombia No critério Bundled payments para modelos de cuidados integrados, somente 6 países têm projetos concretos para o mesmo do total 25. O Brasil foi classificado como baixo nível de alinhamento com VBC, tendo, no entanto, exitosas experiências nas áreas de ATS.
Segundo... Economist Intelligence Unit Conclusão do estudo a maioria dos países, com poucas exceções, como a Suécia e UK, e em menor grau a Colômbia e Chile na LATAM, tem muitas poucas iniciativas para a adoção de um novo modelo, o VBC. Na medida que a tecnologia e os métodos avançam, os países têm uma oportunidade para deixar modelos de saúde, centrados na doença e que valoriza o volume do atendimento, para novos modelos baseados em valor e centrados nos pacientes, com a possibilidade de produzir maior eficiências nos sistemas de saúde
Affordable Care Act and the Triple AIM: Accelerating Adoption of Value-Based Care ( VBC ) in the U.S. Improving the U.S. health care system requires simultaneous pursuit of three aims: Improving the experience of care; Improving the health of populations; and Reducing per capita costs of health care. 8 Perez-Moreno, 2017 & Health Aff 2008 vol. 27 no. 3 759-769
Estrutura proposta pelo Obamacare para o CMS para modelos alternativos de remuneração Foco em Profissionais Saúde e Prestadores Risco Financeiro aumenta de 1 para 4 Categoria 01 FSS Por volume serviços Sem relação com Qualidade ou VALOR Categoria 02 FSS Por volume serviços COM relação com Qualidade ou VALOR Infraestrutura & Operações; Relatórios; FSS+Bonificação por performance; FSS+Recompensas e punições Categoria 03 APM (modelos de pagamentos alternativos), construídos sobre FSS APM+compartilha mento do ganho; APM+compartilha mento do risco Categoria 04 Pagamento baseado em populações com Qualidade ou VALOR BUNDLES (episódios); Níveis crescentes de Value Based Health Care Capitação (Global) com VALOR Nível de integração Prestador CMS Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Paying Providers for Value, Not Volume, 2015
In GOD we trust... All the others, show me the data!!! Criando um sistema baseado em valor A cobertura universal, apenas, não é mais suficiente. O valor tem que ser baseado nos resultados obtidos na melhora do paciente em relação ao dinheiro investido. Enquanto o foco não for esse, todo o sistema de saúde terá soma zero. Michael Porter
Avaliação de Tecnologias em Saúde e Value-based Care Muito obrigado, menita@usp.br marcelo.nita@mapesolutions.com +5511 98383 2880 Avaliação de Tecnologias em Saúde: Evidência Clínica, Análise Econômica e Análise de Decisão. Artmed, 2010 Nita ME; Campino A; Secoli, S; Sarti FM; Nobre M; Costa A; Carrilho F e Ono-Nita SK.