Novos Modelos Assistenciais: a busca de uma forma de remuneração mais adequada. Dra Ana Elisa de Siqueira

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1 Novos Modelos Assistenciais: a busca de uma forma de remuneração mais adequada. Dra Ana Elisa de Siqueira

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3 ... no mundo desenvolvido e em alguns emergentes, como mais recentemente na África do Sul, usa-se um modelo relacionado a diagnósticos em que há valores pré-definidos para alguns procedimentos aqui em muitos casos se trabalha com um cheque em branco entre hospitais e seguradoras. Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo IESS...modelo de remuneração diferente e maior transparência poderia ajudar a segurar a escalada de preços e forçaria a competição entre operadoras e uma negociação melhor entre hospitais e planos... ˆ Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo IESS

4 ... há indícios de abusos financeiros na distribuição de OPMEs......agência deve promover medidas para inibir a cobrança de preços indevidos e práticas ilegais no segmento, entre elas, a adoção por parte dos planos de protocolos clínicos com indicação Clara do uso de cada material e padronização da nomenclatura de produtos idênticos ou similares... Martha Oliveira - Diretoria de Desenvolvimento Setorial ANS... o desafio agora é racionalizar os custos assistenciais, diminuir os índices de judicialização e desperdício e, principalmente, combater essa sinistra cadeia de corrupção que põe em xeque todo o sistema de saúde brasileiro... Pedro Ramos Diretor ABRAMGE

5 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLOGICA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA Urbanização Industrialização Maior renda Declínio da mortalidade por doenças infecciosas Declínio da fertilidade Envelhecimento da população Emergência de doenças crônico-degenerativas Educação Tecnologia médica e de saúde pública Recessão econômica e aumento das desigualdades Persistência ou reemergência de doenças infecciosas População de risco era a infantil Doenças infecciosas Fatores de risco socioeconômicos e ambientais Medidas preventivas eficazes (vacinas) Tratamentos para doenças agudas Doenças crônicas não transmissíveis Fatores de risco genéticos e comportamentais Medidas preventivas pouco eficazes Tratamentos complexos, crônicos e caros Hospitalização Controle crônico ou incapacidade (Ramos, 2014) Fonte: Ministério da Saúde

6 Beneficiários de planos privados de saúde, por cobertura assistencial (Brasil ) Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários-SIB/ANS/MS. Dados atualizados até 06/2018

7 Receita de contraprestações das operadoras (em Reais - Brasil ) Fontes: DIOPS/ANS/MS 12/06/2018. Notas: 1. Dados de 2018 referentes ao 1º trimestre. 2. Dados preliminares, sujeitos à revisão. 3. Somente a partir de 2007, as operadoras da modalidade Autogestão passaram a enviar obrigatoriamente informações financeiras, com exceção daquelas por SPC (Secretaria Previdência Complementar), obrigadas a partir de As Autogestões por RH (Recursos Humanos) não são obrigadas a enviar informações financeiras.

8 3 Maiores mercados de saúde do mundo Saúde suplementar em números

9 As taxas de crescimento das despesas tendem a cair Na última década, o crescimento dos gastos com saúde per capita diminuiu tanto no Brasil como em outros países desenvolvidos. Despesas per capta com saúde Crescimento das despesas per capta com saúde $1,100 (9.3% of GDP) $8,390 (16.2% of GDP) OECD Average $3,460 (9.1% of GDP) Fonte: OECD.org, Datasus Ministry of Health Brasil USA OECD média

10 20,5 20,0 Gastos com Saúde nos Estados Unidos, % em relação ao PIB por ano Falha na prestação de serviço Falha na coordenação de cuidados Overtreatment 19,5 19,0 Complexidade administrativa 18,5 Falha de precificação 18,0 17,5 Fraude e abuso do sistema Gastos que correspondem ao aumento do PIB Fonte: Kaveh Safavi Accenture

11 REALIDADES E ÊNFASES Cenários que representam a evolução de um sistema de saúde suplementar Nosso desafio: Ter visão para criar um cenário de Saúde e não de Doença. CENÁRIO D CENÁRIO E CENÁRIO A Gestão de caixa Curto prazo Produtividade (> que competitividade) CENÁRIO B Planejamento a longo prazo Crescimento Retorno no longo prazo Ambiente de baixa competição CENÁRIO C Planejamento estratégico Concorrência elevada Foco no SWOT Margens apertadas Dilema curto X longo prazo Gestão estratégica Planeja-se bem e falha-se na implementação Necessidade de controles outros que não apenas financeiros Engajamento amplo de toda a sociedade Governança Clinica e Corporativa Foco em resultados Alinhamento com toda cadeia de stakeholders Compliance Reestruturação do modelo de saúde Redução dos conflitos de agenda entre players Geração de valor

12 ... Hoje o sistema predominante é o fee for service, pelo qual os prestadores de serviço de saúde são pagos por procedimento, o que leva a uma ênfase maior no volume do serviço prestado. Esse sistema, segundo especialistas, estimula a realização de procedimentos desnecessários, elevando os custos, sem resultado significativo para o paciente. TAXA DE SERVIÇOS Carlos Goulart Presidente Executivo ABIMED... a ideia é criar um modelo baseado em avaliação mais ampla do procedimento, incluindo a verificação do histórico do paciente. Precisamos demonstrar que a nova forma de remuneração vai melhorar a gestão, aumentar a eficiência e diminuir o desperdício, garantindo a sustentabilidade do setor. Carlos Goulart Presidente Executivo ABIMED ANS propõe indicadores de qualidade como referência de remuneração de profissionais. Três linhas são consideradas prioritárias, sendo elas: ONCOLOGIA, ODONTOLOGIA. e CUIDADO AO IDOSO Revista DOC ano 8 número 46

13 Mudança de paradigma VALOR = resultado (centrado no paciente) custo para alcançar o resultado Nenhuma diminuição de custo pode acarretar diminuição de resultado.

14 Valor = Resultado / Custos BOM: Aumentar custos e aumentar o resultado (ICER incremental cost effectiveness) Criar comitê de produtos novos ÓTIMO: Diminuir custos sem afetar o resultado Diminuir o custo de implantes e materiais (referência de preço para itens mais usados) Diminuir o desperdício Todos os aspectos do caminho do cuidado devem adicionar valor (transfusões: autotransfusão, cell saver) EXCELENTE: Diminuir custos e melhorar o resultado Plano de alta (múltiplas opções, grande variedade de custo, grande variação na rotina dos médicos) Evitar transfusões (gerenciamento do banco de sangue) Diminuir complicações (TVP, readmissões, infecção de sítios cirúrgicos) Centros com grande volume de casos (curva de aprendizado institucional e médica)

15 Identificando as necessidades sociais do sistema de saúde Melhorar a saúde da população Reduzir ou controlar o custo per capita da saúde Melhorar a experiência do paciente com a atenção à saúde: qualidade, segurança e confiabilidade Melhorar a saúde da população Aborda três metas principais: melhor cuidado, por meio de um cuidado mais confiável, seguro e em tempo hábil; prevenção, resultando em uma saúde melhor para a população; redução de custos, pois o financiamento da saúde afeta outras áreas econômicas. Aumentar a satisfação do paciente Diminuir custos Portanto, o Triple Aim se refere a um cuidado melhor, uma saúde melhor e custos reduzidos, basicamente.

16 TRIPLE AIM: prevenção, assistência e custos. Pilares dissociáveis em um sistema de saúde com mais qualidade. Imagine um sistema de saúde em que o hospital não é centro do cuidado, mas o suporte de toda uma comunidade, que dele se cerca e se beneficia. Um sistema em que a prevenção é a palavra-chave, e cujo custo é acompanhado com muito mais previsibilidade. Os hospitais são grandes motores do sistema econômico moderno de saúde, mas deveriam investir não somente em estrutura, mas em atenção à população e prevenção. Donald Berwick, um dos criadores do Triple Aim

17 Linha de cuidado Organização da porta de entrada - Avaliação de risco Realizar o percurso assistencial do usuário. O processo de saúde é sistêmico, focado na necessidade do paciente. Acesso, programas de promoção à saúde e prevenção de riscos e doença, coordenação e integração do cuidado, hierarquização da rede, Fonte: (Ministério da Saúde, 2008)

18 Grau de Maturidade Visão de futuro da qualidade setorial Desenvolvimento Consolidação Maturação Construção de modelos de GSP Difusão e utilização de medidas de resultado Certificação Tempo Acumulado

19 Definição ACO - Accountable Care Organizations Grupos de médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde, que se unem voluntariamente para oferecer cuidados coordenados e de alta qualidade. O objetivo da atenção coordenada é garantir que os pacientes recebam o cuidado certo no momento certo, evitando a duplicação desnecessária de recursos e garantindo a qualidade assistencial.

20 ACOs & Parcerias ACO & Sistema de Saúde Pense além dos modelos usuais " na montagem da rede preferencial. Não basta selecionar parceiros, construa uma infraestrutura que promova a colaboração. Aproveite as oportunidades para direcionar volumes para provedores de alta qualidade. Provedores de Saúde Domiciliar e de Cuidados Paliativos Considere parcerias com tipos de provedores complementares para abordar todas necessidades. Identifique oportunidades para colaborar com fornecedores de PAC, em níveis estratégicos e operacionais. Proposta de Valor perfeita e capacidade clínica para garantir a execução em todos os níveis.

21 O caminho para o Valor Maior Clínica médica centrada no paciente Accountable Care Organization Cuidado responsável e colaborativo Cuidado colaborativo Cuidado certo Cuidado certo Remuneração certa Cuidado certo Remuneração certa Conexões certas Cuidado certo Remuneração certa Conexões certas Local correto Grupo de médicos colaborativos Acordo com hospitais individuais Grupos de especialidades em áreas distintas

22 PAGAMENTO o que está acontecendo Categoria 1: Fee for Service. Categoria 2: Fee for Service integrado com qualidade assistencial. Categoria 3: Modelos alternativos, baseados no Fee for Service. Categoria 4: Remuneração Baseada em modelos de GESTÃO DE SAÚDE populacional

23 Modelos de remuneração na Saúde Suplementar Infraestrutura e Processos

24 Mix de Receita Transição de Taxa Por Serviço (Fee-for-Service) para reembolsos baseados em valor Período de transição de receita Reembolsos baseados em valor Taxa por serviço Tempo

25 Modelos de remuneração na Saúde Suplementar Diferentes sistemas de pagamento equacionam diferentes problemas de custo e qualidade do cuidado em saúde. Fonte: Center for Healthcare Quality & Payment Reform, 2017.

26 Por que se preocupar com as estratégias de Bundle Payment? Pressão dos custos não vão cessar Desperdício no sistema (variabilidade de custos e resultados) Prestadores estão na melhor posição para identificar desperdícios e oportunidades para melhoria Oportunidade de redesenhar o cuidado, aumentar o valor mas também dividir os ganhos/lucros Necessidade de contínuo accountability, liderança, tolerância ao risco Pagamento relacionado a performance reduz custos em 9% (CMS-2012) REDUÇÃO DO CUSTO DA DESCONFIANÇA QUE ONERA O SISTEMA Resultados: 1. Valor aos pacientes 2. Aumento da autonomia dos médicos 3. Volume para os hospitais 4. Transparência para a cadeia de saúde

27 Affordable care act - OBAMACARE Atitude de cuidado acessível Ignore new payment methodologies (e.g., Bundle Payments) at your own peril. Peter Lee, JD, former director of Delivery System Reform, HHS O trem deixou a estação, quem sair na frente estará em posição de vantagem perante a concorrência.

28 O que precisamos? Cuidado coordenado de alta qualidade PCPs Sistemas Hospitalares ACOs Médicos Integradores </> Hospitais focados em Promover saúde Dados e informação Transição no cuidado

29 O Mundo Velho O Mundo Novo O Mundo Futuro - colaborativo Hospitais Grupo Médico CONSUMIDOR Hospitais de transição de cuidado Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Casas de Saúde + Cias de soluções de saúde CONSUMIDOR Hospitais de transição de cuidado Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Casas de Saúde Data & Analytics Cias de soluções de saúde CONSUMIDOR Hospitais de transição de cuidado Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Suporte Cia de seguros de saúde Médicos Hospitais Clinicas Médicas multi-especialidades Hospitais Clinicas Médicas multi-especialidades Fee for Service : baseado no volume. Práticas independentes, silos. Integração clínica e compartilhamento de informação limitados. Incentivos alinhados via contratos baseados em valor através múltiplos produtos. Governança comum e divisão de dados. Ênfase no bem-estar, prevenção e gerenciamento de saúde populacional. Cuidados com a saúde de maneira próativa (promoção e prevenção). Parceiros integrados e alinhados que encontrarão o valor das parcerias. Divisão de responsabilidades baseado em como cada parte pode melhor servir o cliente. Nova geração de produtos de seguradora com valor único e experiência do paciente.

30 Futuro disruptivo Cias de soluções de saúde Tele-medicina Casas de saúde Hospitais de transição de cuidado Venda online Health Techs Hospitais CONSUMIDOR Unidades avançadas de integração e coordenação de cuidados Mudança de modelo de comercialização Wearables Clinicas médicas multi-especialidades Vídeo de saúde

31 20 anos no mercado de saúde; Gestao de Saude Populacional Gestão Saúde modelo único e inovador que integra, organiza e coordena os cuidados e serviços de saúde, gerando mais eficiência e qualidade de assistência ao beneficiário; Rede Cuidar - médicos, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas que trabalham integrados na coordenação do cuidado do indivíduo. BP 360 Integracao com Redes Hospitalares

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