TABELA UNIODONTO INTERCÂMBIO INTERCÂMBIO TUSS Uss 81000030 Consulta odontológica 57 Consulta Odontológica Inicial: Exame clínico e plano de tratamento 110 81000049 Consulta odontológica de Urgência 74 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs 179 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 10 121 Controle de Hemorragia com ou sem Aplicação de Agente Hemostático 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 10 161 Controle de Hemorragia com ou sem Aplicação de Agente Hemostático - 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 10 Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 10 123 Imobilização dentária 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 10 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 10 163 Imobilização dentária - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 10 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 10 3060 Imobilização Dentária c/ Resina Fotopolimerizável (3 dentes) 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 10 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 10 124 Recimentação de peça/trabalho protético 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 10 164 Recimentação de peça/trabalho protético - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 10 4070 Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 10 125 Tratamento de alveolite 82001650 Tratamento de alveolite 10 165 Tratamento de alveolite - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 82001650 Tratamento de alveolite 10 126 Colagem de fragmentos dentários 85100048 Colagem de fragmentos dentários 10 166 Colagem de fragmentos dentários - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 85100048 Colagem de fragmentos dentários 10 127 Incisão e Drenagem (Intra ou Extra-Oral) de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 10 82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 10 167 Incisão e Drenagem (Intra ou Extra-Oral) de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 10 82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 10 128 Tratamento de Abscesso Periodontal 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 10 168 Tratamento de Abscesso Periodontal - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 10 129 Reimplante de dente avulsionado com contenção 82001251 Reimplante dentário com contenção 10 169 Reimplante de dente avulsionado com contenção - 82001251 Reimplante dentário com contenção 10 130 Avaliação Técnica: Auditoria inicial ou final 81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 57 131 Sutura de ferida buco-maxilo-facial 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 10 170 Sutura de ferida buco-maxilo-facial - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 10 132 Redução de Luxação da Atm 82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 10 82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM 10 171 Redução de Luxação da Atm - Noturna, Sabado, Domingo e Feriado 82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 10 82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM 10 210 Radiografia Periapical 81000421 Radiografia periapical 40
215 Levantamento Periapical ( a partir de 9 RX ) 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 360 220 Radiografia Interproximal (Bite-Wing) 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 40 230 Radiografia Oclusal 81000383 Radiografia oclusal 142 240 Rx Postero-Anterior 81000430 Radiografia póstero-anterior 192 250 Rx da ATM Série Completa (três incidências) 81000340 Radiografia da ATM 305 260 Radiografia Panorâmica de Mandibula/Maxila (ortopantomografia) 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 180 261 Radiografia Panorâmica (com traçado para implante) 81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 250 270 Telerradiografia Com Traçado Computadorizado 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 230 280 Telerradiografia Sem Traçado Computadorizado 81000472 Telerradiografia 192 290 Rx da Mão (Carpal) 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 192 300 Modelos Ortodônticos (par) 81000308 Modelos ortodônticos 153 310 Slides (unidade) 81000456 Slide 53 320 Fotografia (unidade) 81000278 Fotografia 40 84000228 Teste de capacidade tampão da saliva 410 Teste de Risco de Cárie, ph, Capac.Tampão 84000244 Teste de fluxo salivar 0 84000252 Teste de PH salivar 430 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 0 Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em peça Cirúrgica, material 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 0 de punção/biópsia e Citologia Esfoliativa da Região Buco Maxilo Facial) - 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 0 (reembolsado pelo valor efetivamente pago - Instrução 14, art. 2, 3 ) 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 0 510 Profilaxia: Pol. coronário - Boca Toda 84000198 Profilaxia: polimento coronário 70 530 Fluorterapia/aplicação Tópica de Flúor 84000090 Aplicação tópica de flúor 80 540 Controle de Placa Bacteriana (evidenciação) - por sessão 84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 40 610 Aplicação Tópica Verniz com Fluor - Boca Toda 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 133 620 Aplicação de Selante (por elemento) 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 50 630 Aplicação de Selante-Técnica invasiva (por elemento) 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 87 84000031 Aplicação de cariostático 120 650 Remineralização 84000201 Remineralização 80 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 101 680 Restauração em Ionômero de Vidro 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 101 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 101 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 101 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo 230 87000040 Coroa de acetato em dente permanente 230 700 Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato 83000046 Coroa de aço em dente decíduo 230 87000059 Coroa de aço em dente permanente 230 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo 230 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente 230 710 Pulpotomia 85200042 Pulpotomia 0 83000127 Pulpotomia em dente decíduo 185 720 Tratamento Endodôntico em Decíduos 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 230 730 Exodontia simples de Decíduos 83000089 Exodontia simples de decíduo 87 740 Mantenedor de Espaço 83000097 Mantenedor de espaço fixo 694 83000100 Mantenedor de espaço removível 694
760 Plano Inclinado 86000551 Plano inclinado 818 770 Condicionamento em Odontopediatria (por sessão) 81000014 Condicionamento em Odontologia 72 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 72 910 Restauração de Amálgama - 1 face / superficie radicular 85100099 Restauração de amálgama - 1 face 96 920 Restauração de Amálgama - 2 faces 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 142 930 Restauração de Amálgama - 3 faces 85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 194 940 Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais 85100129 Restauração de amálgama - 4 faces 220 960 Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face ( Dentes Anteriores) 961 Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face ( Dentes Posteriores ) / superficie 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 96 radicular 970 Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes Anteriores) 971 Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes Posteriores) 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 142 980 Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes Anteriores) 981 Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes Posteriores) 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 194 985 Rest. Resina Foto Dente Anterior/Fratura - 1 Ângulo (4 faces ou mais) 986 Rest. Resina Foto Dente Posterior/Fratura 987 988 990 Rest. de Dente Anterior de Angulo (dois ângulos) e/ou mais Preparos (4 faces ou mais) Rest. de Dente Posterior c/4 ou mais faces Comprometidas com ou sem pino intradentinário Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 85100226 85100064 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Faceta direta em resina fotopolimerizável 284 284 1030 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (por sessão) 85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 235 85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo 0 1070 Clareamento Dental c/ Moldeira Uso Caseiro Dentes Vitalizados e Desvitaliz. p/ Arcada 85100021 Clareamento dentário caseiro 800 2010 Tratamento Endodôntico Incisivo / Canino 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 440 2020 Tratamento Endodôntico Pré-Molar 85200140 Tratamento endodôntico birradicular 560 2030 Tratamento Endodôntico Molar 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 800 2040 Retratamento Endodôntico - Incisivos / Caninos 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 523 2050 Retratamento Endodôntico Pré-Molares 85200093 Retratamento endodôntico birradicular 726 2060 Retratamento Endodôntico Molares 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 1049 2070 Tratamento de Perfuração (radicular / câmara pulpar) 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 309 2080 Remoção de Núcleo Intrarradicular / corpo estranho intracanal (por 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular 163 elemento) 85400505 Remoção de trabalho protético 134 4060 Remoção de peças / trabalho protético 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 134 2110 Clareamento do Dente Desvitalizado (por elemento ) 85200018 Clareamento de dente desvitalizado 320 2130 Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta (por sessão) 85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 169 3010 Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário Supragengival (por segmento) 85300047 Raspagem supra-gengival 32 3020 Raspagem, Alisam. e Pol. Coron. e Radicular Supra e Subgengival (por segmento) 3030 Curetagem de Bolsa Periodontal - Bolsas com mais de 4 mm. (por elemento)??? 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 100 3050 Dessensibilização Dentária (por elemento) 85300012 Dessensibilização dentária 12 3090 Placa de Mordida Miorrelaxante 85400270 Placa oclusal resiliente 726
3110 Gengivectomia/Gengivoplastia (por segmento) 82000921 Gengivectomia 335 82000948 Gengivoplastia 335 3115 Aumento Coroa Clínica (recuperação do espaço biológico / por elemento) 82000212 Aumento de coroa clínica 340 3120 Cirurgia Retalho (por segmento) 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 350 3130 Sepultamento Radicular (por dente) 82001464 Sepultamento radicular 115 3140 Cunha Proximal 82000557 Cunha proximal 300 3160 Enxerto Pediculado (por segmento) 82000689 Enxerto pediculado 570 3170 Enxerto Livre (por segmento) 82000662 Enxerto gengival livre 570 3180 Enxerto Conjuntivo Subepitelial 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 600 3200 Odonto-Secção com ou sem Amputação radicular (por elemento) 82001073 Odonto-secção 450 3210 Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada (Por Raiz) 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 567 3220 Amputação Radicular Com Obturação Retrogada (Por Raiz) 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 590 4040 Restauração Metálica Fundida 85400556 Restauração metálica fundida 850 4050 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay 1800 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay 1800 4055 Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar) 85400548 Restauração em cerômero - inlay 1466 85400530 Restauração em cerômero - onlay 1466 4080 Núcleo Metálico Fundido 85400220 Núcleo metálico fundido 335 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 0 4085 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro/Amalgama/Resina com finalidade Protética 85400211 Núcleo de preenchimento 200 4090 Coroa Provisória 85400076 Coroa provisória com pino 267 85400084 Coroa provisória sem pino 267 4100 Coroa Prensada em Resina 4120 Coroa de Jaqueta Acrílica 85400092 Coroa total acrílica prensada 335 4130 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 85400106 Coroa total em cerâmica pura 2000 4140 Coroa Metalo Cerâmica 85400157 Coroa total metalo cerâmica 1850 4145 Reabilitação com Coroa Total de Cerômero Unitária - Inclui a Peça Protética (dente anterior) 85400114 Coroa total em cerômero 1400 4150 Coroa de Venner 85400165 Coroa total metalo plástica cerômero 1350 85400173 Coroa total metalo plástica resina acrílica 1350 4160 Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária - Inclui a Peça Protética 85400149 Coroa total metálica 850 4180 Facetas Laminadas de Porcelana 85400181 Faceta em cerâmica pura 2000 4185 Faceta art glass (ou similar) 85400190 Faceta em cerômero 1400 4190 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 2000 4200 Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 1500 4210 Prótese Fixa Adesiva Direta 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 1244 4220 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos) 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 3167 4230 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos) 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 2520 4240 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos) 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 960 4250 Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 2000 4260 Prótese Parcial Removível Para Encaixes 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 2794 4280 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 500 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 500
4290 Prótese Total 85400408 Prótese total 2200 4300 Prótese Total Caracterizada 85400424 Prótese total incolor 2500 4310 Prótese Total Imediata 85400416 Prótese total imediata 2000 4340 Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata 85400416 Prótese total imediata 2000 4340 Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata 400 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 204 4370 Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes) 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 204 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 204 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 204 5010 Exodontia Simples de permanente (por elemento) 82000875 Exodontia simples de permanente 115 5020 Exodontia a Retalho 82000816 Exodontia a retalho 115 5030 Exodontia (raiz residual) 82000859 Exodontia de raiz residual 115 5040 Alveoloplastia (por segmento) 82000034 Alveoloplastia 262 5050 Ulotomia 82001707 Ulectomia 127 5060 Biópsia de Labio 82000255 Biópsia de lábio 289 5061 Biópsia de Boca 82000239 Biópsia de boca 289 5062 Biópsia de Lingua 82000263 Biópsia de língua 289 5063 Biópsia de Glandula Salivar 88000133 Biópsia de glândula salivar 289 5064 Biópsia de Mandibula / Maxila 82000271 Biópsia de mandíbula 289 82000280 Biópsia de maxila 289 5065 Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sitios especificos da região buco-maxilo-facial 82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 289 5070 Aprofundamento / aumento de vestibulo (por arcada) 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 330 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 330 5080 Cirurgia Para Torus Palatino 82000395 Cirurgia para torus palatino 423 82000352 Cirurgia para exostose maxilar 423 5090 Cirurgia Para Torus / Exostose - Unilateral 82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral 327 5100 Cirurgia Para Torus / Exostose - Bilateral 82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral 489 5110 Apicetomia Caninos ou Incisivos 82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 439 5120 Apicetomia Caninos ou Incisivos Com obturação retrógrada 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 502 5130 Apicetomia Pré-Molares 82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 524 5140 Apicetomia Pré-Molares - Com obturação retrógrada 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 593 5150 Apicetomia Molares 82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 627 5160 Apicetomia Molares Com obturação retrógrada 82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 701 5170 Frenotomia / Frenectomia - Labial 82000883 Frenulectomia labial 260 82000905 Frenulotomia labial 260 5171 Frenotomia / Frenectomia - Lingual 82000891 Frenulectomia lingual 260 82000913 Frenulotomia lingual 260 5172 Bridectomia / Bridotomia 82000298 Bridectomia 260 82000301 Bridotomia 260 5180 Remoção de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) 5181 Remoção de Dentes Supra-Numerários (Inclusos ou Impactados) 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados 600 5185 Remoção de Dentes Retidos (Semi Inclusos) 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 300
Cirurgia Odontoma e Osteoma / Tratamento Cirurgico de Tumores Benignos 5190 82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 600 Odontogênicos sem reconstrução 5191 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 600 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos Na Mandíbula/Maxila Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilofacial 82001596 600 5192 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Moles 82001618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 289 da Região Buco-Maxilo-Facial (por hemi-arco) 82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 289 5200 Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula/Maxila 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 250 5270 Exerese ou Excisão de Rânula 82000808 Exérese ou excisão de ranula 380 5300 Exerese ou Excisão de Mucocele 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 250 5301 Exerese ou Exisão de calculo salivar 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 380 5310 Cirurgia para Tracionamento Ortodôntico 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 600 5320 Ulectomia 82001715 Ulotomia 156 5650 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução cruenta 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 510 5660 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 266 5230 Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco-Sinusais 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 600 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 600