Tabela de Honorários CONSULTA Código Descrição do Procedimento Quantidade USO Dente/ Área RX Garantia Evento COBERTURA PLANO REGRAS TÉCNICAS 81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 40 - - 6 MESES TODOS Confirmar elegibilidade do usuário 81000073 CONSULTA AUDITORIA 40 - - 6 MESES TODOS 81000111 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000138 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000154 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRURGICA NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS 81000170 DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 165 HA - 12 MESES TODOS PREVENÇÃO 84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 80 2A - 6 MESES TODOS 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL + EVIDENCIAÇÃO DE PLACA + PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONÁRIO 70 2A - 6 MESES TODOS Inclui ítem 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para menores de 15 anos. 84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 64 - - 6 MESES TODOS Será remunerado mediante apresentação de laudo clínico relatando índice CPOD, PH salivar, análise da dieta e volume salivar. URGÊNCIAS 82001251 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO 60 HA I / F 12 MESES TODOS 85400467 RECIMENTAÇÃO DE PEÇA PROTÉTICA 60 HA I / F 12 MESES TODOS 85200034 PULPECTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS 85100056 CURATIVO EM CASO DE PULPOTOMIA / PULPECTOMIA / NECROSE 60 D I/F 12 MESES TODOS.. 82000499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS 82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I/F 12 MESES TODOS 82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 HA I 12 MESES TODOS 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 60 HA I/F 6 MESES TODOS 81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 60 _ I 6 MESES TODOS 81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS - CÓDIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORROS 80 _ I 3 MESES TODOS 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 60 D ÚNICA TODOS 85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTE PERMANENTE 60 A I/F ÚNICA TODOS. 82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS 82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL 60 A I/F ÚNICA TODOS
DENTÍSTICA 85400211 NÚCLEO PREENCHIMENTO 80 D I / F 24 MESES TODOS 85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 60 D 24 MESES TODOS 85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 80 D 24 MESES TODOS 85100110 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 3 FACES 83 D 24 MESES TODOS 85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 100 D 24 MESES TODOS 85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 65 D 24 MESES TODOS 85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 80 D 24 MESES TODOS 85100218 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES 83 D 24 MESES TODOS radiografias incluídas. Remunerado apenas em dentes com tratamento endodôntico e grande destruição cornária, onde nao haja indicação para Núcleo Metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré-facricado. quando necessário, está incluso no procedimento quando necessário, está incluso no procedimento quando necessário, está incluso no procedimento CIRURGIA 85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES OUFACETA DIRETA 120 D I / F 24 MESES TODOS quando necessário, está incluso no procedimento Radiografia incluída. 82000034 ALVEOLOPLASTIA 200 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Incluído em todos os procedimentos de exodontia. 82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 200 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 186 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 240 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 220 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 160 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 150 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000239 BIÓPSIA DE BOCA 168 HA - 12 MESES TODOS 82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 200 A - ÚNICA TODOS 82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL 270 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL 200 A I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 200 - I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 251 HA - ÚNICA TODOS Incluí marsupialização e curetagem apical. Pagamento mediante apresentação de justificativa clínica plausível, enviada por escrito, datada e assinada juntamente com GTO. 82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 320 HA - ÚNICA TODOS 82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 140 HA - ÚNICA TODOS 82000816 EXODONTIA A RETALHO 85 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Inclui dentes anquilosados. 82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 80 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 70 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82001073 ODONTO-SECÇÃO 85 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Inclui dentes anquilosados. 82000883 FRENECTOMIA LABIAL 158 - - ÚNICA TODOS 82000891 FRENECTOMIA LINGUAL 158 - - ÚNICA TODOS 82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 300 A - ÚNICA TODOS 82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 230 A - ÚNICA TODOS 82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 350 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 240 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas
82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ORO-NASAL OU ORO-ANTRAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 300 A I / F ÚNICA TODOS 82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 200 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 180 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 148 A - ÚNICA TODOS Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução do sulco genvivo-labial. 82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS 250 A I/F ÚNICA TODOS 82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES 185 A - ÚNICA TODOS 82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDO ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 231 A I / F 24 MESES TODOS radiografias incluídas 82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO 231 A I / F ÚNICO TODOS radiografias incluídas 82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-NASAL 156 HA I / F 24 MESES TODOS 82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-SINUSAL 156 HA I / F 24 MESES TODOS 82001707 ULECTOMIA E ULOTOMIA 84 D - ÚNICA TODOS 82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS 82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 156 HA - 12 MESES TODOS radiografias incluídas. Inclui, se necessário, o código 82001391. radiografias incluídas. Inclui, se necessário, o código 82001391. Pagamento mediante apresentação do resultado e laudo do exame 82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) 85 - I / F 12 MESES TODOS radiografias incluídas ENDODONTIA 85200034 PULPECTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos. 85200042 PULPOTOMIA 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Nao é pago simultaneamente a tratamentos endodônticos. 85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 400 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 500 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 330 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 180 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200131 TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 50 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 330 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 470 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 242 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL 45 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas PERIODONTIA 82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 88 D I / F 24 MESES TODOS 82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 250 HA I / F 24 MESES TODOS radiografias incluídas. Não remunerado simultaneamente com gengivectomia. radiografias incluídas. Nao autorizado para pacientes menores de 15 anos. Nao remunerada simultaneamente com os códigos de raspagem, gengivectomia, gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto labial. Procedimento visando acesso a raspagem corono-radicular. 82000557 CUNHA DISTAL 90 D - 12 MESES TODOS 82000921 GENGIVECTOMIA 150 A - 24 MESES TODOS Radiografias incluídas. A gengivectomia para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, está incluída no valor do tratamento endodôntico e não será remunerada como gengivectomia. 82000948 GENGIVOPLASTIA 150 A - 24 MESES TODOS 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR - CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL 115 A I / F 9 MESES TODOS 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO 106 2A - 6 MESES TODOS ODONTOPEDIATRIA radiografias incluídas. Inclui ítens 85300047 e 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos. Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite. É necessario comprovação radiográfica de bolsa periodontal para pagamento do procedimento. Inclui ítens 85300039 e 8400139 da tabela, não podendo solicitar separadamente profilaxia e demais procedimentos incluídos neste ítem. Autorizado para maiores de 15 anos.
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (para duas sessões) 40 - - 4 MESES TODOS Crianças de até 4 anos. Valor para as duas sessoes permitidas. Não remunerado simultaneamente com os códigos de consulta inicial 81000065 e preventivos 84000090, 84000139 83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas 83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas 83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 170 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas 83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 60 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 60 D I / F 12 MESES TODOS radiografias incluídas Remuneração apenas quando não houver realização de tratamento endodôntico 84000201 REMINERALIZAÇÃO + ADEQUAÇÃO DO MEIO + APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 100 A - 6 MESES TODOS até 15 anos 85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento 85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento 85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento 85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES 67 D - 12 MESES TODOS está incluso no procedimento 84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 30 D - 12 MESES TODOS até 15 anos 84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE) 30 D - 12 MESES TODOS até 15 anos PRÓTESE 83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 115 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas. Gengivectomia necessária para finalidade de isolamento dentário no tratamento endodôntico, estará inluída no valor deste tratamento. 85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 65 2A 12 MESES TODOS 87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 180 D I / F 12 MESES TODOS 87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I / F 12 MESES TODOS 87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 145 D I / F 12 MESES TODOS 85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 890 D I / F 60 MESES TODOS radiografias incluídas. Apenas para dentes anteriores. Autorização mediante 85400149 COROA TOTAL METÁLICA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 533 D I / F 60 MESES TODOS 85400076 COROA PROVISÓRIA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 135 D I / F ÚNICA TODOS radiografias incluídas 85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 230 D I / F 60 MESES TODOS 85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA / INCLUI PEÇA PROTÉTICA 485 D I / F 60 MESES TODOS 85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 85400092 COROA TOTAL ACRÍLIA PRENSADA 85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 85400165 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA 85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO CERÂMICA 85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA METALO PLÁSTICA 85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 85500135 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA EM CARGA IMEDIATA 85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPO BILATERAL 85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS 85400408 PRÓTESE TOTAL 85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 135 D I / F 60 MESES TODOS 450 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1100 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I / F 60 MESES LIS RUBI 890 D I / F 60 MESES LIS RUBI 1000 D I / F 60 MESES LIS RUBI 890 D I / F 60 MESES LIS RUBI 135 D I / F 60 MESES LIS RUBI 100 D I / F 60 MESES LIS RUBI 370 A I / F 60 MESES LIS RUBI 942 A I / F 60 MESES LIS RUBI radiografias incluídas. Autorizado/remunerado somente em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado Valor por elemento Valor por elemento Valor por elemento Valor por elemento
85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO) 85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL MEDIATO (EM LABORATÓRIO) RADIOLOGIA 80 D I / F 60 MESES LIS RUBI 120 A I / F 60 MESES LIS RUBI 290 A I / F 60 MESES LIS RUBI 81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 20 - S 12 MESES TODOS 81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 28 - S 12 MESES TODOS 81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 75 - - 12 MESES TODOS 81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 15 - S 12 MESES TODOS 81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO 105 A 12 MESES TODOS 81000480 ORTODONTIA DOCUMENTAÇÃO ORTODONTICA COMPLETA - TELERADIOGRAFIA COM TRAÇADO, MODELOS EM GESSO, RX PANORÂMICO, FOTOS INTRA E EXTRA ORAIS 215 - - Autorizado apenas para realização de cirurgias e tratamentos de alta complexidade Autorizado apenas para finalidade de periodontia, procedimento raspagem subgengical comprovando bolsa. PAGA DIRETO A CLÍNICA O VALOR NEGOCIADO 86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 280 - I/F MENSAL 86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO 280 - I/F MENSAL 86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO MÓVEL 280 - I/F MENSAL LEGENDA I I / F A D HA 2A Radiografia Inicial Radiografia Inicial e Final ARCADA DENTE HEMI ARCADA DUAS ARCADAS