Módulo: Câncer de Rim Metastático

Caso 1

RKG, 54 anos, masculino Assintomático Hipertensão arterial e Diabetes controlados Lesão observada em USG de rotina Nov/2009: RM de abdômen a seguir...

RKG, 54 anos, masculino

Conduta?

RKG, 54 anos, masculino 1) Ressecção cirúrgica 2) Tratamento neoadjuvante para obter melhor condição de ressecabilidade 3) Radioterapia paliativa

Você acha necessário biopsiar a lesão antes do início do tratamento neoadjuvante?

RKG, 55 anos, masculino 1) Não 2) Sim

RKG, 55 anos, masculino 1) Não 2) Sim - Biópsia guiada por TC: Carcinoma de células claras Grau IV com componente sarcomatóide

RKG, 55 anos, masculino

RKG, 55 anos, masculino Dezembro/2010 a Junho/2011: Sunitinibe 50mg/d por 4 semanas com descanso de 2 semanas com redução de dose no ciclo #3 em 25% Tolerância moderada Mucosite grau II Síndrome mão-pé grau II Fadiga grau III Imagens demonstraram redução da lesão primária em 30%, do figado em 30% e dos linfonodos em 50%

RKG, 57 anos, masculino Julho/2011: realizou nefrectomia direita aberta + Hepatectomia Dir. AP: carcinoma de células renais tipo células claras, grau nuclear IV com diferenciação sarcomatóide, medindo 5 cm e com extensão além da cápsula renal. Fígado + (invasão direta). Margens cirúrgicas negativas. Linfonodos do hilo renal e retroperitoneais com sinais de regressão tumoral. Ressecção R0. EC pt4n1

Conduta?

RKG, 57 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento pós-operatório com Sunitinibe 3) Tratamento pós-operatório com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento pós-operatório com IL-2 em altas doses 5) Tratamento pós-operatório com Pazopanibe

RKG, 57 anos, masculino Paciente está sendo observado sem evidência de recidiva até o momento

Caso 2

AFR, 58 anos, masculino Comorbidades: ICC grau II e HAS Lesão renal visualizada em USG de rotina Maio/2005: Nefrectomia radical: Carcinoma de células renais do tipo células claras grau nuclear III medindo 9,5cm Presença de invasão linfo-vascular Cápsula e gordura peri-renal: ausência de neoplasia Vasos do hilo renal: ausência de neoplasia Linfonodos do hilo renal: ausência de neoplasia

AFR, 60 anos, masculino Permaneceu em seguimento Junho/2007: Raio-X de tórax: nódulo pulmonar D Agosto/2007 TC Tórax a seguir:

AFR, 60 anos, masculino

AFR, 60 anos, masculino Biópsia pulmonar guiada por TC: compatível com carcinoma renal do tipo células claras

Conduta?

AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de metástases pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica 5) Re-estadiamento com RNM A/P e crânio + cintilografia óssea

AFR, 60 anos, masculino Exames de re-estadiamento: sem evidência de outros sítios metastáticos

Conduta?

AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de nódulos pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica

AFR, 60 anos, masculino 26/08/08: Segmentectomia pulmonar bilateral + dissecção linfonodal. AP: carcinoma de células claras em três nódulos pulmonares e em um único linfonodo mediastinal

Conduta?

AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Sunitinibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Pazopanibe

AFR, 63 anos, masculino Optado por observação, permaneceu assintomático e exames de acompanhamento normais Dezembro/2010: dor em HCD TC T/A/P: múltiplas metástases hepáticas e pulmonares

AFR, 63 anos, masculino

AFR, 63 anos, masculino Comorbidades: ICC grau II e HAS Fatores de risco (MSKCC criteria) Hb = 14,8 g/dl DHL = 215 U/L Ca 2+ = 6,5 mg/dl Tempo entre nefrectomia e tratamento sistêmico > 1 ano KPS = 80% Paciente de prognóstico favorável

Conduta?

AFR, 63 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Pazopanibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Sunitinibe 6) Tratamento com Temsirolimus

AFR, 63 anos, masculino Dezembro/2010: Iniciado Pazopanibe 800mg/d Ótima tolerância Realizado TC T/A/P após 3 meses de tratamento com resposta parcial por RECIST

AFR, 63 anos, masculino Fevereiro/2012: Ótima tolerância Mantém-se em resposta

Qual seria sua conduta quando houver progressão?

AFR, 63 anos, masculino 1) Sunitinibe 2) Sorafenibe 3) Everolimus 4) Axitinibe 5) IL-2 em altas doses

Caso 3

Paciente hipertenso e dislipidêmico Dor lombar a D JCS, 65 anos, masculino TC T/A/P: volumosa massa renal a D medindo 9.0cm com suspeita de invasão de veia renal e linfadenomegalia retroperitoneal de até 2.5cm Cintilografia óssea: normal Janeiro/2011: Nefrectomia radical D por carcinoma de células claras pt3pn1pm1 (retroperitoneal)

JCS, 65 anos, masculino Outubro/2011: Dor torácica (arcos costais) PET/CT: linfadenomegalias mediastinais de SUV 1,5-10,3 e múltiplas lesões líticas ósseas incluindo arcos costais e coluna vertebral

JCS, 65 anos, masculino Fatores de risco (MSKCC criteria) Hb = 9,8 g/dl DHL = 540 U/L (normal até 460 U/L) Ca 2+ = 9,5 mg/dl (normal até 8,5 mg/dl) Tempo entre nefrectomia e tratamento sistêmico < 1 ano KPS = 70% Paciente de prognóstico desfavorável

JCS, 65 anos, masculino

Conduta?

JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Temsirolimus 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses

JCS, 65 anos, masculino Outubro/2011: Iniciou Temsirolimus 25mg IV semanal Tolerância: efeitos colaterais moderados Aumento de transaminase grau II e pneumonite leve Doença estável por 4 meses seguido de progressão óssea

Conduta?

JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Sorafenibe 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses

Caso 4

MM, 68 anos, feminina Antecedentes de hipertensão arterial e diabetes Maio/1998: Nefrectomia radical D: Carcinoma papilífero com invasão até a cápsula renal. Invasão linfo-vascular presente. Margens negativas. Linfonodos: 0 de 4 acometidos Julho/2007: 2 nódulos pulmonares ressecados: metástases de carcinoma papilífero renal

MM, 68 anos, feminina Jan/2009: Tosse persistente TC de tórax: Linfonodomegalia mediastinal

MM, 68 anos, feminina Fevereiro a Junho/2009: IFN 6 milhões 3x/semana TC de tórax: Progressão da doença

Qual o tratamento de escolha no carcinoma papilífero após falha a imunoterapia?

MM, 68 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) Sunitinibe 4) Temsirolimus 5) IFN + Bevacizumabe 6) Quimioterapia com 5-FU

MM, 68 anos, feminina Paciente mantém temsirolimus 25 mg semanal com boa tolerância TC tórax: doença estável

Caso 5

AJW, 38 anos, feminina Paciente sem comorbidades e sem antecedentes familiares relevantes Abril/2009: dor lombar Maio/2009: RNM coluna: fratura compressão patológica de L1 + lesões secundárias em L1-L2 + formação expansiva renal com invasão de veia renal E + linfadenomegalia hilar e peri-aórtica

Maio/2009: Nefrectomia radical E realizada em outro serviço: Carcinoma indiferenciando de células renais não classificável de pólo superior de 7,5 x 7,0 x 6,5 cm comprometendo seio e a gordura peri-renal Presença de trombo neoplásico ocluindo a veia renal Linfonodo em pedículo renal e hilo renal comprometido pt4 pn2 AJW, 38 anos, feminina

AJW, 38 anos, feminina Iniciado tratamento com Sunitinibe: ausência de resposta e rápida progressão, com evolução para quadro de compressão medular (força muscular GIII em MMII), além de aparecimento de nódulos hepáticos, pulmonares e recidiva local em loja renal E Julho/2009: Realizada laminectomia + fixação de coluna lombar

AJW, 38 anos, feminina

Conduta?

AJW, 38 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Revisão de lâmina

AJW, 38 anos, feminina Revisão de lâmina: Conclusão: carcinoma de ductos coletores (ductos de Bellini)

Conduta?

AJW, 38 anos, feminina 1) IFN 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Gencitabina + Cisplatina 6) IL-2 em altas doses

AJW, 38 anos, feminina Julho/2009: Iniciado tratamento com Gencitabina 1000 mg/m2 D1 e D8 + Cisplatina 70 mg/m2 D1 Novembro/2009: Resposta parcial em nódulos hepáticos. Suspenso cisplatina após ciclo #7 devido a má tolerância e sintomas auditivos Abril/2010: Já realizou 13 ciclos de quimioterapia. Ótima tolerância ao tratamento, retornou a suas atividades normais. TCs T/A/P sem alterações.

AJW, 40 anos, feminina Novembro/2010: Perda de peso e apetite Dores em HCD TC tórax: extensa progressão pulmonar

Conduta?

AJW, 40 anos, feminina 1) Pazopanibe 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Paclitaxel

AJW, 40 anos, feminina Novembro/2010: Paciente iniciou paclitaxel 175mg/m 2 IV a cada 3 semanas x 3 ciclos Ausência de resposta Faleceu em Fevereiro de 2011

Caso 6

Assintomático HR, 45 anos, masculino Hipertensão arterial e diabetes controlados Lesão observada em USG de rotina Nov/2002: TC abdômen mostrava lesão expansiva renal esquerda medindo 8,0 x 9,0 cm associada a linfonodomegalias peri-renais com até 2,0 x 1,5 cm.

HR, 45 anos, masculino Dezembro/2002: realizou nefrectomia esquerda aberta: carcinoma de células renais tipo células claras, grau nuclear III, medindo 11 cm e com extensão até a cápsula renal. Linfonodos do hilo renal avaliados estavam livres.

HR, 45 anos, masculino Cortesia: Dra Cristina Mitteldorf e Dra Kátia Ramos Moreira Leite

HR, 45 anos, masculino 2003: Dores lombares TC de abdômen: LNM para-aórticas de até 4,5 x 2,5cm e lesão heterogênea de 7,0 x 4,0 cm em loja renal esquerda. Realizou biópsia de linfonodo, cujo resultado confirmou tratar-se de carcinoma de células claras metastático. Realizado RNM de SNC: normal Paciente ECOG = 1

Há algum exame que pode auxiliar na escolha terapêutica?

HR, 45 anos, masculino 1) Não 2) Sim

1) Não 2) Sim HR, 45 anos, masculino

Conduta?

HR, 45 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) IL-2 em altas doses 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus 7) Ressecção cirúrgica

HR, 45 anos, masculino Optado por tratamento com Interleucina-2 em doses altas (600.000 U/kg 8/8h iv. até 14 doses) Realizou 1 ciclo de tratamento em fevereiro de 2004, com boa tolerância e resolução das dores lombares. Tomografia de avaliação: resposta completa em LNM, mantendo-se a massa em loja renal.

Conduta?

HR, 45 anos, masculino 1) Parar tratamento 2) Troca para Sunitinibe 3) Troca para IFN + Bevacizumabe 4) Seguir IL-2 por mais 2 ciclos 5) Troca para Sorafenibe 6) Troca para Everolimus 7) Ressecção cirúrgica

HR, 45 anos, masculino Realizou mais 2 ciclos de tratamento (administrados entre abril e julho de 2004), com boa tolerância Resultado tomográfico, após o término do terceiro ciclo, de resposta radiológica completa de todas as lesões

HR, 45 anos, masculino

HR, 52 anos, masculino 2010: Em seguimento, sem evidência de doença Caso este paciente apresente recidiva da doença, qual o tratamento padrão que deve ser proposto?

HR, 52 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Pazopanibe 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus