Câncer de Rim. Diagnóstico Escore Biópsia percutânea. João Manzano Prof. Afiliado de Urologia Escola Paulista de Medicina UNIFESP

Transcrição

1

2 Câncer de Rim Diagnóstico Escore Biópsia percutânea João Manzano Prof. Afiliado de Urologia Escola Paulista de Medicina UNIFESP 2016

3 Mortalidade Epidemiologia 2-3 % dos Tumores (Menos frequente no Oriente) Últimas 2 décadas incidência aumentou 2% no mundo Dinamarca e Suécia Diminuiu 2012: casos novos na Europa 2012: mortes relacionadas Europa Scandinávia

4 Epidemiologia 1,5 : 1 - Pico de incidência anos de idade Fatores etiológicos: Fatores Protetores: Tabagismo Obesidade Hipertensão arterial Familiar de 1º grau acometido Dieta? Exposição ocupacional a carcinógenos? Ingestão moderada de bebida Alcoólica Recomendação efetiva: Evitar tabagismo e obesidade

5 Epidemiologia Resumo Fatores de risco: Tabagismo, Obesidade e Hipertensão são considerados Fatores de Risco Definitivos para CCR Recomendação Prevenção primária mais importante: Eliminar tabagismo e obesidade NE 2a GR B EAU Guidelines Renal Cell Cancer 2015

6 Patologia Classificação histológica OMS 2004 Modificada pela ISUP 2013 Vancouver 3 Tipos Principais de CCR: - Células Claras (85 90%) - Papilífero I e II - Cromófobo Sistema de Graduação: - Fuhrman (Mais antigo e mais aceito) - ISUP (2013)

7 Patologia Outros Tipos histológicos (10-15%) Tipo Caract. Clínicas Malignidade Sarcomatóide CCR Hereditário Ductos coletores de Bellini Carcinoma Medular Mucinoso Tubular e Céls. Fusiformes CCR Associado a Doença cística adquirida Multilocular Raros Diagn. Avançado (N+ 44%, M1 33%) Muito Raro Homens negros, jovens com traço falciforme Agressivo Agressivo Muito Agressivo (SV média 30 m) Muito agressivo (SV média 5 m) intermediário Baixo Baixo não metast. Túbulo cístico Bosniak III ou IV Baixo (90% indolente)

8 Patologia Outros Tipos histológicos (10-15%) Tipo Caract. Clínicas Malignidade Tumor Metanéfrico Nefroma Cístico Thyroid Like Folicular CCR Benigno Baixo/Benigno Baixo Híbrido Oncocítico - Cromófobo Sd. BHD Baixo ou Benigno Oncocitoma e AML Não Classificados Benignos Variável 15% dos Tu do Rim são Benignos Todas as lesões sólidas renais requerem exame de imagem

9 Estadiamento - TNM TNM 2009 Modif. TNM Supplem T1 T2 T3 T4 Tu < 7 cm, limitado ao Rim T1a < 4 cm, limitado ao Rim T1b tumor > 4 cm e < 7 cm Tu > 7 cm, limitado ao Rim T2a tumor > 7 cm e < 10 cm, T2b tumor > 10 cm, limitado ao Rim T3a Tumor estende para veia renal, gordura perirenal ou seio renal, mas não ultrapassa a gerota T3b Tumor veia cava abaixo do diafragma T3c Tumor veia cava acima do diafrag. ou invade a parede da veia Tumor ultrapassa a Gerota extensão adrenal ipsilateral

10 Estadiamento - TNM Resumo TNM, Fuhrman e Subtipos Histológico são fatores prognósticos importantes no CCR Recomendação Usar o estadiamento TNM Usar a classificação de subtipos histológicos Em CCR localizado, o uso de sistemas prognósticos integrados e nomogramas não são recomendados Marcadores moleculares não são recomendados de rotina NE 2 GR B B C C EAU Guidelines Renal Cell Cancer 2015

11 Diagnóstico - clínico Maioria assintomáticos > 50% dos tumores renais são incidentais Tríade clássica é rara (6-10%) - doença avançada - tipo histológico agressivo Sind. Paraneoplásicas - até 30% Sintomas de meta óssea ou pulmonar Dor lombar Hematúria Massa palpável

12 Diagnóstico Exame físico: - Massa abdominal palpável - Linfadenopatia cervical - Varicocele não redutível - Edema mmii (acometimento venoso, compressão) Exames laboratoriais: Hemograma / Função renal e hepática Coagulograma FA, DHL, Ca Urina I

13 Diagnóstico - Imagem Maioria diagnosticados por US abdominal ou TC realizados por outras razões médicas Massas renais são classificados como sólido ou cística com base em achados de imagem Nas massas renais sólidas, o critério mais importante para a diferenciação de lesões malignas é a presença de realce Tradicionalmente, US, TC e RM são usados para detectar e caracterizar massas renais

14 Diagnóstico - Imagem Tumores renais são diagnosticados com precisão por exames de imagem (TC ou RM) Na TC, aumento de 15 ou mais UH confirma um realce Não diferencia Oncocitoma e AML pobre em gordura de tumores malignos Fornece informações: - Função e morfologia do rim contralateral - Extensão do tumor primário; - Envolvimento venoso; - Aumento de linfonodos loco-regionais; - Condições das glândulas supra-renais e outros órgãos sólidos

15 Diagnóstico - Imagem Angio TC pode ser útil para avaliar vascularização e programação cirúrgica RM pode ser útil em: - Avaliação massas localmente avançadas - Caracterização de Realce - Envolvimento venoso e a extensão de trombo tumoral VCI - Pacientes com restrição a radiação - Alergia a contraste da TC - Técnicas de difusão/perfusão para avaliação dos tipos CCR

16 Diagnóstico - Imagem PET-TC O valor da tomografia por emissão de pósitrons (PET) no diagnóstico e acompanhamento de RCC ainda não foi determinado, e portanto PET não é recomendado Investigação CCR metastático: - Rx tórax deve ser feito de rotina - TC tórax é mais preciso - Metástase cerebral e óssea devem ser investigadas somente se sintomas suspeitos

17 Diagnóstico - Imagem I II IIF III IV Classificação de Bosniak para Cistos Renais Cisto Simples paredes finas, sem septos, sem realce, sem calcificação, e mesma densidade da água Cisto benigno pode conter septos finos, calcificações finas, sem realce ao contraste ou realce não mensurável, cisto hiperdenso < 3cm Múltiplos septos finos, mínimo realce da parede ou do septo, calcificações nodulares ou irregulares, cisto hipedenso > 3cm, massas císticas indeterminados com paredes ou septos irregulares e espessados ou septos com realce mensurável, calcificações grosseiras todos os achados da classe III, acrescidos de componente sólido, de partes moles, independentemente do achado da parede ou septos Benigno Benigno Benigno / Raros malignos 50% malignos Maioria Malignos

18 Diagnóstico - Imagem Resumo Exceto o AML, a maioria dos outros tumores renais não podem ser diferenciados do CCR pela radiologia. Recomendação CT ou RM com contraste multi fásica são os métodos mais recomendados no CCR e consideradas iguais tanto para diagnóstico quanto estadiamento A TC de tórax é recomendada para avaliação dos pulmões e mediastino. Cintilografia óssea e TC crânio não são recomendados de rotina PET TC não é recomendado para CCR NE 3 GR B C C B EAU Guidelines Renal Cell Cancer 2015

19 Classificação Anatômica Padronização da descrição dos tumores Previsibilidade da morbidade e complicações Planejamento cirúrgico Cirurgia parcial, radical, terapias ablativas R.E.N.A.L. Nephrometry score J Urol, : 844 PADUA Preop Aspects and Dimensions Used for Anatomical Classificassion System Eur Urol, : 786 C-index method J Urol, : 1708

20 R.E.N.A.L score Mais utilizado Uso mais científico do que prático Ablação? Kutikov A, et al. J Urol, : 844

21 R.E.N.A.L score Linhas polares Pontos Kutikov A, et al. J Urol, : 844

22 R.E.N.A.L score Pontos Complexidade 4-6 Baixa 7-9 Média Alta Kutikov A, et al. J Urol, : 844

23 R.E.N.A.L score Usefulness of R.E.N.A.L. Nephrometry Scoring System for Predicting Outcomes and Complications of Percutaneous Ablation of 751 Renal Tumors Schmit GD, et al. J Urol 2013; 89, 30-35

24 PADUA score Parâmetros anatômicos semelhantes Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Classification of Renal Tumours Ficarra V, et al. Eur Urol, :

25 PADUA score Risco de complicações Nefrectomia Parcial 50% 60% Ficarra V, et al. Eur Urol, :

26 Complexo C Index Simmons MN, et al. J. Urol, :

27 C Index C = 0,7 C = 1,6 C = 3,2 C = 3,7 Simmons MN, et al. J. Urol, :

28 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Tradicionalmente papel limitado da Bx no diagnóstico do CCR Alta precisão do diagnóstico por imagem nos pacientes com uma massa renal com realce ao contraste Falsos negativos (inicialmente até 30%) Risco complicações Implante tumoral no trajeto Usado na suspeita de Linfoma, pacientes metastáticos

29 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Última década mudança no papel da Bx Diagnóstico Incidental Tumores cada vez menores Maior número de tumores benignos (15 20 % dos T1) Melhora da técnica e da precisão da Bx Guiada por TC ou RM Falso negativo (novos estudos mostrando na faixa de 1%)

30 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Indicações: Massas renais indeterminadas Vigilância ativa Massas pequenas com indicação de terapias ablativas Tumores metastáticos - planejar tratamento não cirúrgico

31 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Biópsia percutânea (agulha grossa) Agua fina (PAAF) Guiadas por US ou TC / RM (resultado semelhante) - Agulha 18G - Baixa morbidade - Tecido suficiente - Técnica coaxial de múltiplos fragmentos - Permite múltiplos fragmentos com mesmo trajeto Marconi, L., et al. Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol, 2015; 69(4):660-73

32 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Sensib. 99,1% e Especificidade 99,7% até ~ 23% falso negativo (neste estudo 8%) 90% concordância Tipo Histológico entre Bx e Peça cirúrgica Grau nuclear taxa concordância de 62% Em casos de Bx inconclusiva podem ser repetidas Número ideal de fragmentos: mínimo 2 Preferir áreas periféricas Evitar áreas de necrose Não são recomendadas em tumores císticos Marconi, L., et al. Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol, 2015; 69(4):660-73

33 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Morbidade baixa: - hematoma peri-renal - 4.3% - Hematúria - 3,15% - Dor lombar 3% - hemorragia significativa 0.7% - implante tumoral no trajeto - 0 Marconi, L., et al. Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol, 2015; 69(4):660-73

34 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Resumo Oncocitomas comprovados por biópsia são lesões benignas e podem ser seguidos Recomendação Tratar todos os tumores com o aspecto radiológico de RCC da mesma maneira. Oferecer vigilância ativa a pacientes com oncocitomas comprovados por biópsia NE 3 GR C C EAU Guidelines Renal Cell Cancer 2015

35 Diagnóstico Biópsia Tu Renal Recomendação Biópsia do tumor renal é recomendada antes da terapia ablativa e terapia sistêmica sem diagnóstico patológico prévio Biópsia percutânea é recomendada em pacientes nos quais a vigilância ativa é indicada. Obter biópsia do tumor renal percutânea pela técnica coaxial, com no mínimo 2 fragmentos. GR C C C EAU Guidelines Renal Cell Cancer 2015