Alex Sandro Rolland de Souza IMIP e UFPE

Alex Sandro Rolland de Souza IMIP e UFPE alexrolland@uol.com.br

Sítio de Implantação Inserção Baixa / Placenta Prévia Acretismo Placentário Morfologia Placenta velamentosa / Vasa Prévia

Importância Importante causa de Hemorragia materna (25%) Causa ainda frequente de morte materna Associadas com complicações ominosas para a gestante e para o concepto Aumento nos últimos anos

Roberts et al., ANZJOG, 2012

Conceito Inserção Baixa Todas as formas de implantação da placenta no segmento uterino, dentro da zona de dilatação e apagamento cervical, após a 28ª sem. Placenta Prévia Placentas de inserção baixa que se situam antes da apresentação fetal (centro-total e parcial)

Incidência 3º Trimestre 1: 200 partos Mais frequente em multíparas (1: 20 partos) 2º Trimestre 5% - 28% das gestações pela USG (16ª a 20ª sem) Incidência progressivamente até o termo Migração placentária (90% acima da 30ª sem)

Fatores de Risco Relação com o endométrio hostil Idade > 35 anos (Idade Materna Avançada) Multiparidade Cesárea anterior Curetagem prévia / Sinéquias Abortamentos provocados Endometrite DIPA

Fatores de Risco Operações/Intervenções uterinas prévias Metroplastia Miomectomia Miometrectomia Ressecção de septo (histeroscopia) Tabagismo / Uso Cocaina Placentas grandes Gestações Múltiplas Tratamento de Infertilidade

Fatores de Risco Deficiência endometrial Leiomioma submucoso / Adenomiose Alteração da vascularização da decídua Alterações inflamatórias ou atróficas Trauma endometrial Placenta Prévia anterior Diabetes gestacional Fetos masculinos

Etiopatogenia Etiologia Desconhecida Patogenia primária: implantação primária do ovo em segmento uterino baixo Patogenia secundária: o ovo muda de local devido ao relaxamento da musculatura uterina Patogenia infecciosa: ocorre um desvio do local da infecção a procura de melhor vascularização Risco diminuído nas Síndromes Hipertensivas

Roberts et al., ANZJOG, 2012

Classificação De acordo com a relação entre placenta e colo uterino (OCI): Completa oclui totalmente o OCI Parcial oclui parcialmente o OCI Marginal a borda placentária tangencia o OCI Lateral ou placenta de inserção baixa implantação segmentar sem alcançar OCI

Complicações Associadas Hemorragia grave Choque hipovolêmico Ruptura uterina RUPREMA Descolamento (completo ou parcial) da PP RCF Procidência/ prolapso de cordão Placentite

Morbidade Hemorragia materna (antenatal e pós-parto) Complicações operatórias na cesárea Placenta acreta, increta ou percreta (Acretismo) Prematuridade Maior risco de recorrência da PP Maior risco de recorrência do TPP, mesmo espontâneo e se cesariana eletiva anterior antes de 34 semanas) Erez et al., BMC, 2012

Diagnóstico Anamnese História característica de SANGRAMENTO: Vermelho-vivo, indolor (2º, 3º trim ou termo) Sem causa aparente - trauma (após relações sexuais) Contrações uterinas prematuras Episódios de intensidade progressiva Início e término súbitos Idade gestacional em geral 28 semanas

Diagnóstico Exame Obstétrico Tono uterino normal Ausência de sensibilidade uterina Apresentações anômalas: 15% dos casos Apresentação pélvica: 8% dos casos Apresentação alta e móvel Vitalidade fetal preservada

Diagnóstico Exame Obstétrico Especular (delicado) Colo congesto, entreaberto Sangramento vermelho-vivo ou com coágulos fluindo pelo OCE Toque: PROSCRITO Amnioscopia: NÃO DEVE SER REALIZADA

Diagnóstico Laboratorial Hematócrito ou hemograma completo Tipagem e Rh Coagulograma Teste do tubo de ensaio contraposto à parede (Weiner)

Diagnóstico Teste de Weiner COAGULO LISE FIBRINOGENIO Firme - >150 mg% Firme Parcial em 1 hora 100-150 mg% Frouxo Total em 1 hora 60-100 mg% Ausente - < 60 mg%

Diagnóstico Ultrassonográfico Identificação da localização placentária (Confirma) Realização de Rotina (Controversa) Avaliar relação da placenta com o OCI (classificação) Avaliar idade gestacional Método de escolha para diagnóstico de PP Acurácia: 95%

Diagnóstico Ultrassonográfico: cuidados USG endovaginal ou transvulvar: afastar falsospositivos da USG abdominal (bexiga cheia) Parte fetal pode sobrepor a placenta posterior Diagnóstico diferencial com contração uterina Avaliar corretamente a distância entre placenta e OCI Comprimento do colo uterino?

Diagnóstico Ultrassonográfico

Diagnóstico Ultrassonográfico OCI OCI OCI Central Total Marginal Central Parcial

Diagnóstico Ultrassonográfico Stafford et al., Obstet Gynecol, 2010

Diagnóstico Rastreamento de Acretismo Placentário Mandatório ColorDoppler RNM Sensibilidade: 33% a 93% Especificidade: 71% a 100% Marcadores sorológicos: alfafetoproteína e Beta-hCG (2º trim.)

Dreux et al., Prenat Diag, 2012

Conduta Hospitalização Obrigatória em Centros de Referência Tratamento individualizado de acordo com: Idade gestacional Intensidade do sangramento Classificação da placenta prévia / Distância do OCI Associação ou não com TP Não há evidências sobre a via de parto na PP Lavender Tina et al., Cochrane 2013

Conduta Sangramento abundante Estabilização do quadro clínico Tratamento do choque hipovolêmico Avaliação obstétrica INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO VIA ALTA

Conduta Sangramento discreto/moderado < 36 semanas IDADE GESTACIONAL > 36 semanas Avaliar trabalho de parto PRESENTE AUSENTE INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO INIBIR TP CONDUTA CONSERVADORA

Conduta Conduta conservadora Repouso Proscrever relações sexuais Dieta rica em ferro e ácido fólico Suplementação de ferro (via oral) Apoio psicológico Monitorização da hematimetria (HT > 30%) Reserva de sangue compatível

Conduta Conduta conservadora Inibição do parto prematuro Apenas se sangramento discreto Uso de corticóide Betametasona 12mg IM - repetir após 24 horas (não é necessário repetição semanal DOSE DE RESGATE) Circlagem cervical (discutível) - ARIAS, 1988

Conduta Interrupção da gestação INDICAÇÕES DE CESÁREA Colo desfavorável Placenta prévia parcial ou total Sangramento abundante Vitalidade fetal comprometida

Conduta Interrupção da gestação POSSIBILIDADE DE PARTO TRANSPELVINO Sangramento genital discreto ou ausente Placenta prévia marginal ou inserção baixa de placenta Colo favorável VIGILÂNCIA RIGOROSA DURANTE O TP

Conduta PARTO TRANSPELVINO Reserva de sangue compatível Monitoração fetal Amniotomia precoce (manobra de Puzos) Uso judicioso de ocitocina Indicar cesárea caso se exacerbe o sangramento

Conduta PARTO CESARIANA RESERVA DE SANGUE ANESTESIA Regional (preferível) Geral choque hipovolêmico INCISÃO UTERINA PLACENTA PRÉVIA-CESÁREA (ABORDAGEM) SUTURA COMPRESSIVA ANULAR TRANSVERSA (B- LYNCH)

Conduta Situações especiais PACIENTES Rh NEGATIVO IgG anti-d No parto Durante a gravidez ATONIA UTERINA Massagem uterina Infusão de Ocitócicos / Misoprostol Cesárea: sutura contínua do miométrio

Conduta RS Cochrane (Intervenções) 3 ECR: 114 mulheres Tratamento em casa x Hospitalização Circlagem x Não Circlagem Tramento em casa: 1 paciente apresentou hemorragia grave, necessitando de hemotranfusão e parto imediato Circlagem: Redução de partos < 34 semanas Peso < 2.000kg Baixo Escore de Apgar 5º min Reduziu o número de dias de internamento antenatal ECR de baixa qualidade

Conclusões Não há evidências suficientes para recomendar mudanças na prática clínica em mulheres com placenta prévia, sendo encorado que novos ECR sejam realizados. Neilson James, Cochrane, 2013

Conduta Distância do OCI (28 dias antes do termo USG trasnv) > 20 mm: Cesariana não está indicada (via obstétrica) 11 20 mm: Menor chance de sangramento e cesariana 0 10 mm: Alta chance de sangramento e cesariana Sobreposição ao OCI, qualquer distância: Cesariana indicada Lawrence, et al., AJOG, 2009

Conceito Quando ocorre a implantação da placenta anormal, ou seja, quando a decídua basal que normalmente separa as vilosidades placentárias do miométrio encontram-se ausentes.

Classificação

Importância Causa de Hemorragia intraparto e pós-parto Histerectomia de Emergência (51%) Morbidade materna (60%) Mortalidade materna (7%) Prematuridade e RN PIG

Incidência 1: 1.000 parto (0,04% a 0,9%) Aumento de 10x nas últimas 2 décadas Aumento dos fatores de risco (Cesariana)

Fatores de Risco

Complicações CIVD SARA IRA

Diagnóstico ColorDoppler Método complementar Auxiliar no diagnóstico Pesquisa de acretismo placentário Presença de fluxo trofoblástico intramiometrial

Diagnóstico ColorDoppler

Diagnóstico Ressonância Magnética Método complementar Auxiliar no diagnóstico Pesquisa de acretismo placentário e sua extensão e profundidade

Diagnóstico Ressonância Magnética Placenta percreta com invasão para a bexiga

Diagnóstico Ultrassonografia 3D

Conduta PARCIAL Extração manual da placenta Curetagem uterina Infusão de ocitócicos TOTAL Histerectomia subtotal ou total Pacientes jovens, sem prole definida = CONDUTA CONSERVADORA (Metrotrexate e Embolização)

Conduta A conduta conservadora pode ser segura quando a fertilidade necessita ser preservada, mas deve ser realizada em casos selecionados. Timmermans et al., Obstet Gynecol Sur, 2007

Gelatina de Wharton termina a distância variáveis da superfície placentária, fazendo com que os vasos umbilicais situem-se entre o âmnio e o córion

Incidência Gestações únicas: 0,5% a 1% Gestações gemelares: 10% Gestações trigemelares: 100%

Os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação fetal

Importância Causa rara de hemorragia Início com a ruptura das membranas A perda sanguínea é fetal Mortalidade: 50% a 100% (Ruptura ou Compressão) Ocorre em inserção baixa da placenta, inserção velamentosa do cordão ou lobo sucenturiado

Diagnóstico anteparto Amnioscopia Exame especular Delicado Palpação dos vasos no exame vaginal USG com Doppler colorido

Diagnóstico ColorDoppler

Testes Diagnósticos (Pesquisa de Hemáceas Fetais) CASOS LEVES/ESTÁVEIS (Sangue vaginal) Apt test baseado na resposta colorimétrica da hemoglobina fetal Coloração de Wright do sangue vaginal para células vermelhas nucleadas Teste de Kleihauer-Betke - a espera de 2 horas limita o seu uso

Conduta Controverso: Pacientes com Fatores de risco: Alterações morfológicas da Placenta (sucenturiada, etc) Inserção Baixa Gestação múltipla Reprodução assistida Perdas sanguineas vaginais intermitentes USG com ColorDoppler 18 a 20 sem Lee et al., 2000

Conduta Cesárea imediata se o padrão dos batimentos cardíacos fetais não é tranquilizador Interrupção da Gestação após 36 semanas? Muitas vezes o diagnóstico é retrospectivo

46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Inserções Anômalas da Placenta: como lidar com um problema crescente Direto ao ponto: - Evitar Cesarianas Desnecessárias - Inserções anômalas: Internamento - Placenta Prévia: Diagnosticar e Rastrear Acretismo/ Vasa Previa - Placenta Prévia: Interrupção da Gravidez (Distância do OCI) - Acretismo Placentário: Classificar - Acretismo Placentário: Conduta conservadora (selecionar) - Lembrar da Possibilidade de Hemorragia Alex Sandro Rolland de Souza