SANGRAMENTO DO TERCEIRO TRIMESTRE Rossana Maria Alves Carlos Augusto Alencar Júnior

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1 SANGRAMENTO DO TERCEIRO TRIMESTRE Rossana Maria Alves Carlos Augusto Alencar Júnior A hemorragia no terceiro trimestre da gestação é grave ameaça à saúde e vida da mãe e feto. Junto com hipertensão e infecção são responsáveis pela maioria das mortes maternas. CAUSAS Causas obstétricas: Placenta prévia DPP Rotura do seio marginal Rotura de vasa prévia Rotura uterina Placenta circunvalada Causas não obstétricas: Sistêmicas : coagulopatias Cervicais : ectopia,erosão,pólipos,displasias,tumores benignos e malignos. Vaginais : lacerações,vaginites,varizes,tumores benignos e malignos. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA É definida como a separação intempestiva da placenta normalmente inserida de seu sítio de implantação, depois da vigésima semana gestacional e antes do nascimento do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações. Etiologia Sua causa primária é desconhecida. São fatores de risco: Distúrbios hipertensivos na gravidez DPP anterior Multiparidade

2 Idade materna avançada Tabagismo Uso de cocaína Trauma externo Sobredistenção uterina (gestação múltipla, polidrâmnio) Placenta circunvalada Diagnóstico 1 Clínico : Dor : mais comumente repentina,intensa e constante. Hemorragia : sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem episódios Anteriores. Hipertonia uterina. Hipersensibilidade e dor à palpação uterina. 2 Ultra-sonográfico *Baixa sensibilidade,podendo não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. *Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal, influenciando na conduta. *É útil para excluir a hipótese de placenta prévia. Conduta 1-Hospitalização imediata 2-Medidas gerais Oxigenação Punção venosa com jelco Reposição volêmica : infusão de RL ou SF 0,9% 1000ml Posição adequada : Trendelemburg e DLE Sondagem vesical de demora (controle da diurese) Cateter para PVC, se necessário. Amniotomia : diminui a pressão intra-uterina e melhora a oxigenação fetal Hemotransfusão: nos casos de instabilidade hemodinâmica 3-Propedêutica laboratorial

3 Tipagem sanguínea e provas cruzadas Hematimetria Coagulograma Dosagem de fibrinogênio Provas de função renal (uréia,creatinina,ácido úrico) 4-Interrupção da gestação A-Cesárea *Feto vivo viável *Feto morto com comprometimento materno progressivo B-Parto vaginal *Feto morto ou inviável *Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido, com quadro materno estável. Complicações Choque hemorrágico CIVD Insuficiência renal Insuficiência cardio-respiratória Síndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipófise) Morte materna

4 INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA Consiste na implantação da placenta no segmento uterino inferior, até 2cm do orifício interno do colo, após a 28ª semana gestacional., podendo ou não estar abaixo da apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das gestações. Classificação *Completa ou total : a placenta oclui completamente o orifício cervical interno(oci) *Parcial : a placenta oclui parcialmente o OCI *Marginal : a placenta atinge a borda do OCI,mas não o ultrapassa *Lateral : a placenta dista menos de 2cm do OCI, sem margeá-lo. Fatores de risco *Idade materna avançada *Multiparidade *Cesárea anterior *Curetagens uterina *Cirurgias uterinas *Extração manual da placenta *Gestação gemelar *Tabagismo *Patologias que deformam a cavidade uterina (malformação,miomatose) Diagnóstico 1- Clínico *Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter intermitente e progressivo. *Não realizar toque vaginal. *Exame especular : visualizar origem do sangramento. *Exame abdominal : bcf presentes, útero indolor, tônus uterino normal. 2-Ultra-sonográfico *Exame de escolha para diagnóstico com acurácia de 95%. *Ideal avaliação por via transvaginal. *Freqüente apresentações fetais anômalas.

5 *Sem a presença do sangramento, o diagnóstico ecográfico é feito com segurança após a 28ª semana gestacional. Conduta 1-Gestação < 37 semanas *Internamento até o parto *Repouso *Estabilização hemodinâmica *Tipagem sanguínea *Correção dos índices hematimétricos : manter hemoglobina > 10g/dl *Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diária se houver STV ativo *Uso de corticóide -Entre 24 e 34 semanas -Betametasona ou dexametasona -Dose : 24mg, fracionada 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias) -Repetir corticóide na vigência da resolução (antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada há mais de 3 A 4 semanas. *Inibição do TPP : paciente hemodinamicamente estável, STV leve, feto muito prematuro. *Interrupção da gestação se : -Comprometimento da vitalidade fetal -Sangramento profuso -Maturidade fetal presente : pesquisar a partir de 35 semanas -Trabalho de parto *Parto preferencial : cesárea 2-Gestação > 37 semanas * Interrupção da gestação A-Cesárea :Sangramento abundante Comprometimento da vitalidade fetal Placenta prévia total ou parcial Placenta marginal ou lateral com colo desfavorável B-Parto vaginal : Sangramento discreto Feto com boa vitalidade Placenta marginal ou lateral com colo favorável

6 Complicações *Acretismo placentar *Sangramento vaginal pós-parto *Atonia uterina ROTURA DE VASA PREVIA Causa rara de hemorragia no terceiro trimestre. Sangramento de origem fetal, constitui evento cataclísmico levando a grave hemorragia e,freqüentemente, óbito fetal. Ocorre nas placentas com inserção velamentosa do cordão. A hemorragia é concomitante à perda de líquido amniótico. Sangramento indolor se ausente o trabalho de parto. O parto imediato é essencial se feto vivo. ROTURA UTERINA A rotura uterina é complicação obstétrica séria. A incidência é bastante variável. A incidência global é de 1:1.500 partos. Fatores predisponentes *Multiparidade *Cicatriz de cesárea anterior *Rotura uterina prévia *Cirurgias uterinas prévias *Anomalias congênitas uterinas *Desproporção céfalo-pélvica *Macrossomia fetal *Apresentações anômalas *Sobredistensão uterina Tipos de rotura *Completa envolve todas as camadas do útero *Incompleta abrange todo miométrio, porém o peritônio visceral permanece intacto Classificação *Rotura espontânea resulta de má assistência e negligência ao parto

7 *Rotura traumática execultados. resulta de partos operatórios vaginais mal indicados ou mal Diagnóstico 1- Clínico *Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa *Desaparecimento das contrações uterinas *Sensibilidade extrema à palpação uterina *Hemorragia sangramento vaginal moderado *Desaparecimento dos batimentos cardíaco fetal *Sinal de Freund sangramento vaginal aumenta com a mobilização da apresentação *Sinal de Clark crepitação subcutânea 2- Ultra-sonografia ver feto na cavidade abdominal 3- Curagem uterina realizada após o parto para exploração do segmento uterino inferior Tratamento *Estabilização hemodinâmica *Tipagem sanguínea e reserva de sangue *Tratamento cirúrgico : 1- Sutura uterina : Pacientes jovens que desejam mais filhos Rotura de pequena extensão Rotura recente e não complicada 2- Histerectomia : Roturas extensas ou hemorragias rebeldes Rotura tardia, associada a infecção peritoneal Choque séptico Prognóstico O prognóstico depende de vários fatores, como localização e extensão da rotura, rapidez no diagnóstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 % geralmente devido ao choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é alta, variando de 30 a 85 %, a maioria devida ao descolamento da placenta.

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